Рак шийки матки симптоми

Рак шийки матки — це утворення з злоякісний клітин у вузькому виході з матки. Рак шийки матки повільно розвивається з передраковій стадії (порушення формування тканини). Рак, що розвивається в поверхневих клітинах шийки матки, відноситься до преинвазивного, а рак, що поширюється в більш глибокі шари шийки або в інші органи, називають інвазивним. Симптоми можуть з'явитися тільки тоді, коли рак досягне більш небезпечною інвазивної стадії; проте рання діагностика і лікування дають хороші перспективи на майбутнє.

Рак шийки матки займає в світі перше місце серед усіх злоякісних новоутворень жіночих статевих органів. Незважаючи на те, що в Росії в останнє десятиліття відзначається зниження захворюваності раком шийки матки (стандартизований показник 10,8), в досить численною віковій групі до 29 років відзначається несприятлива тенденція до її зростання. Інший прогностично несприятливою тенденцією є виявлення пухлини в далеко зайшли стадіях. Так, в 1998 році в Росії в 29,3% випадках первинного раку шийки матки діагностували вже III стадія захворювання , ефективність лікування якого стандартними методами істотно відрізняється в гірший бік від досягається в ранніх стадіях. Як лікувати пухлини народними засобами дивіться тут.

Причини

• Причина виникнення раку шийки матки невідома, проте фактори ризику включають статеве життя в ранньому віці, часту зміну сексуальних партнерів, часту вагітність, венеричні хвороби, а також куріння.
• Зараження деякими вірусами папіломи, які викликають появу гострих бородавок на статевих органах, тісно пов'язане з виникненням раку шийки матки.

Симптоми

Спочатку симптоми відсутні.

Рясне кровотеча з піхви, між місячними, після статевих зносин або після менопаузи.

На більш пізній стадії більш тривалі менструації з більш рясним кровотечею.

Постійні незвичайні виділення з піхви.

Біль у спині і животі (на пізній стадії).

Після pacпространенія раку — загальне нездужання, втрата ваги і апетиту.

Діагностика

Здача мазка для визначення наявності ракових клітин або ракової дисплазії .

Кольпоскопія (обстеження піхви і матки за допомогою, фіброскопа) для виявлення підозрілих утворень; біопсія підозрілих наростів на шийці матки; взяття зіскрібка з внутрішньої частини шийки матки.

Біопсія тканини шийки матки, щоб виявити і видалити аномальну тканину у хворих, у яких мазки дозволяють припустити наявність преінва-зивная раку.

Розширення і кюретаж шийки матки, при якому з шийки матки беруться образні тканини для аналізу.

Аналізи крові і сечі.

Лікування

преінвазивного рак шийки матки може бути вилікуваний шляхом коагуляції (припікання ракових клітин), кріохірургії (заморожування і руйнування ракових клітин) і лазерної хірургії. Преінвазивного рак може бути також повністю виключений при біопсії або в результаті екстирпації (видалення шийки матки або матки).

При інвазивному раку шийки матки зазвичай потрібна операція з видалення шийки матки; в більш серйозних випадках необхідно видалення сечового міхура і прямої кишки (дуже рідко).

Можуть бути використані опромінення і хіміотерапія, якщо рак поширився через матку в інші органи.

Регулярно здайте мазок з піхви. Зверніться до лікаря, якщо ви відчули будь-який з симптомів раку шийки матки.

Методи лікування хворих на рак шийки матки

Удосконалення і індивідуалізація класичних хірургічних і променевих методів лікування спрямовані на попередження місцевих і регіонарних рецидивів, а призначення протипухлинних препаратів і імунотерапії на приховану диссеминацию з метою попередження розвитку віддалених метастазів.

Незважаючи на наявну велику літературу, питання про роль і місце хірургічного та променевого методів лікування у хворих на рак шийки матки залишається дискусійним. Якщо на початку цього століття хірургічне лікування застосовувалося у всіх випадках, коли воно було технічно можливо, то починаючи з 20-х років більшість хворих стало піддаватися променевої терапії.

Більш того, як самостійний метод хірургічне лікування застосовувалося тільки в одиничних випадках, так як післяопераційне опромінення вважалося обов'язковим.

У 60-і роки настає своєрідний ренесанс хірургічного лікування. Стара полеміка про показання і протипоказання до хірургічного та променевого лікування знову прийняла досить гострий характер.

Основними показаннями до застосування комбінованого лікування у хворих I стадією А. І. Серебров вважає:

1) молодий вік хворого;

2) поєднання з вагітністю;

3) поєднання з фіброміомою матки і запальними процесами придатків;

4) неможливість проведення променевої терапії через аномалій розвитку статевих органів, атрезії і т. Д.;

5) резистентність пухлини до опромінення, що виявляється при променевої терапії.

Неважко помітити, що зазначений перелік показань до хірургічного лікування хворих на рак шийки матки невеликий. Він практично стосується тільки хворих I стадії, тоді як при II і III рекомендується поєднане променеве лікування.

Результати хірургічного, комбінованого і променевого лікування хворих на рак шийки матки I стадії практично ідентичні. Тому представляється нелогічною дискусія, який з цих методів краще. Це, однак, не знімає необхідності у кожної хворої вирішувати питання, який метод лікування для неї краще.

Всупереч поширеній думці вік сам по собі перестає бути серйозним обмеженням до застосування хірургічного та комбінованого лікування. За умови повноцінного передопераційного обстеження і підготовки, вибору оптимального методу знеболення та регуляції основних показників гомеостазу в післяопераційному періоді цілком можливе здійснення хірургічного лікування і у хворих середнього і навіть похилого віку .

Перевагу застосування хірургічного або комбінованого лікування у хворих молодого і середнього віку (до 50 років) обумовлена ​​також прагненням досягти кращих функціональних результатів. При цих методах лікування не виникає стенозов піхви, що перешкоджають статевого життя .

