Туберкульоз: симптоми, лікування туберкульозу легенів

Зміст:

• Фактори, що сприяють розвитку туберкульозу легенів
• Класифікація туберкульозу легенів
• Туберкульоз легень: симптоми
• Ускладнення туберкульозу легень
• Діагностика туберкульозу легенів
• Лікування туберкульозу легенів
• Прогноз туберкульозу легенів
• Профілактика туберкульозу легенів

Туберкульоз — інфекційне (здатне передаватися від хворої людини до здорової) захворювання, що викликаєтьсяпевним збудником бактеріями роду Mycobacterium. Поряд з людиною, подібним захворюванням можуть страждати і тварини (велика рогата худоба, кури, гризуни та ін.).

Найбільш часто причиною хвороби людини можуть бути такі різновиди бактерії:

1. Mycobacterium . tuberculosis humanus. Найпоширеніший підвид. Саме цей мікроорганізм викликає захворювання в 85% випадків туберкульозу.
2. Mycobacterium. tuberculosis bovines. Стає основною причиною виникнення туберкульозу у великої рогатої худоби. П'ятнадцять відсотків їх усіх випадків туберкульозу у людей — доводиться на цей збудник. Варто відзначити, що саме ця бактерія і стала джерелом для синтезу вакцини БЦЖ (BCG).
3. Mycobacterium tuberculosis microti. Рідкісний для людини збудник, але досить поширений серед гризунів.
4. Mycobacterium. tuberculosis africanus. Регіональний підвид, що має значення тільки для Африканських країн, де стає причиною в 90% випадків.

За даними всесвітньої організації охорони здоров'я, третина населення нашої планети інфіковано туберкульозом.Це означає, що мікобактерія вже знаходиться в організмі людини, проте хвороба ще «дрімає». Щорічно у 8-9 мільйонів захворювання переходить в гостру форму. Смертність від ускладнень туберкульозу сягає 3 мільйонів чоловік в рік.

Проникнення збудника в організм відбувається повітряно-крапельним, контактно-побутовим (через речі, якими користувався хворий) і харчовим (молоко хворої корови, яйця та ін.) Шляхами . Мікроорганізм досить стійкий у навколишньому середовищі: в умовах помірного і вологого клімату, він залишається життєздатним протягом року.

Відмінною особливістю мікобактерії туберкульозу є вкрай мінлива вірулентність. Це означає, що мікроорганізм реагує на стан опірності організму господаря.

Різноманітність реактивних реакцій людини на мікобактерію туберкульозу, зумовлює численні клініко-морфологічні прояви хвороби.

Ніяк не висловлюючи себе при нормальному стані імунної системи, збудник стрімко розмножується і проявляє агресію при найменшому зниженні її рівня. Від моменту зараження, до перших розгорнутих клінічних проявів, у деяких хворих може пройти до десяти років.

Основні процеси, що відбуваються в ураженому органі на тканинному (гістологічному) рівні після проникнення туди збудника:

1. Інфільтрація. Прибуття на місце виявлення «чужорідного агента» клітин крові (макрофаги, лімфоцити, нейтрофіли), відповідальних за його нейтралізацію.
2. Загибель м'яких тканин, що оточують скупчення мікобактерій.
3. Розмноження мікобактерій і поширення їх навколо або з потоком лімфи і крові в віддалені органи.
4. Активація імунної системи з метою видалення мертвих тканин і заміщення їх рубцями (склерозированием). Це може бути як завершальним процесом захворювання при загибелі всіх мікобактерій, але може і служити метою обмеження залишилися в живих бактерій від здорових клітин і всього організму. У другому випадку життєдіяльність бактерій зберігається і в будь-який момент вони можуть стати причиною нової агресії.

Послідовність цих процесів при туберкульозі постійно порушується. Іноді в одному органі можна спостерігати одночасно і рубцювання і свіжі вогнища некрозів тканини.

Основний і найбільш частою формою ураження людини є туберкульоз легенів. Особливе значення цієї форми захворювання в тому, що саме вона є провідним джерелом поширення захворювання, через обсіменіння хворим навколишнього його простору при розмові, кашлі.

Поряд з цим, необхідно пам'ятати, що туберкульоз легенів є приватним проявом поразки всього організму. І варіації поєднання ураження легень та інших органів і систем можуть бути різні.

