Пневмоцистна пневмонія у ВІЛ-інфікованих: особливості перебігу та лікування

Пневмоцистна пневмонія являє собою опортуністичну інфекційну хворобу, що має широке поширення серед ВІЛ-інфікованих і при відсутності лікування призводить до летальному результату. В даний час для її позначення частіше використовується термін «пневмоцистоз», що пов’язано з ураженням при цьому захворюванні не лише легенів, але й інших органів.

Слід зазначити, що дана патологія зустрічається не тільки у хворих СНІД -ом. В групу ризику по розвитку пневмоцистної пневмонії входять особи з імунодефіцити іншої природи, хворі на лейкоз, туберкульоз, онкологічні хворі, недоношені діти та ін.

§ Зміст

• Етіологія
• Патогенез
• Особливості перебігу
• Ускладнення
• Принципи діагностики
• Терапевтична тактика
• До якого лікаря звернутися
• Висновок
• Подивіться популярні статті

ЕтіологіяУ осіб з нормальним імунітетом пневмоциста захворювання не викликає. При ВІЛ функції імунної системи порушені, мікроорганізм активізується і розвивається хвороба.

Збудником хвороби є Pneumocystis jiroveci. Це позаклітинний паразит, що володіє тропністю до легеневої тканини. Більшість вчених відносять його до типу найпростіших. Однак існують дані, що по структурі РНК він ближче до грибів. Він має складний цикл розвитку і може існувати в кількох морфологічних формах. Перша з них – трофозоит, має амебовидную форму тіла з виростами, з допомогою яких він щільно прикріплюється до епітелію. Наступні дві – прециста і циста, не мають виростів і оточені тришаровою мембраною. Всередині них формуються внутрицистные тільця. При розриві клітинної оболонки вони виходять назовні і стають внеклеточными трофозоитами.

Пневмоцисты не культивуються на поживних середовищах. Не відомо, як довго вони можуть зберігати свою життєздатність у навколишньому середовищі.

Носіями пневмоцист є багато видів тварин і людей. Зараження відбувається аерогенним шляхом від хворої людини або носія. Вважається, що воно відбувається ще в ранньому дитинстві. Однак при нормальній функції імунної системи захворювання не розвивається. Пневмоцисты можуть тривалий час перебувати в організмі, не проявляючи себе. У ВІЛ-інфікованих пневмоцистна пневмонія розвивається внаслідок активації латентної інфекції або нового зараження. За даними статистики у відділенні для ВІЛ-інфікованих носіями пневмоцистозу є більше 90 % хворих і близько 80 % медперсоналу.

Патогенез

У хворих з імунодефіцитними станами критичним для розвитку пневмоцистозу вважається зниження Т-хелперів в організмі нижче 0,2×10⁹/л. При цьому відбувається ендогенна активація проникнення збудника або його ззовні. Весь його життєвий цикл проходить в альвеолах. В результаті активного розмноження пневмоцисты займають все альвеолярний простір і захоплюють великі ділянки легеневої тканини. Це збільшує товщину альвеолярних мембран в кілька разів, що призводить до альвеоло-капілярного блоку і гіпоксії.

Крім того, в місцях активного прикріплення трофозоітов до альвеолярної стінки спостерігається її пошкодження і інфільтрація клітинами імунної системи интерстиция. Поступово знижується розтяжність легенів і порушується газообмін. Все це призводить до ателектазированию (спаданню) ділянок легеневої тканини і вираженої дихальної недостатності.

При Сніді внаслідок важких порушень імунітету можлива дисемінація процесу, яка призводить до ураження інших органів.

Особливості перебігу

Захворювання розвивається поступово. При екзогенному зараженні інкубаційний період становить від 7 до 30 днів, але іноді він затягується до 6 тижнів. Як правило, хворі тривалий час не звертаються за медичною допомогою. У дебюті їх може турбувати:

• поганий апетит;
• загальна слабкість;
• пітливість;
• схуднення;
• періодичне підвищення температури тіла.

Симптоми ураження легень з’являються пізніше. Одним із ранніх проявів хвороби вважається задишка. Спочатку вона виникає тільки при фізичному навантаженні, через кілька тижнів задишка наростає і непокоїть людину навіть у спокої.

Ще однією характерною ознакою ураження легень при пневмоцистозе є непродуктивний кашель. Мокрота може з’являтися тільки у активних курців, у решти пацієнтів вона відсутня. На перших етапах розвитку патологічного процесу з’являється нав’язливе покашлювання і постійне відчуття роздратування за грудиною. Пізніше кашель стає постійним і нападоподібний. Іноді на цьому тлі виникає біль у грудній клітці, яка свідчить про розвиток ускладнень (пневмотораксу).

Крім того, перебіг хвороби завжди супроводжується лихоманкою. У ВІЛ-інфікованих температурна крива трохи нижче, ніж у інших хворих. Температура тіла може бути субфебрильною протягом усієї хвороби. У частини пацієнтів вона підвищується до 38-39 градусів на пізніх стадіях. Температурна крива може мати ремиттирующий або неправильний характер.

При огляді і об’єктивному обстеженні лікар виявляє такі зміни:

• блідість шкірних покривів;
• синюшний відтінок губ і носогубного трикутника;
• збільшення частоти дихання і серцевих скорочень;
• збільшення печінки, рідше селезінки;
• при аускультації – жорстке дихання, розсіяні сухі хрипи.

