Непсихотичні розлади у дітей та підлітків
Сьогодні значно збільшилася кількість використання антипсихотичних препаратів в області психіатрії, у тому числі і в дитячій. Лікарі воліють антипсихотичні препарати нового покоління з-за їх високої ефективності і високого рівня безпеки. Згадані засоби широко застосовують при таких непсихотичних розладах, як розлади поведінки, розвитку, настрої і при розумовій відсталості.
Незважаючи на те, що у фаховій літературі докладно описані короткострокові ефекти лікування, зараз є недостатньо підтверджена науковими дослідженнями інформація про довгострокові наслідки прийому антипсихотиків, адже питання безпеки їх застосування є вкрай серйозним і важливим. Тому все більше дослідників приєднується до фундаментального вивчення ефективності та безпеки антипсихотичного лікування при непсихотичних розладах у дітей.
Як стало відомо, у США з 1993 по 2002 рік в шестикратному розмірі зросла частота застосування нейролептиків. При психотичних розладах лікарі призначали антипсихотик у 14,3%, в тому числі при афективних розладах — 31,8%, розладах поведінки — 37,8%, порушення при розладах аутистичного спектру — 17,3%. З усіх візитів до психіатра 9,2% дорослих і 18,3% дітей і підлітків рекомендується прийом нейролептика, де у 92,3% випадків цим засобом був атиповий антипсихотичний препарат.
Порівнюючи два тимчасових проміжки (1993-1998 рр. і 2005-2009 рр.), виявлено, що застосування нейролептиків зросла більш ніж у 4,8 рази у дорослих і 7,6 рази — у дітей. Найпоширенішими причинами візитів до фахівця в дитячому віці є розлади поведінки, 63% яких зумовлені зазначеними порушеннями у дітей і 33,7% — у підлітків. Як видно, асоціація між розладами поведінки і застосуванням нейролептиків є достатньо вираженою.
Канадські вчені в 2012 році, вивчаючи тенденції призначення нейролептиків у дітей, виявили, що протягом десятиліття призначення атипових антипсихотичних препаратів зросла з 1,9 на 1 тис. дітей до 7,4 (1998-2008 рр..). При цьому помітили гендерні особливості у вигляді збільшення кількості призначень особам чоловічої статі з-за зростання чисельності хлопчиків з розладами поведінки. Важливо те, що понад 70% випадків згаданих призначень в Канаді здійснювали лікарі загальної практики. Частими діагнозами, які зустрічалися при призначенні нейролептика, були розладу з дефіцитом уваги та гіперактивністю і розлади поведінки. За період дослідження встановлена тенденція зростання комбінування нейролептика з метилфенидатом, де комбіноване призначення відбувалося в 4 рази частіше у 2008 році, ніж у 1998-м. На підставі отриманих результатів автори дослідження прийшли до висновку, що збільшення призначень нейролептиків даний час є актуальною тенденцією.
Результати контрольованого плацебо, подвійного сліпого клінічного дослідження у дітей 5-12 років з розладами поведінки і прикордонним рівнем інтелекту (IQ = 35-84), яке проводили протягом 48 тижнів, показали ефективність рисперидону у дозі, яка не перевищувала 1,5 мг на добу. Щодо безпеки застосування, було встановлено певне збільшення ваги тіла при прийомі рисперидону в середньому на 2,2 кг, плацебо — 0,6 кг. Не виявлено суттєвих відмінностей за патологічним змінам за результатами електрокардіографічного дослідження або іншими лабораторними обстеженнями, крім рівня пролактину, зростання якого відбувався у разі прийняття зазначеного препарату. Також відзначалися зміни когнітивних функцій у вигляді порушення концентрації уваги або вербальної пам’яті. Тривале застосування препарату достовірно знижувало ризик рецидиву без підвищення загрози розвитку додаткових побічних реакцій, таких як пізня дискінезія.
Однак ефективність антипсихотичних засобів у довгостроковій перспективі при непсихотичних розладах у дітей, як вважають провідні дослідники, є досить суперечливою. Товариство дитячих психіатрів (RUPP Autism Network) визнає, що тривале лікування нейролептичними препаратами не є ефективним у дітей з непсихотическими розладами. Досить часто відзначався ефект «ножиць»: на початку терапевтичних заходів (до 2-4 тижнів) доведено результативність нейролептиків, порівняно з плацебо, проте після 4 тижнів ефект лікування нижче, ніж ефект плацебо.
