Як змінювалися уявлення про невідкладну допомогу при раптовій смерті
Синдром раптової смерті досить серйозна світова проблема. Клінічна смерть практично завжди вимагає проведення реанімаційних заходів, а саме серцево-легеневої реанімації (СЛР).
50 років виповнилося у 2010 році знаменитому алгоритму СЛР за методикою Пітера Сафара. Він більше відомий під назвою «ABCD». Автори керівництва до реанімації зачіпали історичну тему. Ще в середині 20 століття реанімація була в основному спрямована на відновлення респіраторного компонента. Методика штучного дихання «рот в рот» була відома ще в найдавніші часи і навіть описана в Старому Завіті, як «поцілунок життя». Почали активно користуватися даною методикою саме в середині 20 століття. Пітер Сафар надалі поєднав два методи, тобто легеневу реанімацію і серцеву (непрямий масаж серця ), що принесло набагато більше користі, ніж від едінокомпонентной методики. Уже в 1960-і роки Сафар випустив своє керівництво за підтримки Всесвітньої організації охорони здоров'я 250-тисячним тиражем, причому видання розповсюджувалося на 15 мовах світу.
За назвою методики ABCD видно, що перше місце було віддано респіраторної складової від слова air. Однак при вивченні феномена раптової смерті було виявлено, що в більшості випадків люди вмирають від розвитку гострого коронарного синдрому. Даний стан передбачає наявність на першому плані серцевих аритмій, а не проблем з диханням. Саме тому багато фахівців висловлювали своє невдоволення затвердженою методикою і піддавали її лютими нападками і неабиякою часткою сумнівів. Деякі навіть пропонували змінити порядок проведення СЛР, починаючи з дефібриляції сліпим методом, а не відразу проводити штучне дихання і непрямий масаж серця .
Нижче ми будемо приводити рекомендації, які засновані на практичному досвіді російських лікарів кардіологічного і реаніматологічного профілів. На основі їхніх даних був зібраний власний алгоритм надання невідкладної допомоги при раптовій смерті, який діє з 1996 року.
Відмінності російського алгоритму від алгоритму Пітера Сафара в першу чергу полягали у відсутності спрямованості і акценту на респіраторний компонент, оскільки виживання залежить від кровообігу і його стану, але не від дихання здебільшого. При коронарної недостатності дихальні пароксизми зберігаються ще деякий час.
Прекардіальний удар
Було з'ясовано можливості та необхідність нанесення прекардіального удару на початку реанімації. Дані були зафіксовані і виміряні спеціальною апаратурою. Виявилося, що при своєчасному виконанні прекардіального удару можливе відновлення нормальної серцевої діяльності на тлі асистолії, фібриляції шлуночків, шлуночкової тахікардії. У методиці Пітера Сафара значення прекардіального удару дуже змазано.
Вперше російський алгоритм був опублікований 2001 році і був названий абревіатурою за першими літерами етапів надання допомоги:
- Удар — прекардіальний;
- НМС — непрямий масаж серця;
- ШВЛ, якщо необхідно;
- Венозна катетеризація з введенням бікарбонату натрію;
- Е — електрокардіограма;
- Розряд — дефібриляція;
- Стимуляція — електрокардіостимуляція;
- Атропін, адреналін;
- Лідокаїн.
Кожен наступний етап виконується тільки в тому випадку, якщо попередній виявився неефективний. Цікавим є той факт, що за результатами досліджень безреспіраторной реанімації була доведена висока ефективність даного методу в порівнянні з ABCD. Пацієнти виживали значно частіше і у них було менше наслідків в пізній постреанимационном період.
Який ефект дало застосування алгоритму УНІВЕРСАЛ в стаціонарі?
Зниження внутрішньолікарняної летальності склало 10-20%. При цьому середній медичний персонал отримав можливість брати активну участь в даному процесі, а це необхідна справа, адже медсестри знаходяться постійно близько до пацієнта і шанс зустріти початок ургентної кардіологічної патології у них підвищується в рази. Причому є можливість черезшкірної кардіоелектростімуляціі, так як даний метод включений в алгоритм в якості одного з найпростіших.
Застосування методу УНІВЕРСАЛ підвищило виживаність пацієнтів кардіологічних і загальних відділень з синдромом раптової смерті від 20 до 76%.
Обговорення теми
Зарубіжна література тільки в 2005 році опублікувала першу статтю про безпеку і користь прекардіального удару. Якби даний спосіб первинної реанімації був би затребуваний, врятувалося б величезна кількість людей. Прекардіальний удар на перших етапах здатний запустити серце і зекономити дорогоцінний час.
У 2009 році прекардіальний удар був офіційно прописаний в алгоритмах для кардіохірургів. Початок перкардіального удару повинно відповідати 10 секундам з моменту розвитку невідкладного стану. Фахівці Заходу вперше опинилися наздоганяють з відставанням в десяток років.
Непрямий масаж і дефібриляція: що на початку?
Знову проводилися дослідження, тепер уже з приводу, що краще проводити в початковий момент СЛР дефібриляцію або штучне дихання, непрямий масаж серця ? В ході досліджень встановлено, що НМС має передувати дефібриляції, так як відбувається зниження активного навантаження на міокард, що пом'якшує його пошкодження.
За інформацією А. Hallstrom при відмові від проведення респіраторної реанімації було зафіксовано більше успішних госпіталізацій пацієнтів, ніж при використанні методики ABCD. У 2008 році був навіть запропонований спосіб MICR, тобто Minimally Interrupted Cardiac Resuscitation, або мінімально переривалася кардіореанімація. Сенс її полягав у проведенні кількох циклів НМС по 200 компресійних рухів в хвилину без переривання на дихання. Якщо три цикли не привели до бажаного результату, проводиться інтубація трахеї. Ця методика дозволила вижити ще 5% пацієнтів.
Міжнародний ж консенсус пропонує використовувати методику з циклом 30 компрессий і 2 вдиху. При неефективності протягом 5 циклів проводиться електроімпульсна терапія (дефібриляція) 1 розрядом, а не трьома, як пропонувалося раніше. Імпульс проводиться за допомогою біполярного удару, який був запропонований в СРСР в 1939 році. В цьому була відмінність радянських дефібриляторів від західних, які мали лише одну фазу.
Чи небезпечний «поцілунок життя»?
Американська кардіологічна асоціація в 2008 році надала рекомендації, в яких штучне дихання методом «рот в рот» виявилося недостатньо ефективним, необов'язковим і навіть небезпечним. У 2008 році Комітетом з невідкладної кардіологічної допомоги було рекомендовано відразу проводити непрямий масаж серця і не втрачати час на штучне дихання.
Однак Американські рекомендації були переглянуті в 2010 році після великих досліджень. Було проаналізовано понад 4000 смертей у 1200 хворих. Проведення непрямого масажу серця достовірно покращувало неврологічний прогноз на 10%, в порівнянні з пацієнтами, яким проводили і респіраторну реанімацію.
Абсолютно логічно було сказано, що немає необхідності в легеневої реанімації в перші хвилини клінічної смерті, так як кров досить насичена киснем. Найважливішим дією є відновлення кровотоку. Шанс вижити у такої людини поза стінами лікувального закладу збільшується на 6%.
В кінці 2010 року Асоціація кардіологів Америки встановила до використання новий алгоритм, який іменується CAB (Compressions-Airway-Breathing). Він скасував ABCD остаточно при виникненні раптової смерті тільки у дорослих і дітей, починаючи від періоду грудного віку. Новонародженим не застосовується.
«Безвентіляціонний» метод реанімації все більше і більше поширюється по світу і вважається найбільш актуальним і ефективним.