Головна » Хвороби та лікування » Стабільна стенокардія та рекомендації від 2013 року по її веденню: мікроваскулярная стенокардія

Стабільна стенокардія та рекомендації від 2013 року по її веденню: мікроваскулярная стенокардія

боль в груди

Вересень минулого 2013 представив нам нові рекомендації по діагностиці стенокардії і терапії стабільної стенокардії в рамках ішемічної хвороби серця (ІХС).

Підвищена увага залучила стенокардія напруги при інтактних, тобто незмінених коронарних артеріях (КА). Інша її назва це мікроваскулярная стенокардія. Симптоматика при даному виді стенокардії може значно варіювати від типових проявів, які виникають безпосередньо через стенозірованних артерій, і нетипових для стенокардії при незмінених КА болів. Дані прояви в нових рекомендація пропонується класифікувати як мікроваскулярная стенокардія (МВС), замінивши попередню термінологію (кардіальний синдром Х (КСХ).

Історична зведення

у мужчины приступ стенокардии Ще в далекому 1973 був запропонований доктором HG Кеmр термін КСХ. Вчений проаналізував роботи своїх канадських колег і звернув увагу, що больовий синдром в даній групі пацієнтів відрізняється деякими особливостями від інших видів болю при стенокардії. Він з'ясував, що:

  • Больовий синдром охоплює тільки малу частину лівої половини грудей. Він триває протягом декількох годин або навіть декількох днів, при цьому купірування нітрогліцерином не відбувається;
  • Біль часто має типові характеристики ангінального нападу згідно локалізації, тривалості, проте такий больовий синдром виникає в момент спокою, коли пацієнт не рухається і не піддається ніяким фізичним і психоемоційним навантаженням;
  • Біль може не відрізнятися від ангінального епізоду, однак є більш тривалої за часом. Зв'язки з фізичним навантаженням при цьому немає. Стрес-тести негативні. Дані особливості відповідають МВС.

Досить складно діагностувати і лікувати МВС, так як навіть найчутливіші і інформативні методи дослідження не виявляють будь-яких атеросклеротичних змін в коронарних судинах не тільки поза нападу, а й на його тлі. Це може говорити тільки про те, що порушена мікроциркуляція.

Дослідження

Національним інститутом серця, легенів і крові проводилися дослідження, які виявили щорічний ризик розвитку серцево-судинних захворювань ( інфаркт міокарда, інсульт, смерть, серцева недостатність) у пацієнтів з МВС в 2,5%.

протягом останніх 20 років велося спостереження за 18 тисячами пацієнтів, у яких була стенокардія без поразки КА і стенокардія з необструктивним дифузним ураженням коронарних артерій.  У таких пацієнтів в 52% і 84% випадків відповідно підвищувався ризик розвитку захворювань кардіоваскулярної системи.

Основні симптоми МВС

механизмы регуляции коронарного кровотока

У прояві даної патології виділена тріада симптомів:

  1. Стенокардія в її типовому вигляді, що виникає в результаті фізичного навантаження. При цьому може бути стенокардія спокою і задишка;
  2. За даними холтерівського моніторування, ЕКГ є ознаки ішемії міокарда за відсутності інших захворювань серця і судин;
  3. КА не змінені або змінені незначно.

у таких пацієнтів найчастіше використовується найбільш чутливий метод дослідження ішемії міокарда ВЕМ-тест в поєднанні з комп'ютерною томографією серцевого м'яза (застосування 99mTc-МІБІ, який є аналогом талію-201). Ця комп'ютерна томографія дозволяє побачити дефекти постачання міокарда кров'ю через порушення коронарного резерву внаслідок підвищення метаболічних потреб серця.

Симптоми нападу стенокардії , або епізоди стенокардії можуть бути досить частими (до декількох разів на тиждень) проте не прогресувати і мати стабільний характер.

Місце МВС в МКБ-10

У зв'язку з вище наведеними даними МВС вважається однією з форм хронічної сстенокардіі і відноситься до пункту «Інші форми стенокардії» в МКБ-10.

Формується діагноз стенокардії в залежності від функціонального класу захворювання.

дефект перфузии миокарда Причини виникнення МВС

  1. Найпершою причиною виникнення МВС вважається і є порушення функціонування мікросудин коронарного русла. Визначається це порушення як атиповий відповідь на вазоконстрикцию і вазодилятацию;
  2. Дисфункція ендотелію. У зв'язку з підвищенням естрогенів в крові може розвинутися дана дисфункція. До того ж порушують функцію ендотелію і дисліпідемія, ожиріння, куріння, порушення обміну вуглеводів;
  3. Підвищена активність симпатичної нервової системи і гіперреактивність гладком'язових волокон стінки судин.

коронарний резерв

коронарного резерву (КР) називається співвідношення кровотоку в міокарді в гіпереімечскую фазу з кровотоком базальним. КР зменшується, якщо базальний кровотік збільшений або ж знижений в фазу гіперемії. Базальний кровотік залежить від показників загальної гемодинаміки.

У жінок відбувається порушення зворотного захоплення норадреналіну в синапсах, що пояснює специфічні прояви у жінок МВС і зниження коронарного резерву.

Механізми порушення фази гіперемії мікардіального кровотоку

снижение коронарного резерва А и В На даний момент питання залишається відкритим, так як у одних пацієнтів за це відповідає дисфункція ендотелію, а в інших виникає дефект ендотелійзавісімих реакцій, таких як метаболізм аденозину.

Для того, щоб адекватно оцінити коронарний резерв можна використовувати дипіридамол при трансторакальной ультразвукової доплерографії. Крім того для визначення коронарного резерву використовується і позитронно-емісійна томографія, яка показала дуже гарні результати.

При визначенні ішемічних змін в міокарді за допомогою талію виявлено, що дефекти захоплення радіонукліда міокардом абсолютно ідентичні при МВС та обструктивному атеросклерозі КА епікарду , проте є відмінності у відсутності зон гипокинеза при МВС. Останній факт можна пояснити малими зонами гіпоксичних уражень міокарда при МВС.

На якій підставі встановлюється діагноз МВС

Вище ми говорили, що при наявності стенокардії, документованої ішемії міокарда та відсутності спазму коронарних судин діагноз можна виставити. Документувати ішемію можливо за допомогою велооергометріі (ВЕМ), добового холтерівського ЕКГ-моніторування (горизонтальна депресія сегмента ST ) або ж тредміл-тесту. 

Виключати діагноз ІХС наявністю на коронароангіографіі інтактних судин на сьогоднішній момент вважається неприпустимим у пацієнтів з больовим синдромом в області лівої половини грудної клітки. Для уточнення діагнозу необхідно вдатися до додаткових методикам дослідження, за допомогою яких ішемія міокарда виявляється значно точніше. Ретельна верифікація ішемії міокарда буде основоположною інформацією для призначення подальшого лікування.

Можливість верифікації в групі пацієнтів з МВС здійснюється:

  • При візуалізації зміненої перфузії серцевого м'яза в фармакологічних або ж навантажувальних дослідженнях;
  • Підтвердженням порушень метаболізму в серцевому м'язі за допомогою біохімічних досліджень крові.

Основні методики верифікації ішемії міокарда у пацієнтів з МВС

Виділено методи, які використовуються найбільш часто і ефективно:

  1. Однофотонна емісійна комп'ютерна томографія, яка проводиться одночасно з ВЕМ-тестом або ж фармакологічним тестом. У випадку з ВЕМ-тестом при досягненні максимальної частоти серцевих скорочень (ЧСС) або ж ознак ішемії міокарда за даними ЕКГ пацієнта вводиться препарат з радіоізотопом. Через годину проводиться томографія для обліку порушень перфузії міокарда;
  2. внутрікоронарного введення аденозину. При проведенні даного методу визначають швидкість коронарного кровотоку з використанням внутрішньосудинного ультразвукового датчика. Ця методика підтверджує наявність змін в кровотоці і пацієнтів з МВС;
  3. У пацієнтів з МВС існує аномальне співвідношення АТФ / фосфокреатіна на основі даних, полученнного в ході МР-спектроскопії;
  4. МРТ серця дефекти перфузії в субендокардіальному області.

снижение коронарного резерва С Як лікувати стенокардію з Мікроваскулярна компонентом?

Терапія повинна бути спрямована на максимальне зниження ризику розвитку в подальшому серцево-судинних захворювань і ускладнень.

Спочатку призначаються антиангінальні препарати. В першу чергу застосовуються нітрати короткої дії, однак ефекту від них часто не буває. Таким чином, при відсутності ефекту призначаються бета-блокатори, які вважаються препаратами вибору.

Застосування антагоністів кальцію і нітратів пролонгованої дії не показало гідних результатів. Їх ефективність збільшується в комплексному застосуванні з бета-блокаторами, якщо симптоми стенокардії зберігаються.

При відсутності ефекту від вище перерахованих груп препаратів використовують інгібітори АПФ. Вони можуть привести до поліпшення мікрокровотока в міокарді, шляхом усунення спазму.

При резистентної до більшості препаратів стенокардії може проводитися і черезшкірна нейростімуляція.

 

загрузка...

Залишити коментар

Ваш email нигде не будет показанОбов'язкові для заповнення поля позначені *

*