Була встановлена ефективність арипипразола в лікуванні дітей і підлітків з розладами поведінки. Інше дослідження застосування арипипразола протягом 8 тижнів у дозі 5-15 мг на добу показало ефективність препарату при розладах спектру аутизму, агресії і саморуйнівної поведінки. Дані дослідження підтвердили дієвість рисперидону у дітей з тикозным розладом. Однак відомо, що такі розлади мають сприятливий прогноз і в довгостроковій перспективі, навіть при відсутності терапевтичних інтервенцій. Також наявні методи лікування не в змозі повністю усунути симптоми, а здатні лише зменшити їх прояви. До того ж існує висока частота виникнення побічних реакцій. Отже, сукупність зазначених чинників тільки сприяє тому, що в більшості випадків пацієнти самостійно відмовляються від призначеного лікування.
Первазивних порушень розвитку, в тому числі аутизм (як найвідоміше розлад з вказаної групи), характеризуються порушенням мови, вибірковістю соціальних контактів, стереотипною поведінкою, розбалансуванням соціального взаємодії, труднощами комунікації, що зумовлюють проблеми у вербальному і невербальному спілкуванні. Частими проявами зазначених розладів є повторення певних рухів і пасивну поведінку, а також агресивні дії, дратівливість, імпульсивність, гіперактивність, неуважність і емоційна лабільність. Відповідно відбувається і обмеження інтелектуального розвитку. Так, у 70% дітей з первазивными розладами розвитку рівень інтелекту нижче середнього. Незважаючи на широкий спектр симптоматики при згаданій групі порушень, вчені зробили значні кроки вперед у розумінні їх нейробиологической основи, а також зосередили увагу на вивченні ефективного лікування основних його симптомів.
Однак психофармакологічні заходи не є специфічними для зазначених розладів. Загальноприйнятими є специфічні навчальні та поведінкові втручання, які займають ключове місце в лікуванні зазначених порушень. Результати метааналитического дослідження доводять ефективність рисперидону у порівнянні з плацебо та галоперидолом, по основних симптомів розладу, однак ефект лікування нівелюється після припинення прийому препарату.
При афективних розладах у дітей була виявлена ефективність таких нейролептичних препаратів кветіапін, арипипразол, рисперидон і оланзапін. Порушення поведінки у вигляді опозиційного розлади найчастіше лікують рисперидоном, рідше кветиапином у вигляді монотерапії або у поєднанні з психостимуляторами.
Несподіваною виявилася досить висока ефективність комбінації рисперидону з психостимуляторами у разі агресивної поведінки у дітей з медикаментозно резистентними випадками СДУГ. Синдром Туретта або синдром Жиля де ля Туретта (спадкове нервово-психічний розлад) починається в ранньому дитинстві і проявляється хронічними моторними і вокальні тики. У зарубіжних джерелах відзначають високу частоту коморбідності згаданого розлади з гіперкінетичними розладами та обсесивно-компульсивним розладом у дітей. За даними дослідження при зазначених порушення було виявлено ефективність рисперидону і зипразидона. При медикаментозно резистентних обсесивно-компульсивних розладах у дорослих підтверджено позитивний ефект при поєднанні селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну з рисперидоном, однак серед дітей подібні дослідження не проводилися.
При вивченні безпеки атипових антипсихотичних препаратів в дитячому і підлітковому віці встановлено кілька груп побічних ефектів. Так, метаболічний синдром відзначали у вигляді збільшення маси тіла, гіперглікемія, діабет, гіперліпідемії, а ендокринний — гіперпролактинемії, сексуальної і репродуктивної дисфункції у підлітків, порушення балансу тиреоїдних гормонів, ферментів печінки та дисфункції підшлункової залози. Екстрапірамідний побічний ефект проявлявся у вигляді симптомів паркінсонізму, гострої дистонического реакції, акатизії та пізньої дискінезії.
Антихолінергічну вплив нейролептичного лікування характеризувалося такими симптомами, як сухість слизових оболонок, гіпергідроз особи, запори, затримка сечовипускання, тахікардія, порушення пам’яті. Кардіологічними побічними проявами були подовження інтервалу QT при електрокардіографічної дослідженні, гіпотензія та кардіоміопатія. Серед інших побічних ефектів виявили агранулоцитоз, седативний ефект, зниження концентрции уваги, злоякісний нейролептичний синдром, епілептиформні припадки, пріапізм. Тому у дітей і підлітків, які починають прийом нейролептичних препаратів, є обов’язковим моніторинг ваги з вимірюванням індексу маси тіла, рівня глюкози натще і при навантаженні, рівня глікозильованого гемоглобіну, загального та вільного холестерину і тригліцеридів, при цьому контроль починають після 3-4 місяців лікування і здійснюють мінімум двічі на рік.
Висновок
На закінчення можна сказати, що прийом антипсихотичних препаратів у дітей з непсихотическими психічними розладами поки залишається дискусійним питанням, оскільки їх тривале застосування не є переконливим доказом ефективності. Незважаючи на короткочасну результативність зазначених інтервенцій, ключовим питанням залишається безпека препарату, тому застосування нейролептиків в подібних випадках слід здійснювати з обережністю і припиняти, у разі виникнення небажаних проявів.