Казеозна пневмонія при туберкульозі: особливості перебігу, принципи лікування, прогноз

Казеозна пневмонія – досить рідкісна, але важка клінічна форма туберкульозу органів дихання. Вона може виступати в ролі ускладнення раніше існуючого туберкульозного процесу або розвиватися як самостійне захворювання у неінфікованих раніше осіб. Відмінною особливістю даної патології є формування множинних порожнин розпаду на тлі швидко прогресуючого запалення і казеозного некрозу.

В останні роки кількість випадків хвороби дещо зросла. Казеозную пневмонію виявляють у 3-5 % осіб з вперше виявленим специфічним ураженням легень. Захворювання схильні особи з медичних та соціальних груп ризику (ослаблені пацієнти, що страждають різними соматичними хворобами; хворі, які тривалий час отримують глюкокортикоїди, цитостатики; ВІЛ-інфіковані та ін).

Механізми розвиткуКазеозна пневмонія може виявитися як самостійним захворюванням, що розвинувся у раніше неінфікованих осіб, так і вторинним, яке виникло на тлі туберкульозного процесу іншої локалізації.

Казеозна пневмонія може розвиватися в результаті первинного інфікування, реактивації старих туберкульозних вогнищ або суперінфекції (нашарування знову потрапили в організм бактерій на вже наявний туберкульозний процес). Зараження высоковирулентными, що володіють лікарською стійкістю мікобактеріями, у кілька разів підвищує ймовірність виникнення даної патології.

Механізм розвитку казеозної пневмонії пов’язаний з інтенсивним розмноженням і швидким збільшенням концентрації збудника в організмі на фоні імунодефіцитного стану і порушення функції клітин фагоцитарної системи.

На початкових етапах хвороби відбувається масивне розмноження мікобактерій в тканини легенів. Продукти їх життєдіяльності надають токсичну дію на навколишні клітинні елементи. Вони викликають цитоліз макрофагів і надходження у вогнище протеолітичних ферментів і простагландинів. В результаті в області ураження спостерігається загибель і руйнування клітин з утворенням зони сирнистого некрозу. Цей процес досить швидко прогресує і призводить до обширного ураження легень. Казеозные вогнища, розташовані недалеко один від одного, зливаються між собою і формують множинні порожнини розпаду. Сприяє цьому порушення мікроциркуляції та явища некротичного васкуліту.

При даній патології поряд з прогресуванням деструктивного процесу в легенях спостерігається системне ураження мікроциркуляторного русла, що веде до ішемії життєво важливих органів і стрімкому розвитку токсикоаллергических реакцій. На цьому тлі розвивається системна запальна реакція, що проявляється клінічною картиною інфекційно-токсичного шоку.

Особливості перебігу

Захворювання, як правило, має гострий початок. На тлі повного благополуччя або хронічного перебігу туберкульозу у хворого раптово погіршується загальний стан. Температура тіла підвищується і досягає 39-40 градусів, наростають симптоми інтоксикації:

• озноб;
• надмірна пітливість (особливо у нічні години);
• виражена загальна слабкість;
• адинамія;
• зниження апетиту аж до анорексії;
• втрата маси тіла.

У перші дні хвороби у людини з’являється кашель. Спочатку він сухий і болісний, пізніше стає вологим з трудноотделяемой мокротою. По мірі формування порожнин розпаду кількість мокротиння збільшується, її обсяг може становити 200-500 мл Вона набуває неприємний запах і зеленувате забарвлення.

У цей період можлива поява кровохаркання (іноді рясного кровотечі) при порушенні цілісності кровоносних судин, розташованих в зоні деструкції. Нерідко таких пацієнтів турбують болі у грудній клітці (втягнення в патологічний процес плевральних листків).

При об’єктивному обстеженні лікар виявляє:

• перкуторно – вкорочення звуку;
• аускультативно – ослаблене бронхіальне дихання і фокус дрібнокулькових хрипів.

Після розпаду легеневої тканини та формування каверн хрипи стають численними середньо — і крупнопузирчатие.

З розвитком дихальної недостатності до перерахованих патологічних симптомів приєднується задишка при незначному фізичному навантаженні (пізніше і в спокої), тахікардія, синюшність губ і кінчика носа. Внаслідок гіпоксії відбувається дифузне ураження серцевого м’яза і розвивається серцева недостатність.

По мірі прогресування патологічного процесу у хворого розвивається кахексія і інфекційно-токсичний шок. Останній являє безпосередню загрозу для його життя і потребує інтенсивної терапії.

Діагностика

Рання діагностика казеозної пневмонії дуже важлива, адже від неї залежить своєчасність призначення специфічного лікування і подальший перебіг хвороби. При цьому важливо зіставлення клінічних даних і результатів додаткових методів дослідження. У частини хворих вдається виявити наявність нещодавнього контакту з хворим на туберкульоз або хронічний специфічний процес в легенях.

Слід зазначити, що туберкулінові проби і діаскінтест у цієї категорії пацієнтів негативні або слабо позитивні. При казеозної пневмонії вони малоінформативні і свідчать про вираженому імунодефіциті у хворого.

В аналізі крові при казеозної пневмонії виявляють характерні зміни:

• виражена лімфопенія;
• лейкоцитоз зі зрушенням формули білої крові вліво;
• токсична зернистість нейтрофілів;
• висока ШОЕ (близько 40-60 мм/год).

Для виявлення мікобактерій проводиться багаторазове дослідження мокротиння та її посіви. Причому протягом першого тижня збудник в мокроті може бути відсутнім і виявляється в ній тільки після формування порожнин розпаду. До появи мікобактерій в мокроті визначається неспецифічна патогенна мікрофлора, що може наштовхнути лікаря на помилковий діагноз. У таких випадках слід орієнтуватися на рентгенологічні дані.

При проведенні рентгенографії органів грудної клітки виявляють грубі зміни в легеневій тканині, які залежать від стадії хвороби. На ранніх її етапах виявляється інфільтрація за типом лобита (ураження однієї частки легені). По мірі прогресування процесу в ураженій зоні стають помітними ділянки просвітлення неправильної форми, пізніше візуалізується порожнину розпаду, оточена инфильтративными вогнищами і бронхогенными отсевами на здорових ділянках легеневої тканини. На їх місці можуть утворюватися нові каверни. Правильна інтерпретація цих даних у поєднанні з виявленням мікобактерій в мокроті дозволяє точно поставити діагноз.

Рентгенологічні зміни більш ніж у половини хворих носять двосторонній характер. При цьому виявляються поширені інтенсивні затінення легень із множинними деструктивними вогнищами і ділянками бронхогенного обсіменіння.

У сумнівних випадках таким хворим виконується комп’ютерна томографія, яка дозволяє отримати більш детальну інформацію про стан легеневої тканини.

Слід відзначити, що негативні результати шкірних туберкулінових проб, низький вміст лімфоцитів в крові і обширність патологічних змін в легенях, які визначаються на рентгенограмах, вказують на тяжкість захворювання та є факторами несприятливого прогнозу.

Щоб уникнути діагностичних помилок казеозную пневмонію потрібно відрізняти від патологічних станів, що мають подібні клінічні прояви. До них відносять:

• крупозную пневмонію;
• інфаркт і абсцес легені.

Лікувальна тактикаКазеозна пневмонія — важке захворювання. Вона потребує комплексного лікування, що включає в себе протитуберкульозну, дезінтоксикаційну, гормональну, метаболічну та імунотерапію.,

Лікування хворих казеозної пневмонії представляє великі труднощі у зв’язку з незворотністю патологічних змін в ураженій легені, які в кінцевому підсумку призводять до повного його руйнування. Однак у ряді випадків своєчасно розпочата терапія дозволяє зупинити прогресування хвороби.

Для лікування таких пацієнтів застосовується комплексний підхід з використанням усіх можливих методів. У першу чергу потрібно призначення специфічної протитуберкульозної терапії з урахуванням чутливості мікобактерій. В інтенсивній фазі лікування особливу увагу приділяють купіруванню інфекційно-токсичного шоку шляхом дезінтоксикаційної, гормональної, імуномодулюючу та метаболічної терапії.

Ще одним методом лікування осіб, які страждають цією формою туберкульозу, є хірургічний. Причому оперативні втручання виконуються як в екстреному, так і в плановому порядку. Якщо консервативна терапія не здатна зупинити прогресуючу деструкцію, то єдиним методом, який здатний допомогти хворому, вважається резекція ураженої легені.

Висновок

Казеозна пневмонія відноситься до числа захворювань, що мають важкі наслідки і несприятливий прогноз. Без лікування у таких хворих розвивається легенево-серцева недостатність і інфекційно-токсичний шок, що призводить до летального результату.

При сприятливому перебігу та адекватної терапії дана патологія трансформується у фіброзно-кавернозний туберкульоз. Однак загоєння казеозної пневмонії вельми проблематично і вимагає тривалого і наполегливого лікування з видаленням частини легкого хірургічним шляхом.