Асептичний некроз головки стегнової кістки: причини, симптоми, методи лікування

Асептичний некроз головки стегнової кістки (АНГСК) – хронічне прогресуюче захворювання, що виникає в результаті недостатності кровообігу, що приводить до руйнування кістки в області поразки і втрати суглобом його функції. Згідно з даними статистики, ця патологія становить від 1 до 5 % захворювань кістково-м’язової системи, а близько 80 % хворих – чоловіки віком від 20 до 50 років. Більш ніж у половині випадків страждають обидві стегнові кістки, і навіть якщо патологічний процес локалізується лише з одного боку, через 1-2 роки в нього втягується і друга кінцівка.

Про те, чому і як розвивається АНГСК, якими симптомами він проявляється, про методи діагностики і принципи лікування цієї патології ви дізнаєтеся з нашої статті.

§ Зміст

• Причини
• Механізм розвитку АНГСК
• Клінічна картина і стадії захворювання
  • I стадія, або стадія початкових проявів
  • II стадія, або стадія імпрессіон перелому
  • III стадія, або стадія розсмоктування
  • IV стадія, або стадія результату
• Методи діагностики
• Принципи лікування
  • Дієта
  • Консервативне лікування
  • Хірургічне лікування
• До якого лікаря звернутися
• Висновок
• Подивіться популярні статті

ПричиниТравма стегна підвищує ризик розвитку асептичного некрозу.

До загибелі тканини головки стегнової кістки призводять захворювання, порушують її цілісність або кровотік в ній. Такими є:

• деякі лікарські препарати (глюкокортикоїди, нестероїдні протизапальні засоби);
• різного роду травми;
• операції;
• алкоголь;
• системні захворювання сполучної тканини (склеродермія, ВКВ, васкуліти і інші);
• захворювання попереково-крижового відділу хребта;
• панкреатит (і хронічнийі гострий);
• серповидно-клітинна анемія;
• кесонна хвороба;
• вплив на організм іонізуючої радіації.

У ряді випадків у одного пацієнта є відразу декілька причинних факторів АНГСК, що обумовлює швидке прогресування і більш тяжкий перебіг захворювання.

У трьох з десяти хворих не вдається з’ясувати причину цієї патології, і її розцінюють як ідіопатичну.

Сьогодні спостерігається тенденція до зменшення ідіопатичних випадків асептичного некрозу, що пов’язано з поліпшенням діагностичних можливостей лікарень і більшою поінформованістю лікарів про це захворювання. Проте багато пацієнтів і сьогодні, на жаль, залишаються без вірного діагнозу, довго і безуспішно отримуючи лікування коксартрозу, остеохондрозу та інших подібних за клінічним перебігом захворювань.

Механізм розвитку АНГСК

На сьогоднішній день питання патогенезу цього захворювання все ще підлягають вивченню. Попередньо фахівці виділяють 2 теорії – судинну і травматичну:

• Судинна теорія передбачає порушення локального кровотоку в голівці стегнової кістки. Тобто судини, що несуть кров в цю область, раптово або тривало спазмуються (звужується) або ж їх закупорюють просвіт тромби або емболи. Кісткова тканина недоотримує кисень і поживні речовини, результатом чого стає її поступове відмирання – некроз. Крім того, його розвитку сприяє підвищена в’язкість крові – вона тече по судинах повільніше, а це підвищує ризик тромбоутворення.
• Травматична теорія припускає розвиток некрозу внаслідок пов’язаного з травмою порушення цілісності кістки, а також супроводжує травму порушення артеріального і венозного кровотоку. Кісткова тканина голівки стегна дуже чутлива до будь-якого роду ішемії. Порушення кровообігу викликає підвищення тиску всередині кістки, що тягне за собою нові тромбози і, як наслідок, прогресування ішемії, некроз кісткових балок. Найбільш виражені зміни в тій частині кістки, яка відчуває максимальну навантаження і в якій найбільш порушений кровообіг.

Насправді ці 2 теорії існують не окремо один від одного, а переплітаються між собою.

Клінічна картина і стадії захворювання

Асептичний некроз головки стегнової кістки поступово прогресує, що супроводжується певними змінами у структурі місця пошкодження і в клінічній картині хвороби. Згідно цим змінам фахівці виділяють 4 стадії протягом АНГСК, однак цей поділ відносний, адже чітких меж переходу з однієї стадії в іншу не існує.

I стадія, або стадія початкових проявів

Триває вона приблизно півроку з моменту появи перших патологічних змін у кістці. Характеризується загибеллю кісткових балок, які складають губчасту речовину кістки. Зовнішні зміни форми або структури голівки стегна відсутні.

Людина відзначає болі в тазостегновому суглобі, які виникають спочатку при важкому фізичному навантаженні, можливо, при зміні погоди, зникаючі в гарну погоду і в стані спокою. Поступово біль стає більш інтенсивним і непокоїть людину постійно.