З огляду на значну частоту лімфогенного метастазування і його провідну роль в клінічному перебігу, випадки терапії і механізмах танатогенеза, необхідно брати до уваги цей фактор при виборі методу лікування. Слід виходити із загального положення про те, що більш агресивні пухлини при однаковому місцевому поширенні до моменту виявлення повинні піддаватися і найбільш інтенсивної терапії.

При морфологічному дослідженні матеріалу, отриманого при біопсії, можна виявити суттєві особливості, побічно вказують на значну прогресію і високу ймовірність метастазування. До них відноситься зниження диференціювання пухлини, знаходження ракових емболів в лімфатичних і кровоносних судинах строми, і як показано в гл. 5, відсутність лімфоїдної інфільтрації навколо пухлини (що побічно відображає зниження клітинного імунітету). Більш прямий підхід до оцінки ступеня поширення раку і вибору методу лікування використання даних рентгеноконтрастной лімфографії.

Чи можна в деяких випадках відмовитися від шаблонного застосування хірургічних та променевих впливів на регіональні лімфатичні вузли? На це питання вже зараз можна відповісти ствердно в щодо микроинвазивного раку, ймовірність метастазування якого мала.

При мікрокарциноми достатня викорінення матки з верхньою третиною піхви (із залишенням яєчників у молодих жінок), а при загальні протипоказання до операції внутрішньопорожнинна кюрі-терапія. Видається логічним відмову від профілактичної лімфаденектомії і зовнішнього опромінення у хворих на рак шийки матки I стадії при негативних даних лімфографії (які найбільш достовірні). Є підстави припускати, що в зазначених випадках видалення великої кількості неуражених лімфатичних вузлів або їх опромінення можуть перешкоджати перетворенню місцевого імунітету в системний. При такій ситуації доцільно обмежитися внутрішньопорожнинних опроміненням.

Невдачі променевого лікування зазвичай обумовлені регіонарними рецидивами в області тазових лімфатичних вузлів. Відзначається висока ефективність поєднаного променевого лікування у хворих з відсутністю регіонарних метастазів і низька при ураженні тазових лімфатичних вузлів.

Тому за інших рівних умов негативні дані лімфографії у хворих на рак шийки матки II і III стадій є показанням до вибору поєднаного променевого методу лікування.

Представляється малообоснованним використання цитологічних критеріїв чутливості і резистентності первинної пухлини до опромінення при виборі методу лікування. Клініцисти, які мають великий досвід променевої терапії раку шийки матки, приходять до висновку, що практично не існує первинних пухлин (включаючи аденокарциному), резистентних до променевої терапії. Планування поєднаної променевої терапії будується з урахуванням оптимальних умов її проведення, встановлених на підставі віддалених результатів лікування та закономірностей реці-дівірованія.

Вибір методу лікування хворих на рак шийки матки з лімфогенними метастазами є найбільш складним і відповідальним завданням. Можливість лікування цих хворих тільки променевими методами видається спірною. Тому сукупність клінічних, морфологічних і особливо рентгенологічних даних, що вказують на високу ймовірність знаходження метастазів в тазових лімфатичних вузлах, слід розглядати як важливий додатковий аргумент до вибору однієї з комбінацій хірургічного та променевого лікування.

Прагнення до поліпшення віддалених результатів розширеної екстирпації матки призвело до ідеї післяопераційного і передопераційного опромінення. І, навпаки, незадоволеність результатами поєднаного променевого лікування зумовила спроби його доповнення хірургічним втручанням.

Слід мати на увазі, що дистанційне опромінення є одним з найбільш сильних імунодепресантів. Ця обставина змушує більш обережно підходити до вирішення питання про призначення післяопераційного опромінення. Можна з усією визначеністю стверджувати, що воно показано далеко не всім хворим на рак шийки матки. У міру поліпшення ранньої діагностики захворювання коло показань до післяопераційного опромінення, очевидно, значно звузиться.

Переконані, що питання про призначення післяопераційного опромінення має вирішуватися в залежності від результатів гістологічного дослідження операційного препарату. Воно не показано при відсутності метастазів у віддалених лімфатичних вузлах і впевненості в радикальності операції. При виявленні метастазів проводиться рівномірне опромінення таза (поглинена доза 4000 рад).

У клінічній практиці застосовуються дві основні схеми передопераційного опромінення хворих на рак шийки матки:

1) великі сумарні поглинені дози опромінення за тривалий період (11,5 міс.), Після чого через 26 тижнів проводиться операція;

2) середні сумарні дози опромінення в умовах великого фракціонування, причому операція проводиться через кілька годин або днів після закінчення опромінення (концентроване комбіноване лікування).

Ні логічних підстав до передопераційного опромінення хворих на рак шийки матки I стадії. При негативних даних лімфографії у цих хворих раціонально застосовувати внутрішньопорожнинне опромінення, а при позитивних починати лікування з розширеною гістеректомії.

Складніше йде питання про доцільність передопераційного опромінення хворих на рак шийки матки II стадії. На підставі багаторічних досліджень прийшли до висновку, що зовнішнє опромінення в дозі 2000 3000 радий на точку В створює кращі умови для проведення операції в асептичних і абластіческіх умовах. Така методика опромінення не збільшує технічні труднощі операції і частоту післяопераційних ускладнень. Основні показання до застосування передопераційного опромінення молодий і середній вік хворих, вагінальний і матковий варіанти II стадії раку шийки матки.

Головне достоїнство передопераційного опромінення, з нашої точки зору , полягає в можливості проведення радикальної операції у хворих з лімфогенними метастазами, виявленими при лімфографії. Ми вважаємо за доцільне застосування передопераційного опромінення (в плані поєднаного променевого лікування 2 аплікації З ⁶⁰ і рівномірне дистанційне опромінення таза; сумарна доза в точці А 30004000 радий; в точці У 2000 рад) у хворих на рак шийки матки II А стадії з лімфографіческі встановленим метастатичними враженнями регіонарних лімфатичних вузлів.

