Особливості правильного лікування жовчнокам'яної хвороби
При утворенні каменів у жовчному міхурі та жовчних протоках говорять про жовчнокам'яної хвороби (ЖКХ). При утворенні каменю в цих областях формується гіпертензія, при якій виникають больові відчуття в животі, так звана жовчна, або печінкова колька. У більшості випадків, а це близько 60-80%, больового синдрому при утворенні каменів не зустрічається. Часто камені в жовчному міхурі знаходять зовсім випадково при обстеженні з приводу іншого захворювання.
Скарги у таких пацієнтів в основному спрямовані на погану переносимість жирної, смаженої і переїдання. Також пацієнти говорять про болях в епігастрії та мезогастрии, відзначають гіркота в роті і дискомфорт. Ці скарги не є патогномонічними ознаками ЖКХ і зустрічаються нерідко при інших захворюваннях шлунково-кишкового тракту. Причинами даних клінічних проявів можуть бути гастроезофагеальний рефлюкс, дисфункція сфінктера Одді, порушення моторики шлунково-кишкового тракту, функціональний розлад травлення.
Перебіг ЖКХ, коли немає проявів або прояви слабо виражені, визначається як латентна форма перебігу ЖКХ або диспепсичний варіант. При широкому поширенні ультразвукової діагностики стало можливим діагностувати ЖКХ в більш ранніх термінах.
Епідеміологія
Чи не стане зайвим сказати, що на сьогоднішній день ЖКХ розвинулася в своєрідну епідемію, яка охоплює багато країн.У п'ятій частині чоловіка і кожної десятої представниці жіночої статі існують камені в біліарної системі.
ЖКХ, калькульозний холецистит поширені в економічно розвинених країнах на рівні 4 40%. У 3-4% відзначається ЖКХ у молодих людей від 21 років до 30 років. У людей, які досягли 60-ти річного рубежу, це захворювання зустрічається в 20% випадків. Безсумнівним залишається той факт, що частіше хворіють жінки.
Велика частина хворих ЖКХ не має показань до хірургічного лікування, тому особливу увагу таким людям повинні приділяти гастроентерологи і терапевти.
Показаннями до того, щоб була проведена операція при ЖКХ , є:
- Часті напади жовчних кольок;
- Великі й малі камені в жовчному міхурі, які займають одну третину обсягу жовчного міхура;
- Відключення жовчного міхура (ЖП);
- Ускладнення ЖКХ;
- Рецидивирующий желчезавісмий панкреатит.
Вичікувальна тактика застосовується при одиничних випадках загострень ЖКХ, а також при безсимптомному перебігу, при якому перші симптоми можуть проявитися лише через 20 років від початку захворювання . При безсимптомному перебігу немає показань для операції особливо в осіб похилого віку.
ЖКХ може бути виявлена терапевтом в декількох варіантах:
- Жовчна колька в класичному її вигляді;
- Латентний перебіг ЖКХ;
- Біліарний сладж;
- Симптоматика після холецистектомії;
- у схильних до ЖКХ пацієнтів.
Діагностика ЖКХ проводиться за двома сценаріями:
- Виникнення жовчної кольки — УЗД;
- Проведення УЗД з іншої причини.
Симптоми ЖКХ
Прояви жовчної кольки досить легко сплутати з чим-небудь. Біль локалізується в правому підребер'ї або епігастрії, в перикардіальної зони і внизу живота. У половині випадків болю можуть віддавати в спину і поперек, в праву лопатку і в область між лопатками. При іррадіації в ліві області тулуба можна говорити про залучення в патологічний процес підшлункової залози.
Тривалість больового синдрому при нападі жовчної кольки коливається від 15 хвилин до декількох годин.Під час нападу нерідко приєднується нудота і блювота. Полегшення блювота в більшості своїй не приносить.
Больовий синдром розвивається, якщо була порушена дієта при ЖКХ , а саме при вживанні в їжу солоної, жирної, смаженої, копченої їжі, агресивних напоїв, таких як алкоголь або міцну каву. Крім того, велику роль відіграє охолодження організму і фізичне перенапруження.