Практичним значенням в прогнозуванні тяжкості змін в легенях стають індивідуальні особливості збудника (агресивність, чутливість до антибіотиків), обсяг мікробної маси при зараженні, стан імунного статусу людини, що заразилася і інше.

Фактори, що сприяють розвитку туберкульозу легенів

1. Ослаблення імунної системи різного характеру:

• хронічний стрес і стомлюваність;
• неповноцінне і недостатнє харчування;
• прийом стероїдних гормонів, цитостатиків і імуномодуляторів у зв'язку з наявністю важкої супутньої патології (системні і онкологічні захворювання, стану після трансплантацій органів);
• ВІЛ-інфекція.

2. Низькі показники соціально-побутових умов проживання і характеру життєдіяльності.У цю зону ризику, наприклад, потрапляють установи відбування покарання; міста з високим ступенем щільності проживання населення; люди, які ведуть асоціальний спосіб життя пов'язаний з бродяжництвом; мігранти; наркомани; хворі психічними захворюваннями. До цієї ж групи ризику відносять і медичних працівників.

3. Хронічний алкоголізм.

4. Хронічні запальні хвороби легень і верхніх дихальних шляхів.

5. Цукровий діабет.

6. Хронічні захворювання серця.

Класифікація туберкульозу легенів

Спочатку використовується поділ на первинний і вторинний туберкульоз легенів.

Первинний туберкульоз

Захворювання розвивається відразу після зараження і має досить активне протягом, обумовлене вираженою реакцією імунної системи на збудника. Найбільш характерні зони ураження в легенях легко провітрюваних ділянки, такі як III, VIII, IX і X сегменти правої легені. Зона ураження відразу некротизируется, приймаючи характерний сирний вид. Сама зона некрозу, запальний вал навколо неї і туберкульозний лімфангіт, що проявляється рентгенологічно у вигляді тяжів від вогнища до прикореневих лімфовузлів легкого отримала назву «первинного туберкульозного афекту». Цей характерний рентгенологічний симптом первинного легеневого туберкульозу завжди виявляється.

Результатом первинного ураження легенів стають:

1. Наростання некротичних і запальних процесів із залученням нових ділянок легких, з подальшим лімфогенним або гематогенним поширенням процесу на інші внутрішні органи і системи.
2. Повне одужання з рубцюванням первинного афекту. У зоні рубця можуть відкладатися солі кальцію в різних кількостях, що, в виражених випадках, і визначається рентгенологічно — як «автограф» перенесеної раніше прихованої форми туберкульозу. Їх ще називають осередками Гона.
3. Хронизация туберкульозу. Це означає формування поруч з процесом порожнини, періодичне загострення туберкульозу у вигляді казеозний пневмонії, розширення зони первинного афекту і наявність постійної інтоксикації. Процес може поширитися на плевру, викликаючи туберкульозні плеврити. Для хронічного первинного туберкульозу характерне ураження тільки одного легкого.

Генералізація і хронізації первинного туберкульозу найчастіше зустрічається у дорослих хворих.

Для дитячого віку характерно одужання з утворенням рубця в переважній більшості випадків. Захворювання протікає грипоподібні або під маскою легкого бронхіту.

Вторинний туберкульоз легенів

Перенесене захворювання не дає стійкий і постійний імунітет, як деякі інші інфекційні хвороби. Через деякий час, при певних умовах і факторах, про які ми говорили вище, ніщо не заважає людині заново захворіти на туберкульоз. Джерелом можуть стати як залишилися в тканини легенів на місці первинного вогнища життєздатні мікобактерії туберкульозу, так і нові мікроорганізми, що надійшли ззовні. Це і буде вторинний туберкульоз легенів.

Поширення його по легкому здійснюється бронхогенних і лімфогенно.

Відмінністю вторинного процесу від первинного служить відсутність первинного афекту, описаного раніше.

Найбільше практичне застосування знайшла класифікація, яка об'єднала в собі зміни на гістологічному рівні і виявляються при рентгенологічному дослідженні. Практично всі з описаних форм характерні для вторинної форми туберкульозу легенів.

Клініко-морфологічна класифікація туберкульозу легенів.