Після закінчення передопераційного опромінення здійснюється розширена екстирпація матки з придатками. Такий же підхід раціональний і при пробуравлівают формі пухлини матки, коли обсяг инфильтрированной шийки значно більше, ніж тіла матки.

Якщо під час гістологічного дослідження операційних препаратів віддаленої матки і регіонарних лімфатичних вузлів після опромінення пухлини не знаходять, то. від післяопераційної променевої терапії слід утриматися.

У хворих з параметральну інфільтрат (стадія IIB), значних за своїм обсягом і протягу, а також при III стадії доцільно проведення поєднаного променевого лікування в повному обсязі. Після його завершення у хворих з позитивними лімфографіческімі даними показано видалення тазових лімфатичних вузлів. У цих випадках при впевненості в лікуванні первинної пухлини немає необхідності в профілактичному видаленні матки.

Е. Б. Розентул, Б. С. Хакер вважають бажаним застосування розширеної екстирпації матки після повного курсу поєднаного променевого лікування. Підставою для операції, на думку зазначених авторів, є те, що після променевої терапії нерідко знаходять життєздатні пухлинні клітини в тканинах шийки матки і регіонарних лімфатичних вузлах.

Клініцист, що має певний досвід у проведенні таких операцій, знає, які технічні труднощі виникають після повного курсу поєднаної променевої терапії. Фіброз тканин нерідко ускладнює виконання операції в радикальному обсязі. Поєднана променева терапія призводить до розвитку облітеруючого ендартеріїту з подальшою ішемією тканин сечового міхура і прямої кишки. Отсепаровка цих органів при розширеній гістеректомії ще більше погіршує їх кровопостачання і супроводжується високою частотою виникнення свищів.

Rafla, Kelso з співавт. не відзначили поліпшення віддалених результатів лікування при поєднанні повного курсу променевої терапії з наступною розширеною екстирпацією матки.

Можна прийти до висновку, що комбінація радикального променевого лікування з радикальною операцією нераціональна: частота ускладнень значно вище, а результати лікування анітрохи не краще , ніж при вмілому застосуванні одного з цих методів.

Таким чином, комбіноване лікування хворих на рак шийки матки II і III стадій показано головним чином при лімфографіческі виявлених метастазах в лімфатичних вузлах. При IIA стадії раціонально застосування передопераційного опромінення з наступною розширеною екстирпацією матки. У хворих IIB і III стадій бажано видалення тазових лімфатичних вузлів після закінчення повного курсу поєднаного променевого лікування.

Розроблено ще один спосіб лікування

До сих пір основними методами лікування хворих на рак шийки матки є хірургічний, комбінований і поєднана променева терапія, причому в загальній структурі лікування абсолютно переважає променева терапія (як самостійний метод або як компонент комбінованого впливу).

Однак, майже в 35% випадків у хворих II-III стадій, які пройшли хірургічне та променеве лікування, протягом 2-х років виникають рецидиви, від 30% до 45% хворих на рак шийки матки в ці ж терміни спостереження гине від прогресування основного захворювання.

У свою чергу досягнення лікарської терапії по створенню нових цитостатиків, розробка принципів комбінованої хіміотерапії з циклових послідовним введенням протипухлинних препаратів привели до нової хвилі використання лікарських засобів, в тому числі, і при лікуванні раку шийки матки.

Разом з тим, рак шийки матки належить до тих пухлин, при яких можливості додаткового використання хіміотерапевтичних препаратів вельми обмежені, в силу відомої незначною їх ефективності. До числа відносно активних при раку шийки матки цитостатиків відносять цисплатин, карбоплатин, доксорубіцин, епірубіцин, ифосфамид, блеоміцин, вінкристин, метотрексат, іринотекан, паклітаксел і алтретамін, використовувані зазвичай в досить агресивних комбінаціях, особливо при морфологічному варіанті аденокарциноми. Однак, досі неясно, наскільки необхідною є комбінована хіміотерапія як доповнення до стандартного лікування і чи можливе застосування в цілях поліпшення прогнозу монохіміотерапії найбільш активними зі згаданих цитостатиків.

Так або інакше необхідність системного впливу на пухлинний процес поширених стадій при раку шийки матки не викликає сумнівів. Загальним напрямком в подібних дослідженнях можна вважати спробу посилення шкідливої ​​дії на пухлину променевої терапії при призначенні радіомодифікуючих і хіміотерапевтичних агентів бо безсумнівно, залишається справедливим положення, що променева терапія відіграє провідну роль в лікуванні більшості хворих з карциномою шийки матки, як однієї з найбільш радіочутливих пухлин геніталій . Модифікація променевої дії є одним з найбільш перспективних напрямків покращення ефекту променевої терапії таких хворих, оскільки цитостатики посилюють променеве ушкодження пухлинних клітин за рахунок порушення механізму репарації ДНК, а також синхронізують вступ пухлинних клітин в фази клітинного циклу, які найбільш чутливі до променевого впливу.

З варіантів монохіміотерапії, що дозволяє обійтися без неминучих ускладнень при поєднанні з променевим лікуванням, найбільшу увагу привертає, крім гідроксімочевіни, цисплатин, що володіє вираженим радіомодіфіцірующій ефектом, доведеним на різних біологічних моделях.

У зв'язку з викладеним, вивчення можливостей використання лікарської терапії має важливе значення для оптимізації лікування хворих на рак шийки матки. Найбільший практичний інтерес запропонований в методичних рекомендаціях матеріал являє стосовно до плоскоклітинного раку, що є найпоширенішим гістологічним типом раку шийки матки, на частку якого припадає понад 80% всіх випадків злоякісних пухлин шийки матки.

