Біль у суглобах: симптоми і лікування ревматоїдного артриту

Існуючі з 1956 року критеріальні методи діагностики, допомагають лікарям, як можна раніше поставити діагноз ревматоїдний артрит . Розроблялися ці методи через відсутність явних симптомів і результатів, що вказують саме на ревматоїдний артрит .

Головним завданням розробників методики було, виявлення пацієнтів, які вимагали призначення БПВП, тобто базисних протизапальних препаратів.

Проведення діагностики відбувається в три етапи:

1. Наявність мінімум одного припухлі суглоба;
2. Виключення захворювань, в клінічну картину яких входить симптом опухання суглобів, або навпаки, тих, для яких цей симптом є більш важливим і специфічним. Диференціальна діагностика при ревматоїдному артриті проводитися на системний червоний вовчак, подагрою і псоріатичний артрит . Неясна картина захворювання вимагає експертної оцінки ревматолога;
3. Наявність 6 балів з 10 за чотирма позиціями за різними критеріями.

Ця методика була досліджена і протестована, але сьогодні обговорюється питання проведення , завдяки їй, гіпердіагностики. Плюс цієї перевірки полягає в тому, що вона дозволяє провести оцінку хворих на дуже ранній стадії хвороби ревматоїдний артрит , пацієнтів, які серонегативного по ревматоїдного фактора, і, крім цього розпізнати хворих з недиференційованим артритом .

Наступним етапом діагностики стає виявлення факторів несприятливого прогнозу . Саме ці фактори допомагають визначити ступінь терапевтичної агресивності.

Фактори несприятливого прогнозу:

1. Титр ревматоїдного фактора;
2. Наявність і рівень АЦЦП;
3. Функціональні порушення;
4. Безліч хворобливих і припухлих суглобів;
5. Рання ерозія в кистях і стопах, що виявляється на рентгені;
6. Ерозії суглобових поверхонь;
7. Явно видатний на МРТ набряк кісткового мозку кистей;
8. Виражений доплеровській сигнал в області кисті на УЗД;
9. Позасуглобових ознаки ураження;
10. Високий рівень ШОЕ ;
11. Високий рівень СРБ;

Правила ведення хворих з діагнозом ревматоїдний артрит

Сформовані в 2010 році принципи свідчать:

1. Проводити терапевтичні заходи необхідно за згодою двох сторін, лікаря і пацієнта;
2. Головним завданням лікування ревматоїдного артриту є максимально тривале збереження і підтримання комфортного і якісного існування, шляхом призупинення структурної деградації суглобів;
3. Найбільш важливим способомдосягнення мети є придушення запального процесу в суглобах;
4. Доведення лікування до кінця і прогресивна оцінка захворювання здатні оптимізувати терапевтичний результат.

Крім цього, на базі принципів був створений список рекомендацій по лікуванню ревматоїдного артриту суглобів :

1. Головною і провідною метою лікування РА є ремісія;
2. ремісії називається період відсутності яскравих ознак запалення в області суглобів;
3. Крім цього важливо не тільки привести хвороба до реміссіонной станом, але також максимально знизити її активність;
4. Виробляти перегляд лікарської терапії можна тільки якщо мета лікування вже досягнута. В іншому випадку зміна тактики лікування повинна здійснюватися не частіше ніж один раз на три місяці;
5. Важливо регулярно проводити оцінку перебігу хвороби і записувати отримані дані в щоденник пацієнта. У хворих з високою і помірним ступенем тяжкості стан має оцінюватися приблизно кожен місяць. А у тих пацієнтів, стан яких розцінюється як стійко низька, раз в три або шість місяців;
6. На підтвердження того, що застосовується лікування дає результати, щодня практикується лікар повинен проводити комплексні оціночні заходи;
7. Крім комплексної оцінки стану суглобів, лікар повинен також звертати увагу на їх функціональний стан. Всі ці критерії сумарно допомагають йому приймати правильні клінічні рішення ;
8. Протягом усього лікування не слід відступати від наміченої мети;
9. Показник активності пацієнта необхідно оцінювати, звертаючи увагу на індивідуальні особливості, супутні захворювання, індивідуальні лікарські реакції;
10. Вся тактика лікування повинна бути обговорена з пацієнтом. Пацієнт зобов'язаний бути в курсі мети лікування і його стратегії.

У свою чергу лікар повинен:

1. Оцінити даний стан пацієнта, спираючись на клінічну класифікацію, скласти попередній прогноз і виробити тактику лікування;
2. Визначити цілі лікування;
3. Обговорити з пацієнтом принципи лікування, різні схеми лікування, можливості лікарських препаратів. Дуже важливо відзначити, що люди з ревматоїдним артритом вимагають активного лікування, головне, щоб в результаті лікування не відбулося переліковування і недолечіванія. Також лікування РА вариабельно;
4. Індивідуально підходити до призначення ГІБП (генно-інженерні біологічні препарати);
5. У разі відсутності досягнення низької активності, необхідно зробити більш інтенсивним процес лікування.

Обгрунтованість в призначенні препаратів:

• Стійкість до БПВП в повних дозах;
• Збереження високої чи помірної активності хвороби;
• Наявність факторів несприятливого прогнозу.