1. Гострий міліарний туберкульоз
2. Гематогенний дисемінований туберкульоз легень
3. Вогнищевий туберкульоз легенів
4. Інфільтративно-пневмонічний туберкульоз легенів
5. Туберкулома легких
6. Казеозна пневмонія
7. кавернозний туберкульоз легенів
8. Фіброзно-кавернозний туберкульоз легень
9. Туберкульозний плеврит
10. Цірротіческій туберкульоз
11. Інші форми (туберкульоз в поєднанні з професійними ураженнями легенів і ін.).

Виділяють перебіг захворювання легкого, середньої і вираженому ступені тяжкості.

При наявності ускладнень, в залежності від можливості їх корекції, виділяють компенсований, субкомпенсований або декомпенсований процес.

Крім цього, в залежності від висівання з мокротиння мікобактерій туберкульозу, виділяють відкриті, закриті форми захворювання і форму з непостійним виділенням мікобактерій.

Туберкульоз легень: симптоми

Захворювання тривалий час може мати прихований характер, з загальними проявами і скаргами на:

• слабкість, хронічну втому;
• нічну пітливість;
• безпричинну субфебрильна (близько 37 ° C) температуру;
• відсутність апетиту;
• втрату ваги;
• загальну блідість.

Захворювання на цьому етапі можна виявити тільки при проведенні флюорографії або виконанні рентгенологічного дослідження органів грудної клітини за іншими показниками.

Першою ознакою, який змушує запідозрити недобре, служить збільшення в розмірах лімфовузлів пахвовій, надключичній або шийної груп. Варто підкреслити, що збільшення лімфатичних вузлів частіше обмежується тільки однією зоною. Вузли не спаяні між собою і з навколишньою тканиною, безболісні. У той же час, загальний аналіз крові залишається без виражених змін, характерних для запалення. Навпаки, в крові визначають анемію і зниження кількості лейкоцитів (лейкоцитопенія).

Клінічна картина ураження легень туберкульоз різноманітна і залежить від обсягу ураження тканини.

Для всіх форм туберкульозу легенів характерні такі ознаки:

1. Кашель . Від сухого до вологого, з масивним відділенням мокротиння. Мокрота може бути творожистого, гнійного виду. При приєднанні крові — набирає вигляду від «іржавої» до домішки рідкої, що не зазнала змін (кровохаркання).

2. Задишка (відчуття браку повітря). Зумовлено скороченням дихальної поверхні легенів при запаленні і склерозуванні (рубцювання).

3.  Вимірювання звуку при перкусії (постукуванні) грудної стінки . Притуплення звуку — над полями запалення або формування рубцевих змін, випоту в плевральних порожнинах, заповненні каверн рідким вмістом. «Коробочний» звук в проекції сформованих порожніх каверн.

4. Поява хрипів при аускультації (прослуховуванні) легких . Характеристика і інтенсивність їх різноманітна. Розрізняють сухі і вологі хрипи. Над порожнинами можна почути особливий, «Амфоричним» відтінок дихання. Над деякими полями дихання може бути значно ослаблений.

5.  Підвищення температури . Температура може підніматися до 41 ° C при агресивних прогресуючих формах. Лихоманка приймає характер безперервної або зі значними перепадами, знижуючись на короткий час до 35-36 ° C. Поза загостренням, при помірному процесі, температура не перевищує 37-37,5 ° C і підвищується, як правило, до вечора.

6. Схуднення . Хворий може скидати вагу до 15 і більше кілограм.

7. Біль у грудній клітці . Приєднуються в розгорнутих стадіях захворювання і при переході туберкульозного процесу на плевру.

Первинний легеневий туберкульоз:

1. Переважання загальної симптоматики.
2. Кашель з'являється при прогресуванні захворювання.

Дисемінований туберкульоз:

1. Множинність осередків ураження в легенях з двох сторін.

2. Захворювання може протікати гостро, з вираженими симптомами інтоксикації і вираженої ступенем тяжкості. Крім того, виділяють підгостру і хронічну форми.

3. Виникає у осіб зі значним зниженням імунного статусу.

4. За розмірами і виглядом вогнищ виділяють:

• міліарний (до величини шпилькової головки);
• великовогнищевий (більше 1 см в діаметрі);
• кавернозний (з порожнинами).

5. Крім легеневих проявів, туберкульозне запалення виявляють в серці, головному мозку і його оболонках, в великих суглобах і кістках, в селезінці, печінці та нирках.

