Нове в розумінні бронхіальної астми у дітей

Фактори ризику

Розрізняють зовнішні і внутрішні. До внутрішніх логічно відноситься спадкова схильність, підлогу, надлишкова маса тіла, аж до ожиріння.

З зовнішніх чинників виділяють інфекційні хвороби дихального тракту, алергени (куріння тютюну, виробничі сенсибілізатори, побутові).

Патогенез

Запальний процес при різних формах бронхіальної астми (неаллергической, алергічної, аспірин-асоційованої) і у пацієнтів різних вікових груп має схожість. Микропроцессами алергічного запалення починається з проникнення в організм алергену, який активує огрядні клітини, збільшуючи їх кількість і кількість еозинофілів, підвищується вміст в крові Т-лімфоцитів (природних кілерів і Т-хелперів другого типу). Крім того, клітини, що входять в структуру дихальних шляхів виробляють високоактивні медіатори запалення і слідчо підтримують його на певному постійному рівні. У зв'язку з цим відбувається зниження бронхіальної провідності і бронхи починають надмірно активно реагувати на вироблення цих речовин.

Виявлено і відкрито понад 100 медіаторів, які сприяють появі запалення і підтримці його протягом тривалого часу. Наприклад, це лейкотрієни, гістамін, оксид азоту (2), Простагландин D2. Вони позиціонуються, як причини бронхіальної астми , а також і як фактори, що призводять до формування захворювання.

Безсумнівно те, що стресові механізми здатні викликати гіперреактивність бронхіального дерева не менш, ніж алергени.

При настанні загострення захворювання або під час епізоду нападу бронхіальної астми порушення прохідності бронхів обумовлюється декількома процесами і механізмами. Сукупність набряку слизової, гіперсекреціїслизу, інфільтрації запальними клітинами, злущування епітелію і спазму дихальної мускулатури. До того ж, не тільки запальні зміни відіграють роль в формуванні нападу, але і в зв'язку з хронізації процесу відбувається ремоделювання (перебудова) структурних компонентів бронхіальної стінки на новий лад роботи. Всі патологічні зміни залежать від тяжкості захворювання.

Які форми бронхіальної астми існують?

є кілька підходів відповідно до Міжнародного консенсусом з дитячої астми.

Перший підхід співвідноситься з віком пацієнта:

1. Дитяча астма у дітей до 2 років;
2. Астма у дошкільнят — від 2 до 5 років;
3. Астма у школярів — від 5 до 12 років;
4. Астма у підлітків — від 12 років .

Другий підхід характеризується увагою до перебігу захворювання. Він розділяє захворювання на интермиттирующую форму, легку, середньої тяжкості і персистирующую важку. Кожна форма відрізняється один від одного кількістю нападів в стандартизований проміжок часу.

Третій підхід пропонує розрізняти астму за фенотипом. Тут виділяються вірус-індукована, алерген-індукована, індукована фізичним навантаженням, мультітріггерная і неуточнена.

Однак з усіх підходів найбільш вживаним і практично здійсненним є підхід визначає форму астми за ступенем контролю:

1. Повністю контрольована;
2. Добре контрольована;
3. Частково контрольована;
4. Неконтрольована.
5. Діагноз бронхіальної астми виставляється за сукупністю симптомів і факторів, які сприяли її розвитку.

Лікування бронхіальної астми у дітей

Основним питанням і наріжним каменем усіх розмов про бронхіальній астмі є медикаментозне лікування. Основними групами препаратів, які застосовуються для купірування нападів і проявів бронхіальної астми є бета-2-адреноміметики, кортикостероїдні гормони, модифікатори лейкотрієнів. Групи кромонов і ксантинів на даний момент стали використовуватися набагато рідше. Причиною відмови стали обмежена ефективність і часті побічні ефекти.

Розрізняють препарати для купірування гострих проявів. Це інгаляційні агоністи адренергічних рецепторів бета-2 типу, такі як сальбутамол у вигляді аерозолів. Цей препарат рекомендується для застосування у дітей різного віку. І не дуже популярні препарати даної групи в формах випуску для внутрішнього застосування. Препаратом другої лінії є ипратропиума бромід, дія якого набагато слабкіше, ніж у сальбутамолу.

Тепер розглянемо препарати для контролю астми на тривалий термін. Тут уже найчастіше застосовуються інгаляційні кортикостероїди, так як вони мають чіткої протизапальну активність. Вони стали препаратами вибору при персистуючої формі бронхіальної астми. Однак часто у хворих на астму буває алергічний риніт або екзема, в зв'язку з цим пацієнти отримують додаткові гормональні препарати для лікування цих захворювань, тому кортикостероїди приймають ще й з урахуванням сумарної дози.

Коли контроль над нападами встановлюється, поступово дозу інгаляційних кортикостероїдів зменшують. Схема виглядає приблизно так: зниження йде 1 раз в 3 місяці на 50% дози.

Ефективними препаратами для лікування бронхіальну астму, які використовуються у всьому світі, є антілейкотріеновие кошти. Серед їх різноманіття дуже добре себе зарекомендував монтелукаст. Ці препарати зменшують симптоми і роблять позитивний вплив на легені. Ефективність монтелукаста доведена за допомогою проведення більш 50 контрольованих досліджень. Загальна вибірка пацієнтів в них склала 25 тис. Чоловік.

Тепер кілька слів скажемо про бета-2-адреноміметик тривалої дії. З цієї групи можна виділити сальметерол і формотерол. Дані препарати застосовуються не як основне лікування, а частіше як допоміжний, тому їх необхідно призначати тільки в комбінації з інгаляційними кортикостероїдами (ІКС). Безпека комбінованої терапії у дітей раннього віку не доведена. Через це застосовуються комбіновані інгаляційні препарати, щоб знизити побічні ефекти бета-2-агоністів.

Препарати кромогліціевой кислоти, або кромони. Відомими представниками їх є кромолин натрію і недокромил. Вони впливають на гладкі клітини і еозинофіли, сприяючи стабілізації їх мембран. Однак доведено, що дані препарати менш ефективні, ніж кортикостероїди з інгаляційної формою випуску. При цьому кромони незручні в застосуванні, так як їх необхідно дозувати в 3-4 прийоми на добу. Багато лікарів по старій пам'яті призначають кромони для легкого перебігу астми.

Також широко використовуються метилксантини, а саме теофілін, еуфілін. Вони призначаються в комбінації з кортикостероїдами і не використовуються в якості монотерапії. До того ж призначення їх в якості бронходилятаторов обмежена через часті і серйозних побічних ефектів у вигляді кардіотоксичної дії.

Ще одним препаратом, який направлений на лікування IgE-залежною астми у дітей, є омалізумаб.

Сходинки терапії

Виділяється 6 ступенів:

• ступінь 0 — без медикаментозної терапії. Так в основному лікується легка інтермітуюча форма.
• Ступінь 1 — Починати терапію необхідно з одного з ІКС в меншій дозі або альтернативного варіанту — антілейкотріенового препарату. Препаратами третьої лінії можуть бути використані кромони і теофілін, якщо немає можливості придбати більш дорогі препарати перших двох ліній. До цієї схеми приходять, щоб лікувати легку персистуючу форму.
• Ступінь 2 — Дозу ІКС збільшують до середньої або до низьких доз препарату додають додатковий. Це може бути агонист вета-2-адренорецепторів або антілейкотріеновие препарат. Дана схема підходить для лікування середньої тяжкості персистуючу форми.
• Ступень 3-4 — При розвитку важкої персистуючої астми. Тут застосовуються високі дози ІКС, як монотерапія або середні і високі дози ІКС в поєднанні з препаратами другої лінії.
• Ступінь 5 вдаються до даної схемою, коли неможливо досягти контролю над захворюванням за допомогою граничних доз ІКС. В такому випадку використовують пероральнікортикостероїди.

Контроль ефективності лікування проводиться через місяць від початку терапії. Дільничними педіатрами обов'язково здійснюється профілактика бронхіальної астми в групах ризику.

Бронхіальна астма дуже важке захворювання, яке вимагає якісного лікування та постійного спостереження у фахівця.