Місцеві симптоми при об'єктивному дослідженні
- Симптом Керра виявляється при пальпації в області жовчного міхура;
- Симптом Лепене — виникає хворобливість при легкому постукуванні пальцем в області проекції жовчного міхура;
- Симптом Мерфі позитивний, коли визначається хворобливість при пальпації під час глибокого вдиху;
- Симптом Ортнера-Грекова — виникає помірний біль при постукуванні ребром долоні правої реберної дуги;
- Симптом Георгіївського-Мюссе -позитивний френікус-синдром справа (при натисканні пальцем між ніжок грудиноключичнососцевидной м'язи визначається болезнненость).
Діагностичні можливості
найпоширенішим і інформативним методом дослідження є УЗД органів черевної порожнини. Чутливість його при наявності каменів у жовчному міхурі становить до 90%, а в жовчному протоці до 50%.
При неможливості визначення локалізації каменів даними способом використовується комп'ютерна томографія органів черевної порожнини, УЗД ендоскопічним способом. Якщо є підозра на освіту конкрементів в загальній жовчній протоці, останній метод незамінний.
Крім даних методик використовуються і лабораторні методи, які допомагають визначити загальзапальні зміни (загальний аналіз сечі), реакцію підшлункової залози (визначення амілази і ліпази в сечі і крові), біохімічний синдром холелитиаза (підвищення білірубіну, ГГТП, ЛФ) , цитолитический синдром печінки (зміна рівня ферментів АСТ і АЛТ), стан вуглеводного і ліпідного обміну речовин.
При виникненні болів під час ЖКХ варто думати про:
- спазмі мускулатури, вистилає стінки жовчних проток і міхура;
- спастіческой ішемії;
- механічному подразненні каменем;
- перерозтяганні стінок каменем.
пильної уваги вимагає не тільки симптоматичний варіант, але і латентна форма. При надходженні їжі у людини зі здоровим шлунково-кишкового тракту відбувається спорожнення жовчного міхура на 70% від початкового об'єму.Якщо у пацієнтів з ЖКХ відбувається нормальне скорочення жовчного міхура і евакуація його вмісту, то ризик каменеутворення знижується в зв'язку з видаленням разом з жовчю кристалів холестерину.
У клінічних дослідженнях було чітко показано, що у пацієнтів з таким захворюванням, як хвороба ЖКХ , ЖП спорожняється не повністю. При цьому виникають такі супутні дисфункції зміни:
- порушується активація ферментів підшлункової залози, емульгування ліпідів;
- в кишечнику відбувається надмірне зростання мікроорганізмів;
- Порушується моторна функція травного тракту з тенденцією до уповільнення пересування харчових мас.
Латентна форма ЖКХ сприяє, таким чином, формуванню запорів, метеоризму, появи болів в лівому і правому підребер'ї. При цьому симптоми зникають, коли відходять гази. Саме подібні скарги призводять пацієнтів до обстеження, при якому вдається виявити камені в ЖП.
Пацієнти з наявністю біліарного сладжа відносяться до особливої групи, так як сладж трансформується в третині випадків в камені. Симптоматика біліарного сладжа не має ніякої специфічності і представлена больовим синдромом у правому підребер'ї, а також шлункової диспепсією.
Лікування ЖКХ
Найдієвішим патогенетичним методом є пероральне литолитическое лікування. Використовуються компоненти і похідні жовчних кислот — урсодезоксихолевая кислота, хенодезоксихолева кислота. Цей метод обмежений у використанні, так ка досить дорогий і має багато протипоказань.
Якщо правильно відібрати групу пацієнтів для консервативної терапії, можна достовірно добитися відмінних результатів. Через 2 роки від початку терапії можна говорити про повне зникнення каменів у 70% пацієнтів.
Також широко використовуються і антиспастические препарати, які впливають на спазмовані гладкі м'язи стінок жовчного міхура і проток. На даний момент застосовуються антихолінергічні і міотропні спазмолітичні препарати.
Недоліком цих медикаментів є відсутність селективності при впливі на мішені.
З міотропну спазмолітиків можна виділити Дюспаталін, діючою речовиною якого є мебеверина гідрохлорид. Цей препарат відрізняється від докладних йому тим, що перистальтика під його ефектом не припиняється повністю. Дюспаталін володіє двома корисними властивостями — антисептичну та блокування депо позаклітинним кальцієм.
У численних дослідженнях доведено позитивний вплив Дюспаталина на больовий синдром при жовчної кольці.