6. Легкі форми міліарного туберкульозу можуть проходити під маскою простудних захворювань. Єдина різниця в тому, що, на відміну від останніх, погане самопочуття зберігаються тривалий час.

7. При важких формах, поряд з кашлем, задишкою, відділенням мокротиння і болем в грудній клітці, на перший план поступово виходять прояви ураження інших органів: виражений головний біль, запаморочення і судоми при ураженні центральної нервової системи; обмеження руху і болю в суглобах при ураженні кістково-суглобової системи і т.д. До цього додається ще й виражений інтоксикаційний синдром.

Вогнищевий туберкульоз:

1. Рентгенологічно характерний групою осередків ураження легеневої тканини в одному легкому діаметром від декількох міліметрів до сантиметра.
2. Клінічно нагадує бронхіт або пневмонію, але на відміну від них — протягом затяжне і в мокроті з'являється кров.

Інфільтративно-пневмонічний туберкульоз легенів:

1. Виявляється загостренням запального процесу навколо наявного на той час вогнища.
2. Зустрічається при вторинному туберкульозі.

Туберкулома легких:

1. Рентгенологическая картина має схожість з ознаками ракового ураження легень — звідси така назва.
2. Що з'явилися невеликі інфільтрати зберігаються досить тривалий час і довго не піддаються протизапальній лікуванню, що і наводить на думку про пухлиноподібний походження.

Казеозна пневмонія:

1. Характеризується агресивним перебігом: поширені ділянки запалення легеневої тканини протягом короткого часу зливаються між собою, утворюючи поля казеозного некрозу.
2. Найчастіше перший прояв — кровохаркання, після якого різко підвищується температура і приєднуються інші загальні легеневі симптоми.
3. Некротизовані ділянки надалі швидко розплавляються, утворюючи порожнини — каверни.
4. Може зустрічатися при первинному і вторинному туберкульозі.
5. Характерна частими ускладненнями у вигляді легеневих кровотеч і спонтанних пневмоторакс (при прориві в плевру).

Фіброзно-кавернозний туберкульоз легень:

1. Підсумок розвитку деструктивних форм туберкульозу легень.
2. Рентгенологічно визначаються одинична або множинні каверни з щільною стінкою, утвореної в результаті склеротичних процесів. Крім капсули порожнини, дифузному фіброзірованію піддається і частина навколишнього легеневої тканини, заміщаючи альвеоли щільними рубцями, тим самим значно зменшуючи площу дихальної поверхні.
3. Можна визначити бронхогенное поширення інфекції при наявності його в зоні поразки. У цих випадках, спостерігається виникнення нових осередків ураження різних діаметрів і термінів розвитку в перибронхиальном просторі.

Туберкульозний плеврит:

1. З'являється як ускладнення інших форм туберкульозу у вигляді поширення процесу на серозну оболонку легень.
2. Виникає контактним (при розташуванні вогнища в безпосередній близькості), гематогенним і лімфогенним шляхами проникнення інфекції.
3. Туберкульозні плеврити можуть бути сухими (з відкладенням фібрину і мінімальним рідинним компонентом) і ексудативним (з наявністю рідини серозного або гнійного характеру).

Цирротический туберкульоз легенів.

1. Підсумок масивного руйнування легких при відсутності адекватного лікування деструктивних форм.
2. Як причину додаткового ризику виникнення туберкульозного цирозу легені, розглядають наявність інших хронічних запальних захворювань легенів.
3. Рідкісна форма з тієї причини, що більшість хворих до неї не доживають.
4. в результаті деструкції, значна площа легких заміщується сполучною (рубцевою тканиною).
5. Однак при всьому при цьому, в тканини легенів виявляються і осередки сохранного туберкульозного запального процесу.
6. Супроводжується ознаками вираженої дихальної та серцевої недостатності.

Ускладнення туберкульозу легень

1. Легенева кровотеча. Його масивність і технічні труднощі в його зупинці — служать часто причиною смерті.
2. Спонтанний пневмоторакс. Проникнення в плевральну порожнину повітря в значній кількості при кавернозних формах може призвести до зміщення середостіння і рефлекторної зупинки серця.
3. Туберкульозний плеврит. Ексудативні форми, з поступовим накопиченням рідини в плевральній порожнині, так само призводять до прогресування дихальної та подальшої серцевої недостатності.
4. Генералізація процесу шляхом гематогенного поширення з розвитком туберкульозного сепсису.
5. Розвиток хронічного «легеневого серця» шляхом підвищення тиску в малому колі кровообігу при значних змінах в тканинах легенів.

