Лікування стабільної ІХС шляхом чрескожних коронарних втручань

Основною причиною смертності в багатьох країнах світу є ІХС, або ішемічна хвороба серця. Для того, щоб повністю або частково відновити кровотік в серцевому м'язі застосовують черезшкірні коронарні втручання (ЧКВ).

Якщо проводити ангіопластику в гострому періоді інфаркту міокарда (ІМ), можна значно знизити ризик повторного. При проведенні ЧКВ у пацієнтів з нестабільною стенокардією та ІМ прогноз захворювання також поліпшується.

Теоретично відомо, що ЧКВ покращує прогноз коронарних захворювань у зв'язку з усуненням гемодинамічнозначущої стенозу.

Ризик розвитку ІМ і смертності від кардіоваскулярної патології збільшується при діагностованою ІХС навіть без наявності діагнозу стенокардії . Реваскуляризація, тобто відновлення коронарного кровотоку у пацієнтів з безсимптомними формами ІХС та зі значною ішемією міокарда покращує загальний прогноз захворювання.

У кількох дослідженнях порівнювали оптимальну медикаментозну терапію (ОМТ), як консервативний метод, і инвазивную тактику, при якій проводилося ЧКВ паралельно з ОМТ.

Сучасні аспекти ОМТ

В рамках даної методики використовується кілька груп препаратів. Це антитромбоцитарні, липидснижающая, іАПФ, бета-блокатори.

При наявності стенокардії використовуються лікарські засоби, дія яких спрямована на збільшення транспорту кисню до міокарда, а також на зниженні його потреби в кисні. Для цього використовуються в основному бета-блокатори, нітрати і антагоністи кальцію. Крім того, призначаються цитопротективний і метаболічні засоби.

Бета-блокатори

Бета-блокатори володіють здібностями знижувати артеріальний тиск і ЧСС при навантаженні, не допускають розвиток больового синдрому, а також запобігають розвитку ішемічних змін в міокарді на ЕКГ. ЧСС зазвичай уповільнюють до 54-60 ударів в хвилину і намагаються підібрати дозу адекватну частоті нападів.

Антагоністи кальцію

Якщо бета-блокатори надають недостатній ефект, застосовуються препарати даної групи.Для лікування вазоспастичну стенокардії застосовується в основному верапаміл.

Нітрати

Нітрати призначають для зниження ваги і частоти нападів стенокардії. Однак не відзначено поліпшення прогнозу захворювання при застосуванні нітратів тривалої дії. Контроль над нападами стенокардії погіршується при розвитку толерантності до цієї групи препаратів.

Інші антиангінальні засоби

Івабрадін застосовується при такій патології, як стабільна стенокардія напруги. Використовують його тільки тоді, якщо існують протипоказання до застосування бета-блокаторів. Також ці препарати можуть призначатися паралельно один з одним в такій ситуації, коли неможливо збільшити дозу бета-адреноблокатора.

Нікоранділ є активатором калієвих каналів. Препарат призводить до розширення коронарних артерій і вен і здійснює ефект захисного ішемічного прекондиціонування.

Також використовується в медичній практиці триметазидин, який представляється МІОКАРДІАЛЬНОГО цітопротекторов. Даний препарат здатний зменшити кількість нападів стенокардії і тим самим знизити денний кількість нітратів, що вживаються пацієнтом, збільшує витривалість хворого при обстеженні на велоергометрі. Триметазидин застосовується у осіб похилого та старечого віку, а також у молодих людей з порушеннями обміну вуглеводів з недостатністю кровообігу.

Вплив ЧКВ на віддалений прогноз у пацієнтів зі стабільною стенокардією напруги

Пацієнти з однососудістим і двухсосудістим пошкодженням міокарда і доведеною ішемією, при наявності хворих з про стенозами, які підходили для ЧКВ, були розділені на групи:

Отримують медикаментозне лікування;
Виконання транслюмінальної балонної коронарної ангіопластики (ТБКА).

У другій групі через півроку досліджень виявилося набагато більше пацієнтів без наявності нападів стенокардії. При цьому пацієнти з другої групи були більш толерантні до фізичного навантаження.

Через три роки група з ТБКА все ще лідирувала по відношенню до групи тільки з медикаментозною терапією по відсутності нападів стенокардії.

У пацієнтів з двухсосудістим ураженням міокарда відмінностей в ефективності в одній і другій групі не було відмічено. Обидві методики були однаковий ефективні.

Ще в одному дослідженні пацієнти зі стенозами коронарних артерій були також розділені на дві групи за тими ж критеріями. Практично у 40% було многососудістого пошкодження міокарда. Через три місяці в групі, де проводилося чрескожное втручання, на 16,5% знизилася кількість нападів стенокардії. Крім того, майже четвертої частини пацієнтів з першої групи з медикаментозним лікуванням потрібно ТБКА, так як лікарська терапія виявилася неефективною.

Дослідження, які були описані вище проводилися ще до впровадження в активну медичну практику стентів і сучасних методів і алгоритмів медикаментозної терапії.

Сучасні дослідні програми: ЧКВ і стабільна ІХС

Найсучаснішими дослідженнями даного питання є COURAGE, BARI 2D, JSAP.

Дослідження COURAGE

В COURAGE брало участь майже 2300 пацієнтів, у яких була проведена діагностика стенокардії і виявлена ішемія міокарда та гемодинамічно значущі стенози. Пацієнти поділялися знову на дві групи. Перша група включала пацієнтів, яким проводилася тільки ОМТ, а друга — з ОМТ і ЧКВ.

ОМТ представляла собою призначення антиангінальних препаратів, липидснижающих і гіпотензивних лікарських засобів, антиагрегантів. У дослідженні часто використовувалися стенти, в 90% випадків. Протягом тривалого часу дослідження в (середньому близько 5 років) не було виявлено достовірної різниці в частоті розвитку інсульту, ІМ, потреби стаціонарного лікування, частоті смерті. ЧКВ значно підвищувало якість життя і ефективно рятувало від нападів стенокардії.

В даний дослідження не були включені пацієнти з високим ризиком.

трьомстам пацієнтам в рамках COURAGE була проведена сцинтиграфія міокарда та одержано цікаві дані. У ста чоловік з цієї групи, які мали велику і помірну область ішемії міокарда, ЧКВ привело до значного зниження ишемизации серцевого м'яза, що доводили зниження смертності та частоти виникнення ІМ.

Дослідження BARI 2D

В даному дослідженні брали участь 2368 пацієнтів зі стабільною формою ІХС, які страждають на ЦД другого типу. Поділ груп було за схожим принципом. Через п'ять років досліджень виживаність в групах була порівнянна.Можна сказати, що у пацієнтів з ІХС та ЦД 2 типу ЧКВ до поліпшення прогнозу не приводить.

Проведення ЧКВ за результатами багатьох досліджень не було ефективним, не привело до зниження смертності, не знизило частоту формування ІМ. Однак варто зазначити, що ЧКВ знижує кількість пацієнтів зі стенокардією на 20%.