Як правильно лікувати інфекційний мононуклеоз у дітей?

Класифікація

за МКБ-10 ІМ поділяють по етіологічним фактором:

• цитомегаловірусний;
• гамма-герпесвірусними;
• на тлі аденовірусної інфекції та токсоплазмозу;
• неуточнених етіології.

При ІМ часто не обмовляється етіологічний фактор. Якщо такого не відбувається, то мається на увазі ІМ, викликаний вірусом Епштейн-Барра (ВЕБ інфекція). Майже всі симптоми інфекційного мононуклеозу є наслідком впровадження в організм дитини ВЕБ.

Властивості ВЕБ

ВЕБ найбільш розташований до поразки В-лімфоцитів і дендритних клітин, хоча тропность його простежується до багатьох клітин. Уражаються також клітини епітеліального вистилання проток слинних залоз і ротоглотки.

Активна фаза і латентний перебіг ВЕБІ

Знаходиться ВЕБ в організмі людини в активній формі і в латентному стані. Активна фаза ВЕБІ характеризується найбільшою активністю розмноження і розвитку вірусу з утворенням всіх необхідних йому органоїдів і речовин. Таким чином, кількість антигенів в організмі збільшується в рази.Активна форма вірусу в основному уражає слизову оболонку ротоглотки і дуже рідко стосується лімфоцитів В-класу.

При розвитку литического циклу розвитку вірусу в гострій активній фазі ВЕБІ можна успішно застосовувати противірусні препарати, які ефективно будуть знижувати вірулентність і чисельність штамів мікроорганізму . Ці препарати впливають на синтез ДНК, блокуючи процеси реплікації, транскрипції. 

Під час латентної фази можна з точністю зазначити, що вірус розповсюджується в ядрі клітини. Там він перебуває у вигляді епісоми. Активність вірусу мала і кількість синтезованих речовин прагне до абсолютного мінімуму. У цей час ВЕБ зацікавлений у великій тривалості життя клітини для виконання своїх рутинних дій. ВЕБ здатний сповільнювати механізми клітинного старіння і викликати феномен клітинного безсмертя.

Якщо немає контролю з боку противірусного імунітету, можливий розвиток В-клітинної лімфопроліферативного хвороби, внаслідок появи великої кількості В-лімфоцитів. Дана хвороба може малигнизироваться, що нерідко трапляється у людей з імунодефіцитними станами.

Прикладами служать:

• лімфома Беркітта;
• назофарингеального карцинома;
• заважає клітинна лімфома Ходжкіна, пухлинні процеси у пацієнтів зі СНІД.

Крім того, ВЕБ призводить до формування поликлональной інфільтрації В-лімфоцитами, що призводить до аутоімунних патологічних станів, таким як розсіяний склероз, імунні цитопенії та ін.

Хто відповідає за нерозповсюдження ВЕБ в організмі?

в основному контролює поширення вірусних інфекцій в організмі система інтерферонів і цитотоксичні лімфоцити CD8 +. При масивному інфікуванні можливий розвиток загрожує життю стану.

Особливості маніфестації ВЕБІ у дітей

Найчастіше ВЕБІ протікає в прихованій або стертою формою. Першими проявами даної інфекції вважаються симптоми банального ГРІ. Близько 40% всіх випадків протікають саме так. Специфічних проявів в даних випадках не буває.

Другим за популярністю виникнення є ІМ, який має свої специфічні симптоми. ІМ характерний в основному для дітей старшого віку і підлітків. Це залежить від вираженості імунної відповіді. За таким принципом протікають і інші вірусні інфекції. Всім відомо, що так звані, дитячі інфекції у дорослих та підлітків протікають значно складніше.

Тому про ВЕБІ варто пам'ятати, що вірус викликає специфічне імунне запалення, яке зачіпає клітини-мішені: в першу чергу це мигдалини і В-лімфоцити.

При ІМ основним місцем ураження є лімфоїдні органи.Кількість інфікованих В-лімфоцитів в розпал захворювання починає збільшуватися і досягає максимуму в 10-20% від усього числа лімфоцитів. У міру одужання їх число знижується до певного рівня і залишається на даному рівні до кінця життя.

Разом з тим, зі зниженням вірусної і антигенного навантаження відбувається загибель більшої частини Т-лімфоцитів. Частина з них перетворюються в клітини пам'яті.

Симптоми інфекційного мононуклеозу

При ІМ існує кілька синдромів , з яких власне і складаються клінічні ознаки:

• системна запальна відповідь;
• ангіна;
• ураження лімфоїдних органів.

Початок хвороби проявляється різким підвищенням температури тіла до фебрильних цифр, наростають ознаки інтоксикації, з'являються болі в горлі, хропіння під час сну, закладеність носа при відсутності нежиті.

У міру прогресування захворювання збільшуються периферичні лімфовузли. Найбільш часто це шийні і підщелепні. Іноді лимфоаденопатия може розвиватися задовго (за тиждень) до інших симптомів. На мигдалинах утворюються брудно-жовті нальоти, які шпателем знімаються з утворенням кровоточивих поверхонь. Печінка і селезінка збільшуються майже у 50% пацієнтів. Все розмаїття клініки формується за кілька діб. Практично ніколи не зустрічаються все прояви у одного пацієнта. Саме тому в більшості випадків діагноз необхідно підтвердити лабораторним аналізами.

Діагностика

Основним методом лабораторної діагностики є загальний аналіз крові, де виявляються мононуклеари в великій кількості більше 10%. Але на підставі одного лише аналізу крові можна поставити ІМ, тому як поява мононуклеаров може затягнутися і визначитися тільки на 4-5 день захворювання. Іноді ці тимчасові рамки розсуваються до 2 тижнів.

Наприклад, якщо у дитини ангіна протікає з лімфоцитозом, лікарю необхідно задуматися про можливу наявність ІМ.

Зазвичай банальна мікробна флора призводить до лейкоцитоз, нейтрофіллёзу, зрушення лейкоцитарної формули вліво. При ІМ теж може бути зрушення вліво, однак також присутній і лімфомоноцитоз.

Запідозрити ІМ можна по підвищенню амінотрансераз в крові. Ці ферменти є специфічними печінковими маркерами. Якщо у дитини відзначається підозріла ангіна, варто провести біохімічне дослідження крові.

Додаткові методи діагностики

1. Визначення гетерофільних антитіл. Значимість цього тесту не дуже велика, проте іноді його використовують для верифікації діагнозу. Під час проведення даної процедури часті помилково негативні результати;
2. Серологічні методи.Проводиться виявлення IgM до компоненту вірусу (капсиду) і IgG до антигену ВЕБ, який виникає на ранніх етапах хвороби;
3. Визначення в сироватці або плазмі крові ДНК ВЕБ.

Досить надійним способом діагностики вважається збільшення рівня прокальцитоніну. Якщо він збільшений, це говорить про наявність гострої фази процесу. Імунне запалення вражає мигдалини і, таким чином, дане запалення вважається асептическим, тобто не відбувається приєднання вторинної мікробної інфекції. У зв'язку з цим немає необхідності в призначенні антибактеріальної терапії. Більш того, антибактеріальне лікування може призвести до затягування перебігу ангіни.

Лікування інфекційного мононуклеозу

При необхідності призначення протимікробної лікування перевага віддається макролідів, цефалоспоринів, лінкосамідам. Амінопеніцилінів при ІМ не застосовуються, так як вони можуть викликати висипання з геморагічним компонентом . Виникнення висипу пояснюється розвитком реакції гіперчутливості уповільненої типу. Тому нерідко виникає синдром Стівенса-Джонсона або епідермального некролізу.

Антигістамінні засоби з групи Р1-гістаміноблокаторів призначати немає потреби, бо не формуються реакції IgE-залежного типу. Звичайно, це не стосується тих випадків, коли розвинулася класична кропив'янка на той чи інший препарат.

Під час гострої ВЕБІ противірусні препарати призначати не потрібно. Але зовсім інша справа хронічні ВЕБ-асоційовані захворювання, при яких призначення противірусних препаратів обгрунтовано.

Спірні питання щодо застосування глюкокортикостероїдів (ГКС) при ІМ

В 50-60 роках 20 століття дана група препаратів широко використовувалася при даної хвороби, причому ефект був позитивним. Однак через деякий час від ГКС довелося відмовитися, так як ВЕБ вірус онкогенний, а ГКС мають імуносупресивної дії.

Існує багато робіт, які доводять ефективність і неефективність ГКС при ІМ. Ефект все ж, без сумніву, є, але всім дітям призначати ГКС не варто.

Зі свідчень виділимо:

• важкі форми ІМ з важкої обструкцією верхніх відділів респіраторного тракту;
• ураження нервової системи;
• цитопении.

Індуктори інтерферону

На початку захворювання, при розвитку клінічних симптомів пацієнт не потребує додаткової иммуностимуляции . Застосування індукторів інтерферону виправдано в фазу реконвалесценції, тому як відбувається формування вторинного імунодефіцитного стану.

Лікування уражень печінки при ІМ

Не завжди підвищення трансаміназ в крові свідчить про пошкодження структури печінки, тому немає необхідності в застосуванні гепатопротекторів і інших препаратів для печінки.

При ураженнях печінки під час ІМ необхідно налагодити правильне харчування.

Симптоматичне лікування інфекційного мононуклеозу

Медикаментозне лікування в основному симптоматичне. При підвищенні температури тіла призначають жарознижуючі, при болях в горлі знеболюючі. При закладеності носа використовуються комбіновані краплі ГКС, так як запалення слизової носа аутоімунне і судинозвужувальні краплі зазвичай не допомагають.