Розроблено спосіб лікування раку шийки матки Ib2-III стадій, що включає химиолучевую терапію і хірургічне лікування, що відрізняється тим, що хворим проводять дистанційне опромінення на малий таз в сумарній осередкової дозі 20-30 Гр і паралельне щотижневе (протягом чотирьох тижнів) внутрішньовенне введення цитостатика, цисплатину 30 мг, сумарна доза якого складає 120 мг, далі хворим виконується радикальна гістеректомія з клубової лімфаденектоміей за методом Вертгейма-Мейгса і / або дистанційне опромінення до сумарної загальної дози 30 Гр ТТА і 40 Гр тт В і внутрішньотерапію сумарною загальною дозою 28 Гр тт А при несприятливих факторах захворювання (глибина інвазії більше 1 см, низька диференціювання пухлини), з урахуванням першого етапу лікування. У спостереженнях з метастатичними враженнями регіонарних лімфатичних вузлів, а також у хворих після курсу поєднаної променевої терапії проводиться ад'ювантна хіміотерапія цисплатином у дозі 20 мг / м2 в монорежиме з 1-го по 5-й день, три курси з інтервалом 4 тижні.

Патент РФ на винахід №2174020 Спосіб лікування хворих на рак шийки матки Ib2-III стадій. Дата реєстрації 9 жовтня 2001 року.

Показання:

1. Клінічно визначається пухлина більше 4,0 см. В найбільшому вимірі.

2. Хворі на рак шийки матки Ila-IIb стадій.

3. Прогностично несприятливий гістологічний тип пухлини (низькодиференційований рак).

4. Ознаки ураження регіонарних лімфатичних вузлів, які виявляються при лімфографіческом, ехографічної і патоморфологічної дослідженні.

5. Можливість динамічного клінічного і цитологічного моніторування.

Протипоказання:

1. Поєднання з міому матки , запальними процесами, пухлинами в придатках або вагітністю .

2. Проростання суміжних з шийкою матки порожнинних органів і кісток таза.

3. Ознаки порушення функції нирок і печінки.

У лікуванні хворих на рак шийки матки використовувалися три основні методи: хірургічний, променевий і лікарський (хіміотерапія).

1. Стандартне хірургічне обладнання, наприклад, реєстраційні номери: 97/265, 97/1059.

2. Апарати для проведення променевої терапії, наприклад, реєстраційні номери: 74 / 1170-27, 80 / 102-20, 90/187.

3. Установка ультразвукова діагностична, наприклад, реєстраційні номери: 93/174, 994/167.

4. Стандартне обладнання та набори реактивів патоморфологической лабораторії, наприклад, реєстраційні номери: 97/1157, 95/32.

5. Для проведення химиолучевого лікування і ад'ювантної хіміотерапії використовувалися похідні цисплатин, наприклад, реєстраційні номери: 003843, 006647, 002364.

Планування лікування хворих на рак шийки матки Ib2III стадій

I етап хіміопроменева терапія

Рівномірний опромінення малого таза з двох протилежних полів розміром 15х 15см або 16 * 16см в режимі звичайного фракціонування (разова доза 2 Гр щоденно 5 разів на тиждень до сумарної загальної дози 20-30 Гр на точки А і в). При великих екзофітних пухлинах проводиться 1-2 сеансу внутриполостного опромінення.

Один раз в тиждень (протягом чотирьох тижнів) внутрішньовенно вводиться препарат цисплатин з розрахунку 20 мг / м ² , до сумарної дози 120 мг.

Після закінчення першого етапу проводиться комплексна оцінка ефективності проведеного лікування.

Критерії ефективності хіміопроменевої терапії:

1. Зменшення розмірів первинної пухлини (ефект від проведеного лікування проводиться відповідно до критеріїв ВООЗ, 1996).

Повний 100% зникнення первинної пухлини позначається як повну відповідь (повний регрес).

зменшення розміру пухлини на 50% і більше позначається як часткову відповідь.

зменшення розміру пухлини на 25%, але не менше ніж на 50%, позначається як стабілізація процесу. Ці критерії позначаються як об'єктивну відповідь.

Зменшення розміру пухлини менш ніж на 25% оцінюється як без відповіді.

2. Клінічна динаміка інфільтрації параметріальной клітковини (оцінюється при ректо-вагінального дослідженні).

3. Ехографіческая і доплерометріческая динаміка новоутворень шийки матки.

Зміни розмірів пухлини.

Динаміка ехогенності і звукопровідності.

Оцінка судинного малюнка новоутворення і навколо нього, розташування судин, їх кількість в 1 см ² , а також займана ними площа до і після специфічного лікування.

зміни кровотоку в a. uterina і в судинах пухлини.

4. Цитологічний і морфологічний контроль до і після хіміопроменевої терапії.

Лікувальна тактика у хворих з позитивною динамікою після хіміопроменевої терапії

II етап радикальне хірургічне посібник з наступним морфологічним дослідженням операційного матеріалу

Радикальна гістеректомія з двобічною клубової лімфаденектоміей за методом Вертгейма- Мейгса.

III етап післяопераційне лікування

При інвазії більше 5 мм і до 1 см і відсутності метастазів в регіонарні лімфатичні вузли дистанційне опромінення малого таза з відкритих полів (разова доза = 2 Гр до сумарної загальної дози = 10-14 Гр), сумарно на т. У 42 ^ 4 Гр з урахуванням передопераційного курсу.

При інвазії більше 1 см і наявності метастатичного ураження регіонарних лімфатичних вузлів дистанційне опромінення в тому ж режимі фракціонування, сумарно на т. У 50-55 Гр. Крім того, через 4-5 тижнів ад'ювантна хіміотерапія цисплатином 20 мг / м ² в монорежиме з 1-5 день (2-3 циклу з інтервалом 4 тижні).

