Ентеровірусна і коронавірусна інфекції у дітей симптоми

Энтеровирусная инфекция у детей с абдо Ентеровірусна інфекція це вірусне захворювання , що викликається групою кишкових вірусів ECHO і Коксакі і характеризується різноманіттям клінічних проявів, серед яких провідне місце займають інтоксикація, лихоманка, діарея , міалгії і ураження нервової системи.

Етіологія. Збудники гострих ентеровірусних захворювань неполіоміелітние пікорнавіруси (сем. Picomaviridae, рід Enterovinis). Відомі 24 типи вірусу Коксакі А і 6 типів Коксакі В. Віруси Коксакі А і В розрізняються по патогенності для мишей. Віруси групи А високовірулентні для новонароджених мишей, викликають важкий міозит скелетної мускулатури і загибель. Віруси групи В викликають менш важкі міозити, але при цьому обумовлюють ураження нервової системи, іноді підшлункової залози , інших внутрішніх органів. Всі типи групи В і деякі типи групи А здатні розмножуватися в культурі клітин ембріона людини, нирок мавп, інших культурах, надаючи виражену цитопатогенну дію.

Крім 30 типів вірусу Коксакі А і В, відомі також 32 типи вірусів ECHO і 4 типи ентеровірусів (тип 68-71), добре культивуються в культурі клітин нирок мавп, типи 68 і 69 є збудниками кишкових захворювань, тип 70 збудник гострого геморагічного кон'юнктивіту. Більшість серотипів вірусів Коксакі і ECHO здатні викликати захворювання у людини.

Віруси Коксакі представлені двома групами: група Коксакі А, що включає 23 серовариантов (А1-А22,4), і група Коксакі В, що включає 6 серовариантов (В1 О 6). Віруси Коксакі А і В викликають у людини по-ліоміелітоподобние захворювання , у 20-40% хворих у віці до 20 років інфекція ускладнюється міокардитом. Існує певний зв'язок між серовариантов вірусу і характером клінічних проявів інфекції. Так, вірус Коксакі А16 вражає слизову оболонку рота, парези кінцівок, Коксакі А24 гострий геморагічний кон'юнктивіт, Коксакі від В1 до В5 перикардити, міокардити і блискавичний енцефаломіокардіт. Для діагностики Коксакі-інфекції використовують серологічні методи РСК, РГГА і реакцію нейтралізації.

Спільними властивостями цієї групи вірусів є невеликі розміри вірусних частинок, 1535 нм, іони магнію надають на них стабілізуючу дію, стійкі до 70% -ному спирті, 5% -ному лізину, до заморожування . Инактивируются 0,3% -ним розчином формаліну, що містять хлор препаратами при вмісті хлору 0,30,5 г / л, при нагріванні при 56 С і вище, при висушуванні і ультрафіолетовому опроміненні. Віруси ECHO стійкі в зовнішньому середовищі, тривалий час зберігають життєздатність в стічній воді, в басейнах, у відкритих водоймах, в молоці, на овочах, в фекаліях. Єдиним господарем і джерелом вірусів Коксакі А і В є людина.

Джерелами ентеровірусної інфекції є хворі і вірусоносії. Важливу роль в поширенні інфекції відіграють стерті форми захворювання, а також реконвалесценти, тривалий час виділяють віруси з фекаліями в навколишнє середовище. В захворюваності ентеровірусної інфекцією чітко простежується літньо-осіння сезонність. Необхідно відзначити, що ентеровіруси значно стійкі в зовнішньому середовищі, протягом продолжітелвного часу вони виявляються в стічній воді, у воді плавальних басейнів, відкритих водойм, а також в молоці, на хлібі та інших продуктах харчування.

Найбільш часто хворіють діти у віці від 3 до 10 років, переважно відвідують дитячі установи. Ентеровірусна інфекція в дитячих колективах часто протікає у вигляді епідемічних спалахів, що мають багато спільного з гострими респіраторно-вірусними захворюваннями.

Зараження відбувається фекально-оральним або повітряно-крапельним шляхом. Допускається можливість передачі трансплацентарно, що може привести до природженої потворності.

Вхідними воротами ентеровірусної інфекції являю'тся епітеліальні клітини і лімфоїдні освіти верхніх дихальних шляхів і кишечника, де віруси розмножуються. Подальший розвиток патологічного процесу залежить від тропізму вірусу до тих чи інших органів, від стану клітинного і гуморального імунітету. Проникнення ентеровірусу через гематоенцефалічний бар'єр може привести до розвитку гострого серозного менінгіту або енцефаліту. В інших варіантах вірус переважно вражає скелетні м'язи з характерним восковидним некрозом і розпадом м'язових волокон, спостерігається картина гострого міозиту. Можливі переважне ураження міокарда (міокардит), слизової оболонки ротоглотки (герпетична ангіна ), шкірних покривів (ентеровірусна екзантема) і інші локалізації інфекції. Нерідко тропізм вірусу проявляється до багатьох органах і системах, що призводить до розвитку комбінованих форм.

За провідним клінічним синдромам розрізняють наступні клінічні форми захворювання, представлені в класифікації, запропонованої Н.І. Нісевіч і В.Ф. Учайкіним (1990):

I. За клінічними формами:
1. Типові форми: серозний менінгіт, герпетична ангіна, епідемічна міалгія , ентеровірусна лихоманка, енцефаломіокардіт, епідемічна екзантема, паралітична, гастроен-терітіческая.

2. Комбіновані форми;
3. Атипові форми:
стерта;
інаппарантная;
гіпертоксіческая.

II. По тяжкості процесу:

легені;
среднетяжелие;
важкі.

