Абсцес легені

Зміст:

сприяютьфактори
Шляхи виникнення абсцесу легкого
Симптоми і діагностика абсцесу легкого
Ускладнення гострого абсцесу легкого
Принципи консервативного лікування абсцесу легкого
Методи хірургічного лікування

абсцес легкого

Гострі легеневі нагноєння (абсцес легені, гангренозний абсцес,гангрена легкого) належать до найбільш важкої патології. Незважаючи на численні публікації з цієї проблеми, неможливо скласти чітке уявлення про поширеність цього захворювання. Вітчизняні та іноземні автори наводять лише вибіркові дані, а інформація про частоту абсцесів по відношенню до чисельності населення практично не існує. Наприклад, є дані про те, що у Франції число госпіталізацій з абсцесом легені становить близько 10 осіб на рік. Згідно зі статистичними даними госпіталю штату Массачусетс за 1944 р, Діагноз абсцесу легкого був поставлений у 10,8% з 10.000 надійшли хворих.

Під абсцесом легкого розуміють поява гнійного або гнильного розпаду некротичних ділянок тканини легені з утворенням однієї або декількох порожнин, заповнених гноєм і розташованих частіше в межах сегмента . Ця гнійна порожнину (абсцес) зазвичай оточена пиогенной капсулою, а також зоною запальної інфільтрації тканини легені, яка відмежовує її від неуражених тканин.

сприяютьфактори

Легеневі нагноєння виникають частіше при:

порушення бронхіальної прохідності;
розвитку гострих інфекційних запальних процесів в легеневій паренхімі;
порушення кровопостачання з подальшим розвитком некрозу тканини легені.

Для хронічної алкогольної інтоксикації і наркоманії характерний аспіраційний шлях поширення інфекції в зв'язку з ослабленням кашльового рефлексу і зниженням рівня свідомості. Крім того, ці стани надають згубний вплив на вже розвинувся гнійний процес в легенях, оскільки в організмі наркоманів і алкоголіків пригнічені захисні реакції. У таких хворих, як правило, виникає велика поразка легеневої тканини з частим розвитком пиопневмоторакса, емпієми плеври і інтоксикаціях психозів.

При тривалому перебігу хронічних захворювань органів дихання (бронхіту, емфіземи, пневмосклерозу, бронхіальної астми, хронічної пневмонії) відбувається значне пригнічення захисних сил організму, що також несприятливо впливає на перебіг виник гнійно-деструктивного процесу в легенях. Подібні умови виникають також при терапії гормонами. В результаті гормональної терапії організм стає більш чутливим до інфекції, а мікробна флора — більш стійкою до антибіотиків. Крім того, сповільнюється загоєння ран в результаті зниження проліферації капілярів, відкладення колагену і освіти фібробластів.

Таким чином, розвитку абсцесу легкого та інших легеневих нагноєнь сприяє ослаблене загальний стан організму в результаті алкогольної інтоксикації, наркоманії, запальних захворювань органів дихання , важких системних захворювань, а також в похилому віці. Ці стани сприяють безперешкодному розмноженню патогенної мікрофлори, яка в поєднанні з порушеннями місцевого кровообігу і бронхіальної прохідності є головною причиною виникнення абсцесу легкого та інших легеневих нагноєнь.

Останнім часом спостерігається зменшення ролі менш патогенних організмів (пневмокока, стрептокока) і зростання вмісту антибіотикостійкими мікрофлори (анаеробної, грамнегативної флори, стрептокока). Частою знахідкою стало появ ассоціаційпатогенной мікробної флори з синьогнійної, кишковою паличкою, мікоплазмою, дріжджовими грибами, вірусом грипу та ін.

Шляхи виникнення абсцесу легкого

залежно від шляхів розвитку розрізняють:

Пневмоніогенний (постпневмоніческіх) абсцес легені, що виникає як ускладнення бактеріальних пневмоній в 63 -95% випадків.
Бронхогенний абсцес легені, що розвивається в результаті руйнування стінки бронхоектазу і поширенні запалення на тканину легкого з подальшим її некрозом, нагноєнням і розвитком порожнини — абсцесу. Такі абсцеси частіше бувають множинними. Цей вид абсцесу часто виникає за рахунок аспирационного механізму у людей, які страждають на алкоголізм, наркоманію, епілепсію, а також при травмах голови, що супроводжуються тривалою втратою свідомості.