Лікувальна тактика хворих резистентних до хіміопроменевої терапії

II етап поєднана променева терапія

Опромінення малого таза в режимі звичайного фракціонування з 2-х протилежних полів 15×15 см. або 16 * 16 см. Відкритим полем на вогнище при Ib2, lib, III стадіях підбивалися дози 20, 26, 30 Гр. Потім встановлювався центральний екранувальний блок і доза на тазові лімфовузли доводилася до сумарної загальної дози рівній 46 Гр при libIII стадій.

Контактна опромінення в режимі фракціонування: разова доза = 7 Гр, 1 раз в тиждень, сумарна загальна доза = 28 гр.

III етап хіміотерапія препаратами платини

Через 5-6 тижнів після закінчення курсу поєднаної променевої терапії хворим проводиться три цикли монохіміотерапії цисплатином 20 мг / м ² з інтервалом 4 тижні.

Ускладнення

Найбільш частими гематологічними ускладненнями були лейкопенії і тромбоцитопенії, проте ступінь їх прояви не перевищувала II за класифікацією CTC-NCIC, купірувати протягом 1-2 тижнів самостійно і не вимагали призначення гемостимулюючі терапії .

Прояви нудоти і блювоти мали місце при проведенні ад'ювантних циклів хіміотерапії, ступінь їх була помірною і купировалась стандартними протиблювотними препаратами.

При проведенні комбінованого лікування раку шийки матки, що включає цитостатический агент цисплатин, не було зареєстровано наростання частоти хірургічних ускладнень і реакції з боку внутрішніх органів у порівнянні з пацієнтами, що зазнали стандартними методиками лікування.

При виконанні лікування хворих на рак шийки матки в жодному разі ускладнення не привело до інвалідизації або смерті пацієнтки.

Оскільки найбільш часто рецидиви захворювання відзначаються протягом перших двох років, в цей період часу доцільно здійснювати спостереження з інтервалами не більше трьох місяців, з подальшим збільшенням до шести місяців. Моніторинг має включати обов'язкове ультразвукове дослідження з використанням вагінального датчика, а також цитологічний контроль.

Ефективність методу

Клінічний матеріал дослідження стосується 433 хворих на рак шийки матки Ib2-III стадій у віці від 18 до 71 року, які отримували комбіноване і поєднане променеве лікування в онкогінекологічних і радіологічному відділеннях ГУН НДІ онкології ім. проф. Н. Н. Петрова М3 РФ з 1994 по 2000 рік.

Проспективні дані про 108 жінок, комбіноване і променеве лікування у яких доповнювалося різними варіантами введення цитостатичного препарату цисплатину, склали групу дослідження. Контрольну групу склали ретроспективні дані про 325 хворих, які зазнали стандартними методиками комбінованого лікування і поєднаної променевої терапії.

Після виписки всі пацієнтки простежено не менше 2 років.

Стадіювання процесу проводилося згідно з п'ятим перегляду класифікації TNM і уточнювалося на основі гістологічного дослідження післяопераційних препаратів (pTNM). З простежених хворих Ib2 33, II а 74, IIb 207, IIIа 20, IIIb 99. Необхідно відзначити, що в групу хворих з Illb стадією за класифікацією FIGO були включені пацієнти з метастатичними враженнями регіонарних лімфатичних вузлів Т1b2-За категорій.

В результаті проведеної на першому етапі химиолучевой терапії, змінювався характер скарг, що пред'являються пацієнтами перед початком спеціального лікування. Об'єднуючим більше число хворих з суб'єктивних ознаками було посилення ниючогохарактеру болів внизу живота до кінця першого тижня лікування. Помітне зниження інтенсивності больового синдрому, нижче вихідної, на третьому тижні терапії було відзначено у 95 з 108 (89,6%) жінок групи дослідження. Причому, більш ніж у половини цих хворих період посилення болів супроводжувався і посиленням виділень з піхви. У 83 з 108 (76,4%) хворих в період химиолучевой терапії і подальший 10-ти денний інтервал спостереження змінювалася інтенсивність виділень: на першому тижні збільшення і значне зменшення обсягу на початку третього тижня. 3 з 7 (44%) жінок в процесі химиолучевого лікування (з групи дослідження) відзначили помітне зменшення дизуричних розладів, тоді як в контрольній групі лише у 4 (23,5%) була зареєстрована позитивна динаміка.

В результаті першого етапу лікування повний регрес клінічно візуалізіруемого пухлинного вогнища був відзначений у 5 (4,6%) хворих в групі дослідження і у 3 (0,9%) в групі контролю.

Зменшення більш ніж на 50% від початкових розмірів зареєстровано у 52 (48,3%) в групі з хіміопроменевому лікуванням на першому етапі і у 122 (37,4%) хворих з променевою терапією.

Регрес новоутворення більш ніж на 25%, але не перевищує 50%, виявлено в 34 (31,4%) і 68 (21,1%) спостережень. Чи не відповіли на терапію, що проводиться 17 (15,7%) і 132 (40,6%) пацієнток в двох групах порівняння, відповідно.

В цілому можна сказати, що об'єктивну відповідь після першого етапу лікування досягнуто у 84, 3% хворих групи дослідження і у 59,4% в контрольній групі.

При ехографічної контролі в середньому площа новоутворення початково склала 17,64 & plusmn; 1,53 см ² в групі дослідження і 18,31 & plusmn; 1,58 см ² в контрольній групі, а після проведеного химиолучевого лікування 8,56 & plusmn; 1,24 см ² і 15,29 & plusmn; 1,33 см ² . Таким чином, під впливом специфічної терапії, за даними ехографії, розміри пухлини зменшилися на 51,5% в групі, де в схему першого етапу був доданий цисплатин і на 16,5% в групі, де хворі піддавалися тільки дистанційному променевому впливу.

