Ішемічна хвороба серця (ІХС)

Причини і виникнення ІХС

За сучасною класифікацією до ІХС відносяться раптова смерть, стенокардія та інфаркт міокарда. Але в даній статті буде розглянута тільки ІХС в проявах стенокардії .

Ішемічна хвороба — це група хвороб серця (особливо ішемічна і коронарна недостатність), що виникають в результаті порушення припливу крові до міокарда у зв'язку зі звуженням коронарних (живлять серце) судин (це 3 великих судини, схожих на 3 зубці корони, тому вони і отримали назву коронарних, або вінцевих). У нормі поверхню цих судин гладка і приплив крові до серця не ускладнений.

Термін «ішемія» походить від поєднання грецьких слів isho, що означає «затримувати, зупиняти», і haima — «кров». При цьому стані в якій-небудь ділянці серця порушується кровопостачання, з'являється невідповідність між потребами серця (міокарда) в кисні і рівнем серцевого кровотоку і надходить кисню.

Цей стан може носити гострий і хронічний характер, бути тимчасовим (оборотним) і незворотним. у результаті тривалих, необоротних змін в ділянці міокарда серцеві клітини пошкоджуються і гинуть. ІХС проявляється тоді, коли звуження коронарних судин досягає 50%. Якщо звуження наближається до 70-80%, то виникають виражені напади стенокардії. Крім атеросклерозу коронарних артерій, у виникненні ІХС має значення ряд факторів — стан судин і кількість хімічних речовин, яке виробляють внутрішні стінки кровоносних судин.

Атеросклероз — це хронічне захворювання, при якому виникає ураження артерій. Воно виражається в тому, що на внутрішній стінці судини відкладаються жири і солі кальцію, розвивається переродження м'язової тканини в сполучну. В результаті стінка судини ущільнюється, відбувається звуження його просвіту, порушується кровообіг. Це викликає несприятливі зміни в органах, що призводить до різних захворювань.

Атеросклероз — це одна з найбільш часто зустрічаються сучасних хвороб. Поширеність його велика серед жителів Європи, Північної Америки, а в країнах Сходу, в Африці, Південній Америці він зустрічається набагато рідше.

Чоловіки хворіють частіше, ніж жінки, причому атеросклероз у них виникає приблизно на 10 років раніше. Така відмінність обумовлена способом життя, генетичними особливостями, гормональними факторами.

За останні десятиліття значно збільшилася смертність від ІХС, причиною якої є атеросклероз. Виникнення атеросклерозу обумовлено поєднанням багатьох факторів, що носять назву чинників ризику. До них відносяться: артеріальна гіпертонія, куріння, тривалі емоційні навантаження, особливості обміну речовин в організмі.

Механізм виникнення атеросклерозу: пошкоджується внутрішня оболонка судини, в місце пошкодження спрямовуються тромбоцити, осідають там, покриваються сполучною тканиною з наступним приєднанням ліпідів .

Холестерин — це одне з декількох жироподібних сполук, які виявляються в крові і тканинах людини. Він виробляється клітинами печінки. Холестерин існує в організмі в декількох видах. Один з них — з'єднання високої щільності. Ця частина дуже важлива, так як вона захищає організм від атеросклерозу, виносить холестерин з тканин організму і стінок артерій, повертає його в печінку для повторного використання або виведення з організму. Інша частина холестерину — з'єднання низької щільності. Саме вона відіграє роль в утворенні бляшок і розвитку атеросклерозу. Поступово процес прогресує, на бляшках утворюються тріщини, виразки, і на їх поверхні за допомогою тромбоцитів утворюються тромби. Вони закривають просвіт артерії. Виникає тромбоз. Саме грізне ускладнення в цьому — відрив тромбу.

Факторів, що сприяють виникненню ІХС, існує більше 30. Основні з них — це підвищення артеріального тиску, підвищення рівня холестерину в крові, куріння, малорухливий спосіб життя, часте вживання алкоголю, спадковість (наявність захворювань серцево-судинної системи у близьких родичів), приналежність до чоловічої статі, об'єктивний процес старіння організму, перевтома, нераціональний режим праці і відпочинку, нераціональне харчування, стресові ситуації. Стрес в наші дні у багато разів підвищує ризик виникнення ІХС. В умовах стресу людський організм виробляє так звані гормони стресу. В процесі цього витрачається велика кількість вітамінів і поживних речовин.