III. За перебігом захворювання: гострий, затяжний з рецидивами і загостреннями.

IV. За характером ускладнень: отит, пневмонія , мікст-інфекція.

Симптоми

Інкубаційний період ентеровірусної інфекції коливається від 1 до 10 днів. Клінічна картина ентеровірусної інфекції характеризується загальними симптомами в вигляді лихоманки від субфебрильних до фебрильних цифр різної тривалості (від 1 до 10 днів), головного болю, повторної блювоти, зниження апетиту. Частими проявами захворювання є помірні катаральні симптоми (гіперемія слизової ротоглотки, ін'єкція склер, крайової кон'юнктивіт). Як правило, мають місце ознаки серцево-судинної недостатності тахікардія, приглушеність серцевих тонів, минущі зміни на ЕКГ. Іноді відзначається збільшення розмірів печінки і лімфатичних вузлів.

Крім загальних клінічних симптомів кожна клінічна форма захворювання має свої характерні ознаки. Так, при герпетичної ангіні провідними симптомами є локальні ознаки ураження слизової оболонки передніх дужок, язичка, твердого неба, задньої стінки глотки у вигляді білувато-сіруватих папул, які протягом доби перетворюються в пухирці, оточені червоним віночком. Висипання тривають кілька діб, залишаючи після себе поверхневі ерозії. Перебіг хвороби та прогноз при цій формі ентеровірусної інфекції сприятливі.

Для епідемічної міалгії (плевродінія, хвороба Борнхольм) характерний гострий, раптовий початок з підвищення температури тіла до фебрильних цифр, появи головного болю і найгострішої болю в м'язах грудей, живота і діафрагми, чому ускладнюється дихання, особливо глибокий вдих. Біль нападоподібний, триває зазвичай 1030 хвилин. Іноді біль локалізується в епігастральній ділянці, навколо пупка або в клубової області або поєднується з болями в кінцівках, маючи мігруючий характер. Тривалість даного синдрому коливається від 3 до 14 днів. Вихід сприятливий.

Серозний ентеровірусний менінгіт починається гостро, з підйому температури тіла до 3839 С, появи головного болю, головоруженія, повторної блювоти, іноді катаральних симптомів. З першого дня хвороби виявляється менінгеальний синдром: позитивна ригідність м'язів потилиці, симптоми Керніга, Брудзинського верхній і нижній.

У дітей грудного віку відзначаються вибухне і пульсація великого джерельця. У клінічній картині провідним є гидроцефально-ги-пертензіонний синдром. У деяких хворих спостерігаються швидко проходять осередкові симптоми, обумовлені набряком головного мозку. Дослідження спинномозкової рідини виявляє помірний цитоз лімфоцитарного характеру, незначне підвищення рівня білка. Ентеровірусний менінгіт протікає хвилеподібно, але результат сприятливий.

Симптоматика ентеровірусного енцефаліту складається з общеінфекціонних і загальномозкових симптомів: висока температура тіла, порушення свідомості, головний біль, сонливість або збудження, блювота, судоми . Залежно від топіки ураження мозку (стовбурові, мозочкові, полушарние) розвивається відповідна симптоматика. Так, стовбурові симптоми проявляються ураженням язикоглоткового, блукаючого і під'язикового нервів, порушенням мови, ковтання. При більш високому рівні ураження стовбура мають місце страбизм, птоз. Іноді процес поєднується з ураженням спинного мозку у вигляді млявих парезів або паралічів м'язів тулуба і кінцівок. При розвитку менинго-енцефаліту приєднуються менінгеальні симптоми. При цій формі ентеровірусної інфекції можливі вегетативні порушення. Перебіг захворювання, як правило, дуже важке, можливий летальний результат.

Ентеровірусний енцефаломіокардіт новонароджених рідкісна, але дуже важка форма захворювання. Виникає найчастіше у вигляді спалахів в пологових будинках. Дитина заражається від матері або від персоналу. Інкубаційний період від 1 до 7 днів. Початкові прояви захворювання характеризуються появою млявості, анорексії, відрижки, з подальшим приєднанням лихоманки до фебрильних цифр, тахіпное, тахікардії, гострої серцево-судинної недостатності, ціанозу і загальномозкових симптомів. Дитина гине на 23-й день від початку захворювання. При патологоанатомічному дослідженні виявляють дилятацию порожнин серця, запально-некротичні зміни міокарда, дифузний або вогнищевий енцефаліт, часто серозний менінгіт.

Ентеровірусний міокардит теж досить рідкісна форма захворювання. Для неї характерні скарги на швидку стомлюваність, слабкість, іноді неприємні відчуття в області серця. При об'єктивному дослідженні виявляються розширення меж серця, тахікардія, приглушеність серцевих тонів, дифузні або вогнищеві зміни в міокарді на ЕКГ. Ця форма має доброякісний перебіг.

Кишкова форма ентеровірусної інфекції найбільш часто зустрічається у дітей першого року життя . Захворювання починається гостро з підвищення температури тіла до 38-39 С, появи блювоти, болів в животі , частого, рясного, рідкого стільця , іноді з невеликою домішкою слизу. Симптоми інтоксикації виражені слабо. Тривалість захворювання не перевищує 1014 днів, нерідко поєднується з катаральними симптомами і має доброякісний перебіг.

Гострий ентеровірусний гепатит зустрічається досить рідко і схожий на атипову, безжелтушную форму вірусного гепатиту А. Клінічні прояви даної форми захворювання характеризуються наявністю помірно виражених катаральних симптомів, температури тіла, можливі міалгії і збільшення розмірів печінки , виявлене при об'єктивному огляді. Функціональні проби печінки змінюються незначно. Відзначається швидка позитивна динаміка симптомів.