Іноді на цій стадії хвороба протікає з періодами загострення і ремісії, коли біль на час затихає, але після впливу провокуючого фактора з’являється знову.

Біль може віддавати (по-науковому – іррадіювати) в область попереку, в пах, в коліно або в сідницю, а може з’явитися в цих областях спочатку, що нерідко збиває з пантелику лікаря і стає причиною невірного діагнозу.

У деяких пацієнтів больовий синдром протікає інакше – гостра біль, що виникає раптово, заважає сидіти і ходити. Поступово інтенсивність її знижується, і біль набуває типові для цього діагнозу характеристики.

При об’єктивному обстеженні обсяг рухів в ураженому суглобі збережений.

II стадія, або стадія імпрессіон перелому

Під впливом інтенсивного навантаження уражені кісткові балки ламаються і мнуть. Триває до 6 місяців.

Людина відзначає постійні болі високої інтенсивності, які турбують навіть у стані повного спокою, але посилюються під час фізичного навантаження.

Проводячи об’єктивне обстеження, лікар виявляє зменшення в обсязі мускулатури сідниці і стегна з ураженої сторони (просто кажучи, атрофію м’язів) і обмеження рухів в суглобі (особливо внутрішньої ротації – кругових рухів усередину, а також відведення і приведення кінцівки). При спробі хворого виконати ці рухи він відзначає посилення болю.

III стадія, або стадія розсмоктуванняНа 3-й стадії хвороби людина відчуває сильні болі в тазостегновому суглобі, які трохи слабшають в стані спокою.

Здорові тканини, розташовані навколо зони пошкодження, поступово розсмоктують загиблі фрагменти кістки. Їх заміщають сполучна і хрящова тканина. У голівці з’являються нові кровоносні судини. Здавалося б, все добре, все налагоджується, але зростання шийки стегна порушений безповоротно, вона вкорочена і розширена. Триває ця стадія від 18 місяців до 2,5 років.

Людина відзначає інтенсивну біль в тазостегновому суглобі, що підсилюється при невеликому навантаженні, але трохи зменшується в стані спокою.

Обсяг рухів у суглобі значно знижений – хворий відчуває труднощі при ходьбі, а також при спробі підтягнути уражену кінцівку до грудей. Під час ходьби він помітно кульгає, переміщається повільно, використовує тростину. Атрофія м’язів відзначається не тільки в області сідниць і стегон, але і на гомілці.

Уражена кінцівка, як правило, вкорочена, що особливо помітно в положенні хворого лежачи з витягнутими вперед випрямленими ногами.

IV стадія, або стадія результату

Ділянки сполучної та хрящової тканини, пророслі вглиб головки стегнової кістки, поступово костеніють – губчата речовина відновлюється. Але при цьому вихідна структура кістки не формується – вона деформована, оскільки «звикла» працювати в нових умовах. Вертлюжну западину, безпосередньо контактує з ураженої голівкою стегна, також сплощена і деформована, з-за чого не відповідає восстановившейся голівці.

Хворий відчуває постійні болі в попереку або тазостегновому суглобі. Мускулатура ураженої кінцівки атрофована (кінцівку зменшується в обсязі до 8 см). Обсяг рухів у ній різко обмежений (можливість ротації відсутня взагалі). Хворі ледве пересуваються, використовуючи тростина, або взагалі не пересуваються самостійно.

Методи діагностики

Якщо асептичний некроз головки стегнової кістки діагностований на ранніх стадіях, це полегшує лікування та значно покращує прогноз хвороби.

Найбільш поширеним і доступним практично кожному ЛПУ методом діагностики є рентгенографія ураженого кульшового суглоба. Вона дозволяє верифікувати АНГСК III і IV стадій, однак при більш ранніх стадіях зміни на рентгенограмі відсутні.

На жаль, в силу невеликої інформованості багатьох лікарів щодо цієї патології, не виявивши патологічних змін на рентгенограмі, хворому виставляють діагноз «остеохондроз» або подібні йому, а кожен третій пацієнт взагалі залишається без діагнозу. Це неправильна тактика. У такій ситуації, коли у пацієнта є симптоми асептичного некрозу, але рентгенограма показує, що патологія відсутня, пацієнт потребує розширеному обстеженні більш інформативними методами візуалізації – у проведенні комп’ютерної або магнітно-резонансної томографії.