Також дуже важливо зміна складу крові — прискорення згортання крові, що призводить до склеювання тромбоцитів і в кінцевому рахунку — до утворення бляшок і тромбів.

симптоми ішемічної хвороби серця

Стенокардія — найбільш важливе і часто зустрічається прояв ІХС. Це поширене захворювання, основним симптомом якого є біль за грудиною давить або стискає характеру. Біль поширюється, віддає в ліву руку, плече, лопатку, нерідко в шию і нижню щелепу. Напад стенокардії може проявлятися у вигляді дискомфорту в грудях — печіння, тяжкості, розпирання. Характерним симптомом для стенокардії є поява болю за грудиною при виході хворого з теплого приміщення в холодне. Часто погіршення спостерігається в осінньо-зимовий період, при зміні атмосферного тиску. Біль виникає при фізичному навантаженні (в початкові стадії хвороби — так звана стенокардія напруги) і припиняється в спокої або після прийому нітрогліцерину. При хвилюванні болю з'являються поза зв'язком з фізичним напругою. Напади болю можуть виникнути вночі, після прийому їжі, при здутті живота і високе становище діафрагми. Тривалість нападу стенокардії майже завжди більше 1 хв і менше 15 хв. Тривалість його залежить також від поведінки хворого. Якщо припинити фізичне навантаження і прийняти нітрогліцерин, напад буде коротше і менш інтенсивним.

Однією з ознак стенокардії є те, що біль посилюється в положенні лежачи і зменшується, коли хворий сидить або стоїть. Це відбувається тому, що в положенні лежачи посилюється приплив венозної крові до серця і міокарду потрібно більше кисню. Сила нападу різна. У цей час пульс зазвичай повільний, ритмічний, але іноді може бути прискореним (тахікардія). Може також підвищуватися артеріальний тиск. Напади можуть бути рідкими (один раз на тиждень або рідше), можуть не повторюватися кілька місяців або, навпаки, ставати все більш частими і тривалими.

Діагностика ІХС

У діагностиці ІХС дуже важливі розпитування хворого, з'ясування причин виникнення захворювання, електрокардіографічне дослідження, яке проводиться неодноразово, проби з дозованим фізичним навантаженням (велоергометрія), лікарські проби.

Одним із сучасних методів, що проводяться в кардіологічних стаціонарах, є рентгенографічне дослідження судин серця, т. е. введення в кров речовини, завдяки якому можливо побачити серце і великі судини і визначити характер, місце ураження, поширеність процесу. Цей метод називається «коронароангіографія».

Лікування ІХС

Лікування ІХС — це комплексна програма.

Вона включає в себе методи традиційної терапії, призначаються терапевтами і кардіологами, і методи нетрадиційної, народної медицини.

Обов'язковий компонент лікування — це боротьба з факторами ризику. Необхідно нормалізувати спосіб життя хворого, усунути гіподинамію, виключити шкідливі звички, дотримуватися певного режиму харчування, намагатися уникати хвилювань і емоційних перевантажень.

Лікувальне харчування

У список продуктів, необхідних хворим на це захворювання, обов'язково повинні входити родзинки, мед, горіхи будь-яких видів, сирий гарбуз, насіння гарбуза, морська капуста, сир, суниця, горох, соя, соєве масло і борошно, баклажани, лимони та апельсини з цедрою, шипшина у вигляді напою, агрус, журавлина. Вміст білків, жирів і вуглеводів повинно співвідноситися як 1: 1: 4.

При надмірній масі тіла важливо знизити калорійність їжі. Необхідно виключити з раціону харчування жирне м'ясо (особливо баранину і свинину), твердий маргарин, вершкове масло, замінивши його рослинним, т. Е. Потрібно знизити в вживаних продуктах вміст насичених жирних кислот, якими багаті жири тваринного походження, що сприяють утворенню холестерину, і збільшити кількість жирів рослинного походження. Крім того, потрібно забезпечити організм підвищеною кількістю вітамінів і мікроелементів.