Для ентеровірусної інфекції, що протікає з екзантемою, характерні гострий початок захворювання з підйому температури тіла, поява катаральних симптомів, іноді діареї, болю в животі. Одномоментно зі зниженням температури з'являється рясна рожева плямисто-тата-лезная висип на шкірі обличчя, тулуба, кінцівок, яка тримається 12 72 години і зникає, не залишаючи пігментації. Захворювання нагадує краснуху, від якої його відрізняє відсутність збільшення потиличних і шийних лімфовузлів.

Катаральна форма ентеровірусної інфекції протікає як гостре респіраторно-вірусне захворювання (гострий початок, підвищення температури тіла до 37,538 С, поява нежиті , кашлю, рідше кон'юнктивіту, гіперемії слизової ротоглотки). Іноді приєднується збільшення регіонарних лімфовузлів, печінки і селезінки . Симптоми інтоксикації виражені незначно. Захворювання протікає, як правило, легко, без ускладнень. Тривалість 57 днів. Цю форму ентеровірусної інфекції часто називають річним грипом.

Ентеровірусна лихоманка найбільш часта форма ентеровірусної інфекції. Вона характеризується підвищенням температури тіла від суб-фебрильна до фебрильних цифр протягом від 23 днів до 23 тижнів при слабо виражених катаральних симптомах і незначному збільшенні лімфатичних вузлів (Поліаденіт). Захворювання може протікати тривало і хвилеподібно.

паралітична формою ентеровірусної інфекції частіше хворіють діти раннього віку. Захворювання починається на тлі нормальної температури тіла і відносного благополуччя з появи порушення ходи, слабкість в ногах, руках (мляві парези, паралічі). При об'єктивному огляді виявляються зниження м'язового тонусу, сухожильних рефлексів на стороні поразки. Рідко спостерігається ізольоване ураження лицьового нерва по периферичного типу. Захворювання протікає легко, зазвичай не залишаючи залишкових явищ.

Діагностика

Діагноз ентеровірусної інфекції ставиться на підставі наступних критеріїв:

1. Епідеміологічний дані епіданамнезу, що вказують на контакт з хворими або вірусоносіями з вогнища інфекції. Має значення літньо-осіння сезонність.

2. Клінічний наявність симптоматики, характерної для ентеровірусної інфекції у вигляді перерахованих раніше провідних синдромів в моно- або комбінованому варіанті (герпетична ангіна, епідемічна міалгія, енцефаломіокардіт новонароджених та ін.), Що дозволяють припускати ентеровірусну природу захворювання.

3. Лабораторний найбільшу діагностичну цінність в практичній охороні здоров'я мають серологічні методи дослідження в парних сироватках (реакція нейтралізації, РСК, РГГА). Наростання титру специфічних антитіл більш ніж в 4 рази в динаміці захворювання є підтвердженням ентеровірусної інфекції. Діагноз можна підтвердити і вірусологічним дослідженням змивів з носоглотки, фекальних мас, спинномозкової рідини в перші дні хвороби методом прямої і непрямої імунофлюоресценції, на жаль, малодоступною для широкої практики.

Диференціальна діагностика ентеровірусної інфекції представляє певні труднощі у зв'язку з різноманіттям клінічних форм і широким поширенням ентеровірусів серед населення.

Залежно від клінічної симптоматики ентеровірусної інфекції для диференціальної діагностики виділяють наступні провідні синдроми:

1. Катаральний синдром, який необхідно диференціювати з ГРВІ іншої етіології.

2. Синдром млявого паралічу з поліомієлітом і невропатиями.

3. Синдром екзантеми із захворюваннями (інфекційного та неінфекційного генезу), що супроводжуються висипами.

4. Синдром ураження ЦНС (менінгіт, менігоенцефаліт, енцефаліт) з менінгококовий, іншими гнійними і серозними менінгітами і енцефалітом, комами, пухлинами та іншими ураженнями мозку.

5. Синдром діареї з гострими диареями, зумовленими іншими вірусами (ротавіруси, аденовіруси), умовно-патогенними мікробами (кишкова паличка, клебсієла, вульгарний протей, золотистий стафілокок), а також з атиповими формами шигельозу і сальмонельозу .

6. Синдром гепатомегалії з безжовтяничними формами гепатиту іншої етіології.

7. Синдром міалгії в залежності від топіки больового синдрому необхідно виключати такі захворювання:

інфекційні епідемічна міалгія, лептоспіроз, бруцельоз, токсоплазмоз, черевний тиф і паратифи, трихінельоз, пневмонія, плеврит ;
неінфекційні неинфекционная, травматична професійна міалгія, дерматоміозит;
хірургічні гострий апендицит, гострий панкреатит , гострий холецистит.

16 . Інфекційні хвороби у дітей

Відмінність епідемічної міалгії від:
1. … Хірургічних захворювань (гострого апендициту , холециститу, панкреатиту).

При епідемічної міалгії болю носять нападоподібний характер, немає характерної для даної хірургічної патології локалізації болю, відсутні ознаки роздратування очеревини, немає запальних змін в аналізі крові.
2. … Плевропневмонії.

При плевропневмонії больовий синдром обумовлений кашлем, є задишка, фізикальні зміни в легенях (різнокаліберні вологі та сухі хрипи, шум тертя плеври, зміна перкуторного звуку) і на рентгенограмі легенів.

3. … Лептоспірозу.

При лептоспірозі спостерігаються більш виражена і тривала інтоксикація, лихоманка, больовий синдром локалізується переважно в литкових м'язах, характерні лімфаденопатія, гепатосплено-мегаліт, жовтяниця, ураження нирок з розвитком гострої ниркової недостатності , різко запальні зміни в периферичної крові.

4. … Бруцельозу.