З інших механізмів розвитку абсцесу легкого слід зазначити також:

гематогенно-емболіческій (на тлі септичного ендокардиту, гнійного тромбофлебіту вен кінцівок і тазу, а також при абсцесах в інших областях);
обтураційний (в результаті закупорки бронха пухлиною або стороннім тілом);
посттравматичний (в результаті здавлення, забитих місць, вогнепальних або ножових ран).

Симптоми і діагностика абсцесу легкого

Про розвиток абсцесу легкого свідчить поява:

температурної реакції,
больового синдрому,
кашлю з виділенням гнійного мокротиння,
гнильного запаху з рота,
ослабленого дихання,
симптомів інтоксикації,
кровохаркання.

Симптоматика залежить від ступеня дренування через уражену бронх. Залежно від цього можливий розвиток блокованого абсцесу при повній відсутності дренажу, абсцесу з недостатнім бронхіальним дренажем або з хорошою бронхіальної прохідністю. Найбільш важкий перебіг спостерігається при блокованому абсцессе. В результаті підвищення тиску в порожнині абсцесу і залучення в процес вісцеральної плеври виникають сильні болі в грудній клітці. Кашель сухий, можлива поява незначної кількості серозно-гнійної мокроти за рахунок пневмонії або бронхіту. Спостерігаються виражені симптоми інтоксикації (втрата апетиту, слабкість, задишка, поганий сон, швидка стомлюваність, тахікардія). Характерна висока температура, озноб, проливний піт.

При обстеженні виявляється болючість при пальпації (обмацуванні) ураженої ділянки, відставання в диханні, вкорочення перкуторного звуку. Рентгенологічно і на томограмі виявляється запальний інфільтрат у вигляді гомогенного затемнення. При прориві абсцесу в бронхіальне дерево з'являється рясне кількість гнійної мокроти з неприємним запахом, іноді з домішкою крові. Зазвичай після відділення гною знижується температура тіла і загальний стан хворого поліпшується. На рентгенограмі при цьому відзначається поява просвітлення в центрі затемнення, відповідне утворилася порожнини абсцесу, заповнене газом і рідиною з чітким горизонтальним рівнем.

Для діагностики гострого абсцесу враховують дані анамнезу, оцінюють загальний стан організму хворого, а також дані клінічного, лабораторного, функціонального, імунологічного і рентгенологічного методів обстеження. У ряді випадків буває важко розрізнити гострий абсцес і гангрена легкого на підставі симптомів і результатів рентгенологічного обстеження. Зазвичай для гангрени характерно прогресування і розвиток ускладнень, швидко розвивається загальне виснаження організму, анемія і значна легенево-серцева недостатність. Найбільш достовірним критерієм в диференціальної діагностики цих двох станів є рентгенологічне дослідження в динаміці, зіставляти з клінічними проявами. Важлива роль при цьому належить томографії, за допомогою якої можливо визначення структури ураженої ділянки на різній глибині, прохідності дренуючих бронхів, виявлення секвестрів.

Для диференціальної діагностики абсцесу і пухлинних захворювань легенів використовуються дані ендоскопічних і рентгенологічних досліджень. Вирішальну роль відіграє проведення діагностичної бронхоскопії і подальше вивчення біоптату. При периферичних «порожнинних» формах раку проводиться біопсія пункції.

Симптоми абсцесу легкого можуть нагадувати туберкульозне ураження. В такому випадку про туберкульоз свідчить виявлення в мокротинні мікобактерій туберкульозу або дані імунологічних методів діагностики туберкульозу. З інших захворювань, які мають близькі клінічні прояви, слід зазначити гнійні процеси в плевральній порожнині (емпіему іпіопневмоторакс), нагноившиеся вроджені легеневі кісти, актиномікоз легкого.

Ускладнення гострого абсцесу легкого

До найбільш частих ускладнень можна віднести розвиток:

пиопневмоторакса;
емпієми плеври;
легеневої кровотечі;
патологічного процесу в протилежному легкому;
пневмоперікардіта;
сепсису.

Найбільш часто відбувається розвиток пиопневмоторакса і легеневої кровотечі. Пневмоперікарда є рідкісним, але надзвичайно небезпечним ускладненням абсцесу легкого. При цьому раптово відбувається різке погіршення стану хворого, що супроводжується появою підшкірної емфіземи верхньої половини тулуба, шиї, голови, колапс.

Гострий абсцес легені в деяких випадках виліковується спонтанно, однак більш характерний перехід в хронічну форму. Хронічні абсцеси частіше виявляються в II, IV, IX, X сегментах легені, частіше справа, тобто на місці вогнищ гострої бронхопневмонії і гострого абсцесу легені. Для хронічного абсцесу характерно раннє залучення в процес лімфатичних дренажів легкого з розвитком фіброзу і деформації легкого.

Принципи консервативного лікування абсцесу легкого

При гострому не ускладнений абсцес легені застосовується терапія, спрямована на:

відновлення дренажної функції бронхів (відхаркувальні засоби, інгаляції. постуральний дренаж, трансназальная катетеризація бронхів, бронхоскопіческая санація, Мікротрахеостомія, пункція або чрезкожное дренування порожнини абсцесу);
боротьбу з мікробної флорою в осередку нагноєння;
стимуляцію захисних сил організму;
полегшення клінічних проявів (симптоматична терапія).

Результат консервативної терапії зазвичай залежить від того, як швидко буде відновлений природний дренаж гнійної порожнини. Цього легше досягти за наявності рідкого гною і дрібних секвестрів. Вибір методу лікування залежить від особливостей патологічного процесу, головним чином від стану бронхіального дренажу.

Для відтоку гнійного вмісту з порожнин легкого застосовують постуральний дренаж (дренаж положення) в поєднанні з дихальними вправами, масажем і поколачиванием грудної клітини. Особливо важливо проведення постурального дренажу в ранкові години для очищення бронхів від скопилася за ніч мокротиння.

Поліпшенню прохідності дренуючих бронхів сприяє проведення інгаляцій, Інтратрахеально вливань лікарських засобів, а також застосування відхаркувальних препаратів. Ефективність лікування збільшилася з появою протеолітичних ферментів (химопсина, трипсину, еластази, рибонуклеази і ін.), Які сприяють розчиненню дрібних секвестрів і гнійних пробок.

У разі відсутності позитивного ефекту від застосування цих методів протягом 3-5 днів і при збереженні рівня рідини в порожнині абсцесу використовуються більш активні інструментальні методи дренування і санації. Хороший ефект спостерігається при застосуванні сегментарной катетеризації бронхів, при якій проводиться поднаркозного бронхоскопія відбувається з введенням рентгеноконтрастної керованого катетера в дренуючих бронх або безпосередньо в порожнину абсцесу під контролем рентгентелевіденія. При цьому видаляється гнійний вміст з порожнини абсцесу, проводиться її промивання з наступним введенням протеолітичних ферментів і антибіотиків. Інший спосіб сегментарної катетеризації бронхів — за допомогою пункції трахеї по Сельдингеру. При цьому катетер поміщають в дренуючих абсцес бронх на кілька днів.

Обов'язковою методом лікування є бронхоскопіческая санація, що дозволяє максимально видаляти гнійне мокротиння під візуальним контролем.

Для впливу на мікробну флору застосовується антибактеріальна терапія. При цьому найбільший ефект спостерігається при створенні високих концентрацій антибактеріальних препаратів в осередку нагноєння. Для цього використовується внутрішньовенне введення антибіотиків або безпосереднє введення препаратів в легеневу артерію, а також Ендолімфатичний шлях введення і внутрішньотканинний електрофорез.

Для підвищення імунного захисту організму застосовується иммунокорригирующая терапія. Важким хворим призначають іммуннозаместітельную (введення нативної гіперімунною плазми, лейкоцитарної маси, поливалентного людського імуноглобуліну та ін.), Адаптогенів терапію (застосування біостімулятров — алое, настоянки женьшеню, елеутерококу), вітаміни та ін. Поліпшення роботи імунної системи досягається також за допомогою екстракорпоральних методів детоксикації (плазмосорбції, плазмоферезу, гемосорбції, лімфосорбції і ін.), Завдяки яким відбувається видалення токсинів, знижується токсико-антигенне навантаження на організм і поліпшується ефективність роботи імунокомпетентних клітин.

Консервативна терапія дозволяє домогтися повного або клінічного одужання у всіх хворих з гострим абсцесом легкого при хорошому бронхиальном дренажі. При відсутності ефекту, а також при появі ускладнень (наприклад, масивного легеневої кровотечі) необхідне використання штучних способів зовнішнього відведення гною: пункції легеневого гнійника, дренування за допомогою торакоцентеза або пневмотомія.

Методи хірургічного лікування

Хірургічне лікування абсцесу легкого здійснюється декількома методами:

Шляхом дренування абсцесу (торакоцентез, торакотомія і пневмотомія).
За допомогою резекції легені.

Хірургічне лікування спрямоване на швидке і максимально повне видалення гною і відмерлих ділянок тканини легені.