Протокол ведення хворих з позаматковою вагітністю

Позаматкової називається така вагітність, при якій запліднена яйцеклітина імплантується і розвивається поза порожниною маткі.Анатоміческая класифікація

• Трубна (інтерстиціальна, істміческого, ампулярна, фімбріального) — 98-99%.
• Яічніковая- 0,1-0,7%.
• Шеечная (1 на 9000-12000 вагітностей) — 0,1-0,4%.
• черевна (1 на 10000-25000 живонароджених) — 0,3-0,4%.
• гЕТЕРОТОПІЧНОЇ вагітність (поєднання маткової локалізації одного плодового яйця і позаматкової локалізації іншого) зустрічається вкрай рідко (1 з 30 000 вагітностей) .

Клінічна класифікація трубної вагітності

• Прогресуюча.
• перервати за типом розриву внутрішнього плодовместилища (трубний аборт ).
• перервати за типом розриву труби.

Характеристика догоспітальному етапі

Підозра на позаматкову вагітність — пряме показання для госпіталізації пацієнтки в супроводі бригади швидкої допомоги. Категорично забороняються теплові процедури місцево (на область живота), прийом знеболюючих препаратів. Якщо хвора відмовляється від госпіталізації, її і родичів необхідно попередити про можливі наслідки з відповідним записом у медичній документації.

Якщо на догоспітальному етапі зафіксована затримка менструації і / або ациклічні виділення зі статевих шляхів, слід невідкладно досліджувати вміст Р-ХГЧ в крові і в день звернення провести трансвагинальное УЗД . Для правильної діагностики необхідно зіставити результати перерахованих досліджень.

При фізіологічної (маткової) вагітності зміст Р-ХГЧ за 48 год в сироватці крові зростає більш ніж на 50%. Недостатній приріст цього показника свідчить про ймовірність позаматкової або завмерла маткової вагітності. Мета проведення УЗД вагінальним датчиком — підтвердження наявності плодового яйця в матці при показниках Р-ХГЧ більш 15002000 МО / л. При маткової вагітності на вагінальному УЗД плодове яйце можна візуалізувати в терміні 2-3 тижнів вагітності (за датою зачаття), зафіксувати серцебиття плода — в терміні 3-4 тижнів вагітності.

Діагноз «Позаматкова вагітність (?)» лікар має право сформулювати, спираючись на такі критерії:

• вміст Р-ХГЧ 1000-2000 МО / л в сироватці крові;
• неможливість візуалізації плідного яйця в матці при трансвагинальном скануванні;
• абдомінальний больовий синдром в поєднанні з підвищенням вмісту Р- ХГЧ (позитивний результат сечового тесту на вагітність).

Така клінічна ситуація вимагає екстреної госпіталізації жінки в стаціонар.

Симптоми позаматкової вагітності вкрай різноманітні. Найчастіше пацієнтка повідомляє про затримку менструації, але досить поширена ситуація, коли жінки не пам'ятають дату останньої менструації. Скарги можуть бути відсутні взагалі, можлива симптоматика «гострого живота». Виділення зі статевих шляхів можуть бути ациклическими або відсутні. Зустрічаються також всі ознаки маткової вагітності.

Єдиним достовірним ультразвуковим ознакою позаматкової вагітності можна вважати ектопічні розташоване плодове яйце з живим ембріоном. Ймовірні ультразвукові ознаки позаматкової вагітності:

• збільшення тіла матки, візуалізація в проекції придатків невеликого кістозного освіти (плодове яйце) з характерним ехопозітівная віночком гіллястого хоріона;
• вільна рідина не тільки позаду матки , але і в латеральних каналах живота;
• візуалізація окремих аморфних ехосигналів (згустки крові) в рідини позадіматочного простору;
• поєднання вільної рідини в черевній порожнині і освіти без чітких контурів з гетерогенної внутрішньою структурою поруч з маткою.

Як правило, порушення трубної вагітності відбувається на 4-6-й або 7-8-му тижнях вагітності (трубний аборт, розрив труби).

Стаціонарна діагностика

У приймальному відділенні проводять екстрене обстеження: клінічний аналіз крові, загальний аналіз сечі, визначення групи крові і резус-фактора, ЕКГ, оцінка гемодинамічних показників. Серед обов'язкових досліджень — трансвагінальне УЗД і визначення Р-ХГЧ в сироватці крові.

Диференціальна діагностика

1. загрозливий, неповне або відбувся аборт.
2. плацентарний поліп.
3. маткова кровотеча.
4. апоплексія яєчника.
5. гострий сальпінгоофорит.
6. апендицит .
7. пельвиоперитонит.
8. ниркова колька.
9. перфорація виразки шлунка або дванадцятипалої кишки.
10. розриви печінки та селезінки.
11. перекрут ніжки кісти або пухлини яєчника.