Діагностика туберкульозу легень

Поліклінічний, диспансерний етап .

1. Анамнез захворювання та скарги.
2. Фізикальне дослідження (перкусія легень; аускультація; промацування регіональних, доступних пальпації лімфовузлів).

Треба відзначити, що в ранніх стадіях захворювання і при малих осередках ураження — інформаційна цінність фізикальних методів невелика.

1. Загальний аналіз крові і сечі .
2. Дослідження виділяється мокротиння під мікроскопом.

Забарвлення за методом Циля-Нельсена дозволяє побачити збудника при його наявності. Це дослідження, при наявності негативних результатів, проводять триразово.

1. Рентгенографія органів грудної клітки.

Для кращої інформативності, використовують пряму і бокову проекцію .

1. Проба Манту.

У плановому порядку проводиться щорічно як метод скринінгової діагностики при диспансеризації дитячого і підліткового віку. Дорослому населенню призначається за показаннями.

Оцінка результатів через 72 години після внутрішньошкірного введення в передпліччя:

• негативна реакція — при наявності точкової реакції в місці уколу не більше 2 мм в діаметрі;
• сумнівна реакція — при виявленні чітко обмеженого круглого плями 2-4 мм в діаметрі або дифузного легкого почервоніння шкіри будь-якого розміру;
• позитивна реакція — пляма 5-17 мм в діаметрі у дітей і підлітків і 5-21 мм у дорослих;
• гіперергічними реакція папула більше 17 мм в діаметрі у дітей і підлітків і більше 21 мм у дорослих.

Інфікованими туберкульоз вважаються:

• вперше виявлена ​​позитивна реакція (інакше: віраж туберкулінової чутливості);
• особи зі збільшенням сумнівною або позитивної проби на 6 мм;
• особи з гиперергической реакцією (в цьому випадку велика ймовірність захворювання первинним туберкульозом).

1. посів мокротиння на живильні середовища , з одночасним дослідженням на чутливість до антибіотиків.
2. Дослідження мокротиння на ПЛР.

Досить швидкий спосіб визначення наявності мікобактерій шляхом реакції на антиген.

1. Імуноферментні дослідження крові на виявлення протитуберкульозних антитіл і антигенів.
2. Комп'ютерна томографія легень.
3. Ультразвукове дослідження на наявність плевриту і при виявленні субплеврально розташованих утворень.

Стаціонарний етап

Ці дослідження потрібні для уточнення діагнозу за допомогою забору матеріалу на цитологічне і гістологічне дослідження з метою диференціювати процес з пухлинами і пухлиноподібними процесами, існування яких може зустрічатися разом з туберкульозом або замість передбачуваного туберкульозу.

1. Проведення бронхоскопії з біопсією або промиванням бронхів (лаваж) з подальшим дослідженням промивної рідини (цитологія, посів на поживні середовища).
2. Пункція плевральної порожнини і біопсія плеври.
3. Торакоскопия (дослідження оптичним приладом вмісту плевральної порожнини) з біопсією легені.
4. Інтраопераційна відкрита біопсія легені.

Лікування туберкульозу легенів

Лікування проводиться в стаціонарі і має на увазі під собою боротьбу зі збудником захворювання, мінімізацію склеротичних явищ і профілактику ускладнень.

Лікування включає в себе терапевтичні (консервативні) і хірургічні методи.

Певні труднощі вносить поява нових штамів (різновидів) мікобактерій, що не проявляють ніякої реакції на антибіотики. Це вимагає постійне коригування в дозуванні і поєднанні різних груп антибіотиків. Необхідно постійне проведення різних контрольних досліджень для оцінки ефективності лікування. Лікування тривале (до року). Виділяють різні режими поєднання лікарських речовин з урахуванням вікових та статевих даних.

Крім того, розрізняють дві фази антибактеріального лікування:

1. Початкова (інтенсивна) фаза лікування. Поєднання антибіотиків і дози спрямовані на ефективне придушення інтенсивності розмноження мікобактерій з швидким циклом розвитку та профілактику розвитку лікарської стійкості.
2. Фаза триваючого лікування. Вплив на внутрішньоклітинні і дрімаючі форми мікобактерій для профілактики їх розмноження. У цій фазі додаються й інші лікарські речовини, що стимулюють регенераційні процеси.