При бруцельозі основними клінічними проявами є перемежовуються болю в суглобах, головним чином в нижніх кінцівках, рідше в литкових м'язах на тлі інтоксикації, тривалої лихоманки, що супроводжується проливними потами. Біль за інтенсивністю дуже виражена, болісна, позбавляє хворих сну. З лабораторної діагностики найбільш інформативні внутрішкірна алергічна проба Бюрне (34-й тиждень хвороби) і серологічні реакції Райта і Хеддльсона (1-2-й місяць).

5. … Трихінельозу.

При трихінельозі спостерігаються лихоманка, помірні м'язові болі, набряк обличчя, повік, шкірні висипання ексудативного або еритематоз-ного характеру, лімфаденопатія, спленомегалія. В аналізі периферичної крові еозинофілія .

6. … Токсоплазмозу.

При набутому токсоплазмозі є помірно виражені симптоми інтоксикації, тривалий субфебрилітет, лімфаденопатія, мезаденітом, генералізовані артралгії без видимих ​​змін суглобів , м'язові болі з виявленням ущільнених ділянок в м'язах. Частим симптомом токсоплазмозу є ураження очей (хоріоре-тиніт, увеїт, прогресуюча короткозорість ). Для підтвердження токсоплазмозу використовуються імунологічні методи діагностики (ІФА та ін.). 7 …. черевного тифу.

Для черевного тифу характерні виражена інтоксикація (слабкість, головний біль, апатія, адинамія, анорексія, безсоння ), що переходить в тифозний статус (оглушення, сонливість, марення, галюцинації, іноді втрата свідомості), поступово наростаюча лихоманка. На 810-й день на шкірі грудей, живота з'являються мізерні розеолезние елементи. На висоті захворювання виявляються симптоми ураження шлунково-кишкового тракту суху мову, густо обкладений брудно-сірим або коричневим нальотом, помірно роздутий живіт, болючий в правій здухвинній ділянці, позитивний симптом Падалки, схильність до запору; гепатоспленомегалия, тоді ж відзначається хворобливість в області прямих м'язів живота. Підтвердженням
ням діагнозу слугують виділення збудника з крові, сечі, випорожнень, позитивна реакція Відаля і РНГА.

8. … Травматичної міалгії і міозиту.

Травматична міалгія і банальний міозит виникають раптово після травми або дії холодного повітря на тлі нормальної температури тіла і відсутності симптомів інтоксикації, характеризуються обмеженим, як правило, одностороннім больовим синдромом.

9 .. .. дерматомиозита.
Для дерматоміозиту характерно поступове, прогресуюче ураження м'язів з наростанням вираженості больового синдрому, нерідко приводить до знерухомлених, наявність ураження шкіри у вигляді різних екзантем (еритема, папули, гіперпігментація, бульбашки). Часто спостерігаються параорбітального набряк і еритема у вигляді окулярів.

Поразка м'язів завжди симетричне.

Для підтвердження необхідні результати гістологічного дослідження.

Діагноз ентеровірусної інфекції можна підтвердити вірусологічним дослідженням змивів з носоглотки, фекальних мас, спинномозкової рідини в перші дні захворювання методом прямої і непрямої імунофлюоресценції. Вирішальне значення в постановці діагнозу має серологічне дослідження в парних сироватках (реакція нейтралізації, РСК, РГГА). Наростання титру специфічних антитіл більш ніж в 4 рази в динаміці захворювання є підтвердженням діагнозу ентеровірусної інфекції.

Перспективним напрямком лабораторної діагностики ентеровірусної інфекції є прямий метод виявлення вірусу за допомогою полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР). У порівнянні з серологічним і вірусологічними методами діагностики ПЛР має ряд переваг:

висока чутливість, що дозволяє виявляти в досліджуваних зразках РНК збудника;
висока специфічність дослідження, обумовлена ​​підбором праймерів на унікальні для даного виду ділянки геному (100%);
можливість ідентифікації збудника протягом 4-6 годин.

Коронавірусних інфекція

Коронавірусних інфекція гостре інфекційне захворювання вірусної природи, що характеризується катаральними явищами з переважним ураженням носа, можливим ураженням шлунково-кишкового тракту і слабо вираженою інтоксикацією. У той же час можливий розвиток важкого гострого респіраторного синдрому (ТОРС, Severe Acute Respiratory Syndrome, SARS, атипова пневмонія). Це нове інфекційне захворювання, вперше виникло в листопаді 2002 р в Південному Китаї і поширився на території 29 держав Європи, Азії, Північної та Південної Америки, Африки та Австралії. Офіційно повідомляється про 8422 хворих і більш ніж 900 померлих від ТОРС.

Збудником коронавирусной інфекції є РНК-вірус. Діаметр віріонів від 75 до 160 нм. Зовнішня оболонка має відростки у формі пелюсток. Віріон містить одну молекулу інфекційної однонитчатим РНК, що є найбільш стабільною з усіх відомих вірусних РНК. Віруси руйнуються під впливом ефіру, хлороформу, детергентів, але стійкі в зовнішньому середовищі, добре переносять низькі температури і висушування. У той же час при температурі 56 С вони гинуть за 1015 хвилин, при температурі 37 ° С через 10 годин.

Виділяють три серотипу коронавирусов. Перший і другий серотипи викликають захворювання у ссавців, третій у Птахів. Коронавірус ТОРС відноситься до першого серотипу, але відрізняється від інших вірусів за складом геному на 5060%. Цей вірус має тропізм до альвеоло-цітам і стійкість у зовнішньому середовищі (зберігається протягом 24 годин).

Епідеміологія. Джерелом інфекції є людина, хвора на ко-ронавірусом. Захворювання передається повітряно-крапельним шляхом. Разом з тим не виключена можливість фекально-орального шляху, оскільки коронавіруси виділяються з кишечника.