В подальшому лікар повинен контролювати кожні один-три місяці терапевтичне протягом до моменту досягнення ремісії або низької активності. Для проведення контролю в даний час використовується індекс активності. Також гарні в процесі верифікації МРТ та УЗД.

Лікарська терапія

Групи ліків, що застосовуються для лікування ревматоїдного артриту:

1. НПЗП, або нестероїдні протизапальні препарати;
2. ГК, або глюкокортикоїди;
3. Синтетичні лікарські засоби БПВП;
4. ГІБП

Нестероїдні протизапальні лікарські засоби

Це перша група лікарських препаратів,призначаються для лікування ревматоїдного артриту суглобів . Вони допомагають коригувати біль в суглобах. НПЗП знижують вироблення простагландинів, які викликають біль, запалення, розширення судин і так далі.

Вибираючи НПЗП необхідно звертати увагу на фактори ризику розвитку гастропатії, що розвиваються при :

• Призначенні високих доз НПЗП ;
• При літньому віці;
• При наявності Helicobacter pylori;
• наявності в анамнезі виразкової хвороби і шлунково-кишкового тракту-кровотеч;
• у результаті застосування низьких доз ацетилсаліцилової кислоти;
• При прийомі антикоагулянтів.

Ризик може бути спрямований і на серцево-судинну систему пацієнта, якщо:

• У нього є серцева недостатність;
• Гіпертонічної хвороби.

Обов'язком лікаря є оцінка ступеня вираженості ризику і поєднання окремих факторів ризику. Якщо ризик пов'язаний з серцево-судинною системою, то допускається спільний прийом НПЗП з ацетилсаліциловою кислотою та антикоагулянтами. Також повинен проводитися контроль артеріального тиску.

Глюкокортикостероїди

Для того, щоб проконтролювати активність хвороби в процесі початкової терапії застосовуються препарати ГК. Застосовуються ГК або в низьких дозах, або шляхом внутрісусавного ін'єкційного введення. Є дані про те, що пероральний прийом ГК в поєднанні з БПВП дає хороший терапевтичний ефект, гальмуючи суглобову деструкцію.

Так як висока ступінь ускладнень від терапії, ГК прийнято застосовувати в максимально малих дозах і як можна більш короткий час, який має тривати до того моменту, поки не з'явиться ефект від застосування БПВП. Як правило, паралельно призначають антиостеопоретические препарати.

Синтетичні БПВП

Це головна група лікарських препаратів, що призначаються при лікуванні ревматоїдного артриту . Хімічна структура і механізм дії класичних синтетичних БПВП різноманітні. Їх можна розділити на: імуномодулюючі і цитотоксичні. Але вони сьогодні або призначаються дуже рідко, або не призначаються взагалі. Це пов'язано з небезопастностью даної категорії препаратів. Тільки МТ можна назвати і ефективними і безпечними, і призначатися він повинен в першу чергу (якщо немає протипоказань). Але поєднання ГІБП і МТ є значно ефективнішим в лікуванні, ніж підхід із застосуванням монотерапії. Прийом даних препаратів повинен починатися з меншої дози і поступово наближаючись до максимальної. За майже 30 років вивчення МТ, побічних ефектів від його застосування було зафіксовано мізерно мало, незалежно від шляхів прийому МТ: парентерального або перорального.

ГІБП

Існує безліч класів ГІБП, але тільки 8 з них було схвалено в Росії. ГІБП мають різну класову приналежність і, відповідно, різний механізм дії.

Для лікування пацієнтів, у яких присутня неспецифічна реакція на лікування БПВП, застосовується різновид ГІБП ФНО- ?.

Селективні БПВП

Це досить нова лікарська група, призначена для лікування імунозапальних захворювань. Поки що єдиний зареєстрований на території РФ препарат цієї групи — Тофан або тофацітініб .

Він впливає на імунну внутрішньоклітинну сигнальну систему.

Ефект Тофан НЕ ефемерний. Проведені дослідження на практично 4500 пацієнтах, дали хороші результати, продемонструвавши гідний клінічний ефект і легкотравну безпеку. Перспективи розширення його застосування хороші. Але з урахуванням його не довгострокова застосування в повсякденній медичній практиці, говорити про явну ефективності Тофан поки рано.

Рекомендації з лікування ревматоїдного артриту суглобів

Найбільш важливими і науково обгрунтованими є рекомендації EULAR

Останні, доповнені і відкориговані рекомендації були прийняті в 2013 році.

Основні принципи, прописані в рекомендаціях:

1. Лікування пацієнтів повинно проходити з урахуванням спрямованості на максимально можливий результат. При цьому лікування повинно обумовлюватись між лікарем і пацієнтом;
2. Первинно провідними пацієнтів з РА лікарями, повинні бути ревматологи;
3. Лікарями повинні враховуватися: соціальний статус і можливості пацієнта, а також майбутні індивідуальні та медичні витрати.

Природно це загальні постулати. Важливо щоб лікар, спираючись на них, вибирав індивідуальну тактику підходу до пацієнта. Підкреслимо, що застосування МТ як в монотерапії, так і в комбінованій терапії, має бути основним. А ГІБП має призначатися виключно тільки з МТ.

Заново складені рекомендації є важливою ланкою в терапевтичної ревматоидной практиці, допомагаючи вдосконалити та оптимізувати практичну медичну діяльність при лікуванні ревматоїдного артриту .