Наявність важких форм туберкульозу вимагає дотримання постільного режиму хворого.

Харчування включає в себе спеціальну дієту, насичену білками. Мета лікувального харчування — корекція порушення обміну речовин.

Особливою формою лікування туберкульозу легенів, непріменяемим більш ні при яких захворюваннях, є коллапсотерапія. Суть методу — викликання штучного пневмотораксу з метою стиснення хворого легкого. В результаті цього — наявні порожнини розпаду спадаються, поліпшуються репаративні процеси, зменшується ризик дисемінації інфекції. Призначається в інтенсивну стадію фармакотерапії при будь-яких режимах.

Показання до коллапсотерапіі:

1. Деструктивні види туберкульозу, з наявністю каверн без ознак склерозування.
2. Легенева кровотеча (при достовірних даних про локалізацію).

Штучний пневмоторакс застосовується в основному в інтенсивну фазу всіх режимів фармакотерапії.

Знаходить застосування так само пневмоперитонеум (підвищення тиску в черевній порожнині для підведення діафрагми і обмеження її рухливості з метою знерухомлення легенів).

Показання для пневмоперитонеума:

1. Кавернозний туберкульоз.
2. Інфільтративний туберкульоз з наявністю порожнин розпаду.

Найбільш вживемо цей метод при ніжнедолевие локалізаціях процесів.

Показання для хірургічного лікування легеневого туберкульозу:

1. туберкулома.
2. Наявність одиничних каверн.
3. цІРРОТІЧЕСКІЙ і кавернозні зміни в межах однієї (кількох) часткою або в межах однієї легені.

При наявності туберкульозної емпієми плеври, казеозний пневмонії, казеозно-некротичного ураження лімфовузлів — призначення до хірургічного методу лікування строго індивідуально.

Видалення уражених туберкульозом ділянок легкого не проводиться при поширених процесах, важких ступенях дихальної та серцевої недостатності.

Прогноз туберкульозу легенів

Відсутність лікування активного процесу, призводить до смерті в 50% випадків легеневого туберкульозу в перебігу двох років.

у що залишилися в живих хворих, процес переходить в хронічну форму, з триваючим обсеменением навколишнього простору.

Профілактика туберкульозу легенів

1. Вакцинація (її відносять до специфічних методів профілактики).

Проводять за допомогою ослабленого штаму мікобактерії туберкульозу (БЦЖ) з метою вироблення імунітету. У разі інфікування туберкульоз у щеплених якщо і розвивається, то в легкому ступені. В середньому, набутий ефект зберігається близько 5 років. Вакцинація внесена в календар планових дитячих щеплень і проводиться на першому тижні після народження, потім повторюється у віці 7 і 14 років. За свідченнями, вакцинація БЦЖ кожні п'ять років може тривати до 30-річного віку.

Після вакцинації БЦЖ протягом наступних 5-7 років в нормі реакція Манту може бути позитивною, що відображає наявність хорошого поствакцинального імунітету

Реакція Манту у вакцинованих служить показником зберігається імунітету до туберкульозу. Аж до 7 років після щеплення, реакція Манту може бути позитивною.

2. Хіміопрофілактика.

Прийом антибіотиків за схемою. Може бути первинною (проводиться неінфікованим мікобактерією, але які перебували в контакті з хворим) і вторинної (інфіковані або перехворіли на туберкульоз).

Показання:

• наявність побутових, сімейних та професійних контактів з хворим, які мають відкриту форму туберкульозу;
• особи, що дали туберкуліновий віраж і гіперергічну реакцію при проведенні проби Манту;
• наявність поттуберкулёзних змін в легенях при прийомі стероїдних гормонів та інших імуномодуляторів з приводу інших захворювань.

3. Флюрографія.

Скринінговий метод щорічного обстеження. Дозволяє крім туберкульозу, виявляти інші неспецифічні хвороби легенів і пухлини органів грудної клітини.

4. Зміна соціальних факторів, що впливають на захворюваність на туберкульоз (житлово-побутові умови, профілактика професійних захворювань, повноцінне харчування, боротьба з пияцтвом і ін.).