Також в процесі лікування відзначалося і зміна ехоструктури новоутворення: підвищувалася ехогенність і відповідно знижувалася її звукопровідність, що пов'язано зі склерозом в пухлини під впливом променевої терапії. При проведенні колірного допплерівського картування було відзначено, що рак шийки матки характеризувався посиленим кровотоком як навколо, так і в самому новоутворенні. До початку специфічного лікування в пухлинному вузлі візуалізувалося 18,5 & plusmn; 1,24 судин (від 15 до 20), судини розподілялися хаотично по всьому об'єму і хід їх був переважно перпендикулярним до зовнішнього контуру вузлового освіти, займана ними площа склала 1,57 & plusmn; 0,06 на 1 см ² .

При контрольному ехографічної огляді після завершення лікування візуалізувалося зменшення кількості судин в новоутворенні більш ніж в два рази, а в 1см ² — на 30%, т. е. в 1,5 рази.

На рівні світлової мікроскопії при цитологічному дослідженні мазків з екто- і ендоцервікса після передопераційної променевої терапії дистрофічні явища були виявлені у всіх хворих в групі дослідження, а пухлинні клітини не визначалися у 90 (83, 3%) хворих.

Після закінчення будь-якого варіанту лікування, супроводжуваного регресією пухлини, відзначено придушення мітотичної активності,

проте в досліджуваній групі (хіміопроменева терапія) на цьому етапі зафіксовано найбільш помітне її зниження майже в 3 рази в порівнянні з фоновими даними. У групі дослідження площа паренхіми під впливом лікування зменшується в середньому на 44,1%, а в групі контролю на 22,8%. Відповідно змінюється процентне співвідношення паренхіми і строми з істотним збільшенням частки останньої.

Так, при ефективному впливі тільки променевого лікування визначає як побудова щільної волокнистої сполучної тканини, слабо инфильтрированной лімфоплазмоцітарной елементами. Пласти дистрофически змінених клітин пухлини були як би відмежовані нею від оточуючих структур.

Порушення співвідношення паренхіми і строми на користь останньої виявлялися і після введення цитостатика. В пухлини при цьому відзначали виражені дистрофічні зміни у вигляді каріопікноз, Каріолізис, гомогенізації хроматину ядер. Окремі клітини були збільшені в розмірах, набуваючи потворних форм. Місцями чітко виявляли кератінізацію в ракових клітинах з формуванням перлин. Навколо ракових комплексів і пластів мала місце рясна лімфо- плазмоцитарна інфільтрація.

Клітинна, особливо лимфоидная інфільтрація строми, як прояв місцевих імунних реакцій на антигенні властивості пухлини, пригнічується з ростом пухлини і поширенням злоякісного процесу.

В результаті першого етапу лікування радикально прооперовано 94 (87%) хворих в групі дослідження і 225 (69%) в групі контролю.

Наведені дані демонструють статистично достовірне збільшення загальної дворічної виживаності при II і III стадіях у хворих в групі дослідження (табл.).

Загальна 2-річна виживаність за стадіями (FIGO)

Група	Показники виживаності за стадіями (%)	Загальна за стадіями
I	II	III
Группа исследования	100	95,9	84,8	92,6
Група контролю	90,5	86,2	66,7	80,8

у таблиці наведено дані дворічної безрецидивної виживаності в двох групах.

При аналізі даних звертає на себе увагу збільшення загальної та безрецидивної виживаності у хворих в групі з інтеграцією цисплатину на 11,6%.

Хворі, у яких динаміка местнораспространенного пухлинного процесу, в результаті першого етапу лікування, виявилася недостатньою для виконання радикального хірургічного втручання, були піддані поєднаної променевої терапії, з подальшим проведенням монохіміотерапії препаратами платини.

у групі дослідження цих хворих було 14 (13%), а в контрольній групі 100 (31%) . У таблиці 3 наведені дані про 2-річного виживання хворих, які зазнали сочетанному променевого лікування.

Таким чином, розроблений варіант комбінованого лікування раку шийки матки, що дозволяє в цілому підвищити показники загальної і безрецидивної виживаності в цій прогностично несприятливою групі хворих. Оригінальність методу пов'язана з особливостями методичного підходу до застосування цисплатину; не «p567>

Таблиця

Безрецидівная 2-річна виживаність за стадіями (FIGO)

Група	Показники виживаності за стадіями (%)	Загальна за стадіями
I	II	III
Группа исследования	100	95,9	75,8	89,4
Група контролю	85,7	84,1	62,1	77,8

Таблиця

Характеристика 2-річної виживаності хворих, які зазнали сочетанному променевому впливу

Виживання	Загальне виживання (%)	Безрецидівная виживання (%)
Група дослідження	73,6	68,2
Група контролю	67,0	60,4

тільки в неоад'ювантной, але і ад'ювантної хіміотерапії, причому в порівняно невеликих разових і сумарних дозах і при невеликому числі циклів, що саме по собі суттєво, як фактор невпливає негативно на можливість проведення інших етапів лікування (хірургічного, променевого) і визначає підвищення ефективності останнього. Ефективність методу дозволяє розширити можливості виконання радикального хірургічного лікування і, відповідно, підвищення загальної і безрецидивної виживаності хворих.

Проведення комбінованого лікування з інтеграцією цитостатического агента цисплатин дозволяє говорити не тільки про збільшення тривалості, а й про підвищення якості життя.

Метастазирование раку шийки матки

Для уточнення особливостей прямого зростання і лімфогенного метастазування раку шийки та тіла матки доречно навести короткі відомості про топографо-анатомічних співвідношеннях матки з її зв'язковим апаратом, фасції , клітинними просторами, лімфатичних судинах і регіонарними лімфатичними вузлами.