Клінічна картина при позаматкової вагітності залежить від її клінічної форми.

Прогресуюча трубна вагітність

• клінічна картина дуже мізерна ( «маскується» під маткову вагітність ранніх строків). Можуть спостерігатися приблизні ознаки вагітності (нудота, блювота, зміна нюху, сонливість, слабкість) або ймовірні ознаки вагітності (нагрубання молочних залоз, цианотичность слизової оболонки піхви і піхвової частини шийки матки, незначне збільшення шийки матки і пом'якшення її консистенції).
• Відбувається затримка менструації або є ациклічні виділення зі статевих шляхів.
• Січовий тест на вагітність позитивний, або є дані про неадекватну підвищенні вмісту Р-ХГЧ (менше 50% за 48 год).
• Відсутність плодового яйця в матці за даними трансвагінального УЗД.
• Наявність плодового яйця поза маткою за даними трансвагінального УЗД (в деяких випадках плодове яйце поза маткою виявити не вдається).
• Вільної рідини в малому тазу немає.

Як правило, позаматкова вагітність переривається на 4-6-му тижні затримки менструації при показниках Р-ХГЧ не менше 2000 МО / л.

Трубна вагітність, перервалася за типом розриву внутрішнього плодовместилища (трубний аборт)

• Затримка менструації або ациклічні виділення зі статевих шляхів.
• Кров'янисті виділення кольору «кавової гущі», за часом появи або збігаються з першим больовим синдромом, або виникають відразу після.
• Нападоподібне і іррадіація болю не виражені.
• Січовий тест на вагітність позитивний, або є дані про неадекватну підвищенні вмісту Р-ХГЧ (менше 50% за 48 год).
• Відсутність плодового яйця в матці за даними трансвагінального УЗД.
• наявність плодового яйця поза маткою за даними трансвагінального УЗД (в деяких випадках плодове яйце поза маткою виявити не вдається).
• Наявність вільної рідини в малому тазу (вільна кров і згустки в черевній порожнині).

Позаматкова вагітність, перервалася за типом розриву труби

• Клінічна картина «гострого живота».
• Ознаки внутрішньочеревної кровотечі (скарги на слабкість, млявість, запаморочення, втрата свідомості). При піхвовому дослідженні: різка болючість при зміщенні шийки матки, з одного боку від матки визначається пухлиноподібне утворення з нечіткими контурами тестоватойконсистенції, різко хворобливе при пальпації. Задній звід згладжений або випинається, різко хворобливий ( «крик Дугласа»). Можливо наявність симптому «плаваючою матки».
• Порушення гемодинаміки (різка анемизация і зниження артеріального тиску, тахікардія).
• Затримка менструації або ациклічні виділення зі статевих шляхів.
• Позитивний сечовий тест на вагітність, або дані про неадекватну підвищенні вмісту Р-ХГЧ (менше 50% за 48 год).
• Відсутність плодового яйця в матці за даними трансвагінального УЗД.
• Наявність плодового яйця поза маткою за даними трансвагінального УЗД (в деяких випадках плодове яйце поза маткою виявити не вдається).
• Вільна рідина в малому тазу і черевної порожнини.
• при підозрі на прогресуючу трубну вагітність показані госпіталізація в гінекологічне відділення та проведення додаткового обстеження (трансвагінальне УЗД, визначення Р- ХГЧ).

Анестезія

Єдиний варіант знеболювання втручань при позаматкової вагітності — комбінований ендотрахеальний наркоз.

Тактика ведення

При безсумнівному діагнозі внутрішньочеревної кровотечі, пов'язаного з перервалася трубної вагітністю, показано проведення лікувально діагностичної лапароскопії або лапаротомії протягом 1 год після надходження до стаціонару. При наявності чревосеченій в анамнезі проведення лапароскопічної операції можливо при певному досвіді хірурга . У разі, коли гемодинаміка пацієнтки не дозволяє використовувати лапароскопічний доступ, показана лапаротомія. В цілому, обсяг і терміновість хірургічних втручань залежать від клінічної форми трубної вагітності.

Прогресуюча трубна вагітність

При прогресуючої трубної вагітності та розмірах плодового яйця не більше 2,5-3 см можливе виконання туботоміі лапароскопічним доступом. При цьому зберігається ризик повторної позаматкової вагітності в оперованої маткової трубі, про що пацієнтку важливо інформувати заздалегідь.

