Діагностика паннікуліта, або захворювань підшкірної клітковини

У чому проблема з діагностикою?

Пн різноманітні в своїх клінічних і морфологічних проявах, існує велика кількість форм захворювання, при цьому критеріїв, які б приводили до спільного знаменника діагностику на даний момент немає. Пацієнти з Пн звертаються до різних фахівців саме через поліморфізму клінічних симптомів. Такі ситуації призводять до недостатньо швидкому встановленню діагнозу, а в зв'язку з цим і лікування починається несвоєчасно.

Спроби класифікації

На сьогоднішній час класифікації, яка була б єдиною для всіх країн світу, немає. Деякі автори пропонують своє бачення і впорядковують Пн по етіології і патоморфологічної картині. Таким чином, зараз виділяють септальний (СПН) і частковій панікуліт (ЛПН), тобто запальний процес знаходиться в перегородках сполучної тканини і в часточках жирової тканини відповідно. Обидва варіанти захворювання можуть поєднуватися з явищами васкуліту і протікати без оного.

Вузлувата еритема (УЕ)

УЕ це типовий представник септального панникулита. Иммуновоспалительного процес при цій патології неспецифічний. Причин його появи дуже багато:

• саркоїдоз;
• інфекційні захворювання ;
• вплив лікарських препаратів;
• вагітність ;
• запальні хвороби кишечника;
• злоякісні пухлини і ін.

Розрізняють первинну і вторинну УЕ. Первинна найчастіше идиопатическая. Клінічні симптоми, які виникають при УЕ, характеризуються станом імунної системи, етіологією захворювання, локалізацією патологічного вогнища, а також поширеністю.

Діагностувати УЕ можна тільки після ретельно зібраного анамнезу, скарг пацієнта, на підставі клініки і даних досліджень, лабораторних і інструментальних.

Короткий опис клінічного прикладу №1

Пацієнтці 31 рік і в анамнезі зафіксовано хронічний тонзиліт з 15 років і часті прийоми антибіотиків з цього приводу. У 2009 році були виявлені болючі вузли після чергового загострення тонзиліту. Вузли розташовувалися на лівої гомілки. Проводилось лікування глюкокортикостероїдні гормоном дексаметазоном після чого спостерігалася позитивна динаміка. Через 3 роки тонзиліт спровокував появу ще 2 вузлів на гомілках. Через два місяці гомеопатичної терапії вузли регрессировали. В кінці року знову стався рецидив хворобливих утворень на гомілки.

При надходження загальний стан задовільний, статура нормостеническое, температура тіла в нормі. Інші показники огляду і лабораторних досліджень також виявилися не змінені.

При пальпації утворень на гомілки відзначається хворобливість. При УЗД вузла виявлена ​​ділянка якоїсь розмитості з підвищеною ехогенності і великим вмістом судин.

Діагноз виставлений лікарями звучав, як вузлувата еритема 2-3 стадії і хронічний тонзиліт. Після лікування бензилпенициллином, нестероїдними протизапальними засобами, введення охоронного режиму і локального лікування мазями клобетазолу натрію і гепарину через 21 день хвороба регресувала. За рік загострень патології не було.

З причин захворювання на першому місці з стрептококової інфекцією 9 а вище описаний випадок свідчить про асоціацію УЕ (септальний панікуліт ) з стрептококової інфекцією, зокрема, з ангіною) варто саркоїдоз.

Короткий огляд клінічного випадку №2

Пацієнтка 25 років від роду надійшла в стаціонар зі скаргами на болючі вузлові утворення на ногах і руках, болі в багатьох суглобах (гомілковостопних, променезап'ясткових) припухлість в них же, підвищення температури тіла до 39С, підвищену пітливість.

Захворіла 7.12 .2013 року, коли з'явився вперше артрит гомілковостопного суглоба. Через 2 дні з'явилися вузли на гомілках, які були різко хворобливими. Ще за кілька днів виникла велика кількість таких же утворень з симптомами загальної інтоксикації (лихоманка, пітливість).

Після огляду у терапевта був виставлений діагноз ймовірного реактивного артриту. Для лікування застосовувався дексаметазон. Ефект виявився позитивним. Однак рецидиви тривали.

За лабораторними даними в крові визначалися запальні зміни. На КТ органів грудної клітини визначалися збільшені лімфатичні вузли і були ознаки хронічного бронхіту . На УЗД вузла глибчатий його будова, деякі ділянки були неехогеннимі і багатими судинами.

Після консультації пульмонолога був виставлений саркоїдоз внутрішньогрудних лімфовузлів. Остаточний діагноз виглядав, як синдром Лефгрена, саркоїдоз лімфовузлів грудної клітини на 1 стадії, вторинна УЕ, поліартрит, гарячковий синдром.

Лікування пацієнтки проведено дексаметазоном з циклофосфамідом парентерально. Потім метилпреднизолон призначили всередину. Також щотижня вводили циклофосфамід в супроводі нестероїдних протизапальних кошти. Терапія призвела до позитивної динаміки захворювання і на справжнім момент пацієнтка перебуває під наглядом лікарів.

Диференціальна діагностика УЕ

Існує безліч захворювань, клінічна картина яких схожа з симптомами УЕ, тому необхідно проводити ретельну диференціальну діагностику. Якщо діффдіагностіке проводиться неправильно або невчасно, призначається неадекватна терапія, що веде до затягування захворювання і появи різних ускладнень і погіршення якості життя людини.

Приклад клінічного випадку № 3

Пацієнтка 36 років звернулася в стаціонар за медичною допомогою на початку 2014 року в зв'язку зі скаргами на ущільнення гомілки, яке було болючим. Пацієнтка вважає, що захворювання вперше з'явилося в 2012 році після гострої респіраторної вірусної інфекції (ГРВІ). Тоді на гомілки виникло хворобливе ущільнення. Лікарі визначили тромбофлебіт. Провели лікування судинними лікарськими препаратами, призначалися фізіопроцедури. З позитивною динамікою пацієнтка завершила лікування. У квітні місяці 2013 року хворобливе ущільнення з'явилося знову. Проводилися лабораторні дослідження, які не виявили запальних змін. На УЗД вен виявлена ​​недостатність перфорантних вен гомілки. Пацієнтка спрямована на консультацію в «НИИР ім. В.А. Насонової », де під час огляду виявлено ущільнення на гомілки. Дані лабораторних та інструментальних досліджень в межах норми. На УЗД внутрішніх органів деякі дифузні зміни підшлункової залози і печінки. На УЗД вузла мікроваскулярізація, глибчатий структури і потовщення ПЖК.

Після всіх обстежень і консультацій виставлений діагноз лобулярний панікуліт , хронічний перебіг, ліподерматосклероз. Варикозне розширення вен нижніх кінцівок. Хронічна венозна недостатність клас IV.

Проведено лікування гідроксихлорохіном через слабку активність хвороби. Через місяць динаміка захворювання позитивна.

Обговорення особливостей випадків

Ми представили вашій увазі 3 різні випадки диференціальної діагностики, які на Наразі дуже поширені.

У першій пацієнтки після стрептококової інфекції на тлі антибіотиків та протизапальних препаратів захворювання регресувати. Причому відзначимо колірну динаміку утворень на шкірі: блідо червоний колір на початку до жовто-зеленого забарвлення в кінці захворювання, так званий, симптом цвітіння синця.

Для УЕ дана динаміка дуже характерна і навіть на пізніх стадіях хвороби його можна визначити . Самі вузлики зникають безслідно через 3-5 тижнів. Атрофії шкіри і рубців не спостерігається.

Одночасно з шкірними проявами маніфестує і суглобовий синдром. Зустрічаються болю і набряклість в області суглобів у половини хворих УЕ. Найбільше поширене ураження гленостопних суглобів. регрессированию артритів спостерігається протягом півроку. У таких хворих не розвиваються ураження серця, як при ревматизмі, навіть незважаючи на те, що болі в суглобах з'являються після первинної стрептококової інфекції.

При наявності у пацієнтів з УЕ на тлі клапанної патології серця не відбувається її збільшення. У зв'язку з цим можна сказати, що УЕ не є відображенням активності ревматичного процесу.

УЕ і саркоїдоз

На тлі саркоидоза у УЕ є особливості перебігу та прояви:

• набряк ніг, який нерідко передує УЕ;
• виражені болі в суглобах;
• елементів ущільнень шкіри досить багато і вони надзвичайно поширені, при цьому кожен елемент здатний до злиття з іншим подібним вузлом;
• локалізація вузлів в основному в області гомілок;
• розміри елементів великі, більше 2 см в діаметрі;
• влабораторних аналізах може бути підвищення титру антитіл до Антистрептолізин-О і до іерсініямі;
• поразку респіраторного тракту з симптомами, такими як задишка, біль у грудях, кашель.

УЕ (септальний панікуліт ), прикоренева лімфаденопатія, лихоманка і ураження суглобів наводить на думку про синдром Лефгрена. Незважаючи на це, збільшені лімфовузли можуть бути і при туберкульозі легень , хламідіоз, гистоплазмозе, лімфогранулематозі, неходжкинской лімфомі.

У третьої пацієнтки був діагностований ліподерматосклероз (ЛДС), який має схожі прояви з УЕ. ЛДС сам по собі вважається дистрофічних і дегенеративних захворюванням підшкірно-жирової клітковини. Найчастіше він розвивається у жінок середнього віку, які мають надлишкову вагу на рівні ожиріння 1 ступеня і вище, і відноситься до групи лобулярних паннікуліта.

Розвиток ЛДС обумовлено в більшості випадків неправильно обраною тактикою лікування. ЛДС починається гостро з появи хворобливих ущільнень в шкірі. У міру прогресування захворювання відбувається утворення атрофії підшкірно-жирової клітковини, гіперпігментація, ущільнення шкіри.

УЗД діагностика

УЗД вузлів на шкірі є перспективним методом диференціальної діагностики. З переваг методики відзначимо:

• безболісність;
• неінвазивний;
• можна використовувати необмежену кількість разів;
• можливість документування всіх змін і можливість порівняння результатів в подальшому.