Лікарські препарати

Лікарська терапія включає в себе дві основні групи препаратів. Це, по-перше, нітрогліцерин і його похідні більш тривалої дії (вони знімають спазм і розширюють коронарні судини, завдяки чому полегшується доступ крові і кисню до серця). Інша група — це препарати, що сприяють поліпшенню складу крові (в даному випадку зменшують згортання і запобігають утворенню тромбів). Найпростішим препаратом з них є аспірин (ацетилсаліцилова кислота), який призначається за певною схемою. Крім цього, в деяких випадках рекомендуються ліки, що зменшують утворення холестерину в крові і гальмують його всмоктування в кишечнику. Також застосовуються препарати, що прискорюють обмін речовин і виведення ліпідів з організму.

Дуже корисним є призначення вітамінів E і P. Доцільніше їх поєднання з аскорбіновою кислотою.

Необхідно пам'ятати, що всі фармакологічні препарати повинен призначати лікар. Самолікування цими засобами неприпустимо.

Фізичні навантаження, ЛФК

Крім перерахованих вище засобів, при лікуванні та реабілітації хворих на ішемічну хворобу серця дуже важливі фізичні тренування.

При початкових проявах захворювання показані біг , плавання, лижі, велосипед, т. е. фізичні навантаження циклічного типу.

Вони повинні проводитися в періоди поза загостренням хвороби. При більш важких формах ІХС фізичні навантаження рекомендовані у вигляді комплексів лікувальної гімнастики. Комплекс з лікувальної фізкультури повинен підбирати лікар ЛФК з урахуванням стану хворого. Заняття проводяться інструктором з лікувальної фізкультури груповим методом в умовах стаціонару або поліклініки під контролем лікаря. Необхідно вимір пульсу до, під час і після занять. Зазвичай в ці комплекси включаються вправи, в початковому положенні стоячи, сидячи (для пацієнтів старше 50 років), ходьба, вправи для верхніх і нижніх кінцівок з використанням гімнастичної палиці, дихальні вправи і потягування. Вправи виконуються в повільному темпі, плавно, з невеликою амплітудою рухів. Як «розвантаження» роботи серця можна використовувати самомасаж кінцівок. Це проводиться з метою полегшення відтоку крові від периферії до центру. Найпростіші прийоми масажу: погладжування, розтирання, розминка.

Після певного курсу лікувальної фізкультури в ЛПУ пацієнт може самостійно виконувати ці вправи вдома.

Фізіотерапія ІХС

При лікуванні хворих на ішемічну хворобу серця не можна забувати про використання фізичних факторів (методів апаратної фізіотерапії). Вид фізіотерапевтичного лікування підбирається лікарем-фізіотерапевтом.

При відсутності протипоказань (таких як прогресуюча стенокардія, стійкий больовий синдром, стенокардія спокою, підвищення артеріального тиску, наявність аритмій) використовуються сеанси бальнеотерапії — вуглекислі, радонові, хлоридні і йодобромні лікувальні ванни. У хворих з більш вираженою стенокардією ці дії застосовуються щадяще — у вигляді чотирьохкамерних ванн. Хороший заспокійливий ефект дають «електросон», гальванічний комір, електрофорез знеболюючих і седативних засобів.

При відсутності протипоказань можна застосовувати поєднання лікувальних ванн і апаратної фізіотерапії. У спеціалізованих кардіологічних клініках і відділеннях лікарень широко застосовується метод лазеротерапії різними видами лазерного випромінювання.

Народні засоби для лікування ІХС

Фенхель . 10 г плодів фенхеля заливають склянкою окропу, нагрівають на водяній бані, охолоджують, проціджують, віджимають і доводять обсяг до 200 мл. Приймають по 1 столовій ложці 3-4 рази на день при коронарної недостатності.
Хрін з медом . При ішемічній хворобі серця вранці, за 1 годину до їжі, змішати 1 чайну ложку тертого хрону з 1 чайною ложкою меду, краще липового. Запивати тільки водою. Змішувати тільки перед вживанням. Приймати суміш протягом 1-1,5 місяця, бажано навесні і восени.
Яйце і сметана . Для хорошої роботи серця слід приготувати суміш, що складається з 2 яєчних білків, збитих з 2 чайними ложками сметани і 1 чайною ложкою меду. З'їдати натщесерце.
Сушеница болотна . При стенокардії 10 г трави сухоцвіту болотної заливають склянкою окропу, нагрівають на водяній бані 15 хвилин, охолоджують 45 хвилин, проціджують, віджимають і доводять обсяг до 200 мл. П'ють по 1 / 3-1 / 2 склянки після їжі.
Еліксир для серця . Пропонуємо рецепт еліксиру, який допомагає при хворобах серця, таких як стенокардія та ішемія, а також при атеросклерозі й гіпертонії. Для отримання еліксиру потрібно приготувати 2 складу:
- мед натуральний (краще травневий) — 500 г, горілка 40% -ва — 500 г; обидва компонента змішати, нагріти на помірному вогні (постійно помішуючи) до утворення на поверхні суміші молочної плівки, потім зняти з вогню і дати відстоятися;
- пустирник, сухоцвіт болотна, валеріана (подрібнений корінь), спориш, ромашка. Взяти по щіпці кожної трави, заварити 1 л окропу і поставити відстоюватися на півгодини. Потім процідити через кілька шарів марлі.
Перший склад змішати з другим. Після цього поставити ліки в темне місце на 3 дні. Приймати перший тиждень по чайній ложці 2 рази на день (вранці і ввечері). Починаючи з другого тижня приймати по столовій ложці 2 рази в день поки все не витратиться. Після 7-10 днів перерви знову приготувати ліки і продовжувати лікування, курс якого — 1 рік.

Кріп . Подрібніть траву кропу або його насіння, 1 столову ложку заваріть в 1,5 склянки окропу, дайте настоятися. Пийте приготовлений настій протягом дня при стенокардії.
Глід (настій) . Столову ложку сухих плодів глоду заварити 200 мл окропу, настоювати 2 години в теплому місці (можна заварити в термосі), процідити. Приймати по 1-2 столових ложки 3-4 рази на день до їди.
Глід (чай) . Заварити плоди глоду як чай. Кількість плодів не має значення, колір настою повинен бути схожий на чай середньої міцності. Пити з цукром. Застосовувати при хворобах серця.
Глід з пустирником . Лікування стенокардії відваром глоду російські знахарі вважали найкращим засобом. 6 столових ложок з верхом плодів глоду і 6 столових ложок пустирника залити 7 склянками крутого окропу. Чи не кип'ятити. Каструлю з глодом і пустирником тепло укутати і поставити настоюватися на добу. Процідити і віджати через марлю набряклі ягоди. Зберігати готовий відвар в холодному місці. Приймати по склянці 3 рази в день. Чи не підсолоджувати. Для поліпшення смаку можна змішати з відваром шипшини, завареного таким же чином.
Часник з медом і лимоном . При стенокардії з задишкою рекомендується приймати часник з медом і лимоном. Взяти 1 л меду, 10 лимонів, 5 головок часнику. З лимонів віджати сік, часник очистити, промити і натерти на тертці (можна пропустити через м'ясорубку). Все змішати і залишити закритим в прохолодному місці на тиждень. Приймати по 4 чайних ложки 1 раз на день, причому приймати необхідно повільно, з зупинками між прийомами кожної ложки по 1 хвилині.
Лапчатка гусяча . 2-4 ложки трави перстачу гусячої залити склянкою окропу і настояти до охолодження. Приймати по 1/3 склянки 3 рази на день до їди при стенокардії, мігрені.
Собача кропива . 15 г трави пустирника серцевого залити склянкою окропу і настояти до охолодження. Приймати по столовій ложці 3-4 рази на день до їди при стенокардії, міокардиті, кардіоневрозі.
Любисток лікарський . 40 г сухих подрібнених коренів любистку лікарського залити 1 л води, прокип'ятити протягом 7-8 хвилин на слабкому вогні, настояти в теплому місці не менше 20 хвилин. Відвар приймати тільки свіжоприготований, в 4 прийоми за день.
Полин гіркий . Кавову ложку трави полину гіркого залити склянкою окропу, настоювати 2 години, процідити. Пити по 1 кавовій чашці 2 рази в день, вранці і ввечері, перед їжею протягом місяця. Другий і третій місяці п'ють по 1 кавовій чашці тільки вранці.
Астрагал пухнастоквіткового . 1-2 столові ложки трави астрагала пухнастоквіткового залити склянкою окропу, настояти 1 годину, процідити. Пити по 1-2 столових ложки 3-5 разів на день при хронічній серцево-судинної недостатності, що супроводжується тахікардією, стенокардією.
Шипшина (плоди) . 2 ст. л. плодів шипшини, 350 мл горілки. Плоди шипшини дрібно стовкти, висипати в скляну пляшку ємністю 0,5 л, залити горілкою. Наполягати в захищеному від світла місці 2 тижні, щодня збовтувати. Приймати по 20 крапель на шматочку цукру 3 рази на день незалежно від прийому їжі.
Хрін . 5 г свіжих коренів хрону. Подрібнені коріння хрону залити в термосі 1 склянкою окропу, настоювати протягом 2 ч. Можна не проціджувати. Настій використовувати для інгаляцій.
Кропива (колір) . 1 ч. Л. квіток кропиви. Квітки кропиви залити 1 склянкою окропу. Приймати по 0,5 склянки 2 рази на день: вранці натщесерце та ввечері перед сном.
Суниця (лист) . 20 г листя суниці. Залити сировину 1 склянкою окропу, кип'ятити протягом 10 хв, потім наполягати 2 ч, процідити, листя віджати, довести до початкового об'єму кип'яченою водою. Приймати по 1 ст. л. 3-4 рази на день незалежно від прийому їжі.
Часник . 50 г часнику, 1 склянка горілки. Часник подрібнити, залити горілкою, настоювати в теплому місці 3 діб. Приймати 3 рази на день по 8-10 крапель в 1 ч. Л. холодної кип'яченої води 3 рази на день незалежно від прийому їжі.
Часник . 350 г часнику, 200 мл медичного спирту міцністю 96%. Очищений часник дрібно нарізати і розтерти в ємності дерев'яною ложкою. Взяти знизу 200 г цієї маси разом з отриманим соком, помістити в посудину зі скла, залити спиртом, щільно закупорити. Отриману настойку зберігати в холодильнику не більше 12 днів. Приймати за 20 хв до їди, попередньо змішавши з 1/4 склянки холодного молока, протягом 10 днів за наступною схемою: в 1-й день 1 крапля вранці, 2 краплі в обід, 3 краплі перед вечерею. У 2-й, 3-й, 4-й і 5-й день додавати по 3 краплі на прийом. З 6-го по 10-й день збавляти по 3 краплі на прийом.
Збір №1 . 1 ч. Л. листя омели білої, 2 ст. л. квіток гречки, 1 склянку окропу. 1 ч. Л. збору залити окропом, поставити на ніч у тепле місце, вранці процідити. Приймати по 2 ст. л. за 20 хв до їди 3 рази в день.
Збір №2 . 1 частина листя мати-й-мачухи, по 2 частини плодів кропу городнього, трави желтушника, язичкових квіток соняшнику, 1 л крутого окропу. Всі компоненти ретельно перемішати, подрібнити. 1 ст. л. отриманого збору залити крутим окропом, настоювати протягом 1 ч. Отриманий настій процідити, сировину віджати. Приймати по 1/2 склянки 5-6 разів на день протягом місяця незалежно від прийому їжі.
Збір №3 . За 40 г трави любистку лікарського, подрібнених коренів кукурудзи, 1 л кип'яченої води. Інгредієнти змішати, подрібнити. 2 ст. л. отриманого збору залити кип'яченою водою, довести до кипіння, кип'ятити 7-8 хв, перелити в термос і настоювати 40 хв. Отриманий відвар процідити, сировину віджати. Приймати по 1/2 склянки 3 рази на день через 30 хв після прийому їжі. Провести 3 курсу по 7 днів з п'ятиденним інтервалом.
Збір №4 . 1 частина слоевищ ламінарії цукристих, по 2 частини кукурудзяних рилець, трави хвоща польового, трави росички, 1 л окропу. Інгредієнти ретельно перемішати, подрібнити. 3 ст. л. отриманого збору помістити в емальований посуд, залити 1 л окропу. Поставити на водяну баню і довести до кипіння. Кип'ятити протягом 1 хв. Перелити в термос, наполягати 1 ч. Отриманий настій процідити, сировину віджати. Приймати по 1/2 склянки 6 разів на день, бажано після прийому їжі, протягом 2 тижнів.
Збір №5 . По 20 г квіток волошки синьої, нирок березових, подрібненого кореневища з коренями оману високого, кукурудзяних рилець, листя мучниці, квіток гречки посівної, 1 стакан крутого окропу. Всі інгредієнти ретельно перемішати, подрібнити. 2 ст. л. збору засипати в емальований посуд, залити 1 склянкою окропу, поставити на водяну баню, довести до кипіння. Наполягати до охолодження. Отриманий відвар процідити, сировину віджати, довести до початкового об'єму кип'яченою водою. Приймати по 1/2 склянки 2 рази на день за 30 хв до їди. Не рекомендується вживати на ніч.
Збір №6 . По 1 частини кореня копеечника чайного, квіток липи, плодів малини, лляного меленого насіння, 2 склянки крутого окропу. Всі інгредієнти ретельно перемішати, подрібнити. 4 ст. л. отриманого збору помістити в емальований посуд, залити окропом, помістити на водяну баню і тримати 30 хв. Наполягати до охолодження. Отриманий відвар процідити, сировину віджати, довести кип'яченою водою до початкового об'єму. Приймати по 1 склянці 2 рази на день безпосередньо за 5-7 хв до прийому їжі. Застосовувати протягом місяця. При недостатній ефективності курс повторити після двотижневої перерви.
Збір №7 . 20 г трави хвоща польового, 30 г трави горця пташиного (споришу), 50 г квіток глоду, 1 стакан крутого окропу. Подрібнене сировину перемішати. 2 ст. л. збору залити окропом. Перемішати, наполягати до охолодження. Отриманий настій процідити, сировину віджати. Випити протягом дня.
Збір №8 . 2 ст. л. подрібненого кореня хрону городнього, 1 склянка меду, 1 склянка свіжоприготованого морквяного соку, 1 склянку кип'яченої води. Хрін залити водою і залишити на добу. Додати мед і морквяний сік. Перемішати. Зберігати в холодному місці. Приймати по 1 ст. л. натщесерце за 1 год до їди або через 1,5-2 години після прийому їжі.
Збір №9 . 2 ст. л. подрібнених коренів синюхи блакитної. Залити сировину 100 мл окропу, тримати 10 хв на слабкому вогні. Настоювати протягом 15 хв, потім процідити і довести до початкового об'єму кип'яченою водою. Приймати по 1 ст. л. 5 разів на день після прийому їжі. Останній раз прийняти на ніч.
Збір №10 . Підбирають такі складові: сухоцвіт (трава) — 10 г, шипшина (плоди) — 15 г, березу (листя) — 10 г, м'яту (листя) — 10 г, морква (насіння) — 10 г, елеутерокок (корінь) — 15 г, сенну (листя) — 10 г, нирковий чай (трава) — 10 г, лопух великий (корінь) — 10 г. Дві столові ложки суміші заливають склянкою окропу, залишають на водяній бані на 20 хвилин, охолоджують, проціджують, віджимають і доводять об'єм до 200 мл. П'ють по 1/3 склянки 3 рази на день після їди при стенокардії.
Збір №11 . При коронарної недостатності (недостатньому кровообігу) візьміть по 100 г трави пустирника, суцвіть ромашки і квіток глоду, по 50 г листя берези, трави грижніци і вересу, кореневищ пирію, квіток каштана кінського. Подрібніть суху суміш і 1 чайну ложку залийте 1 склянкою окропу. Наполягайте, укутавши, 20-30 хвилин, потім процідіть. Приймайте відвар теплим по 1 склянці вранці і ввечері перед сном.
Збір №12 . Готують настій з меліси (листя) — 15 г, кмину (плоди) — 10 г, барвінку (трава) — 10 г, валеріани (корінь) — 15 г, глоду (квітки) — 20 г, омели білої (листя) — 30 г. Столову ложку суміші заливають склянкою окропу і настоюють 2 години, проціджують. П'ють по 2 склянки в день — вранці і ввечері при болях в серці.
Збір №13 . Для профілактики ішемічної хвороби серця можна приймати напій з кореня оману, меду і вівса. Вам буде потрібно 70 г коренів оману, 30 г меду, 50 г вівса і 0,5 л сирої води. Переберія і промийте овес, залийте його холодною водою, доведіть до кипіння, зніміть з вогню і настоюйте протягом 3-4 годин. Подрібнені коріння оману залийте вівсяним відваром, закип'ятити, настоюйте 2 години. Потім процідіть, додайте мед. Напій п'ють по 1/2 склянки 2-3 рази на день до їди.