Підйом захворюваності цієї інфекції зазвичай спостерігається в зімневесенній період.

ТОРС є антропозоонозів. Джерелом інфекції служать особливі різновиди єнотів, тхорів і борсуків, а також людина. Вірус виділяється разом зі слизом дихальних шляхів, сечею, калом, слізної рідиною. Шляхи передачі повітряно-крапельний, повітряно-пиловий, можливо фекально-оральний. Вірус має високу летючість. Діти рідко хворіють ТОРС і переносять його в легкій формі, що пов'язують з широким розповсюдженням коронавирусной інфекції у дітей і наявністю перехресного імунітету.

Патогенез. Вхідними воротами є слизова верхніх дихальних шляхів, в якій розвивається серозне запалення. Надалі виникає вірусемія, в результаті якої вірус діссемінірует по організму. Для ТОРС характерні ураження альвеолоцитов, розвиток інтерстиціального альвеолярного набряку, поява гіалінових мембран, цитологічної атипії клітин, швидке приєднання вторинної бактеріальної і грибкової мікрофлори . Результатом запалення у частини хворих є фіброз легеневої тканини.

Симптоми

Частота гострих респіраторних захворювань, викликаних коронавірусами, становить від 4,2 до 9,4%. При цьому зазвичай вражаються верхні дихальні шляхи. Однак у дітей з обтяженим преморбідним фоном можливо залучення в патологічний процес бронхів і легенів.

Крім органів дихання, коронавіруси можуть викликати ураження шлунково-кишкового тракту і центральної нервової системи. Так, віруси HECV-24 і HECV-25 були виділені з кишечника дітей з клінічними проявами гострого гастроентериту. Крім того, є численні повідомлення про виділення коронавірусів з мозку хворих розсіяним склерозом .

Зазвичай інфекція протікає як нетяжкий захворювання з ознаками ураження верхніх дихальних шляхів. Основним симптомом хвороби є профузний риніт, що супроводжується помірною общеінфекціонной симптоматикою. Температура тіла залишається нормальною. Поряд з ринітом можуть спостерігатися кашель, зрідка болі в грудній клітці, свистячі хрипи в легенях.

У літературі описані спалахи, при яких коронавірусна інфекція проявлялася лише короткочасним синдромом. Захворювання протікало за типом гострого гастроентериту і супроводжувалося одужанням.

Інкубаційний період ТОРС становить 3-10 днів. При передачі від людини до людини він коротшає, при передачі від тварини подовжується до 710 днів.

Протягом ТОРС можна виділити три етапи.

1-й етап. Характерні найгостріше початок захворювання, виражений загальноінфекційний синдром (підвищення температури тіла до 38-39 С, озноб, слабкість, млявість, адинамія, головний, м'язовий, суглобові болі і ін.). Лихоманка характеризується значною тривалістю. Катаральний синдром представлений нежиттю, болями в горлі, сухим непродуктивним кашлем з посиленням в нічні години. У частини пацієнтів виникає водяниста діарея.

2-й етап. На 57-й день хвороби на тлі наростання катаральних симптомів з'являються ознаки пневмонії задишка , ціаноз, хрипи вологі хрипи, крепітація. При рентгенологічному дослідженні виявляють двосторонні інфільтрати в нижніх відділах легких, при комп'ютерній томографії картину матового скла.

3-й етап. З 78-го дня хвороби відзначається новий пік гарячки. Розвиваються набряк легенів (респіраторний дистрес-синдром) і інфекційно-токсичний шок, які призводять до летального результату. У частині реконвалесцентів розвивається фіброз легеневої тканини.

У дітей ТОРС протікає легше, ніж у дорослих. Тривалість лихоманки скорочується до 3-10 днів, пневмонії до 15-18 днів.

Клініко-лабораторні критерії розвитку бактеріальних ускладнень:

1. Наростання симптомів інтоксикації з підйомом температури до фебрильних цифр.

2. Наростання катарального синдрому, гнійний характер мокротиння, виділень з носа, кон'юнктив.

3. Поява спадного характеру запального процесу в дихальних шляхах, розвиток клінічних ознак трахеїту, бронхіту , пневмонії.

4. Клінічні появи бактеріальних ускладнень: тонзиліту, гнійного отиту, синуситу , епіглотиту і ін.

5. В аналізі периферичної крові лейкоцитоз, нейтрофілез із зсувом вліво, підвищення ШОЕ.

6. Висів бактеріальної мікрофлори з носа, ротоглотки, сечі, виділень з вуха.

Лікування

Основний принцип терапії ранній початок з урахуванням віку дитини, його преморбідного фону, передбачуваного збудника і тяжкості перебігу захворювання, локалізації процесу, наявності ускладнень.

Лікування хворих переважно здійснюється в амбулаторних умовах. Госпіталізації підлягають пацієнти з важкими формами, діти раннього віку із середньотяжким формами і несприятливим преморбідним фоном, хворі з ускладненим перебігом захворювання, за епідеміологічними та соціальним-показаннями, через відсутність ефекту амбулаторного лікування протягом 4872 годин.

Етіотропна терапія складається з призначення препаратів, що володіють вірацідной активністю, інтерферонів, індукторів інтерфероногенезу, імуноглобулінів.

Рекомендації ВООЗ щодо застосування противірусних препаратів:

бажано призначати в перші 48 годин всім госпіталізованим з грипоподібними захворюванням, не чекаючи лабораторного підтвердження;
при важких і середньо формах пандемічного грипу;
при відсутності озельтамівіру використовувати занамівір;
обов'язково призначати при наявності грипоподібного захворювання вагітним і в період лактації, дітям молодше 5 років, дорослим з супутньою хронічною патологією і з інших груп ризику.

А. Противірусні препарати

1. Препарати, що володіють вірацідной активністю:

Озельтамівір (Таміфлю), що інгібує нейрамінідазу вірусів грипу, в тому числі і вірусу H5N1, призначається дітям з 12 років з розрахунку 75 мг 1 раз на день протягом 5 днів; дози для дітей від 1 року до 12 років: вагою до 15 кг 30 мг 2 рази на день, 1523 кг 45 мг 2 рази на день, 23-40 кг 60 мг 2 рази на день; дітям у віці 0-1 міс. по 2 мг / кг маси тіла 2 рази на добу (за суворими показання), у віці 13 міс. по 2,5 мг / кг маси тіла 2 рази на добу, у віці 312 міс. по 3 кг / кг 2 рази на добу.

Занамавір (Реленца) призначається з 5 років ингаляционно з використанням доданого інгалятора Діскхалер по 2 інгаляції в день по 5 мг кожна з інтервалом не менше 2 годин на 1-й день і 12 годин з 2-го по 5-й день.

2. Блокатори М 2 протеїнових каналів, похідні Амантину:

Ремантадин, що пригнічує репродукцію всіх штамів грипу типу А, респіраторно-синцитіальних та парагріппозних вірусів, рекомендується протягом 5 днів дітям 37 років з розрахунку 1,5 мг / кг / добу в 2 прийоми; дітям 710 років по 50 мг 2 рази на день; старше 10 років по 50 мг 3 рази на день. Ремантадин-Н ремантадин в комбінації з ношпа, що сприяє збільшенню тепловіддачі. Орвірем ремандатін в поєднанні з альгінат натрію.

0,2% -ний розчин альгірема дітям у віці 13 років призначається по 10 мл, 37 років по 15 мл; 1-й день 3 рази, 23-й дні 2 рази, 4-й день 1 раз в день.

3. Інші противірусні препарати широкого спектру дії:

Арбідол, інгібує злиття ліпідної оболонки вірусів з мембраною епітеліальних клітин, призначається з 2-річного віку: дітям 26 років по 50 мг на прийом, 612 років по 100 мг, старше 12 років по 200 мг на прийом, 4 рази на добу. Курс 35 днів.

Рибавирин (віразол), ефективний в щодо вірусів грипу, парагрипу, респіраторно-синцитіальних, адено-, коронавірусів, призначається дітям старше 12 років внутрішньо у дозі 10 мг / кг / сут в протягом 57 днів.
Інгавірін, що володіє імуностимулюючу дію, призначається пацієнтам 36 років по 30 мг 1 раз на день протягом 5 днів, 7-12 років 60 мг 1 раз на день протягом 5 днів, старше 12 років 90 мг 1 раз на день протягом 5 днів. У разі приєднання вторинної інфекції препарат призначається до 7 днів.

Аномальні нуклеозиди (ацикловір та ін.) Вибірково гальмують синтез ДНК герпесвірусів, аденовірусів. Може бути призначений хворій дитині з перших днів життя в дозі 15 мг / кг / добу протягом 510 днів в залежності від тяжкості захворювання.

Инозин пранобекс (ізопринозин), що володіє противірусним ефектом щодо герпесвирусов, вірусів грипу, а також збудників ГРВІ негріппозние етіології, призначається в дозі 50 100 мг / кг / сут в 4 прийоми протягом 57-10 днів.
Противірусні мазі: Флореналь 0,5%, оксолінова мазь 1 2%, Бонафтон , Локферон дня місцевого використання.

Хворим з важкими формами грипу, інших ГРЗ показані апротиніну, інгібуючі синтез вірусних поліпептидів, а також злиття вірусів з мембранами клітин. Контрикал призначається в дозі 1000 од / кг / сут, гордокс в дозі до 100 000 од / кг / сут.

Імуноглобуліни: протигрипозний імуноглобулін, простий людський імуноглобулін, імуноглобулін для внутрішньовенного крапельного введення (пентаглобин, габріглобін, інтраглобін , цитотект).
Дезоксирибонуклеаза, стримуюча реплікацію ДНК-вірусів, застосовується у вигляді мазі, очних крапель.

Епсілон-амінокапронова кислота (апротинін) використовується всередину, а також у вигляді змочених препаратом турунд в ніс, інгаляцій.

4. Інтерферони, що володіють універсальними противірусними властивостями, пригнічують реплікацію РНК, ДНК, стимулюють одночасно імунологічні реакції організму:

Нативний лейкоцитарний інтерферон-альфа людський, що містить в 1 мл 1000 ME, призначається 48 раз в день в загальній дозі 2 мл в 12-й день хвороби у вигляді закапування в носові ходи, кон'юнктивальні мішки, інстиляцій, інгаляцій.

Гриппферон інтерферон-альфа-2-бета, в 1 мл 10 000 ME, призначається у вигляді крапель в ніс протягом 5 днів; дітям до року по 1 краплі 5 разів на день, від 1 до 3 років по 2 краплі 3-4 рази на день, від 3 до 14 років по 2 краплі 4-5 разів на день.
Інтерлок високоочищений варіант нативного лейкоцитарного інтерферону-альфа людського, призначений тільки для лікування ДНК-містять вірусних інфекцій, зокрема, що супроводжуються ураженням очей.

Свічки Віферон, що містять інтерферон альфа-2-бета, вітаміни Е, С можуть бути використані як для лікування, так і профілактики ГРЗ у дітей будь-якого віку.

Свічки Кипферон препарат, що містить імуноглобуліни класів А, М, G і рекомбінантний альфа-2-інтерферон, по 1 свічці 2 рази на день протягом 5 днів.
Реаферон-ЄС-Ліпінт з 5-річного віку.
Лайферон препарат інтерферону альфа-2-бета, використовується у вигляді крапель в ніс, а у дітей старше 12 років його вводять внутрішньом'язово по 13 млн ME.

Цитокіновий препарат Лейкинферон показаний хворим з важкими, ускладненими формами ГРЗ, вводиться внутрішньом'язово по 1020 тис. ОД № 35, в свічках і інгаляціях.

5. Індуктори інтерфероногенезу, що володіють здатністю стимулювати утворення власного, в основному альфа-інтерферону:

Циклоферон індукує синтез альфа / бета-інтерферону, в меншій мірі гамма-інтерферону, володіє також противірусну дію, пригнічуючи синтез матричної РНК, нормалізує дисбаланс Т-клітинної ланки імунітету. Всередину призначається у віці 4 12 років по 2 таблетки в 1-й, 2-й день, потім по 1 таблетці на 4, 6, 8, 10, 12-й дні хвороби. Дітям старше 12 років подвійна доза. Для ін'єкцій використовується 12,5% -ний розчин циклоферону дітям старше чотирьох років в дозі 6-10 мг / кг / сут на 1, 2, 4, 6, 8-й день хвороби.

12,5 % -ний розчин Примавіру індукує синтез альфа- і бета-інтерферонів, нормалізує дисбаланс Т-клітинної ланки імунітету, посилює активність макрофагів і поліморфноядерних лімфоцитів , призначається по 4-6 мг / кг / сут внутрішньом'язово, через день, № 3-5.

Аміксин крім індукції синтезу інтерферонів відновлює дисбаланс Т-клітинної ланки імунітету, стимулює антитілоутворення. Дітям старше 7 років призначається 1 раз в день в дозі 60 мг після їжі на 1-й, 2-й і 4-й день від початку лікування.

Гепон, индуцирующий синтез альфа-, бета- і гамма інтерферону, активує антителогенез, нейтрофіли, призначається у вигляді крапель в ніс протягом 5 днів.

Кагоцен не тільки стимулює інтерфероногенезу, але і має противірусну дію, призначається дітям з 6-річного возра
ста 4-денним курсом: перші 2 дні по 1 таблетці (12 мг) 3 рази в день, в наступні 2 дні по 1 таблетці 2 рази на день.
Анаферон дитячий призначається з 6-місячного віку в першу добу 47 таблеток, потім по 1 таблетці 3 рази на день. Курс 5 днів.

Полудан не тільки індукує синтез інтерферонів, а й активує клітинне і макрофагальні ланки імунітету, застосовується у вигляді очних крапель і аплікацій на уражені ділянки шкіри.

Адаптогени рослинного походження (настоянки елеутерококу, женьшеню, ехінацеї пурпурової, левзеї, прополісу ).

Б. Антибактеріальні засоби.

При лікуванні неускладнених форм грипу та інших ГРВІ негріппозние етіології у дітей немає необхідності в призначенні антибактеріальних і сульфаніламідних препаратів, оскільки їх прийом сприяє лише розвитку різних побічних реакцій, в тому числі алергічних. Нераціональне використання антибіотиків призводить до загибелі нормальної кишкової, нашкірної і респіраторної мікрофлори, до селекції антибіотикостійких умовно-патогенних мікроорганізмів, зростання грибів , формуванню вторинного імунодефіциту. До 25-60% хворих на ГРВІ отримують антибіотики з першого дня захворювання необгрунтовано.

Антибактеріальні препарати можна розділити на дві групи:

1) місцеві антисептики і антибіотики ;
2) системні антибіотики.

Хворим з вогнищевими інфекціями в рото і носоглотці можна рекомендувати призначення 1-ї групи препаратів, що володіють місцевою, протизапальну та антимікробну дію (гексорал, тантаум-верде, биопарокс, септолете, Фалиминт, ІРС -19, имудон, Лізобакт).

Абсолютними показаннями до призначення системних антибіотиків всередину або парентерально є ускладнення ГРВІ бактеріальної етіології (пневмонія, синусит, середній отит, загострення хронічного бронхіту, бактеріальна ангіна, інфекція сечовивідних шляхів) або респіраторні захворювання невірусного походження (хламідіоз, мікоплазмоз). Однак вирішити питання про природу інфекції біля ліжка хворого можна далеко не завжди. Навіть із застосуванням спеціальних методів обстеження ідентифікувати причину захворювання вдається не більше ніж у 50-60% хворих. Тому системні антибіотики призначаються не тільки хворим з явними бактеріальними та вірусно-бактеріальними ГРЗ, але і хворим з важкими формами ГРВІ (токсикоз II III ступеня, обструктивний бронхіт, бронхіоліт, стенозуючий ларингіт і ін.), Хворим з груп ризику (діти грудного віку, хронічні вогнища інфекції, несприятливий преморбідний фон і ін.), при відсутності ефекту від терапії, що проводиться протягом трьох днів.

Антибактеріальна терапія спочатку неминуче є емпіричною. Підбираючи хворому емпірично антибактеріальний препарат, лікар повинен враховувати ряд факторів:

можливість досягнення ефекту найбільш щадним способом;
ефективність попередньої терапії;
визначення тяжкості хвороби, активності інфекційного процесу, його локалізації;
припущення можливого збудника в умовах амбулаторного та стаціонарного лікування;
адекватний вибір антибіотика і його дози з урахуванням передбачуваного збудника;
облік характеру побічних дій призначається препарату;
облік віку хворого, йогопреморбідного фону і переносимості їм лікарських препаратів, наявності алергічних реакцій;
вибір методу введення антибактеріального препарату.

Стартовий антибактеріальний препарат насамперед повинен бути активним відносно провідних збудників інфекцій дихальних шляхів (пневмокок, гемофільна паличка, моракселла катараліс, золотистий стафілокок, патогенні стрептококи). При підозрі на хламідійну або микоплазменную етіологію захворювання призначають макроліди. Антибактеріальні препарати 1-го вибору (амінопеніцилінів, цефалоспорини 12-го покоління) призначаються при відсутності підстав думати про лікарської стійкості і внебольничном процесі; препарати 2-го вибору (цефалоспорини 3-го покоління) при ймовірній стійкості збудника, внутрішньолікарняному процесі; препарати резерву (цефалоспорини 4-го покоління, карбопінеми) виражена полірезистентність, як правило, внутрішньо лікарняного збудника. Поширена думка, що після лабораторного визначення збудника необхідна обов'язкова корекція з призначенням патогеноріентірованного антибіотика. Однак при виразної клінічної ефективності емпірично призначеного препарату доцільно продовжити лікування ім. У разі відсутності ефекту через 4872 години антибіотикотерапії (зниження температури нижче 38 С, зменшення вираженості інтоксикації, позитивна динаміку в осередку) проводиться заміна препарату, бажано з урахуванням результатів додаткового обстеження. Тривалість всього курсу антибактеріальної терапії визначається позитивною клініко-лабораторної динамікою. Для профілактики побічних ефектів антибіотиків їх призначення слід поєднувати з пробіотиками.

синдромального терапія

1. Боротьба з гіпертермією

Показаннями до зниження температури є:

раніше здорові діти у віці старше 3 місяців при температурі вище 39 ° С, головних і м'язових болях;
температура вище 38 с хворим з фебрильними судомами в анамнезі;
температура вище 38,5 с хворим з важкими захворювання серця і легенів;
температура вище 38 с хворим перших трьох місяців життя.

Найбільш безпечними жарознижувальними для дітей є препарати парацетамолу (Цефекон Д, Тайленол, Еффералган, Фервекс для дітей). При необхідності отримання знеболювального і протизапального ефекту показані нестероїдні протизапальні засоби (найз, нурофен, ібупрофен). Не слід забувати і фізичні методи охолодження. Добре зарекомендували себе гомеопатичні препарати Антигриппин, Агри, Оцілококкцінум, Афлубін, Анафезган.

2. Протикашльові терапія проводиться з урахуванням характеру і механізму виникнення кашлю:

при фарингіті полоскання відварами трав ромашки, шавлії, евкаліпта , календули, комбіновані препарати (стрепсилс, Фалиминт і ін.);

при трахеїті, ларингіті з сухим болісним кашлем показані протикашльові препарати: хворим старше 2 років наркотичні протикашльові, що містять кодеїн і його похідні, в будь-якому віці ненаркотичні протикашльові засоби (синекод, глаувент, пакселадин, дигідрогеноцитратпісля, либексин , тусупрекс і ін.), інгаляції фізіологічним розчином хлориду натрію, відварами трав (ромашка, евкаліпт, м'ята, фенхель і ін.);

при гострому бронхіті показані відхаркувальні секретомоторні кошти (листя мати-й-мачухи, фіалки, материнки, вербени, корінь солодки і оману, термопсису і чебрецю, пагони .багульніка, соснові нирки , йодиди калію і натрію, натрію гідрокарбонат, 1% -ний розчин амонію хлориду, бронхикум і ін.), секретолітіков (лазолван, ацетилцистеїн, амброксол, мукопронт, туссин і ін.), Ереспал (протизапальний, бронхолітичний, секретолітичними і Секретомоторні ефекти), інгаляційна терапія, вібраційний масаж грудної клітки, постуральний дренаж, розтирання грудної клітки (Пульмекс-бебі, Бронхикум-бальзам, бальзам доктор Мом).

3. З метою купірування риніту рекомендують промивання носових ходів мінеральною водою, препаратом Аква маріс, фізіологічним розчином хлориду натрію з подальшим закапуванням при набряклості слизової оболонки і серозном виділеннях наступних препаратів: Длянос, Нафтизин, Назол, Галазолін і ін. При густому виділеннях слід рекомендувати промивання з наступним закапуванням в носові ходи проторгол, мірамістину, Полідекса, ізофра, виброцил.

4. Місцеві антисептичні засоби, що використовуються для лікування гострих респіраторних захворювань:

антибіотики місцевої дії биопарокс, грамідін, ізофра, рініл, Полідекса, бактробан, бікармінт;
спирти стрепсилс, неоангін, пропосол ;
препарати йоду йокс, йодінол;
препарати тимолу і його похідних гексаліз, гексаспрей, гексадрепс;
препарати гекседіна гексорал, стопангин;
препарати хлоргексидину себидин, елюдріл, дрілл при болю в горлі;
інші препарати каметон, фарингосепт, Фалиминт, септолете.

На особливу увагу заслуговують діти з важкими формами захворювання, швидким прогресуванням і генералізацією процесу, розвитком нейротоксикоза, ДВС-синдрому, інфекційно-токсичного шоку, гострої ниркової недостатності, стенозу гортані, бронхообструктивного синдрому. Ця категорія хворих підлягає терміновій госпіталізації в дитяче реанімаційне відділення або в палату інтенсивної терапії. Основні лікувальні заходи повинні бути спрямовані на терапію токсикозу, відновлення функцій життєво важливих органів і систем, ліквідацію метаболічних порушень.

В періоді реконвалесценції дитина протягом 1 місяця спостерігається дільничним педіатром, за свідченнями консультується ЛОР-лікарем, імунологом, інфекціоністом. Показано призначення вітамінів, рослинних адаптогенів, місцевих імуномодулюючих препаратів (ІРС-19, имудон, бронхомунал, рибомунил), при необхідності санація хронічних вогнищ інфекції.

Залишити відповідь

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься.

ukУкраїнська