Трубна вагітність, перервалася за типом трубного аборту

При трубної вагітності, що урвалася за типом трубного аборту, також можливе виконання туботоміі. Етапи втручання:

1. маткову трубу дистальніше плодовместилища захоплюють атравматичні зажимом;
2. проводять гемостаз в місці передбачуваного розрізу труби (напрямок передбачуваного розрізу поздовжнє, довжина залежить від величини ектопічеського плодового яйця);
3. голкою-дисектор або Мікроножниці маткову трубу розкривають по коагуляционной лінії, дбайливо отсепаровивая краю розрізу;
4. за допомогою вакуум-апарату плодове яйце аспирируют, «видавлюють» і фрагментують шляхом аквадіссекціі. При необхідності залишилися елементи плодового яйця видаляють широким Атравматичний затискачем;
5. потоком іррігіруемой рідини промивають просвіт маткової труби, видаляючи залишки тканини трофобласта (неповне видалення тканини трофобласта — одна з головних причин порушення репаративних процесів в післяопераційний період);
6. забезпечують коагуляційний гемостаз або ушивання розрізу;
7. проводять санацію черевної порожнини, аспірацію згустків крові, іригаційної рідини.

Трубна вагітність, перервалася за типом розриву труби

При трубної вагітності, що урвалася за типом розриву труби, виконують тубектомія.

При повторній вагітності в матковій трубі, підданої раніше органозберігаючих операцій, виявленні рубцевих змін в матковій трубі, небажанні пацієнтки вагітніти в подальшому, діаметрі плодового яйця більше 3 см показана тубектомія.

Втручання складається з наступних етапів:

1. маткову трубу в області воронко-тазової зв'язки захоплюють жорстким затискачем і піднімають догори, оголюючи мезосальпинкс;
2. промивають операційне поле і аспирируют згустки крові, що оточують маткову трубу;
3. виконують коагуляцію мезосальпинкс;
4. ножицями або голкою-дисектор в режимі «різання» перетинають мезосальпинкс вище області коагуляції;
5. етапи 3 і 4 по черзі виконують до повного видалення труби;
6. виробляють додатковий гемостаз кровоточивих судин в мезосальпинкс,особливу увагу приділяють трубному куті матки, а також області воронко-тазової зв'язки;
7. віддалену маткову трубу витягають через додатковий троакар з внутрішнім діаметром 10 мм, при необхідності фрагмент попередньо подрібнюють морцеллятора;

8. проводять санацію черевної порожнини, аспірацію згустків крові, іррігіруемой рідини.

лапаротоміческім втручання при трубної вагітності

У разі геморагічного шоку або неможливості витолненія операції лапароскопічним доступом (недостатня технічна оснащеність або відсутність хірурга, що володіє лапаротоміческім технікою) показана лапаротоміческім операція. Втручання складається з наступних етапів:

1. лапаротомія поздовжнім або поперечним розрізом. В операційну рану виводять матку і, утримуючи її лигатурой, знаходять розірвану трубу;
2. один затиск накладають на трубу близько кута матки, другий — на брижі труби до кута матки;
3. маткову трубу відсікають ;
   1. затискачі на матковій кінці труби і її брижі замінюють лигатурами. Перитонизацию проводять круглої маткової зв'язкою;
   2. пошарове ушивання операційної рани.

Консервативне лікування з використанням метотрексату

Показання:

• вміст Р-ХГЧ менше 5000 МО / л ;
• гемодинамічно стабільним;
  • фізіологічні зробити загальний аналіз крові, функція печінки та нирок не змінена;
  • розмір плодового яйця не більше 3,5 см;
  • відсутність серцебиття у ембріона.

Абсолютні протипоказання:

• годування грудьми;
• імунодефіцит;
  • алкоголізм , токсичне ураження або інші хронічні захворювання печінки;
  • захворювання крові (гіпоплазія кісткового мозку, лейкопенія, тромбоцитопенія або анемія );
  • підвищена чутливість до метотрексату;
  • легеневі захворювання в активній фазі або стадії загострення;
  • пептические виразкові захворювання;
  • печінкова, ниркова або гематологічна дисфункція. Відносні протипоказання:
  • розміри гестаційного мішка більше 3,5 см;
  • реєстрація серцебиття ембріона.

Пацієнтки , у яких вміст Р-ХГЧ не перевищує 5000 МО / л, а розміри плодового яйця — не більше 3,5 см і серцебиття ембріона не визначається, мають однакові показання як для хірургічного, так і для консервативного лікування.

Критерії токсичності терапії і показання до припинення лікування:

• підвищення активності печінкових ферментів або креатиніну;
• ознаки супрессии кісткового мозку;
• дерматит, стоматит, гастрит або плеврит.

Контроль ефективності лікування

• Визначення концентрації Р-ХГЧ в крові на 4-е і 7-е добу після введення метотрексату . Протягом перших 4 діб даний показник може зростати.
• Порівняння показників, отриманих на 4-е і 7-е добу. При зниженні вмісту Р-ХГЧ більш ніж на 15% слід продовжувати щотижня контролювати концентрацію речовини до його повного зникнення з крові.
• Якщо ж позитивного ефекту від введення метотрексату немає (не спостерігається адекватного зниження концентрації Р-ХГЧ), показано або хірургічне лікування, або введення повторної дози препарату.
• Додаткове введення метотрексату виконують в тому випадку, якщо вміст Р-ХГЧ стабільно і не знижується, або підвищується через 7 днів.
• Хірургічне лікування показано пацієнткам, резистентним до проведеної терапії, а також при розриві маткової труби.

Метотрексат — високотоксичний препарат, його застосування пов'язано з великою кількістю побічних ефектів. Можливо, засіб має також мутагенну та тератогенні ефектами. До теперішнього часу не розроблені коректні показання та протипоказання до його застосування, не визначені чіткі схеми використання та ефективні дози, призначувані при позаматкової вагітності.

Таким чином, використання метотрексату при лікуванні позаматкової вагітності можливо тільки при достатньому досвіді лікаря, що взявся за консервативне лікування позаматкової вагітності.

Післяопераційний ведення

Якщо на момент оперативного втручання геморагічного шоку у пацієнтки не було, в післяопераційний період жінці призначають стандартну антибактеріальну, інфузійну і протианемічну терапію (при необхідності).

У разі геморагічного шоку консервативне післяопераційне лікування доповнюють інтенсивної гемостатичної та інфузійної терапією. Ці призначення орієнтовані на швидке відновлення внутрішньосудинного об'єму, нормалізацію колоїдно-осмотичного тиску, кисневої ємності, реологічних і коагуляціоііих властивостей крові. Одночасно проводять симптоматичну корекцію супутніх станів.

У післяопераційний період слід звернути особливу увагу на обов'язкове дослідження динаміки вмісту Р-ХГЧ в сироватці крові кожні 2 дні, починаючи з другої доби після лапароскопії. При адекватному хірургічному лікуванні зміст Р-ХГЧ в крові через 2 дня має бути менше 50% від величини показника до операції.

Якщо адекватного зниження вмісту / в-ХГЧ на другу добу після операції не відбулося, рекомендується призначення 40 50 мг метотрексату внутрімигшечно. Якщо через 2 дні після ін'єкції концентрація в-ХГЧ в крові превигшает 25% початкового рівня, необхідно повторне призначення препарату в тій же дозі.

У післяопераційний період показано також проведення УЗД з допплерометрией в динаміці.

Після операції з приводу позаматкової вагітності жінці потрібно реабілітація, що включає комплекс лікувальних заходів, таких як підвищення імунітету, фізіотерапія (ультрафіолетове опромінення крові). Також слід призначити гормональну контрацепцію протягом 2-6 міс.

Рідкісні форми позаматкової вагітності Клінічна картина

Особливості клінічної картини при рідкісних формах локалізації плодового яйця:

• при яєчникової вагітності на яєчнику або всередині нього візуалізується плодове яйце з широким ехогенних зовнішнім кільцем;
• при шеечной вагітності спостерігається значне збільшення шийки матки при огляді ( «бочкообразная форма») і ексцентричне розташування зовнішнього зіва. При ультразвуковому скануванні шеечние залози виявляються навпроти тієї сторони, де прикріплена плацента. Характерно інтимне прикріплення плаценти до шийки матки. Плацента цілком або частково розташована нижче входу маткових судин в матку або нижче місця контакту очеревини з задньої і передньою поверхнею матки;
• при черевної вагітності спостерігаються нудота, блювота, запор , діарея або клінічна картина «гострого живота», можливо «незрозуміле» підвищення вмісту сироваткового а-фетопротеїну, розвивається анемія.

Хірургічна тактика

Яєчникова вагітність

Показані лапароскопія, резекція яєчника в межах здорових тканин (якщо немає геморагічного шоку). При неможливості виконання лапароскопії або при значній тяжкості стану пацієнтки виконують лапаротомію, резекцію яєчника.

Черевна вагітність

Лапароскопія або лапаротомія, видалення плідного яйця. У 10-20% випадків черевної вагітності можуть бути живі плоди, при цьому половина з них мають дефекти. У разі черевної вагітності значного терміну перед операцією з пацієнткою обговорюють, чи хоче вона зберегти плід або можливо перервати вагітність під час операції. У деяких випадках видалення плаценти дуже ускладнене, оскільки пов'язано з високим ризиком неконтрольованого кровотечі.

Шеечная вагітність

Консервативне лікування шєєчной вагітності передбачає використання метотрексату (див. Вище). Хірургічне лікування передбачає накладення швів на шийку матки або селективну емболізацію маткових артерій. При реєстрації серцебиття у плода виконують інтраамніотичного введення гіпертонічного розчину (3-5 л) під ультразвуковим контролем. Потім проводять розширення шийки матки і кюретаж порожнини, тампонаду катетером Фолея при необхідності — зупинку кровотечі.