Гангрена нижніх кінцівок: види, клінічні прояви, лікування

При гангренозних уражень відбувається омертвіння м’яких ділянок тіла або органів, що супроводжується сильним болем і характерним фарбуванням уражених зон у синіх, сіро-землянистые, чорні або темно-коричневі тони. Гангрена нижніх кінцівок серед усіх подібних патологій спостерігається в клінічній практиці хірургів найчастіше.

Деякі її різновиди проявляються не тільки вираженими болями в уражених ділянках, але і значною інтоксикацією. При її вологою формі процеси некрозу провокують значне системне надходження в організм токсинів, від яких страждають інші органи і системи. Крім цього, інфекційний процес при цьому різновиді гангрени схильний до поширення і може призводити до загибелі інших тканин ніг, тулуба і навіть органів.

§ Зміст

• Чому розвивається гангрена нижніх кінцівок?
• Класифікація
• Симптоми при сухій гангрені
• Симптоми при вологій гангрені
• Симптоми газової гангрени
• Діагностика
• Лікування
• Прогноз
• До якого лікаря звернутися?
• Подивіться популярні статті

 

Чому розвивається гангрена нижніх кінцівок?Один із частих збудників інфекційного процесу при гангрені — бактерія під назвою клостридія

Гангрена може провокуватися різними причинами, фахівці умовно поділяють на 4 групи:

• Порушення кровообігу. Ця найчастіша причина гангренозних уражень нижніх кінцівок спостерігається при присутності таких патологій, як облітеруючий ендартеріїт, атеросклероз і склероз судин ніг, емболії або отруєння ріжками. Іноді порушення мікроциркуляції крові провокуються неправильно накладеної пов’язкою для іммобілізації або іншими сдавлениями, що призводять до формування вогнища некрозу м’яких тканин ніг.
• Інфекційні агенти. Гангренозної поразку провокується попаданням в рани кишкових паличок, стрептококів, протея, клостридій або ентеробактерій. Некроз може починатися при інфікуванні глибоких ран (тобто коли вихід інфекції назовні значно утруднений) або в умовах уповільненого кровотоку (наприклад, при цукровому діабеті). В останньому випадку гангрена може виникати навіть після інфікування невеликих подряпин або потертостей (наприклад, при початку розвитку трофічної виразки на діабетичній стопі).
• Фізичні фактори. Розвиток гангренозного вогнища викликається великими механічними ушкодженнями м’яких тканин, що супроводжуються загибеллю тотального кількості клітин, або термічними впливами в +60 або -15 градусів, призводять до опіку або обмороження.
• Хімічні фактори. Після впливу лугів або кислот тканини піддаються деструкції. Лужні опіки викликають вологу гангрену, а кислотні – суху.

Сприяти розвитку гангрени ніг можуть такі чинники:

• переохолодження;
• надмірне зігрівання при порушенні кровообігу в ногах;
• зміни судинних стінок внаслідок склерозу або ендартеріїту;
• гіпотрофія;
• інтоксикації;
• гіпо — та авітамінози;
• анемія;
• гострі та хронічні інфекції;
• призводять до порушення метаболізму і складу крові захворювання: цукровий діабет, гіпотиреоз та ін

Класифікація

Основна система класифікації гангрени нижніх кінцівок передбачає їх поділ за консистенцією некротизованих тканин ніг:

• Суха. Вражена гангреною зона чітко обмежується від здорових тканин і має муміфікований вид (уражена тканина стає сухою і зморшкуватою). Цей тип ганргенозного пошкодження може викликатися атеросклеротичними бляшками великих розмірів, тромбозами стегнової або підколінної артерії, полинейропатией, висипним тифом, хворобою Рейно або вібраційною хворобою.
• Волога. Уражені цією формою гангрени ніг тканини гниють, і підшкірна жирова клітковина стає набряклою. Мокнутие вогнища призводить до появи неприємного запаху. Цей тип гангрени зазвичай викликається термічними і кислотними опіками, обмороженнями, порушеннями кровообігу та інфікуванням уражених ділянок м’яких тканин ніг.