Крім інструментальних методів дослідження хворому проводять і лабораторну діагностику:

• біохімічний аналіз крові (визначення в ній мікроелементів – кальцію, фосфору і магнію; при АНГСК рівень їх у крові може бути знижений, або залишається в межах норми);
• визначення у венозній крові амінокислот, необхідних для побудови білка, або Cross-Laps; здають кров натще (останній прийом їжі – за 12 годин до дослідження), за півгодини забороняється палити, займатися фізичною працею і нервувати; підвищення рівня цих амінокислот в 2 рази і більше свідчить на користь АНГСК;
• визначення в сечі маркерів асептичного некрозу – дезоксипиридонолина і пиридонолина; ці речовини містяться в колагені кістки і дозволяють охарактеризувати процеси, які в ній відбуваються; середню частину ранкової сечі збирають в стерильний контейнер, в сечі не повинно бути домішки крові або білірубіну; при асептичному некрозі рівень цих речовин у сечі перевищує нормальний у 2 і більше разів;
• концентрація остеокальцину в крові; при АНГСК вона підвищена.

Принципи лікуванняРентгенографія дозволяє діагностувати асептичний некроз голівки стегна III-IV стадій.

В залежності від стадії захворювання пацієнта може бути призначено консервативне або хірургічне лікування. Крім того, йому слід дотримуватися певних дієтичні рекомендації.

Дієта

Харчування хворого АНГСК повинно містити підвищену кількість продуктів, позитивно впливають на хрящову і кісткову тканину, стимулюють кровообіг. Такими є:

• риба, багата омега-3-поліненасиченими жирними кислотами (лосось, горбуша, тунець і так далі);
• рослинні олії (оливкова, лляна);
• продукти, багаті білком (кролятина, м’ясо птиці, курячі і перепелині яйця);
• фрукти і овочі яскравого забарвлення (морква, паприка, цитрусові, ківі, гранат та інші) – є потужними антиоксидантами;
• кисломолочні продукти;
• бобові;
• гречана крупа;
• житній хліб;
• горіхи;
• зелений чай.

Необхідно обмежити в раціоні:

• «шкідливі» жири (жирне м’ясо, бульйони, маргарин, сало і так далі);
• субпродукти (печінка, нирки та інші);
• жовтки яєць;
• алкоголь;
• кава більше трьох чашок на добу.

Також рекомендується відмовитися від паління.

Консервативне лікування

Ефективно на I-II стадіях асептичного некрозу голівки стегнової кістки. Являє собою комбінацію немедикаментозних методів і лікарських препаратів, які зменшують запалення, знеболюють, покращують кровообіг і обмінні процеси в кістковій і хрящовій тканині.

Хворому можуть бути призначені препарати наступних груп:

• нестероїдні протизапальні засоби (диклофенак, лорноксикам, німесулід, рофекоксиб та інші) – застосовуються короткими курсами, оскільки можуть спровокувати розвиток НПЗЗ-гастропатії;
• хондропротектори (препарати на основі глюкозаміну або хондроїтину – Структум, Дону, Бонвива, Мукосат та інші); є структурними компонентами суглоба, поліпшують його тканинах процеси обміну речовин, уповільнює прогресування патологічного процесу, сприяючи деякому відновленню структури суглоба; застосовують їх тривалими курсами (наприклад, протягом півроку кожен рік або по 3 місяці з перервою в 3 місяці і так далі);
• препарати, що поліпшують мікроциркуляцію (пентоксифілін, дипіридамол, нікотинова кислота та інші); викликають розширення артерій малого калібру, покращують відтік з венул, перешкоджають злипанню тромбоцитів, що покращують реологічні властивості крові; приймають ці препарати, як правило, протягом 2-3 місяців, через час повторюючи курс лікування;
• бісфосфонати (этидроновая, памидроновая кислоти та інші); застосовуються при остеопорозі; попереджають вихід з кісток кальцію, зменшують руйнування колагену, стимулюють відновлення кісткової тканини; приймають за схемою, призначеною лікарем в залежності від препарату;
• альфакальцидол; застосовується в комплексі з бисфосфонатами, є попередником активної форми вітаміну D; покращує всмоктування з кишечника фосфору і кальцію, підвищує пружність кістки; приймається тривалим курсом;
• препарати кальцію (Кальцій-D3 — Нікомед, Кальцемін і так далі); застосовуються в комплексі з бисфосфонатами; підвищують міцність кістки; приймати їх слід всередину, після їжі, тривалим курсом;
• вітаміни групи В (Нейробион, Мильгама та інші); активізують процеси утворення кістки; приймаються всередину або внутрішньом’язово, як правило, протягом місяця.

Медикаментозне лікування включає в себе переважно рекомендації щодо рухового режиму хворого. Йому необхідно рух, можливо, з використанням тростини при тривалих прогулянках. Доведено, що 20-30-хвилинні щоденні прогулянки в середньому темпі покращують стан людини, наближаючи одужання. Повний спокій (зокрема, постільний режим) протипоказаний і погіршує прогноз.

