Хронічна хвороба нирок, фософорно-кальцієвий обмін і альфакальцідіол

Коротко про фосфорно -кальціевом обміні

На самих ранніх стадіях хвороби відбувається підвищення фосфору в організмі, що веде за собою зниження кальцію, а це в свою чергу стимулює синтез паратгормону.Даний гормон паращитовидної залози здатний знизити реабсорбцію фосфору в нирках і робить це. Відбувається стимуляція синтезу кальцитріолу, активної форми вітаміну Д3. Вітамін Д3 виробляється шляхом гідроксилювання холекальциферолу. В результаті цього утворюється кальцідіол і кальцитріол. У нирках кальцідіол перетворюється за допомогою 1 гідроксилази в кальцитріол, який стимулює кальцію в кишечнику, також в якійсь мірі служить причиною видалення кальцію з кісток.

З вище сказаного випливає, що паратгормон і кальцитріол сприяють нормалізації фосфорно-кальцієвого обміну. ​​

Порушення обміну фосфору і кальцію у хворих із ХХН

При прогресуванні ХХН фосфати в організмі затримуються і через деякий час підвищену кількість кальцію в крові стає постійним. Фосфати стимулюють синтез ПТГ і знижують активність 1-гідроксилази. Нефросклероз також знижує вироблення даного ферменту. Таким чином знижується синтез кальцитріолу, розвивається гіпокальціємія і збільшується секреція паратгормону.

При розвитку вторинного гіперпаратиреозу виникають остеодистрофії з високою швидкістю ремоделювання кістки, формуванням кіст, зниженням кількості мінеральних сполук в кістки, остеомаляцією і остеосклерозом.

Найбільш вираженою остеопатія стає у пацієнтів на гемодіалізі. Остеодистрофія в основному проявляється м'язовою слабкістю, болями в кістках. При остеодистрофії часті патологічні переломи.

Вплив гиперпаратиреоза

На даний момент встановлено, що підвищений вміст в крові паратгоромна сприяє змінам в скелеті, грає важливу роль в патогенезі судинної кальцифікації, кальцифікації клапанів серця, дисфункції імунітету, в розвитку анемії, гіпертрофії лівого шлуночка.

Спостереження і контроль над параметрами фосфорно-кальцієвого обміну у пацієнтів з таким захворюванням, як хронічна хвороба нирок .

У тих пацієнтів з СКФ нижче 60 мл / хв обов'язково проводиться такий моніторинг. Досліджуються і контролюються наступні показники:

• Кальцій і фосфор в крові;
• Паратгормон в крові;
• Лужна фосфатаза в крові.

Методи корекції обміну кальцію і фосфору у хворих із ХХН

Корекція проходить за допомогою призначення адекватної дієти та медикаментозної терапії.Якщо СКФ нижче 30-40 мл / хв необхідно обмежити продукти, в яких міститься фосфор: риба, яйця, печінку, горіхи, кава, шоколад, пиво, кола. При неефективності дієти і збереженні рівня паратгормону і фосфатів в крові використовують препарати, що зв'язують фосфати в кишечнику. Найчастіше використовуються карбонат або ацетат кальцію. Спочатку призначається 1-1,5 г тричі на день. Препарат приймається під час їжі. У добу елементарного кальцію в організм має надходити не більше 2 г. У дітей ця доза збільшується до 2,5 г на добу. Лікувальні заходи проводять під жорстким контролем рівня паратгормону, кальцію і фосфору.

При вираженій гиперфосфатемии використовують антациди, які адсорбують надлишок фосфору, проте антациди довго вживати не можна, так як ті препарати, які містять алюміній можуть накопичуватися у вигляді його гідроксиду в кістках, що призводить до алюмінієвої інтоксикації.

Під час терапії рівень кальцію повинен бути в нормі. Якщо його кількість знижено, дозу препарату підвищують і додають вітамін Д.  Вітамін Д повинен використовуватися тільки при відомій кількості кальцидіолу.

Кальцидіол

Період напіврозпаду кальцидіолу коливається від 25 до 30 днів. Рівень кальцидіолу в крові показує забезпеченість організму вітаміном Д. При зниженні кальцидіолу нижче 30 нг / мл можуть розвинутися клінічні симптоми дефіциту вітаміну Д, а це остеомаляція і гіпокальціємія.

У пацієнтів, які перебувають на гемодіалізі був виявлений недолік кальцитріолу і кальцидіолу в 78%, а у майже 20% пацієнтів дефіцит вітаміну Д був виявлений у важкій його формі.

Якщо кальцідіол знижується нижче 30 нг / мл, проводиться заместительное лікування еркогальціферолом. Якщо рівень вище 30 нг / мл, використовується кальцитриол (вітамін Д3).

Кальцитриол

При прогресуванні ХХН до 5 -ої стадії в якості замісної терапії використовується тільки кальцитриол або ж його аналоги.Найбільш поширеними в застосуванні є попередник кальцитріолу альфакальцідіол.

Альфакальцідіол

Ця сполука представлено холекальциферол, гідроксильованим в першому положенні. Альфакальцідіол при попаданні в шлунок абсорбується і переходить в форму кальцитріолу. Нирками даний препарат не гідроксилюється, що надає можливість використовувати даний лікарський засіб у пацієнтів з ХХН.

При усуненні дефіциту кальцитріолу відбувається розрив порочного кола розвитку вторинного гіперпаратиреозу при захворюванні хронічна хвороба нирок .

Режими введення альфакальцідіола пацієнтам на гемодіалізі

1. Щоденний, або постійний;
2. Интермиттирующий, тобто препарат приймається в дні без діалізу або ж після сеансів діалізу тричі на тиждень. Пероральне і внутрішньовенне введення препарату в такому режимі найбільш ефективно знижує рівень паратгормону;
3. Пульс-терапія 1-2 рази в тиждень вводиться тижнева дозування;

Альфакальцідіол використовується на початку терапії по 0,25 мкг на добу. титри препарат під суворим контролем рівня паратгормону, фосфору і кальцію в плазмі крові.

при зниженні паратгормону на третину і при нормальних цифрах кальцію і фосфору дозування альфакальцідіола подвоюється. Коли паратгормон досягає своїх нормальних значень, дозування препарату знижують в два рази. При зниженні паратгормону нижче нижньої межі норми, лікування альфакальцідіолом закінчують.

Гиперкальциемия і гіперфосфатемія на тлі лікування препаратами вітаміну Д

при лікуванні препаратами вітаміну Д необхідно уникати розвитку гіперкальціємії і гіперфосфатемії.

Гиперкальциемия проявляється:

• нудотою і блювотою;
• головним болем і анорексією;
• болями в м'язах і підвищення артеріального тиску;
• зниженням обсягу сечі.

При хронічній інтоксикації вітаміном Д виникає кальциноз м'яких тканин, внутрішніх органів і судин. Якщо розвинулася гіперкальціємія на фоні лікування, препарати тимчасово варто скасувати. При стійкому підвищенні кальцію в крові вдаються до допомоги діалізу протягом 3 тижнів, форсований діурез, кальцитонін.

Лікарські взаємодії альфакальцідіола

Препарат може вступати у взаємодії з іншими лікарськими засобами. Наприклад, ризик гіперкальціємії посилюється при призначенні препаратів кальцію з діуретиками Тіазидового групи. Альфакальцідіол і дігоксин збільшують ризик розвитку інтоксикації серцевими глікозидами.

У пацієнтів, які перебувають на гемодіалізі, складно досягти корекції обміну фосфору і кальцію, що призводить формуванню вторинного гіперпаратиреозу. В даному випадку виходом з ситуації стає паратиреоїдектомії.

Вітамін Д і його вплив на ускладнення з боку серцево-судинної системи

Пацієнти, у яких в крові знижена кількість вітаміну Д, більш схильні до ризику смерті в перші 3 місяці терапії гемодіалізом. При використанні препаратів вітаміну Д відбувається зниження цього ризику на 20%.

Також вітамін Д сприяє регресу гіпертрофії лівого шлуночка міокарда.