В окрему різновид вологої гангрени фахівці виділяють газову (або анаеробну) гангрену, так як вона має ряд характерних особливостей перебігу. Цей тип гангренозного ураження ніг провокується інфікуванням глибоких або розтрощених ран анаеробними мікроорганізмами роду Clostridium. Він супроводжується некрозом переважно тканин м’язів і підшкірної жирової клітковини. Сформувалися при пораненні рани не мають доступ до надходженню повітря, у цих сприятливих для мікробів умовах відсутності кисню інфекційні агенти активно розмножуються і створюють відходження бульбашок газів зі смердючим запахом. Надходження продуктів життєдіяльності збудників інфекції в кров призводить до вираженої загальної інтоксикації і підвищення температури до 38-40 °C.

Симптоми при сухій гангрені

При цій формі гангрени ніг пошкоджену ділянку чітко відділений від здорових тканин і не має схильності до збільшення в розмірах. Він дає про себе знати інтенсивним болем. Через ураження кровоносних судин і нервів шкіра навколо осередку стає блідою (з ефектом мармуровості) і прохолодний на дотик. Порушення іннервації і надходження крові призводить до зникнення пульсації і втрату чутливості. Больові прояви сухої гангрени досить тривалий докучають хворому, так як уражені некрозом нервові закінчення руйнуються не відразу.

Виявити початок гангрени цього типу дозволяє простий тест: хворий лягає на спину, піднімає ноги під кутом 45 градусів і утримує їх у цьому положенні протягом 30 секунд. При гангренозному ураженні зберігати цю позу буває складно навіть протягом 20-25 секунд, а після опускання кінцівок виникає біль і виражені відчуття слабкості і порушень чутливості (мурашки, печію тощо).

Після повної закупорки кровоносних судин виникають ознаки некрозу уражених гангреною тканин:

• осередок ураження стає чорним (це типовий колір для сухої гангрени);
• по краях ділянки ураження формується демаркаційний вал;
• поранена нога зменшується в розмірі, її тканини ущільнюються з-за втрати рідини, шкіра стає сухою, на вогнищі не з’являється піт, волосся випадає.

Як правило, при сухій гангрені спочатку уражаються дистальні відділи ніг.

Після відмирання нервових закінчень хворий перестає відчувати болючі відчуття. На відміну від вологої і газової гангрени некроз тканин не супроводжується проявами інтоксикації і відбувається довгостроково, так як при цій формі захворювання імунна система може створювати обмежує патологічні зміни захисний бар’єр. Навіть після повного відмирання всіх тканин у вогнищі самопочуття хворого залишається задовільним і процеси розкладання патологічного ділянки не відбуваються. У рідкісних випадках уражені сухою гангреною фрагменти самоотторгаются.

Симптоми при вологій гангрені

При цьому різновиді гангренозного поразки процес некротизації починається так само швидко, як і при сухій, але він супроводжується гниттям вогнища і загальною інтоксикацією. Вже на початку захворювання у хворого підвищується температура тіла до 38-39 °C, спостерігається загальна слабкість, гіпергідроз, запаморочення і нудота.

Цього різновиду гангрени ніг більш схильні схильні до повноти люди. У маленьких пацієнтів можуть виникати судоми, а у літніх всі симптоми бувають неяскраво вираженими через уповільнення обмінних процесів.

На вогнищі ураження при вологій гангрені спостерігаються такі прояви:

• пошкоджена область ноги сильно болить і набуває темно-ліловий або синюшно-багровий відтінок;
• контури зони ураження нечіткі;
• вогнище набряковий, пастозний і гарячий на дотик;
• гнильний запах.

Після початку некротизації пошкоджених тканин при вологій гангрені температура шкіри у вогнищі знижується через відмирання живлять її судин. Загальний стан хворого під впливом вираженої інтоксикації прогресуюче погіршується. У нього може розвинутися сепсис, який при несприятливому перебігу призводить до летального результату. Особливо важко переносять це захворювання діти та хворі на цукровий діабет.

Симптоми газової гангрени

Прояви цієї виділеної в окрему групу різновиди вологої гангрени мають свої відмітні особливості:

• уражена шкіра ніг бліда і холодна на дотик;
• наростаючий набряк і болючість тканин в зоні пошкодження;
• навколо вогнища травми з’являються плями червонуватого або синюватого відтінку;
• підвищення температури до 39-40, іноді 41 °C;
• виражені прояви загальної інтоксикації: відчувається хворим тахікардія, що не приносить полегшення блювання, марення, психомоторне збудження, галюцинації, артеріальна гіпотонія;
• з рани сочилася мутний, бурий або зелений і смердючий ексудат;
• при спробах промацування уражених тканин відчувається хрускіт (крепітація).