Залежно від стадії хвороби, скарг пацієнта, лікар ЛФК призначить йому вправи лікувальної фізкультури. Спочатку їх доведеться виконувати під його контролем, а пізніше – і вдома.

Крім того, попередити атрофію м’язів допоможе електростимуляція. Існують апарати, що подають до м’язам області ураженого суглоба потрібної частоти і амплітуди електричний сигнал – м’язи скорочуються і розслаблюються, ніби людина здійснює рухи.

Хірургічне лікування

Існує багато методик хірургічного лікування асептичного некрозу головки стегнової кістки. Деякі з них допомагають зменшити біль, полегшуючи страждання хворого, інші ж повертають його до нормального життя.

Операцію проводять у тих випадках, коли консервативне лікування виявилося неефективним або на тих стадіях хвороби, коли воно апріорі не може дати позитивного результату.

В залежності від особливостей перебігу АНГСК і від деяких інших факторів хворому можуть бути рекомендовані такі види операцій:

• туннелизация і декомпресія голівки стегнової кістки (у ній створюють отвори, в результаті чого знижується внутрикостное тиск і зменшується інтенсивність больового синдрому); на I-II стадії захворювання ефективність цього методу прагне до 90 %;
• трансплантація кістково-м’язового фрагмента; загиблу частина голівки стегна видаляють і пересаджують в цю область відповідного розміру частина малогомілкової кістки з посудиною – це сприяє зміцненню головки і збільшення в ураженій ділянці струму крові;
• межвертельная остеотомія; дозволяє перерозподілити максимальне навантаження на здорові, неушкоджені ділянки кістки, що сприяє зменшенню болю і відновлення пошкодженої ділянки головки; операція передбачає клиновидне висічення фрагмента стегнової кістки на рівні вертелів і подальшу фіксацію відламків у вигідному положенні за допомогою спеціальних ортопедичних пристосувань; у деяких випадках операція призводить до зменшення обсягу рухів в прооперированном суглобі;
• артропластика; передбачає видалення некротизованного фрагменту головки і подальшу установку навколо неї прокладки з шкіри, м’язи або кістково-хрящової тканини самого пацієнта; в результаті операції збільшується обсяг рухів у суглобі, стає менш інтенсивною біль, зменшується кульгавість;
• артродез; ця операція призводить до знерухомлення суглоба, але при цьому повністю усувається біль; проводиться у випадках, коли артропластика або ендопротезування протипоказані в силу віку хворого або яких-небудь серйозних захворювань;
• ендопротезування; єдина операція, яка призводить до повного одужання пацієнта, повертає його в звичний ритм життя; суть її полягає у видаленні ураженої головки стегнової кістки і подальшій установці металевого протеза; після закінчення періоду реабілітації тазостегновий суглоб рухається в повному обсязі, і болі при цьому пацієнт не відчуває.

Операцію виконують під епідуральної або загальною анестезією.

Після будь-якої з хірургічних маніпуляцій хворий потребує реабілітації, основу якої складає дотримання рухового режиму та виконання вправ лікувальної фізкультури. Вправи підбирає лікар ЛФК, і виконуються вони обов’язково під контролем його або середнього медичного персоналу.

Також хворому призначають масаж і электромиостимуляцию.

До якого лікаря звернутися

При підозрі на це захворювання необхідно звернутися до ортопеда. Додатково може знадобитися допомога фізіотерапевта, масажиста, спеціаліста з ЛФК, дієтолога, лікаря-реабілітолога.

Висновок

Асептичний некроз головки стегнової кістки – це прогресуюче захворювання, здатне помітно погіршити життя людині. Так, воно не смертельно, проте жити, постійно відчуваючи нестерпний біль, не маючи можливості самостійно повноцінно пересуватися, нікому не доведеться по душі. Щоб не допустити цього, важливо діагностувати хворобу на початкових стадіях розвитку.

При появі перших симптомів (вони описані у відповідному розділі нашої статті) слід звернутися до лікаря і пройти адекватне обстеження. Рання діагностика практично гарантує позитивний ефект від консервативного лікування, а якщо раптом він виявиться недостатнім і виникне необхідність у хірургічному втручанні, то операції, що проводяться на початку захворювання, менш травматичні, і відновлення після них відбувається в більш короткий термін.

В разі ранньої діагностики та адекватного лікування прогноз у більшості пацієнтів сприятливий. Запущений АНГСК істотно знижує якість життя людини, і єдиним методом лікування, який може полегшити його страждання, є ендопротезування ураженого суглоба.

Погляд фахівця на проблему асептичного некрозу:

Асептичний некроз: погляд фахівця на проблему. Школа корисних порад для життя без болю

Watch this video on YouTube

У програмі «Про головне» розмова про асептичному некрозі стегна:

Некроз голівки стегна симптоми і лікування

Watch this video on YouTube