Клітинні простору, розташовані в субперітонеальном поверсі малого тазу, діляться на пристінкові, які супроводжують магістральні судини, відокремлюючи їх від бічних стінок таза, і вісцеральні, закріплені між органами таза і їх фасціальними футлярами. Превезікальним (ретціево) клетчаточное простір відокремлює симфіз від фасції сечового міхура, ретроректальное розташовується між фасції, які покривають пряму кишку і передню поверхню крижів.

Бічні клетчаточние простору діляться потужними кардинальними зв'язками на два відділи: паравезікальной і пара-ректальний. Вони сполучаються з вісцеральної клітковиною всіх органів малого таза і зачеревним простором.

Вісцелярна клітковина в свою чергу ділиться на паравезікальную, параметральную, паравагинальную і параректальную.

Фіксуючий апарат матки представлений чотирма основними парними зв'язками: кругла, міхурово-маткова (або міхурово-шеечная), головна (кардинальна) і крижово-маткова, спинні волокна якої утворюють крижово-вагінальну зв'язку .

Міхурно-шеечние зв'язки охоплюють сечовий міхур, а крижово-маткові пряму кишку по обидва боки. Особливе значення в хірургічній анатомії мають кардинальні зв'язки, в товщі яких проходить густа мережа відвідних лімфатичних шляхів, кровоносних судин і нервових сплетінь. Як показали спеціальні дослідження японських авторів, через кардинальну зв'язку проходить 68 артерій з відповідними парними венами.

При місцевому поширенні раку шийки матки можливо проростання в її тіло, піхву, сечовий міхур, пряму кишку, зв'язковий апарат, клетчаточние простору і кістки тазу. Прямий зростання пухлини відбувається шляхом інфільтрації лімфатичних судин, периневральних просторів, клітковини і зв'язок.

Вихідними утвореннями лімфатичної системи шийки матки є капілярні мережі і міжтканинні щілини в епітелії і стромі ектоцервікса і шийного каналу, а також в м'язовому шарі. З передньої поверхні шийки матки мережу лімфатичних капілярів переходить на очеревину сечового міхура, а з задньої на очеревину прямої кишки. Є велика мережа анастомозів між внутріорганних лімфатичними системами шийки матки, тіла матки, придатків, піхви, сечового міхура і прямої кишки.

Зі злиття лімфатичних капілярів утворюються відводять (зкстраорганние) лімфатичні судини, які забезпечені великим числом парних клапанів, що допускають струм лімфи лише в центральному напрямку. Екстраорганние лімфатичні судини багаторазово анастомозируют між собою, утворюючи сплетіння. Вони йдуть в трьох основних напрямках. Передній, найбільш потужний канал, починається з пара-цервікального сплетення, проходить в товщі міхурово-шєєчной і частково головною (кардинальної) зв'язок і, супроводжуючи маткову артерію і перетинаючи сечовід, дренирует параметральной, запірательние і зовнішні клубові лімфатичні вузли. Задній канал починається там же і, пронизуючи кардинальну зв'язку, впадає потім у внутрішні клубові лімфатичні вузли. Крижовий канал утворюється безпосередньо в задній губі матки, проходить через крижово-маткові зв'язки і впадає в латеральні крижові лімфатичні вузли.

Reiffenstuhl деталізував шляху відтоку лімфи від шийки матки, виділивши 12 основних лімфатичних каналів маршрутів, більшість яких проходить через головні зв'язки.

У різних умовах лимфообращения практично кожна з груп лімфатичних вузлів таза може стати місцем первинних ортоградного метастазів раку шийки матки. Лімфатичні вузли розташовуються по шляху лімфатичних судин, приймаючи лімфу від тих органів, де було започатковано такі судини. Вузли мають різну форму (бобовидную, округлу, довгасту) і величину. Кожен вузол має капсулу, від якої відходять перекладини. Основну масу вузла утворює лімфоїдна тканина, з якої формується коркова і мозкова речовина. Між капсулою, перекладинами і лімфоїдної тканиною є синуси. Лімфа, яка надходить спочатку в крайові синуси, омиває потім всю лімфоїдну тканину, звільняється тут від сторонніх часток, бактерій, ракових клітин, збагачується лімфоцитами і відтікає від вузла по виносять судинах.

У спеціальній літературі існують значні розбіжності в питанні, які лімфатичні вузли слід вважати регіонарними при раку шийки матки. Б. В. Огнев запропонував вважати регіонарними ті групи вузлів, які розвинулися з єдиного з даними органом сегмента ембріонального зачатка, мають загальні кровопостачання і іннервацію і розташовані в одній з ним анатомічної зоні. Згідно ембріогенетіческой класифікації є сім фрагментів черевної порожнини і тазу. Регіонарні лімфатичні вузли шийки матки знаходяться в VIIV і III фрагментах, що відповідає зовнішнім і внутрішнім клубовим артеріях (VII фрагмент), загальним клубових артеріях (VI фрагмент), рівню біфуркації аорти (V фрагмент), ниркових артеріях (III фрагмент).

у практичному відношенні доцільно лімфатичні вузли, що знаходяться в межах малого тазу (зовнішні, внутрішні клубові, запірательние), відносити до I, загальні клубові до II і поперекові до III етапу.

Дослідженнями встановлено, що окремі лімфатичні вузли і їх групи можуть бути регіонарними одночасно для ряду органів відповідно до їх ембріональному розвитку. Так, в зовнішні і загальні клубові вузли відтікає лімфа з нижніх кінцівок, вульви, піхви, шийки та тіла матки, сечового міхура. Внутрішні клубові і запірательние вузли збирають лімфу від вульви, піхви, шийки та тіла матки, придатків матки, дистальної частини сечоводу, сечового міхура і прямої кишки. У нижні сідничні вузли відтікає лімфа від шийки матки і піхви, в верхні сідничні від піхви, шийки матки і труб. Є прямі шляхи лімфовідтоку від піхви і шийки матки в загальні клубові і крижові вузли; від шийки і тіла матки, труб і яєчників в поперекові. Крім різноманіття шляхів лімфовідтоку, відзначаються постійні широкі анастомози окремих груп лімфатичних вузлів один з одним.

