Трофічні виразки і нові підходи до їх лікування

Статистика

В Росії такі пошкодження ніг зустрічаються у 1-3% дорослого населення, причому середня вікова категорія становить 65 років. За даними Савельєва, який написав монографію про трофічних виразках, в 60% випадків дана патологія викликана венозними проблемами. Інші автори вважають, що таких випадків трохи більше 70%.

Трофічні виразки кінцівок є на даний момент великою проблемою держави. Лише половина трофічних виразок затягуються через 4 місяці після проведеного лікування. Відкритими залишається катуючи частина протягом двох років, а більше п'яти років відкритими залишаються виразки в 8% випадків.

Незважаючи на те, що виразка закривається, рецидивирование настає майже в 15%. Безсумнівно, що виразки на ногах трофічного характеру погіршують в кілька разів якість життя людини. При цьому пацієнт залишається тривалий час непрацездатним.

Причини появи трофічних виразок

Основними причинами виразок вважаються посттромбофлебітична хвороба (ПТФБ) і варикозна хвороба (СБ). З інших патологій, які стають причиною набагато рідше, можна відзначити:

• Деформуючий артроз суглобів , на тлі якого відбувається порушення функціонування м'язово венозної помпи;
• ангіодісплазіі венозного типу.

На тлі варикозної хвороби відбувається порушення анатомічної структури венозних стінок, а також зниження кількості колагену і клітин гладком'язових тканини. Знижується також і число еластичних волокон. Через цих змін відбувається рефлюкс крові. Клапанний апарат вен руйнується вже під впливом високого тиску крові і постійного її закидання назад. Зрештою, наростає недостатність клапанного апарату і стулки клапанів перестають герметично замикатися.

При ураженні глибоких вен і після тромбофлебіту зазвичай розвивається ПТФБ. Після закупорки глибоких вен згодом поверхневі і перфорантних вени не можуть забезпечити компенсацію кровотоку. Через це формується груба перебудова кровообігу.

Патофізіологічні аспекти освіти трофічних виразок

При хронічної венозної недостатності (ХВН) утворюється обструкція венозних судин і порушення роботи клапанного апарату. Внаслідок цього розвивається венозний підвищення тиску . Потім з кровоносноїрусла в дерму переміщаються макромолекули фібриногену, еритроцити.  Поступово починається запальна реакція, відкладається колаген і формується фіброз. Ці зміни, які опосередковані також великою кількістю біологічно активних речовин, сприяють утворенню трофічних виразок навіть при малій травмі кінцівки.

Діагностичні можливості

Найефективнішим методом діагностики вважається на даний момент ультразвукове ангиосканирование (УзАСІ).Після дослідження можна отримати повну інформацію по наявному захворювання. Остаточний клінічний діагноз встановлюється саме за результатами УзАСІ.

Для проведення оперативного втручання бажано супутнє використання ультразвуку для контролю за ситуацією в венозному руслі.

питання про оперативне втручання

Дане питання ставиться дуже часто і гостро. Якщо є недостатність клапанного апарату, обов'язково потрібне проведення хірургічної операції. Практично ніколи в таких випадках успіху лікування немає.

Досвідчений хірург може усунути рефлюкс крові за сприяння УЗ-картування і стан пацієнта відразу покращиться. Операція може проводитися навіть під місцевою анестезією. Оператори стверджують, що ризик рецидиву трофічної виразки кінцівок зменшується в кілька разів, проте загоєння виразки буде проходити в штатному режимі.

субфасциальную ендоскопічна диссекція перфорантних вен (СЕДПВ) може також допомогти вилікувати пацієнта. Є досвід в застосуванні і фізичних методів облітерації венозних судин. Трофічна виразка при СЕДПВ заживає в 88% випадків. Рецидивування відбувається всього в 13%.

Компрессионная терапія

Цей метод лікування вважається одним з найважливіших. Цей метод повинен застосовуватися завжди при виникненні проблем з венозним руслом.На сьогоднішній день немає недоліку в трикотажі або еластичних бинтах. Кожному хворому необхідно пояснити важливість цієї методики, правильність носіння трикотажу. Саме правильне пояснення покращує прихильність пацієнта до терапії. Для пацієнтів з трофічними змінами кінцівок створені спеціальні набори компресійного білизни. Наприклад, є набір, що складається з 3 гольф. Перші два стикаються з раною і можуть змінюватися при забрудненні, а третій використовується як фіксатор, надівши поверх. На ніч гольфи можна знімати. Два гольфу створюють тиск близько 30-40 мм. рт. ст, а це 3 клас компресії.

Як лікувати трофічні виразки медикаментами?

Лікарські препарати при ХВН призначаються для того, щоб:

• купірувати симптоматику хвороби і не допустити виникнення ускладнень;
• здійснити передопераційну підготовку пацієнта, а також реабілітувати хворого після проведеного хірургічного втручання;
• підвищити якість життя хворого.

Як лікарські засоби використовуються:

• венотоникі і антиагреганти;
• антикоагулянти та коректори тканинного метаболізму;
• препарати системної ферментотерапии і реологічні лікарські речовини;
• протизапальні ліки і ліки для місцевої терапії.

Чим хороший диосмин?

