Аутоімунний гепатит: причини, симптоми, методи виявлення та лікування, прогнози

Аутоімунний гепатит – дифузний запальний процес в печінці невідомої природи, для якого характерні виражені позапечінкові прояви і хороший відповідь на терапію кортикостероїдами. Це відносно рідкісна патологія, в кінцевому підсумку призводить до цирозу печінки. За даними статистики, у країнах Європи рівень захворюваності коливається від 20 до 50 випадків на 1 млн. Страждають від нього переважно особи жіночої статі. Співвідношення хворих жінок і чоловіків становить 8:1.

§ Зміст

• Чому виникає
• Як проявляється
• Клінічні форми
• Які існують методи діагностики
• Основні підходи до лікування
• До якого лікаря звернутися
• Висновок
• Подивіться популярні статті

 

Чому виникаєВ основі цього захворювання лежить аутоімунний процес — утворюються антитіла до власних тканин організму, які ушкоджують клітини печінки

Медична наука до цього часу не може дати точну відповідь на питання, чому розвивається гепатит. Відомо, що хвороба звичайно виникає в осіб з генетичною схильністю. Вона має тісний зв’язок з рядом антигенів головного комплексу гістосумісності, які беруть участь у імунорегуляторних процесах. У таких хворих порушується функція імунної системи і знижується активність Т-супресорів, що призводить до утворення в тканинах різних класів антитіл до власних клітин і їх мембран, специфічних білків. Циркулюючі антитіла та імунні комплекси ушкоджують клітини печінки та інших органів.

Запускає автоімунний процес який-небудь з тригерних факторів:

• зараження вірусним гепатитом;
• інфікування вірусом герпесу, Епштейна-Барр;
• лікарський вплив.

Як проявляється

Клінічні прояви аутоімунного гепатиту різноманітні і в той же час неспецифічні. Немає жодного симптому, який дозволив би лікаря з точністю поставити діагноз. Хвороба може мати як гострий початок, нагадує ураження печінки при вірусному гепатиті, так і приховане безсимптомний перебіг.

У більшості випадків перші симптоми з’являються у людини у віці 10-30 років, рідше гепатит проявляє себе в постменопаузі. Найбільш ранніми ознаками хвороби можуть бути:

• безпричинна слабкість;
• нездужання;
• зниження працездатності;
• важкість у правому підребер’ї;
• збільшення печінки;
• невелика жовтяниця.

Якщо гепатит починається з вираженої жовтяниці, то його необхідно диференціювати від гострих гепатитів вірусної етіології.

Іноді захворювання дебютує з лихоманки і позапечінкових проявів:

• болі в суглобах і м’язах;
• геморагічної висипки;
• свербежу;
• порушень менструального циклу у жінок (аменорея);
• трофічних виразок на гомілках.

При цьому жовтяниця з’являється пізніше. Її вираженість може бути різною. У таких хворих на аутоімунний процес уражає різні внутрішні органи. Вони часто перебувають під наглядом з одним із наступних захворювань:

• гемолітична анемія;
• виразковий коліт;
• тиреоїдит;
• перикардит;
• рецидивуюча пурпура;
• ревматоїдний артрит;
• цукровий діабет.

Нерідко ці стани окремо або в поєднанні виявляються за деякий час до маніфестації гепатиту.

При обстеженні у хворих виявляються:

• печінкові знаки (почервоніння долонь, телеангіектазії);
• збільшення печінки і селезінки;
• підвищення активності амінотрансфераз (у 5-10 разів);
• збільшення ШОЕ;
• лейко — і тромбоцитопенія;
• наростання рівня білірубіну;
• зміни в протеинограмме;
• аутоантитіла.

У всіх випадках хвороба безперервно прогресує, не має мимовільних ремісій, призводить до цирозу печінки і печінкової недостатності. Поліпшення загального стану можливе, але воно дуже короткочасно. Без лікування біохімічні показники не повертаються до норми навіть при позитивній клінічній динаміці. На пізніх стадіях внаслідок портальної гіпертензії розвиваються:

• асцит;
• енцефалопатія;
• кровотеча з вен стравоходу (при їх варикозному розширенні).

Клінічні форми

В залежності від того, які антитіла виявляються у хворого, виділяють кілька типів аутоімунних гепатитів. Кожен з них має свої відмінні особливості, реакцію на лікування та прогноз:

• При першому типі в крові хворих циркулюють антинуклеарні або антигладкомышечные антитіла. Він може розвиватися в будь-якому віці. Без лікування протягом 3 років трансформується в цироз. Добре піддається лікуванню кортикостероїдами. Можлива тривала ремісія.
• Другий тип зустрічається рідше і переважно у дітей. Для нього характерна присутність в організмі антитіл до микросомам печінки, рідше – до печінково-цитозольному антигену. Він відрізняється високою біохімічною активністю. Прогноз при даній патології гірше, цироз розвивається в 2 рази частіше. Гепатит більш резистентен до лікування, після скасування імуносупресорів відразу настає рецидив.
• У хворих з третім типом гепатиту в організмі накопичуються антитіла до печінковому і печінково-панкреатическому антигену. Його клінічний перебіг практично не відрізняється від першого варіанту.