Прогресування захворювання призводить до наростання ознак дихальної (посилення задишки, ціанозу) і серцевої недостатності.

Ускладнення

Важке рецидивуючий перебіг пневмоцистної пневмонії нерідко призводить до виникнення ускладнень:

• пневмоторакс (його провокує невелика фізичне навантаження, діагностичні процедури, такі як пункція);
• утворення кіст, що нагадують туберкульозні каверни (некроз легеневих інфільтратів);
• «шоковий легке».

При глибокому імунодефіцит розвивається позалегеневої пневмоцистоз. При цьому вражаються:

• лімфатичні вузли;
• печінка: підвищення активності печінкових ферментів, коагулопатія);
• селезінка;
• шлунково-кишковий тракт (болі в животі, порушення випорожнення, нудота, можлива блювота);
• щитовидна залоза (гіпотиреоз, збільшення розмірів залози і здавлення органів шиї);
• очі (зниження зору);
• вухо (середній отит, мастоїдит);
• кістковий мозок (порушення процесу кровотворення).

Принципи діагностикиВиявити збудника пневмоцистної пневмонії у мокротинні допоможе ПЛР.

Діагностика пневмоцистної пневмонії у ВІЛ-інфікованих ґрунтується:

• на скаргах хворого;
• історії його захворювання;
• об’єктивних даних;
• результатів додаткових методів обстеження.

При дослідженні периферичної крові у таких хворих виявляються неспецифічні зміни у вигляді:

• лейкопенії;
• анемії;
• тромбоцитопенії;
• прискореної ШОЕ;
• зменшення загальної кількості білка і альбумінів;
• підвищення активності лактатдегідрогенази (відображення ступеня дихальних розладів).

Важливу інформацію надає рентгенологічне дослідження органів грудної клітини. Воно дозволяє виявити ознаки інтерстиціальної пневмонії:

• облаковидное зниження прозорості;
• посилення інтерстиціального малюнка;
• мелкоочаговые тіні.

Такі зміни в легенях отримали назву «облаковидный інфільтрат» або «ватне легке». Вони характерні не тільки для пневмоцистозу, але і інших захворювань, наприклад цитомегаловірусної інфекції або атипових пневмоній. Тому для підтвердження діагнозу пневмоцистної пневмонії цих даних недостатньо. Крім того, у третини пацієнтів на рентгенограмі взагалі відсутні які-небудь зміни або виявляються атипові ознаки:

• несиметричні інфільтрати у верхніх відділах легень;
• тонкостінні кістоподобние порожнини та ін.

Вирішальне значення для постановки діагнозу має виявлення збудника. Для цього досліджують:

• мокротиння;
• промивні води бронхів;
• бронхіальний секрет;
• біопсійний матеріал.

Найбільш доступним методом діагностики вважається аналіз мокротиння. Для збільшення її кількості перед дослідженням пацієнту призначаються інгаляції натрію хлориду. Однак на підставі тільки одного аналізу мокроти можна підтвердити або виключити пневмоцистоз.

В останні роки для більш точної діагностики розроблені методи ПЛР та імунофлюоресцентний аналізу, які здатні виявити антиген в мокротинні.

Ступінь дихальної недостатності можна оцінити, досліджуючи функцію зовнішнього дихання. При цьому зменшується життєва ємність легенів і загальний дихальний об’єм.

Диференціальна діагностика у хворих на Снід дуже складна. Вона проводиться з іншими вторинними ураженнями з подібною симптоматикою:

• цитомегаловірусна інфекція;
• токсоплазмоз;
• туберкульоз;
• пневмонії змішаного генезу.

Терапевтична тактика

Для лікування пневмоцистної пневмонії у хворих на Снід можуть застосовуватися:

• препарати, що містять триметоприм і сульфаметаксозол;
• альфа-дифторметилорнитин (блокує реплікацію ретровірусів, пневмоцист, цитомегаловирусов, є імуномодулятором);
• пентамідин изотионат (пошкоджує систему репродукції збудника);
• кліндаміцин.

Така терапія триває протягом 3 тижнів і повинна поєднуватися з патогенетичними методами, а також з антиретровірусною терапією. Остання призначається в період реконвалесценції.

Патогенетична терапія спрямована на покращення діяльності дихальної та серцево-судинної систем. При дихальної недостатності пацієнту призначаються кортикостероїди, оксигенотерапія, при необхідності – ШВЛ.

Після одужання такі особи підлягають диспансерному спостереженню і профілактичному лікуванню.

До якого лікаря звернутися

При появі перерахованих вище симптомів необхідно звернутися до пульмонолога. Лікування проходить в умовах стаціонару. У всіх пацієнтів, які перебувають на госпіталізації, беруть аналізи на ВІЛ-інфекцію; таким чином, людина дізнається про свій позитивний ВІЛ-статус. При цьому додатково необхідна консультація інфекціоніста. Лікуватися такі пацієнти можуть у стаціонарі загального профілю, так як вони не становлять епідемічну небезпеку для оточуючих.

Висновок

Прогноз при пневмоцистної пневмонії у ВІЛ-інфікованих завжди серйозний. Без лікування захворювання закінчується летальним результатом. При адекватному і своєчасному лікуванні кількість вижили після перенесеного захворювання становить 75-90 %, проте надалі у них можливі рецидиви, які важко піддаються лікуванню.