При відсутності своєчасної хірургічної допомоги та проведення детоксикаційних заходів хворий помирає через ураження продуктами розпаду тканин головного мозку, нирок і печінки.

Діагностика

У більшості випадків для діагностування гангрени нижніх кінцівок буває достатньо проведення огляду вогнища ураження і аналізу анамнезу життя і хвороби. Для уточнення етіологічного фактора та ступеня вираженості клінічних ознак призначаються наступні лабораторні дослідження:

• загальний аналіз крові та сечі;
• біохімія крові;
• проба Бете;
• бактеріальний посів ексудату з рани і аналіз на чутливість збудника до антибіотиків.

Для визначення стану судин, діагностики основного захворювання застосовується УЗДГ артерій і вен.

ЛікуванняУ багатьох випадках гангрени нижніх кінцівок не вдається обійтися без ампутації

Всім пацієнтам з гангреною рекомендується госпіталізація, оскільки захворювання може лікуватися тільки в хірургічному відділенні під пильним наглядом фахівців. Хворим призначається постільний режим, що перешкоджає поширенню осередків ураження і зменшує прояви інтоксикації. Для стабілізації припливу крові проводяться всі можливі в даному клінічному випадку заходи щодо відновлення нормального кровотоку. Для усунення рефлекторного спазмування колатеральних судин виконуються новокаїнові блокади.

При вологому і газової гангрени призначаються засоби для детоксикації організму і симптоматичної терапії виникають наслідків:

• серцеві препарати;
• тромболітичні засоби (при тромбозах);
• детоксикуючі розчини для внутрішньовенних інфузій;
• препарати крові, плазми та кровозамінників.

Тактика місцевого лікування гангренозного вогнища залежить від різновиду захворювання.

При сухому некрозі до моменту формування демаркаційного валу і некрозу проводиться медикаментозна терапія, а далі виконується операція з видалення омертвілих тканин – некректомія або ампутація пальця або частини кінцівки. Рівень видалення тканин ноги залежить від клінічного випадку, але хірурги завжди віддають перевагу максимально зберігає здорові тканини методикою. При проведенні ампутацій кукса відразу ж закривається шкірним клаптем.

При вологій гангрені ніг хірургічне втручання проводиться в екстреному порядку і тканини видаляються в межах здорових. Якщо некротичне ураження викликається газовою гангреною, то на кінцівки виконуються так звані лампасные розрізи для кращого надходження повітря в тканини і виведення накопичилися від життєдіяльності клостридій в рані газів. При ампутаціях застосовується гильотинная методика. Кукса кінцівки формується під час другої операції.

В післяопераційному періоді хворому призначається антибіотикотерапія і введення кристалоїдних розчинів у великих обсягах. Після курсу реабілітації пацієнта може рекомендуватися протезування. Тип протеза залежить від клінічного випадку.

Прогноз

Прогноз при гангрени ніг нерідко несприятливий. Велика частина пацієнтів стикається з необхідністю ампутації кінцівки і присвоєння групи інвалідності. При газовій формі цього небезпечного захворювання смерть настає у 30-40 % хворих.

До якого лікаря звернутися?

При появі на шкірі ніг плям синюшного, сіро-землистого, багряного, темно-коричневого або блідого відтінку і болю слід негайно звернутися до хірурга або судинного хірурга. Після проведення обстеження, що полягає у виконанні ряду лабораторних аналізів, лікар складе план лікування. Додатково при діабеті призначається консультація ендокринолога.

Гангрена нижніх кінцівок відноситься до надзвичайно небезпечних для здоров’я і життя захворювань, які призводять до формування вогнища некрозу. Залежно від різновиду захворювання ураження тканин може зачіпати не тільки шкірні покриви, але й підшкірно-жирової та м’язовий шар м’яких тканин ніг. Лікування гангрени завжди повинно проводитися під контролем лікаря і починатися як можна раніше – лише в таких випадках фахівцям вдається запобігти ряд небезпечних ускладнень і смерть хворого.

У програмі «Жити здорово!» з Оленою Малишевої відеосюжет на тему «Хвороби, що позбавляють ніг»: