Коклюш симптоми у дорослих і дітей

Кашлюк гостре інфекційне захворювання з повітряно-крапельним механізмом передачі, що характеризується циклічним перебігом і довгостроково зберігається нападів кашлю і є вкрай заразною, потенційно серйозної бактеріальною інфекцією дихальних шляхів. Розвиток симптомів відбуваються в три стадії, кожна з яких триває кілька тижнів. Заразитися кашлюк може будь-яка людина, але він найбільш небезпечний для дітей, коли сильний кашель заважає диханню.  Пневмонія , судоми і енцефалопатія можуть бути серйозними ускладненнями у маленьких дітей. Коклюш у дітей старшого віку і дорослих призводить до помірних симптомів, наприклад, до закладеного носа і кашлю. Вакцина не забезпечує повний імунітет, але вона захищає дітей, коли вони найбільш схильні до небезпеки заразитися. Як лікувати народними засобами цю недугу.

Етіологія коклюшу і паракашлюку. Збудники кашлюку та паракашлюку Bordetella pertussis та Bordetella parapertussis, що відносяться до роду Bordetella, дрібні коккобаціллярние, аспорогенні грамнегативні хемоорганотрофние нерухомі аеробні бактерії. Розмножуються на середовищах, багатих кров'ю. Види відрізняються за такими ознаками: B.pertussis має ніжну капсулу. У B.parapertussis капсули немає, на відміну від B.pertussis утилізує цитрат, зростає на МПА, МПБ, утворюючи розчинний пігмент, продукує уреазу, не відновлює нітрати.

бордетелли характеризуються вираженою мінливістю властивостей, в антигенному щодо також неоднорідні. У складі бактерій є родоспеціфіческому термостабільність антиген, капсульний агглютиноген, набір з 14 родо- і видоспецифических агглютиногенов, названих факторними і позначених 3, 4, 5, 6, для паракашлюку 8, 9, 10.

B.pertussis володіє гістамінсенсібілізірующей, лейкоцітозстімулірующей, дерматонекротіческой, гемагглютинирующей і гемолітичною активністю. Патогенез коклюшу пов'язаний з виділенням токсичних субстанцій:

филаментозному гемаглютиніну (ФГА);

коклюшного токсину (КТ);

липополисахарида (ЛПС);

термолабільного токсину (ТЛТ);

трахеального цитотоксину (ТЦ);

аденілатциклази (АЦ) і ін.

Прояву патогенного потенціалу сприяють ферменти патогенності коагулаза, гіалуронідаза, лецитиназа і ін.

Збудники кашлюку та паракашлюку нестійкі у зовнішньому середовищі, гинуть при висушуванні, ультафіолетовом опроміненні, під дією дезінфектантів.

Чутливі до антибіотиків макролідів, тетрацикліну, левоміцетину, аміноглікозидів.

Причини

Інфікування бактерією Bordetella pertussis є причиною коклюшу.

Кашлюк передається по повітрю при чханні або кашлі інфікованої людини. Інфекція може поширюватися в сім'ях, школах і центрах по догляду за дітьми; проживання в переповнених приміщеннях або антисанітарних умовах створює підвищений ризик захворювання. Діти у віці до шести місяців і недоношені діти також відносяться до групи підвищеного ризику.

Епідеміологія коклюшу. Джерелом інфекції є хвора людина. Виділення збудника починається в останні дні інкубаційного періоду. У катаральному періоді паличку кашлюку виділяють практично всі хворі. З розвитком спазматичного кашлю заразливість хворого зменшується, проте і на 4-му тижні 515% пацієнтів продовжують бути джерелами кашлюку інфекції. Під впливом антибактеріальних препаратів звільнення організму від мікроба прискорюється.

Велику роль як джерело інфекції відіграють хворі стертими формами захворювання.

Носійство кашлюку палички здоровими дітьми спостерігається вкрай рідко і короткочасно.

Передача збудника здійснюється повітряно-крапельним механізмом. Під час кашлю в повітря потрапляють крапельки носоглоткового слизу хворого, що містять мікроби. У зв'язку з малою стійкістю палички поза організмом людини і малої її летючість контакт з хворим повинен бути досить тісним і тривалим.

Хворіють на кашлюк, починаючи з першого місяця життя, оскільки вродженого протівококлюшного імунітету немає.

Максимально високі показники захворюваності відзначаються у віці від 3 до 6 років.

В останнє десятиліття відзначається зростання захворюваності на кашлюк. Причинами періодичного зростання захворюваності на кашлюк з 1990 р є:

антигенний дрейф кашлюку палички в результаті адаптації патогена до популяції дітей з вираженим поствакцинальних імунітетом;

низька ефективність старих вакцин;

низький рівень привитости ( 70% і менше);

зростання захворюваності на кашлюк серед підліткового і дорослого населення внаслідок зниження протективного імунітету;

зростання захворюваності у дітей раннього віку;

дефекти імунізації, відсутність бустера в 6 років життя;

поліпшення діагностики і реєстрації.

Патогенез коклюшу. Коклюшна паличка повітряно-крапельним шляхом потрапляє у верхні дихальні шляхи, де прикріплюється до миготливого епітелію, колонізує його. На місці адгезії і колонізації відбувається ціліастаз, розвиваються крововиливи, некроз. Найбільш виражений патологічний процес в бронхах, бронхіолах, менш в трахеї, гортані, носоглотці. Слизисто-гнійнийексудат закриває просвіт дрібних бронхів, що призводить до формування ателектазів, емфіземи.

Коклюшна паличка виділяє кілька токсичних і вірулентних субстанцій: филаментозному гемаглютинін, коклюшний токсин, липополисахарид, термолабільних токсин, трахеальний цитотоксин, аденилатциклазу. Найбільше значення має коклюшний токсин. Він викликає глибокі зміни в рецептивних зонах кашльового рефлексу, що призводять до тривалої афферентной імпульсації в області кашльового і дихального центрів. Крім того, коклюшний токсин сам безпосередньо діє на дихальний центр. Усе зазначене сприяє формуванню вогнища патологічного збудження, появі характерного приступообразного кашлю, зміни ритму дихання, зниження чутливості мозкових хеморецепторів до рівня СО ₂ . Порушення ритму дихання, бронхіальної прохідності, зміна утилізації кисню в клітинному метаболічному циклі (пригнічення цитохромоксидази) призводять до формування гипоксемической, цитотоксической гіпоксії. Зміни внутрішньоклітинного метаболізму, цітоксіческая гіпоксія, циркуляторні порушення сприяють розвитку Енцефалічний розладів і найбільш грізного ускладнення енцефалопатії.

Велике значення у формуванні клінічних проявів коклюшу має ураження серцево-судинної системи, в основі якого лежить патологічна дія коклюшного термолабільного токсину, іррадіація з домінантного вогнища збудження на судиноруховий центр. Вищевказане призводить до спазму судин, підвищення артеріального тиску, судинноїпроникності.

Морфологічні зміни при кашлюку . Летальні результати від коклюшу в даний час реєструються рідко і обумовлені розвитком важких форм мікст-інфекцій або ускладнень.

У гортані, трахеї, бронхах хворого на кашлюк виявляється неяскраво виражене серозне запалення.

У легких проявом функціональних розладів є емфізема, ателектази, спастичний стан бронхів. Продуктивне запалення мається на перибронхиальной, периваскулярной і інтерстиціальної тканинах. Запальні зміни в легенях виявляються на тлі виражених гострих розладів крово- і лімфообігу, можлива інфільтрація проміжної тканини легкого лімфоцитами , нейтрофилами і еозинофілами.

З боку центральної нервової системи виявляються гіперемія, набряк, стази і крововиливи. У міокарді визначаються ознаки міокардіодистрофії.

Імунітет після перенесеного коклюшу. Важлива роль у захисті людського організму належить гуморального ланки імунітету. Перша лінія захисту обумовлена ​​секреторними імуноглобулінами А, які запобігають прикріплення і колонізацію кашлюковим мікробами епітелію верхніх дихальних шляхів.

Тривала несприйнятливість до коклюшу обумовлена ​​специфічними імуноглобулінами А і G.

У клітинній ланці імунітету провідна роль належить Т-лімфоцитам і макрофагів. Виявляється підвищення числа всіх популяцій Т-клітин.

Симптоми

Перша (катаральна) стадія (нагадує звичайну застуду і триває від 10 днів до двох тижнів); нежить ; чхання; помірний кашель; загальне відчуття поганого самопочуття.

Друга (пароксизмальна) стадія (триває чотири — шість тижнів): напади сильного кашлю, іноді супроводжується характерними гавкаючим звуками, коли повітря різко вдихають в кінці нападу кашлю; вирячені очі і роздуті вени шиї; синюшного відтінку шкіри протягом нападу кашлю через нестачу кисню; блювота, викликана зусиллями видалити густе мокротиння; судоми (рідко).

Третя стадія (період одужання): напади кашлю стають помірними і менш частими.

Клінічні прояви катарального періоду коклюшу.  Клініка катарального періоду коклюшу характеризується поступовим розвитком і наявністю катарального і загальноінфекційного синдромів. Однак загальноінфекційний синдром відзначається не більше ніж у половини хворих і складається з короткочасної субфебрильної температури тіла (не більше 34 днів) і незначного нездужання. Основний симптом катарального періоду кашель, який характеризується поступовим наростанням інтенсивності і частоти день у день. Проведена симптоматична терапія ефекту не надає. У той же час дані перкуторного і аускультативного обстеження легень не виявляють будь-яких змін.

Інші катаральні явища (серозні виділення з носа, гіперемія задньої стінки глотки) виражені слабо у 1/3 хворих ікупируются протягом 35 днів .

Катаральний період в середньому триває 1014 днів. У імунізованих вакциною АКДП пацієнтів він може подовжуватися, а у дітей раннього віку зменшуватися.

Клініка судомного періоду коклюшу. Судомний період коклюшу має яскраві клінічні прояви. В цьому періоді кашель набуває нападоподібний характер. Появі нападу кашлю, як відзначають діти шкільного віку, може передувати своєрідна аура у вигляді першіння і лоскотання в горлі, чхання, загального нездужання, невизначених здавлюють болів в області грудної клітини. Напад кашлю характеризується наявністю ряду швидко змінюють один одного видихательних кашельних поштовхів, час від часу перериваються свистячим вдихом Реприза. Напад кашлю триває до 5 хвилин і закінчується виділенням в'язкого мокротиння або блювотою, або відрижками у дітей першого року життя . Частота виникнення характерного кашлю варіює від 5 до 4050 нападів на добу. Напади кашлю частіше виникають уві сні, можуть бути спровоковані годуванням, фізичним навантаженням.

Зовнішній вигляд хворого під час нападу характерний: особа гіперемійоване, набрякле, з очей виділяються сльози, шкірні вени особи, голови, шиї набухають. Спочатку з'являється періоральний, а потім можливий розлитої ціаноз особи, слизових, мови. Мова під час нападу гранично висовується, на вуздечці утворюється ранка. У момент нападу кашлю можуть з'явитися крововиливу в склери, носові кровотечі, петехії на обличчі і верхній частині тулуба.

Еквівалентами приступообразного кашлю можуть бути напади спазматичного чхання, у дітей раннього віку напади синкопального апное. У більш старших дітей під час нападу кашлю виникає спазматическое апное в результаті спазму голосової щілини і гладкої мускулатури дихальних шляхів.

Температура тіла в періоді судомного кашлю не підвищується.

При дослідженні органів дихання виявляється тимпанічний відтінок перкуторного звуку (майже у 90% хворих). Аускультація легких виявляє на тлі жорсткого дихання сухі і вологі крупнопузирчатие хрипи, які можуть повністю зникати після нападу кашлю і відновлюватися через деякий час.

Серцево-судинна система практично завжди включається в патологічний процес, про що свідчать тривало зберігаються тахікардія, артеріальна і венозна гіпертонія , збільшення розмірів серця вправо, приглушеність і глухість серцевих тонів.

Поразка серцево-судинної системи, метаболічні розлади в результаті гіпоксії призводять до розвитку блідості шкіри, ціанозу губ і акроціаноз, похолодання кінцівок.

Зміни з боку нервової системи різноманітні і визначаються, зокрема, ступенем кисневої недостатності і глибиною циркуляторних розладів.

Першими ознаками починається кашлюку енцефалопатії є загальне занепокоєння, що змінюються гіподинамією, порушення сну вночі і підвищена сонливість вдень, підвищення сухожильних рефлексів, судомна готовність. Судоми, порушення свідомості, геміпарези свідчать про більш грубому ураженні нервової системи.

Енцефалопатія розвивається переважно у хворих з несприятливим преморбідним фоном (внутрішньоутробне ураження ЦНС, родова травма та ін.), При поєднанні коклюшу з вірусними інфекціями (грип, аденовірусна інфекція, ЦМВІ і ін.). Тривалість періоду судомного кашлю варіює від 11,5 тижні у імунізованих дітей, до 46 і навіть 8 тижнів у нещеплених.

Період реконвалесценції коклюшу. Тривалість періоду реконвалесценції становить 23 тижні.

Кашель поступово втрачає свій нападоподібний характер. Напади кашлю в цьому періоді можуть провокуватися фізичним або емоційним навантаженням.

Після одужання у дітей зберігається схильність до рецидивів спазматичного кашлю при розвитку гострих респіраторних захворювань.

Опорні діагностичні ознаки типової форми коклюшу. Можна виділити наступні опорні діагностичні ознаки типової форми коклюшу:

Вказівка ​​в епіданамнезу на контакт з тривало кашляючих дитиною.

Сухий наростаючий кашель при нормальній або субфебрильної температури тіла, слабо виражені і швидко купирующиеся катаральні явища.

Відсутність ефекту від терапії, що проводиться в катаральному періоді.

Поява нападів кашлю з репризами, через 12 тижні від початку захворювання.

Виділення густої в'язкої мокроти або блювота після нападу кашлю.

Відсутність постійних змін з боку легень в періоді спазматичного кашлю.

Можлива дізрітмія дихання і напади апное.

В периферичної крові: лейкоцитоз, лімфоцитоз, ШОЕ нижче нормальних показників або норма.

Виділення кашлюку палички при бактеріологічному обстеженні методом кашльових пластин.

Наростання титру протівококлюшние антитіл в крові хворого при серологічному обстеженні в 4 рази.

Атипові форми коклюшу. Для стертою форми коклюшу характерна відсутність послідовної зміни періодів хвороби, нападів судомного кашлю. Кашель сухий, нав'язливий, переважно в нічний час. Зрідка з'являються поодинокі типові напади кашлю при нашаруванні інтеркурентних захворювань. Стан хворих залишається задовільним, іноді відзначаються блідість обличчя і невелика пастозність повік. При фізикальному дослідженні легень виявляється емфізема. Температура тіла підвищується рідко. Тривалість кашлю коливається від 7 до 50 днів. Гематологічні зрушення незначні.

Субклінічна форма характеризується виділенням збудника, наростанням титру протівококлюшние антитіл в крові хворого і відсутністю характерних клінічних симптомів.

Бактерионосительство спостерігається не більше ніж у 2% дітей, переважно шкільного віку, щеплених проти коклюшу. Протягом двох тижнів відбувається очищення організму від кашлюку палички.

Критерії тяжкості коклюшу. Виділяють три форми тяжкості коклюшу: легка, середньотяжкий, тяжкий.

Для оцінки тяжкості інфекційного процесу необхідно враховувати:

частоту нападів судомного кашлю;

ознаки гіпоксії (періоральний, акро- і тотальний ціаноз);

частоту і тривалість нападів апное;

частоту блювоти при кашлі;

ступінь порушення діяльності серцево-судинної системи;

енцефалітіческіе явища;

наявність ускладнень.

При оцінці тяжкості коклюшу необхідно брати до уваги вік дитини та її преморбідний статус.

Клінічні прояви легкої форми коклюшу.  У хворих легкою формою кашлюку загальний стан практично не порушено. Число нападів кашлю на добу не більше 1015. Зрідка напад кашлю закінчується блювотою. У деяких хворих спостерігається легкий, швидко проходить періоральний ціаноз. Геморагічний синдром спостерігається вкрай рідко. Більш постійним симптомом є набряклість обличчя, повік. При обстеженні легенів виявляються ознаки емфіземи.

Тривалість спазматичного періоду становить 45 тижнів.

Клініка среднетяжелой форми коклюшу. Для среднетяжелой форми коклюшу характерно погіршення загального стану хворих. Діти примхливі, дратівливі, знижений апетит. Число нападів кашлю на добу від 16 до 2530. Пароксизми тривалі. Нерідко напад кашлю закінчується блювотою. Обличчя бліде. Періоральний ціаноз спостерігається не тільки в момент нападу кашлю, а й поза нападу. Можливі геморагічні елементи. При дослідженні легень виявляються коробковий відтінок перкуторного звуку, поодинокі сухі і вологі хрипи, які зникають після нападу кашлю і знову з'являються через короткий час.

Тривалість спазматичного періоду досягає 5-6 тижнів.

Клінічні ознаки важкої форми коклюшу . Продромальний період важкої форми коклюшу зазвичай становить 35 днів.

Загальний стан дитини в періоді спазматичного кашлю значно порушено. Діти мляві, адінамічние; страждають сон, апетит. Вагова крива ущільнюється або знижується. Напади кашлю досягають 30 і більше разів на добу, супроводжуються частою блювотою. Характерні розлади ритму дихання, періоди апное. Періоральний або акроціаноз зберігаються і поза нападу кашлю. Виражені ознаки ураження серцево-судинної системи: геморагічний висип, глухість тонів серця, розширення меж серця, підвищення артеріального тиску . Можливий розвиток енцефалопатії, що виявляється у вигляді судом, порушення свідомості, парезів.

Тривалість періоду спазматичного кашлю може досягати 7 тижнів.

Особливості перебігу коклюшу у дітей раннього віку. Інкубаційний період укорочений і становить 47 днів. Тривалість продромального періоду коливається від 45 до 8 днів, в той же час період спазматичного кашлю подовжується до 5060 днів.

У дітей раннього віку превалюють среднетяжелая і важка форми захворювання.

Напади кашлю можуть бути типовими, репризи і випинання мови відзначаються значно рідше і виражені нечітко. Можливі еквіваленти кашлю чхання, гикавка, крик. При кашлі мокротиння виділяється мало в зв'язку з частковим її заковтуванням. У межпріступномперіоді загальний стан порушено, апетит різко знижений, зменшується надбавка в масі, можлива втрата придбаних раніше моторних і мовних навичок. Шкірні і субкон'юнктивальні крововиливи зустрічаються рідше, а ураження нервової системи частіше. У новонароджених, особливо недоношених дітей, кашель слабкий, малозвучние. Можлива висока частота специфічних ускладнень, в тому числі загрожують життю (апное, порушення мозкового кровообігу). Неспецифічні ускладнення, переважно пневмонії, розвиваються в ранні терміни.

Специфічні гематологічні зміни виражені чітко і зберігаються довго. Специфічні антитіла в крові визначаються в більш пізні терміни (46-й тиждень періоду судомного кашлю).

Особливості перебігу коклюшу на сучасному етапі:

Зменшення кількості середньо-і важких форм коклюшу.

Значно рідше розвивається коклюшная енцефалопатія.

коклюш частіше протікає як мікст-інфекція (у половини хворих), найбільш часто спостерігається приєднання герпесвирусов, вірусів грипу, аденовірусів, мікоплазм, хламідій, а також пневмококів, стафілококів. Розвиток мікст-інфекції призводить до формування пневмоній, бронхітів , що значно ускладнює і подовжує захворювання.

Значне зниження летальності (до 0,1-0,9%).

Особливості перебігу кашлюку інфекції у щеплених . Захворюваність на кашлюк серед щеплених варіює від 1,5 до 43,5% і в 46 разів нижче, ніж серед нещеплених.

Інкубаційний період коливається від 7 до 15 днів.

Найчастіше розвиваються легка, атипова стерта форми (до 86%).

Репризи і блювота в періоді спазматичного кашлю спостерігаються досить рідко, а геморагічний і набряклий синдроми взагалі не характерні.

Захворювання характеризується гладким перебігом, формування ускладнень не часті.

Діагностика

Для встановлення діагнозу зазвичай досить історії хвороби та фізичного обстеження протягом пароксизмальної стадії.

Аналіз культури бактерій із горла.

Рентген грудей, якщо підозрюється пневмонія.

Зміни в периферичної крові хворого на кашлюк. у катаральному періоді коклюшу має місце зростання кількості лейкоцитів і лімфоцитів в периферичної крові хворого. ШОЕ або знижена, або не відрізняється від норми. Виявлені зміни зберігаються протягом 2 3 тижнів періоду спазматичного кашлю. Причому максимальне кількість лейкоцитів (до 40 10 ⁹ / л 50 10 ⁹ / л) і лімфоцитів (до 8596%) реєструється у хворих на тяжку форму коклюшу .

Зміни з боку органів дихання при рентгенологічному обстеженні хворих на кашлюк. Рентгенологічне дослідження органів грудної клітини хворого на кашлюк дозволяє виявити горизонтальне стояння ребер, підвищення прозорості легеневих полів , низьке стояння і сплощення куполів діафрагми, розширення легеневих коренів, посилення легеневого малюнка у вигляді сітчастого, ячеистости і грубих лінійних тяжів. Можливі часткові або сегментарні ателектази.

Методи лабораторної діагностики кашлюку та паракашлюку. Бактеріологічний метод є основним методом лабораторної діагностики та спрямований на виділення збудника. Імовірність виділення залежить від термінів обстеження, в 1-й тиждень частота виділення збудника може досягати 70%, на 3-му тижні не перевищує 20%. Дослідженню піддають слиз з верхніх дихальних шляхів, яку забирають заглоткового тампонами (сухим і зволоженим забуферений фізрозчином). Сучасним методом діагностики коклюшу є ПЛР.

Серологічні методи спрямовані на виявлення антитіл до збудника. Найчастіше застосовують методи РНГА і РА при обов'язковому дослідженні парних сироваток. Діагностичне значення має наростання титру в 4 рази і більше. Рекомендовано також проведення ІФА для виявлення специфічних антитіл IgM, IgG.

Серологічні методи є лише допоміжними, мають значення для ретроспективного підтвердження діагнозу у нещеплених дітей. При контакті з кашлюк у щеплених дітей підвищується рівень антитіл, також як і у хворих, що ускладнює інтерпретацію результатів серологічного обстеження.

Диференціальний коклюш в катаральному періоді. У катаральному періоді провідним синдромом є синдром кашлю, тому диференційний діагноз перш за все необхідно провести з гострими респіраторно-вірусними інфекціями, хламідіозом , мікоплазмоз, легіонельоз.

Основними відмінностями коклюшу в катаральному періоді від ГРВІ будуть наступні:

посилюється з кожним днем ​​і не піддається лікуванню кашель;

відсутність будь-яких змін з боку легень поряд з наростаючим кашлем;

слабо виражені інші катаральні явища: незначний нежить, легка гіперемія слизових задньої стінки глотки у 2/3 дітей, швидке їх зникнення;

слабо виражений і швидко проходить загальноінфекційний синдром у половини хворих, в іншої половини його відсутність;

відсутність ураження інших органів(Лімфатичні вузли, печінку, кишечник, очі, головний мозок, мозкові оболонки і ін.);

розвиваються у частини хворих вже в катаральному періоді характерні зміни в периферичної крові: лейкоцитоз, лімфоцитоз; ШОЕ не відрізняється від нормальних показників;

виділення кашлюку палички методом кашльових пластин.

Диференціальний діагноз коклюшу в періоді спазматичного кашлю.

Провідним синдромом коклюшу в періоді спазматичного кашлю є нападоподібний, спазматичний кашель.

коклюшеподобним нападоподібний кашель може спостерігатися при багатьох захворюваннях: бронхіти і трахеобронхіти, бронхолегочная форма муковісцидозу, туберкульозний бронхоаденіт, спазмофілія з явищами ларингоспазма, чужорідне тіло в дихальних шляхах, пухлини середостіння, бронхіальна астма , паракоклюш, пневмонія, абсцес легені.

Туберкульозний бронхоаденіт від коклюшу в періоді спазматичного кашлю відрізняють:

вказівку в епіданамнезу на контакт з тубінфікованих дитиною або дорослим;

в анамнезі життя дитини різко позитивна реакція Манту;

характерний зовнішній вигляд тривалий час хворіє дитини: знижений стан харчування, блідість шкірних покривів, виражений астеновегетативний синдром;

генералізований мікрополіаденіт;

позитивні симптоми КараньіДе-ля Кампа і Філософова;

характерний бітональний кашель;

позитивні туберкуліновіпроби;

характерні зміни на рентгенограмі органів дихання.

Пухлини середостіння від коклюшу відрізняють:

в епіданамнезу немає вказівки на контакт з тривало кашляючих хворим;

кашель носить спастичний характер, але немає репризів;

можливі розлади дихання з експіраторной задишкою;

можливі зміни ритму пульсу через стискання блукаючого нерва;

можливі дисфагія і хрипкий голос при здавленні поворотного горлового нерва;

можливі птоз, міоз і енофтальм;

набряк обличчя і шиї при здавленні верхньої порожнистої вени;

характерні зміни на рентгенограмі органівгрудної клітини.

Гострий трахеобронхіт від коклюшу відрізняють:

більш виражені катаральні явища (риніт, фарингіт , кон'юнктивіт) на початку захворювання;

більш тривалий підвищення температури до фебрильних цифр;

стійкі сухі і вологі крупнопузирчатие хрипи при аускультації легенів;

велика ймовірність в периферичної крові помірний лейкоцитоз, нейтрофільоз.

бронхолегеневих форму муковісцидозу від коклюшу відрізняють:

вказівку в сімейному анамнезі на аналогічне захворювання у інших дітей в сім'ї;

відставання у фізичному розвитку;

виявлення при обстеженні бронхолегеневої системи ознак довготривалою бронхообструкции; при приєднанні вторинної інфекції прояви пневмонії;

можливі ознаки легеневого серця;

симптоми недостатності підшлункової залози , в тому числі стеаторея;

стійкі запори при порушенні дієти і неадекватною ферментної терапії;

можливість біліарного цирозу з ознаками портальної гіпертензії;

при лабораторному обстеженні поту виявляється підвищений вміст іонів натрію і хлору;

рентгенологічні ознаки бронхоектазів, легеневого фіброзу; переміщення органів середостіння при вдиху.

Чужорідне тіло в дихальних шляхах від коклюшу відрізняють:

вказівку в анамнезі на перший раптовий напад кашлю;

відсутність загальноінфекційного синдрому на початку захворювання;

періодичне поновлення нападів кашлю, частіше в зв'язку зі зміною положення тіла, відсутність в периферичної крові лейкоцитоз з лімфоцитозом;

можливі характерні зміни на рентгенограмі органів дихання.

Пневмонію від коклюшу відрізняють:

тривало зберігаються лихоманка і інтоксикація;

можливість виявлення при перкусії грудної клітки укорочення перкуторного звуку;

виявлення при аускультації легенів стійко зберігаються вологих дрібнопухирцевих, крепитирующих хрипів;

в периферичної крові: лейкоцитоз, нейтрофільоз зі зрушенням вліво, підвищення ШОЕ, токсична зернистість нейтрофілів;

виявлення на рентгенограмі органів грудної клітини інфільт-тивних змін в легенях;

позитивна клінічна динаміка на тліадекватної антибактеріальної терапії.

Класифікація коклюшу

Класифікація коклюшу (Нісевіч Н.І., Учайкин В.Ф., 1990):

I. За формою:

1. Типова.

2. Атипова:

а) стерта;

б) субклиническая.

II. По тяжкості процесу:

1. Легка.

2. Среднетяжелая.

3. Важка.

III. За перебігом захворювання:

1. Гостре.

2. Затяжний.

IV. За характером ускладнень:

1. Специфічні: ателектаз, емфізема, пневмонія;

2. Неспецифічні: інфекція сечовивідних шляхів, отит, дисбактеріоз і ін.

V. Мікст-інфекція.

Лікування

Лікування за допомогою антибіотиків на першій стадії може обмежити або запобігти більш серйозні симптоми. Антибіотики, які призначаються протягом другої стадії, не допоможуть запобігти розвиток хвороби, але можуть зменшити її поширення серед оточуючих. Рекомендується чотириденний курс лікування антибіотиком.

Догляд за хворим націлений на створення можливого комфорту. Рекомендується рясне пиття і частий прийом їжі невеликими порціями.

Може виникнути необхідність ізолювати маленьких дітей, особливо у віці до шести місяців. Може бути необхідна подача кисню і внутрішньовенне введення рідини і поживних речовин.

Зверніться до лікаря, якщо застуда у дитини зберігається або погіршується.

Увага! Викличте швидку допомогу, якщо дитина посинів або перестає дихати.

Лікування коклюшу має бути комплексним з урахуванням віку хворого, стану преморбідного фону, тяжкості захворювання.

Госпіталізації підлягають діти з важкими і ускладненими формами, діти перших двох років життя, які не щеплені проти коклюшу, а також пацієнти з закритих дитячих колективів.

Етіотропна терапія призначається в катаральному періоді і протягом 2 тижнів періоду спазматичного кашлю. У більш пізні терміни антибактеріальні засоби призначаються хворим з бактеріальними ускладненнями. Перевагу слід віддавати макролідів (сумамед, ровамицин, рулид, еритроміцин), цефалоспоринів 1-2-3-го покоління (цефазолін, цеклор), доамінопеніцилін (ампіцилін, амоксицилін). При змішаній інфекції (коклюшно-герпесвірусної) необхідно призначити протигерпетичні препарати (зовіракс і ін.) Хворим з тяжкою формою захворювання бажано введення антибактеріальних засобів парентерально.

Курс антибактеріальної терапії 57 днів.

Патогенетичне лікування:

з метою поліпшення бронхіальної провідності, купірування бронхоспазму: еуфілін всередину при легких і середньо формах, при важких парентерально; інгаляції з беродуалом через небулайзер;

протикашльові засоби, які пригнічують кашльовий рефлекс: дітям раннього віку неокодіон, кодіпронт, мікстура з беладони, дітям старше трьох років пакселадин, дигідрогеноцитратпісля, синекод, Лібек-син , тусупрекс;

муколітичні засоби: мікстура з йодистим калієм, амброксол, бромгексин, бронхикум, мікстура з коренем подорожника,інгаляційна терапія (з ферментами, амброксолом);

малі транквілізатори хворим з легкими і середньотяжким формами (всередину седуксен, реланіум, тазепам), а також показані настоянки або відвари кореня валеріани, пустирника, хворим з важкими формами фенобарбітал, седуксен або реланіум призначаються парентерально;

судинні препарати (цинаризин, кавінтон) і ноотропи (ноотропіл, пірацетам) з метою відновлення гемодинаміки і обмінних процесів в центральній нервовій системі ;

імунні препарати хворим важкої і ускладненою формами коклюшу:імуноглобулін внутрішньовенно крапельно, лейкінферон внутрішньом'язово, препарати інтерферону (свічки Віферон, лейкоцитарний інтерферон в інгаляціях і в / м; індуктори інтерфероногенезу циклоферон, неовир аміксин, анаферон); хворим із супутньою вірусною інфекцією противірусні препарати (арбідол, інозин пранобекс);

оксигенотерапія в залежності від форми тяжкості: прогулянки і сон на свіжому повітрі хворих з легким і среднетяжелой формами захворювання, кисневий намет і зволожений кисень через носовий катетер для хворих з важкою і ускладненою формами. Переклад на ШВЛ тільки в крайніх випадках (часті і тривалі зупинки дихання);

глюкокортикоїди (преднізолон 13 мг / кг маси на добу) при важкій формі коклюшу;

хворим з тяжкою формою кашлюку контрикал 1000 од / кг маси на добу для відновлення клітинних мембран;

інфузійна терапія показана тільки хворим з тяжкою формою кашлюку (в тому числі і енцефалопатією), обсяг інфузії до 50 60 мл / кг маси тіла на добу, співвідношення глюкозо-сольових розчинів 3: 1. Інфузійна терапія повинна проводитися методом форсованого діурезу з використанням лазикса;

препарати метаболічної реабілітації: рибоксин, цитохром, вітаміни групи В, аскорбінова кислота, кокарбоксилаза та ін.;

физиолечение: інгаляції з муколітик , електрофарез на комірцеву зону з аминазином;

дихальна гімнастика, вібраційний масаж грудної клітки.

Хворим призначається лікувальне харчування, діти першого року життя із середньотяжким і важкими формами в період розпалу хвороби можуть бути переведені на дозоване вигодовування.

Терміни ізоляції хворих на кашлюк. Госпіталізація хворих за клінічними і епідеміологічними показниками. Діти до 7-річного віку допускаються в колектив через 25 днів від початку захворювання, а школярі безпосередньо після закінчення періоду гострих проявів хвороби.

Хворим проводиться дворазове бактеріологічне обстеження і дослідження периферичної крові.

Отримання двох негативних результатів бактеріологічного обстеження не є підставою для скасування діагнозу при наявності клініки і специфічних змін в периферичної крові.

РЕКОНВАЛЕСЦЕНТІВ звільняється від профілактичних щеплень на 1 місяць при неускладненому перебігу захворювання, на 2 місяці при формуванні ускладнень. Йому рекомендується дихальна гімнастика, масаж грудної клітки, вітаміни, рослинні адаптогени. Оглядається лікарем КІЗ через 1 місяць після виписки з відділення або амбулаторного лікування.

Ускладнення коклюшу

1. Специфічні ускладнення:

емфізема I, II, III ступеня у 80-90% хворих тимпанічний характер перкуторного звуку, підвищення прозорості легеневих полів на рентгенограмі;

емфізема середостіння;

ателектази незначна задишка , зміни на рентгенограмі органів дихання в області 4, 5-го сегментів легких;

крововиливу під шкіру, слизові, сітківку, головний мозок;

нестримне блювання;

надрив вуздечки язика;

ускладнення з боку нервової системи: енцефалопатія, набряк головного мозку;

миокардиодистрофия;

кровотечі з порожнини носа, заднеглоточного простору, бронхів, зовнішнього слухового проходу;

випадання слизової прямої кишки;

грижі пупкові або пахові;

розрив барабанної перетинки.

2. Ускладнення запального характеру:

ларингіт , трахеобронхіт, бронхіоліт, пневмонія, плеврит , емпієма;

медиастинит;

кардит;

катаральний, гнійний отит, Антрім.

Друга група ускладнень (бронхіти, пневмонії) розвивається в результаті приєднання вторинної бактеріальної або вірусної інфекції. Особливу роль у формуванні бронхолегеневих ускладнень відводять герпесвірус, микоплазменной, хламідійної інфекцій.

Наслідки коклюшу:

ураження дихальних шляхів: хронічний бронхіт, хронічна емфізема, хронічна пневмонія;

резидуальних зміни ЦНС: астеногіпертензіонний синдром, епісиндром, затримка психофізичного розвитку, вегетосудинна недостатність.