Окрім традиційних типів хвороби у клінічній практиці нерідко зустрічаються так звані перехресні синдроми. Для них характерне поєднання рис аутоімунного гепатиту з первинним біліарним цирозом, первинним склерозирующим холангітом або хронічним вірусним гепатитом. В їх основі лежить порушення імунологічної толерантності до аутоантигенам.

Які існують методи діагностикиВ крові таких хворих підвищений рівень аутоантитіл

Аутоімунний гепатит може бути запідозрений лікарем за поєднанням типових ознак гепатиту с внепеченочными проявами. Процес постановки діагнозу починається зі збору скарг і вивчення історії хвороби. При цьому виключається наявність уражень печінки різної етіології:

• вірусний гепатит (в першу чергу В і С);
• хвороба Вільсона-Коновалова;
• гемохроматозы;
• токсичне ураження печінки;
• первинний біліарний цироз;
• первинний склерозуючий холангіт.

У план обстеження таких хворих входять:

• загальні аналізи крові та сечі;
• біохімія крові (АЛТ, АСТ, фракції білірубіну, лужна фосфатаза, γ-глобуліни);
• рівень аутоантитіл;
• визначення маркерів вірусних гепатитів;
• УЗД печінки та органів черевної порожнини;
• біопсія печінки з наступним гістологічним дослідженням.

Клініцистами розроблені діагностичні критерії аутоімунного гепатиту:

• приналежність до жіночої статі;
• молодий вік;
• спадкова схильність;
• наявність інших захворювань аутоімунної природи;
• порушення функціонування імунної системи;
• характерні зміни в крові (гіперпротеїнемія, гіпергаммаглобулінемія, прискорення ШОЕ — понад 20 мм/год);
• наявність антинуклеарних антитіл, відсутність антитіл до мітохондрій;
• типові морфологічні зміни;
• хороший ефект від імуносупресивної терапії.

Основні підходи до лікування

Лікування хворих на аутоімунний гепатит спрямоване на досягнення повної ремісії (клінічної та лабораторної). Його основу становить патогенетична імуносупресивна терапія. У зв’язку з тим, що причина захворювання невідома, етіотропне лікування не розроблено.

При вираженій клінічній симптоматиці і швидкому прогресуванні процесу лікування починають відразу після встановлення діагнозу. Але існують ситуації, коли його призначення вважається недоцільним:

• при безсимптомному перебігу (показано спостереження за пацієнтом);
• вираженою цитопенії (не можна використовувати імуносупресори);
• декомпенсованому цирозі (проводиться тільки симптоматична терапія).

Препаратами вибору у цієї категорії хворих вважаються кортикостероїди – преднізолон і метилпреднізолон. Саме з їх допомогою вдається знизити вироблення в організмі прозапальних цитокінів і знизити активність патологічного процесу в печінці. При помірній активності преднізолон призначається в дозі 1 мг на 1 кг маси тіла. Після досягнення позитивних результатів доза знижується до мінімально ефективної. Після досягнення стійкої ремісії можлива повна відміна препарату.

При недостатній ефективності або для попередження побічних ефектів вони можуть застосовуватися в комбінації з цитостатиками. Це дозволяє знизити дозу преднізолону без втрати ефективності. Найчастіше таким хворим призначається азатіоприн. При його непереносимості можуть використовуватися інші імуносупресивні засоби.

Таке лікування ефективне у більшості осіб, які страждають аутоімунним гепатитом. Для підтримання ремісії зазвичай потрібен постійний прийом невеликої дози глюкокортикоїдів (з азатіоприном або без нього). У третини пацієнтів можлива повна відміна препаратів після 4-річного курсу терапії. Перед цим необхідно провести біопсію печінки: при гістологічному дослідженні не повинне спостерігатися запальних змін. Однак хворий повинен перебувати під наглядом, адже будь-які прояви активності (підвищення трансаміназ, клінічні симптоми) служать підставою для поновлення терапії.

Якщо ремісії не вдається досягти таким способом, хворому можуть призначатися інші імунодепресанти:

• будесонид;
• такролімус;
• циклофосфамід;
• циклоспорин А.

У частини пацієнтів є первинна резистентність до імуносупресивної терапії. Їх стан на тлі лікування продовжує погіршуватися. Єдине, що може їм допомогти – це трансплантація печінки.

До якого лікаря звернутися

Аутоімунний гепатит – важке захворювання, що вражає багато органів. Тому лікується пацієнт у гепатолога або гастроентеролога, додатково консультується у ендокринолога, ревматолога, імунолога, гематолога, невролога та інших спеціалістів.

Висновок

Прогноз при аутоімунному гепатиті дуже серйозний. Без лікування велика частина хворих гине в перші п’ять років після постановки діагнозу. Застосування сучасних методів лікування уповільнює патологічний процес у печінці і дозволяє досягти клінічної та лабораторної ремісії. В результаті збільшується тривалість життя таких пацієнтів – 80 % з них переживають 20-річний рубіж.

Лікар-гастроентеролог, гепатолог Н. Ст. Марченко розповідає про аутоімунному гепатиті: