Аспіраційна пневмонія: симптоми, лікування, профілактика

Аспірація (потрапляння в дихальні шляхи вмісту ротової порожнини або порожнини носа) – досить часте явище. Згідно з результатами досліджень, під час сну це відбувається майже у 50 % здорових людей і у 7 з 10 осіб, які страждають порушеннями свідомості, особливо у віці старше 70-75 років. У деяких випадках після аспірації у людини розвивається запалення легеневої тканини – це і є аспіраційна пневмонія.

Протягом цього захворювання відмінно від класичної пневмонії, вона частіше призводить до розвитку ускладнень і вимагає більш агресивною антибактеріальної терапії.

Про те, чому виникає аспіраційна пневмонія, якими симптомами вона проявляється, про принципи діагностики та лікування цього захворювання ви дізнаєтеся з нашої статті.

Чому і як розвивається аспіраційна пневмоніяПри наркозі підвищена ймовірність аспірації шлункового вмісту і, як наслідок, пневмонії.

Аспіраційна пневмонія розвивається в результаті випадкового потрапляння в дихальні шляхи сторонніх тіл або рідини з ротоглотки або шлунка. Безпосередній причинний фактор її – бактерії, причому ті, які в нормальних умовах населяють верхні дихальні шляхи, тобто є умовно-патогенними. Половина випадків хвороби викликаний анаеробами (бактеріями, яким для розмноження і росту не потрібен кисень), і, як правило, не одним видом, а відразу кількома. У 40% хворих були виявлені комбінації анаеробів і аеробів (бактерій, чия життєдіяльність без кисню неможлива) і лише у 1 з 10 – виключно аероби.

• Основними анаеробами, здатними викликати аспіраційну пневмонію, є превотелла, фузобактерії, бактероїди, вейлонелла і Streptococcus intermedius.
• З аеробів, як правило, висіваються стрептококи, гемофільна і кишкова паличка, клебсієла, энтеробактер, протей та псевдомонада.

Хоч аспірація під час сну відбувається у більшості здорових і не дуже людей, далеко не кожен раз вона призводить до розвитку пневмонії. Для цього необхідно, щоб термінальних (найдальших, дрібних) бронхіол досягло велика кількість вірулентних (здатних викликати хворобу) бактерій, а місцеві фактори захисту виявилися не здатні їм протидіяти.

Фактори ризику

Підвищують ризик розвитку аспіраційної пневмонії наступні фактори:

• важка соматична патологія;
• розлади свідомості (в тому числі і загальна анестезія – наркоз);
• гострі порушення мозкового кровообігу;
• порушення ковтання, стани, що супроводжуються регургітацією (ГЕРХ, ахалазія кардії, стеноз стравоходу або грижа стравохідного отвору діафрагми);
• судомний синдром;
• міастенія, розсіяний склероз, хвороба Паркінсона, пухлини головного мозку;
• сухість слизових оболонок;
• стан після резекції шлунка;
• зонд, встановлений пацієнту з метою ентерального харчування;
• інфекційні захворювання органів порожнини рота (карієс, гінгівіт, стоматит та інші);
• передозування снодійних, наркотичних препаратів, транквілізаторів;
• алкоголізм (у осіб, що зловживають алкоголем, порушений кашльовий рефлекс, знижений імунітет, а порожнину рота і горло населені великою кількістю патогенних мікроорганізмів; у стані алкогольного сп’яніння, коли людина перебуває без свідомості, різко зростає ймовірність аспірації);
• висока кислотність аспирируемого матеріалу;
• наявність у ньому великих частинок;
• обсяг аспірату перевищує 25 мл;
• в аспіраті міститься велика кількість патогенних бактерій.

При більшості патологічних станів, зазначених вище, нормальний глотковий рефлекс порушений, вміст ротоглотки потрапляє в дихальні шляхи.

Низький рН аспирируемого матеріалу (менше 2.5) сприяє розвитку хімічного пневмоніту (це неінфекційний запальний процес у легеневій тканині, що супроводжується наявністю у вогнищі запалення великої кількості нейтрофілів). Це порушує бар’єр слизової оболонки органів дихання, підвищує ймовірність розвитку бактеріального запалення.

У дітей причиною аспіраційного синдрому можуть стати аспірація меконію, вдихання дитиною чужорідного тіла, насильницьке годування.

Велика кількість аспирируемого матеріалу, великого розміру частки в ньому закупорюють просвіт дихальних шляхів, викликаючи застій бронхіального слизу, сприяючи розвитку ателектазів і підвищуючи ризик розвитку інфекційного процесу в легенях.

Симптоми

Майже чверть всіх пневмоній у відділеннях інтенсивної терапії – аспіраційні.

Ця інфекція у своєму розвитку проходить 4 стадії:

• пневмоніт;
• некротизирующая пневмонія;
• стадія абсцедування;
• емпієма плеври.

Локалізується патологічний процес переважно в нижніх частках легень справа (якщо людина перебувала в момент аспірації вертикально) або в задніх сегментах верхніх часток, верхніх сегментах нижніх часток (якщо аспірація трапилася в горизонтальному положенні хворого).

Аспіраційна пневмонія характеризується поступовим початком без яскраво вираженої клінічної симптоматики. Людина відзначає увагу на слабкість, незначне підвищення температури тіла (37.2-37.5 °З), покашлювання. Через кілька днів або тижнів у нього виникають властиві запалення легенів симптоми:

• кашель з мокротою;
• задишка;
• болі в грудній клітці, більше при диханні, сміх (при втягненні в патологічний процес плеври);
• підвищення температури тіла до фебрильних значень (39 °С і вище).

Хворі втрачають у вазі, з’являються ознаки анемії.

Через 10-14 днів з моменту аспірації в легенях виникають поодинокі чи множинні порожнини, наповнені гнійно-некротичними масами – абсцеси, утворюється емпієма (гнійне запалення) плеври. Абсцес прориває в найближчий бронх – хворий відзначає відходження великої кількості гнійної мокроти з різким неприємним запахом. Також мокрота може мати кров’янистий характер (якщо гнійні маси зашкодять кровоносну судину).

Характерною особливістю аспіраційної пневмонії є відсутність у хворого ознобом. Причина цього – патологічний процес, викликаний анаеробами.

Принципи діагностикиЛікар виявить ознаки запалення легенів на рентгенограмі, а виставити діагноз «аспіраційна пневмонія» йому допоможе факт наявності аспірації раніше.

Діагностика аспіраційної пневмонії заснована на характерних скаргах хворого, анамнезі життя і захворювання, даних об’єктивного обстеження, лабораторних та інструментальних методів дослідження. Тільки володіючи інформацією про всі ці моменти, лікар може виставити остаточний діагноз.

На користь саме цього діагнозу свідчать:

• задокументований епізод аспірації великого об’єму рідини;
• наявність чинників, що підвищують ймовірність розвитку аспірації;
• поступовий початок хвороби;
• відсутність ознобом;
• харкотиння з різким неприємним гнильним запахом;
• локалізація патологічного процесу в перерахованих вище сегментах;
• ознаки некротизирующей пневмонії, абсцесу легенів або емпієми плеври.

При огляді хворого лікар виявить ознаки дефіциту в крові кисню (гіпоксії):

• задишку, частоту дихання понад 18 в хвилину;
• синюватий відтінок шкірних покривів (ціаноз);
• частоту скорочень серця понад 90 за хвилину;
• гнильний запах з рота;
• відставання ураженої половини грудної клітки при диханні.

В додаткових методах дослідження можуть бути виявлені такі зміни:

• загальний аналіз крові (ознаки бактеріальної інфекції – лейкоцитоз зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво, висока ШОЕ);
• газовий склад крові (гіпоксемія);
• посів крові на стерильність;
• аналіз мокротиння (лейкоцитоз, велика кількість бактерій; зазначимо, що для дослідження необхідно відокремлюване не верхніх, а нижніх дихальних шляхів; анаеробні бактерії присутні в ротоглотці і у здорових людей, тому в будь-якому випадку можуть бути верифіковані у мокроті; забір матеріалу для дослідження здійснюють шляхом транстрахеальной аспірації або захищеної щіткової біопсії; отриманий матеріал відразу ж поміщають в анаеробну середовище і негайно транспортують у лабораторію для дослідження);
• бактеріологічне дослідження промивних вод бронхів (виявляються бактерії – збудники патологічного процесу);
• рентгенографія органів грудної клітки в двох – прямий і бічний – проекціях (затемнення в області залежних сегментів легенів; ознаки абсцесу, плевриту, емпієми плеври, ателектазу легені);
• бронхоскопія (під час цього дослідження можливо здійснити і забір мокротиння, і взяття промивних вод бронхів);
• трансторакальна пункція (якщо є абсцес, локалізований в периферійних областях легкого); здійснюють її під контролем рентгенівського дослідження або ультразвуку;
• дренування порожнини плеври з подальшим дослідженням плевральної рідини (при емпіємі плеври).

Щоб з’ясувати причини, що спровокували аспіраційну пневмонію, хворому можуть бути призначені консультації профільних спеціалістів – невропатолога, гастроентеролога, отоларинголога, стоматолога та інших.

Принципи лікування

Хворі з підозрою на аспіраційну пневмонію повинні бути негайно госпіталізовані у відділення пульмонології або (залежно від тяжкості стану) інтенсивної терапії. Нерідко це захворювання розвивається, коли хворий знаходиться в стаціонарі, проходячи лікування з іншого приводу. У такому випадку це – внутригоспитальная, або нозокоміальна пневмонія.

Якщо причиною аспіраційної пневмонії стала аспірація чужорідного тіла, в першу чергу виконують бронхоскопію і за допомогою ендоскопа видаляють закупорив просвіт бронха предмет. Відновлення аерації дихальних шляхів – важливий крок назустріч одужання.

Якщо стан хворого важкий, проводять оксигенотерапію або переводять на штучну вентиляцію легенів (ШВЛ).

Далі основу лікування складає антибактеріальна терапія. Вибір антибіотика залежить від ступеня тяжкості пневмонії, виду збудника, від того, хвороба розвинулася в умовах стаціонару або поза нього і так далі. Монотерапія практично не використовується, як правило, хворому призначають відразу кілька антибактеріальних препаратів. Використовують таблетовані або ін’єкційні форми лікарських засобів, або ж їх комбінації. Це можуть бути:

• кліндаміцин;
• амоксицилін/клавуланат;
• ампіцилін/сульбактам;
• піперацилін/тазобактам;
• тикарциллин/клавуланат;
• амоксицилін плюс метронідазол;
• іміпенем/циластатин;
• меропенем;
• цефтріаксон або інші цефалоспорини 3-4 поколінь плюс метронідазол або кліндаміцин;
• ципрофлоксацин плюс метронідазол або кліндаміцин.

У 4 з 5 хворих відповідь на антибактеріальну терапію настає в перші 5 діб лікування. Тривалість прийому антибіотика становить 2 тижні при відсутності гнійних ускладнень. Якщо мають місце абсцес або емпієма, навіть на тлі лікування антибіотиками температура може не нормалізувалася до 10-го дня хвороби. Таким хворим до поліпшення стану призначають антибіотики внутрішньовенно або внутрішньом’язово, а потім переводять їх на пероральні (у формі таблеток/капсул) препарати, продовжуючи терапію до 2-3 місяців.

Паралельно з антибіотикотерапією проводять дренування абсцесу, лікувальну бронхоскопію з метою санації порожнини (видалення гнійних мас, промивання розчинами антибіотиків). Також хворому призначають вібраційний масаж грудної клітки і бронхоальвеолярный лаваж.

Якщо має місце емпієма плеври, плевральну порожнину дренують, відсмоктують вміст, потім промивають антисептиками та антибіотиками, вводять фибринолитики.

В окремих випадках не вдається обійтися без хірургічного втручання. Показаннями до операції є великі абсцеси, легенева кровотеча, емпієма, що не піддається консервативному лікуванню.

Профілактика і прогнозХворий важкої аспіраційною пневмонією підлягає лікуванню в умовах відділення реанімації та інтенсивної терапії.

Прогноз при аспіраційної пневмонії безпосередньо залежить від об’єму аспірату, загального стану організму хворого та своєчасності початку терапії. У неважких випадках прогноз побоювань не викликає, якщо ж розвивається масивний пневмоніт, гнійні процеси в легенях, кожен 5-й хворий гине. Незалежними факторами, що дозволяють припустити поганий прогноз, є неефективна початкова антибактеріальна терапія, наявність бактерій в крові та повторне інфікування хворого в умовах стаціонару.

• Щоб запобігти розвитку аспіраційної пневмонії, слід своєчасно лікувати захворювання, що збільшують ризик аспірації, відмовитися від алкоголю.
• Перед планованої загальною анестезією не слід приймати їжу, шлунок повинен бути порожнім.
• Також важливо дотримуватися правил гігієни порожнини рота і стежити за її станом, регулярно звертатися до стоматолога.
• Особам, які перебувають на ШВЛ, отримують зондове харчування, тривалий час дотримуються ліжкового режиму або перенесли оперативне втручання, під час годування слід піднімати головний кінець ліжка, щоб уникнути рефлюкс умісту шлунка.

До якого лікаря звернутися

При підозрі на розвиток аспіраційної пневмонії необхідно викликати швидку допомогу. Таке важке захворювання вимагає лікування в пульмонологічному стаціонарі, так як воно викликано комбінацією мікроорганізмів, часто стійких до антибіотиків, і пов’язане з імунодефіцитом і загальним ослабленням організму.

Висновок

Аспіраційна пневмонія – запалення легеневої тканини, яке виникає в результаті аспірації (потрапляння в дихальні шляхи) чужорідного тіла або рідини з ротоглотки або шлунка. Виникає при станах, що супроводжуються порушеннями свідомості, ковтання, при алкоголізмі, хірургічних втручаннях, а іноді і в період новонародженості.

Збудниками аспіраційної пневмонії є частіше комбінації декількох анаеробних бактерій, рідше – анаеробних з аеробними. Починається поступово, але в короткий термін призводить до формування абсцесів або емпієми плеври.

Діагноз встановлюється на підставі даних анамнезу (факт аспірації, захворювання, які сприяють їй), об’єктивного обстеження, дослідження харкотиння, промивних вод бронхів і рентгенографії легенів у двох проекціях. Для уточнення діагнозу можуть бути проведені й інші методи дослідження.

В основі лікування – антибіотики, частіше – їх комбінації. Тривалість антимікробної терапії становить від 2 тижнів до 3 місяців (залежно від клінічної ситуації). Іноді може знадобитися і втручання хірурга.

Близько 20 % осіб, які страждають важкою аспіраційною пневмонією, на жаль, гинуть. Щоб не допустити розвиток цієї хвороби, слід відмовитися від вживання алкоголю та уважно ставитися до свого здоров’я, дотримуючись рекомендацій лікаря щодо лікування захворювань, які сприяють аспірації.