Цей препарат впливає на всі патогенетичні ланки. Він надає наступні доведені ефекти:

1. Підвищує тонус венозних судин;
2. Надає профілактичну дію на венозну стінку, щоб запобігти її пошкодження;
3. Усуває запалення в тканинах;
4. Покращує відтік лімфи;
5. Захищає від появи трофічних виразок;
6. Знімає тяжкість, набряки, біль в ногах , запобігає появі судом.

Дія діосміна було ретельно вивчено. Проводилися дослідження його ефектів. Виявилося, що під впливом даної речовини виразки зажили повністю у більш, ніж 60% пацієнтів, у порівнянні з 47% в контрольній групі плацебо.

Безсумнівно, що лікування пацієнта з хронічною венозною недостатністю повинно проводитися комплексно.

Фізичні методики терапії

До даних методів належать:

1. Лікувальна фізкультура (ЛФК). ЛФК спрямована на те, щоб знизити тиск в венозних судинах, натренувати м'язи і знизити набряк ноги. Вправи спрямовані на активність литкових м'язів, які безпосередньо відповідають за відтік крові з вен нижніх кінцівок;
2. пневмокомпрессия за допомогою спеціального апарату. Інша назва цієї процедури лімфодренаж, пневмомассаж. Переноситься процедура дуже хороша, проводити її зручно в будь-якій ситуації і, що головне, клінічне поліпшення наступає досить швидко. На сьогоднішній день є портативні пристрої, які позбавили пацієнтів від необхідності відвідування і перебування в денному стаціонарі. На курс терапії призначається 10-15 процедур тривалістю від півгодини до години. Методика в основному використовується для неекссудірующіх виразках;
3. Міостімуляция. М'язово-венозний насос гомілки повинен працювати, щоб здійснювався нормальний відтік крові з вен. Миостимулятор є у вигляді портативного переносного пристрою. За допомогою цієї процедури можна тренувати литкові м'язи, зменшувати набряки.

Місцеве лікування

Місцева терапія трофічних виразок кінцівок повинна проводитися фахівцем, так як є особливості ведення пацієнта на різних стадіях раневого процесу.

З основних місцевих засобів терапії виділяють:

• сорбенти, альгінати і гідроколлоіди;
• атравматичні пов'язки, пов'язки з сріблом;
• колагенові ранові покриття;
• оклюзійні пов'язки;
• покриття факторами зростання;
• пов'язки на основі активованого вугілля.

в фазу запалення використовуються в основному сорбенти, пов'язки з сріблом, на основі активованого вугілля. 

Якщо в рані немає яскраво виражених ознак ураження бактеріальною інфекцією, немає і необхідності застосування антибактеріальних засобів.

Сорбенти використовуються переважно в фазу регенерації. Якщо рана чиста, краще використовувати оклюзійні пов'язки і колагенові пластинки. Пов'язки з колагеновими речовинами на сьогодні в Росії використовуються мало, однак цей вид лікування ран представляється досить перспективним.

Дослідження показують, що вибір того чи іншого місцевого кошти не впливає на час загоєння рани.

Нові методики місцевого лікування

З нових засобів місцевого лікування окремо варто виділити негативно заряджені полістирольні мікросфери у вигляді лікарського засобу «ПОЛІХІМ».

Даний препарат має багатолике дію:

• збільшує швидкість розмноження клітин;
• активує ферментні протеолітичні комплекси мембран клітин;
• підсилює клітинну міграцію;
• підсилюють секрецію факторів росту.

Якщо немає ефекту від лікування

Для резистентних до вище описаним методикам лікування трофічних виразок можуть бути застосовані:

• Шкірна пластика хірургічна операція .
• Раневое покриття на основі аутоплазмой, яка багата тромбоцитами . Метод цей незначними витратами, перспективний і простий. Великим плюсом методу вважається використання власної плазми пацієнта, з якої відбирається частина багата тромбоцитами. Після активації і нагрівання в руках у хірурга з'являється відмінне ефективний засіб для загоєння рани, багате різними біогенними факторами зростання.
• Вакуум-асоційована пов'язка. Застосовується для поліпшення ефекту від шкірної пластики. Вона здатна поліпшити і прискорити очищення і загоєння рани.
• Ультразвукова кавітація. За допомогою цієї методики за 1-2 рази очищається рана від продуктів розпаду, фібрину.
• NO-терапія. Використовується оксид азоту екзогенного походження.

Немає жодних сумнівів, що необхідним фактором успішного лікування є зміна способу життя на здоровий. Це означає, що:

• Варто обмежити фізичні навантаження статичного характеру;
• Варто уникати перегрівається процедур;
• обов'язково надавати високе становище ніг під час відпочинку;
• Не варто носити взуття на високих підборах;
• Необхідно коректувати надмірна вага і частіше гуляти пішки, тобто здійснювати профілактику захворювання .

Підіб'ємо підсумки

1. Проблема лікування трофічних виразок кінцівок залишається актуальною і до цього дня;
2. При постановці діагнозу обов'язково проводити УзАСІ;
3. Якщо є патологічний рефлюкс венозної крові, питання про оперативне втручання повинен бути піднятий;
4. Пацієнт повинен поміняти свій спосіб життя;
5. 5. Компрессионная терапія і препарати діосміна повинні бути невід'ємною частиною лікування пацієнтів з трофічними виразками;
6. Місцеве лікування повинно проводитьcя за схемою TIME — tissue — тканина, infection-інфекція, moisture-ексудат, edge).