Особливості клінічного перебігу змішаної коклюшно-хламідійної інфекції:

у 13% хворих на кашлюк спостерігається розвиток змішаної коклюшно-хламідійної інфекції;

вкорочення катарального періоду до 4-6 днів;

довго зберігається субфебрилітет;

виражений набряки;

в періоді розпалу захворювання напади спазматичного кашлю в 1,5 рази частіше ;

блювота і періоральний ціаноз в періоді розпалу захворювання спостерігаються в 1,5 рази частіше;

у дітей раннього віку в періоді розпалу захворювання частіше спостерігається розвитокбронхообструкции і дихальної недостатності;

у дітей старшого віку в періоді розпалу захворювання частіше порушення ритму дихання;

в периферичної крові у 15% хворих еозинофілія , у 10% підвищення ШОЕ.

Профілактика

Комбінована вакцина, яка захищає від дифтерії, правця та кашлюку забезпечує стійкість до коклюшу протягом багатьох років.

14-денний профілактичний курс антибіотиків може бути призначений членам сім'ї або однокласникам, якщо одна дитина захворіла на кашлюк. Діти у віці до семи років, що не були вакциновані або ще не отримали необхідну кількість доз вакцини, можуть пройти активну вакцинацію; більш маленькі діти повинні бути вакциновані в відповідностей з графіком.

Після ізоляції хворого діти до 7 років життя, раніше не хворіли на кашлюк, відсторонюються від відвідування дитячого закладу на 14 днів.

При неможливості ізоляції хворого терміни спостереження за контактними збільшуються до 25 днів.

Діти, хворіли на кашлюк, школярі і дорослі, які обслуговують дитячі установи, які не ізолюються, за ними встановлюється медичний нагляд протягом 14-25 днів. В період спостереження контактні підлягають дворазовому бактеріологічному обстеженню.

У дитячому закладі встановлюється карантин на 14 днів з обов'язковим медичним наглядом і дворазовим бактеріологічним обстеженням всіх контактних в групі дитячого закладу.

В школі обсяг заходів може бути скорочений. Бактеріологічне обстеження тут проводиться тільки кашляючих дітям.

Специфічна профілактика проводиться комплексним препаратом АКДП вакциною (або Тетракокк 0,5 Пастер Мерье Коннот, Франція).

У зв'язку з реактогенностью цільноклітинним АКДС-вакцин в даний час розпочато використання вакцини Інфанрикс. Інфанрікс трехкомпонентная вакцина: дифтерійно-правцевий анатоксини і безклітинна коклюшная адсорбована. До складу коклюшного компонента входить коклюшний токсин. ФГА филаментозному гемаглютинін і пертактин зовнішній мембранний протеїн. За ефективністю Інфанрікс не поступається цельноклеточной АКДС-вакцини. З її використанням стало можливим проведення ревакцинації дітей старших вікових груп.

Курс вакцинації складається з 3 внутрішньом'язових ін'єкцій препарату (0,5 мл кожна) з інтервалом 1,5 місяця, починаючи з 3-місячного віку. При необхідності збільшення інтервалів чергове щеплення слід проводити в можливо найближчий термін, який визначається станом здоров'я дітей. Ревакцинацію проводять одноразово у віці 18 місяців. Вакцини зберігають в холодильнику при температурі 48 С протягом 1 року 6 місяців. Категорично забороняється їх заморожувати, тому що вони повністю втрачають імуногенність.

У 12-ту добу після введення вакцини можливі підвищення температури тіла, болючість, гіперемія і набряклість в місці ін'єкції, загальне нездужання. Підвищення температури може спровокувати фебрильні нетривалі судоми.

У рідкісних випадках відзначаються епізоди пронизливого крику, алергічні реакції (поліморфна висипка, кропив'янка, набряк Квінке), загострення хронічних захворювань. Алергічні реакції частіше розвиваються на повторні дози АКДС.

До ускладнень слід віднести гіпертермію (більше 40 С), щільні інфільтрати більше 8 см в діаметрі, набряк, почервоніння на місці ін'єкції, анафілактичний шок, колаптоїдний стан, афебрільние судоми з втратою свідомості, дуже рідко енцефаліт.

Протипоказаннями до вакцинації АКДС є:

надмірні реакції та ускладнення на попередню вакцинацію;

захворювання нервової системи з прогресуючим перебігом;

афебрільние судоми в анамнезі;

злоякісні хвороби крові, новоутворення, системні прогресуючі захворювання;

анафілактичний шок, рецидивний набряк Квінке, сироваткова хвороба.

Дітей, які перенесли гострі захворювання, прищеплюють в міру стихання клінічних проявів. Хворих на хронічні захворювання щеплять після досягнення стійкої ремісії (не менше 4 тижнів) .Існують схема вакцинації коклюшу АКДП вакциною (триразова вакцинація і одна ревакцинація) створює високий рівень імунітету, але який знижується до шкільного віку. Саме це спонукало багато країн проводити другу або третю ревакцинації. А це стало можливим тільки при створенні і застосуванні в практиці бесклеточной вакцини Інфанрикс, яка застосовується за тією ж схемою, що і АКДС, але дозволяє проводити додаткові ревакцинації в більш пізні вікові терміни і з меншою частотою реакцій і ускладнень.