Депресія при ішемічній хворобі серця

Серед хворих серцево-судинними патологіями частота супутньої депресії становить 22-33%. Депресія при ішемічній хворобі серця (ІХС) асоціюється з поганим прогнозом щодо перебігу захворювання, підвищеною частотою звернень за медичною допомогою і погіршенням якості життя. У той же час встановлено, що у пацієнтів з більш високим рівнем тривоги формується важка форма ІХС.

Люди, які страждають хронічними захворюваннями, зокрема ІХС, часто мають коморбидные депресивні або тривожні розлади. У таких осіб ішемічні атаки відбуваються в два рази частіше, ніж у людей без супутньої патології. У той же час депресія, з урахуванням усіх факторів ризику розвитку серцево-судинних (СС) хвороб, у соматично здорової людини підвищує ризик формування ІХС на 60%. Існує також «дозозалежний ефект у разі клінічної депресії, при якій ризик розвитку супутньої ІХС вище, ніж ризик розвитку тільки депресивних симптомів, при цьому розвиток останніх збільшує ризик практично на 50%.

Коморбидностью депресія значно погіршує якість життя пацієнтів та результати терапії основного захворювання, а також призводить до збільшення витрат на лікування. На жаль, депресія у пацієнтів з ІХС часто залишається нерозпізнаною, а значить і нелікованої. Саме тому при первинному зверненні хворого проводять скринінг на виявлення депресивних розладів, що може значно поліпшити результати лікування.

Пацієнту пропонують не тільки психологічну допомогу, але і застосування антидепресантів, враховуючи ступінь тяжкості депресії і побажання хворого. З точки зору доказової медицини, ефективним методом лікування пацієнтів з депресією і хронічними соматичними захворюваннями є мультимодальний підхід.

Негативний вплив депресії при ІХС

На думку деяких вчених, розвиток депресії асоційоване з курінням, недостатньою физактивностью, недотриманням дієт і низькою прихильністю до терапії та реабілітації. Пацієнти з вираженими соматичними симптомами депресії гірше реагують на лікування, також у них часто реєструються незадовільні результати терапії. Крім цього, депресія також пов’язана з такими факторами, як підвищена агрегація тромбоцитів, вариабельные порушення ритму серця внаслідок вегетативної дисфункції, високий рівень циркулюючих медіаторів запалення і дисфункція гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи, кожен з яких призводить до погіршення прогнозу ІХС.

Пацієнти, у яких виникла депресія після пережитого гострого коронарного нападу, мають підвищений ризик ускладнень з боку СС системи, а також раптової смерті.

Люди, які страждають хронічними захворюваннями, такими як ІХС, часто мають коморбидные депресивні або тривожні розлади.

Труднощі діагностики депресії

Зазвичай пацієнти схильні характеризувати депресію як закономірну реакцію на поганий стан здоров’я. Лікарі ж часто сприймають її як цілком виправдане розлад, який важко піддається лікуванню, особливо в осіб старшого віку.

Таке ставлення призводить до несвоєчасної діагностики та неправильного лікування хвороби у пацієнтів з хронічними захворюваннями СС системи.

Перешкоди на шляху до оптимального лікування депресії, пов’язаної з хронічними соматичними патологіями, можуть бути частково обумовлені обмеженим у часі характером медичної допомоги первинної ланки, де прийняття клінічного рішення значно впливає на вираженість симптомів основного захворювання. Особливо це стосується тих закладів, де лікування хронічних захворювань підпорядкований керівництву і протоколами, які сфокусовані на одній патології. В таких умовах лікарі зазвичай більше звертають увагу на соматичні проблеми.

У пацієнтів, які очікують хірургічне втручання, може бути доступна депресія або ІХС або їх поєднання. Це може спричинити труднощі при післяопераційній реабілітації, яка до того ж може виявитися досить тривалою.

Скринінг депресії

Частиною рутинного клінічного огляду пацієнта є застосування діагностичних опитувальників, особливо це стосується осіб з хронічними захворюваннями, зокрема СС системи, а також у випадках, коли є підозри на наявність депресії. Лікар загальної практики повинен оцінити ступінь тяжкості депресії.

У разі, якщо встановлено діагноз «депресія», то з’ясовують ризик самоушкоджень або спроб суїциду. Для початку задають пацієнтові питання за опитувальником скринінгу депресії: чи Виникали у Вас протягом останнього місяця відчуття безпричинної туги або безвиході? Чи помічали Ви за останній місяць відсутність інтересу або задоволення від речей або справ, які зазвичай любите робити? Відповідь «Так» на будь-який з питань вказує на можливу наявність депресії, тому наступним кроком є проведення опитування з роботодавцем на предмет здоров’я пацієнта. Відповідь «Ні» на обидва питання свідчить про дуже низьку ймовірність депресії.

Принципи лікування

Рекомендації Національного інституту охорони здоров’я та клінічного вдосконалення Великобританії з лікування депресії у пацієнтів із соматичними захворюваннями пропонують модель «покрокового ведення». Тобто терапія пацієнтів з депресією починається з заходів «низької інтенсивності»: спрямована самодопомога, фізична активізація та комп’ютеризована когнітивно-поведінкова терапія (КПТ). У подальшому застосовуються більш «інтенсивні» лікувальні заходи: психотерапія і антидепресанти, вибір між якими ґрунтується на ступені відповідей на менш «інтенсивні» втручання, побажання пацієнта і даних анамнезу захворювання.

Для лікування пацієнтів з найбільш важкими та рефрактерними до терапії формами депресії застосовується комбіноване лікування і мультимодальний підхід із залученням суміжних фахівців та підрозділів. Така «покрокова» модель цілком підходить і для лікування пацієнтів з ІХС. При легкій формі депресії поліпшити настрій і фізичний стан пацієнта може адекватна фізична активність. У випадках середньої тяжкості патології доцільною є медикаментозна терапія антидепресантами та КПТ, однак за результатами деяких досліджень, ці методи мають помірне

Вплив на стан пацієнтів з ІХС

Необхідно відзначити, що вищенаведені підходи лікування поки не продемонстрували ефективність основного захворювання СС системи. На сьогодні є тільки одне адекватно змодельована дослідження, в якому розглядається їх вплив на СС систему. За результатами зазначеного дослідження полегшення симптомів депресії було дуже незначним.

Антидепресанти

В наш час препаратами для лікування людей з важкої, середньої тяжкості або з легкою формою депресії залишаються селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС). До таких хворих відносяться особи, у яких в анамнезі зафіксовано епізоди середньо тяжкій та тяжкій депресії або вони не відповідають на терапевтичні втручання «низької інтенсивності» (спрямована самодопомога, КПТ). Високоефективним і безпечним препаратом вибору для пацієнтів з ІХС є сертралін. За рахунок впливу на зниження агрегації тромбоцитів сертралін може зменшувати частоту можливих ускладнень з боку СС системи.

Циталопрам і эсциталопрам застосовують при наявності захворювань СС системи тільки після проведення електрокардіографії (ЕКГ) для виключення подовженого інтервалу QT. Також зазначені препарати не призначають, якщо пацієнт вже приймає лікарські засоби, які здатні подовжувати інтервал QT. Максимальна добова доза циталопрама становить 40 мг, эсциталопрама — 20 мг. У пацієнтів літнього віку та у пацієнтів із захворюваннями печінки дозу зменшують вдвічі.

При виборі препарату враховують можливу взаємодію з іншими лікарськими засобами, побічні ефекти та побажання пацієнта. У випадку неефективності або поганої переносимості деяких СІЗЗС пацієнтам з ІХС призначають міртазапін, який має хороші показники безпеки.

Хворим, які мають досить високий ризик порушень ритму серця, протипоказано застосування венлафаксину, до того ж у високих дозах він може спричинити артеріальну гіпертензію (АГ). При ІХС препарат призначають з обережністю і постійно контролюють артеріальний тиск. Оскільки трициклічні антидепресанти у високих дозах можуть бути кардиотоксическими, їх розглядають як препарати першої лінії терапії. Пацієнтам з ІХС препарати цієї групи призначають індивідуально і з великою обережністю.

Психотерапевтичні інтервенції

Психологічні інтервенції з бихевиоральным та / або когнітивним компонентом полегшують симптоми депресії у пацієнтів з ІХС. Людям з хронічними соматичними захворюваннями проводять психологічні інтервенції в рамках мультимодальної допомоги. Така модель передбачає багатопрофільний підхід, структурований терапевтичний план, чіткий метод спостереження за пацієнтом і комунікацію між фахівцями, задіяними в терапії. У хворих з депресією та супутнім цукровим діабетом (ЦД) та / або ІХС активна комунікація з медсестрами і лікарями загальної практики може значно поліпшити контроль за соматичним захворюванням, так і за психічним станом.

Лікування супутньої депресії часто передбачає необхідність враховувати велику кількість індивідуальних потреб пацієнта, таких як стигматизація або соціальна ізоляція, вирішення конкретних проблем, що терапевтичний вплив на міжособистісні стосунки, формування стратегій для подолання рутинних життєвих труднощів, які можуть передувати ішемічних нападів або слідувати за ними, модифікацію способу життя і поведінки, такі як відмова від куріння, збалансована дієта і фізичні вправи. Останні два пункти можуть полегшити перебіг не тільки депресії, але й ІХС.

Пацієнти з ІХС також часто страждають еректильною дисфункцією та іншими коморбидными соматичними патологіями (наприклад, ЦД, АГ, гіперліпідемією). Деякі з хворих, на жаль, не можуть залишати будинок, тому на практиці потрібно організувати систему для виявлення та лікування таких пацієнтів.