Тому можна говорити про єдину лімфатичної системи вісцеральних і парієтальних лімфатичних колекторів таза.

Численна мережа лімфатичних судин і вузлів в повному обсязі функціонує постійно. Частина з них знаходиться в резерві і функціонує лише при утрудненому відтоку лімфи від основної магістралі в результаті метастатичного ураження вузлів, лімфаденектоміі, послелучевого фіброзу.

Таким чином, анатомічні дослідження лімфатичних судин і вузлів свідчать про виняткове різноманітті шляхів і варіантів лимфооттока від шийки матки. Це, в свою чергу, зумовлює значну варіабельність локалізації лімфогенних метастазів раку шийки матки.

Лимфогенное метастазування

Інвазія раку шийки матки супроводжується руйнуванням лімфатичних судин, в результаті чого створюються можливості для дисемінації процесу. Виявлення під час гістологічного дослідження в біоптіческом матеріалі емболів в лімфатичних судинах строми свідчить про високу ймовірність ураження регіонарних лімфатичних вузлів. Ракові емболи з струмом лімфи досягають крайового синуса найближчого лімфатичного вузла, але нерідко в ньому не фіксуються, а направляються в наступні групи. Доведено можливість поширення ракових клітин шляхом пухлинного лимфангита, а також по періневральним лімфатичних каналах. Найбільш часто відзначається лимфогенное метастазування шляхом перенесення ракових емболів. Тому навіть при великих метастазах в регіонарних лімфатичних вузлах ретельне гістологічне дослідження лімфатичних судин в параметральной клітковині і зв'язковий апарат матки може не виявити їх карціноматозних поразки.

Думка всіх клініцистів сходиться щодо важливого значення внутрішніх клубових і запірательних лімфатичних вузлів, що знаходяться в місці ділення загальної клубової артерії на зовнішню і внутрішню гілки. За аналогією з метастазуванням раку молочної залози Leitch дотепно назвав цю область axilla of the pelvis. Відзначається також висока частота метастазування в зовнішні клубові і дещо менша в загальні клубові лімфатичні вузли. Хоча можливість ортоградного метастазування в верхні і нижні сідничні і латеральні крижові вузли і повинна враховуватися, клінічні дані з цього питання нечисленні.

Метастази раку шийки матки в поперекових лімфатичних вузлах вважаються віддаленими. Вони найчастіше виникають слідом за поразкою однієї з груп вузлів подвздошного, колектора.

У той же час слід зважати на те, що ракові клітини можуть потрапляти в поперекові вузли, минаючи тазові. Нарешті, метастази в пахових лімфатичних вузлах є ретроградними. Вони виникають при блоці зовнішніх клубових або запірательних вузлів.

Дані літератури про частоту метастазування раку шийки матки в окремі групи регіонарних лімфатичних вузлів вельми суперечливі. Ю. В. Павлов найчастіше спостерігав ураження зовнішніх клубових вузлів, Brunschwigзапірательних, Reiffenstuhl внутрішніх клубових. Plentl, Friedman підсумовували дані про 744 хворих на рак шийки матки I клінічної стадії з регіонарними метастазами в 2090 лімфатичних вузлах. Метастази в зовнішніх клубових вузлах були виявлені в 22,9%, запірательних в 19,0%, внутрішніх клубових в 17,4%, загальних клубових в 12,7%, параметральну (в місці перетину маткової артерії з мочеточником) в 12,7 %, крижових в 1,3%, поперекових в 4,9%. Багато авторів відзначили відсутність суттєвої різниці частоти метастазування в трьох основних групах тазових лімфатичних вузлів: зовнішніх клубових, запірательних і внутрішніх клубових.

Ось дані про 414 хворих на рак шийки матки I клінічної стадії ХІРУРГІЧНОГО або комбінованого лікування. Під час гістологічного дослідження операційних препаратів у 74 хворих (17,8% & plusmn; 1,8) були виявлені регіонарні метастази в 145 лімфатичних вузлах. У 34 хворих було ураження одного вузла; частота цих перших метастазів представляє особливий інтерес. Ізольовані метастази найчастіше (у 10 хворих) були відзначені в запірательних вузлах; у 9 у внутрішніх клубових; у 7 в зовнішніх клубових; у 3 в загальних клубових; у 2 в нижніх сідничних; у 1 у верхньому ягодичном і у 2 в поперекових лімфатичних вузлах.

Приблизно таке ж розподіл по групах вузлів спостерігалося і у 40 хворих з множинними метастазами.

Стосовно загальної кількості 414 хворих на рак шийки матки встановлена ​​наступна частота метастазування в окремі групи лімфатичних вузлів: запірательние10, 6%; внутрішні клубові 9,4%; зовнішні клубові 8,5%; загальні клубові 2,9%; параметральной 0,5%; верхні сідничні 1,4%; нижні сідничні 1,2%; летаральние крестцовие1,0%; поперекові 3,4%. Залишається, таким чином, справедливим положення, згідно з яким при хірургічному лікуванні хворих на рак шийки матки основна увага повинна приділятися радикальному видаленню трьох груп лімфатичних вузлів таза: зовнішніх, внутрішніх клубових і запірательних. Метастази в інших групах регіонарних вузлів швидше виняток, ніж правило. Вони зазвичай виникають при ураженні зазначених трьох груп тазових лімфатичних вузлів.

Зведені літературні дані про частоту лімфогенного метастазування раку шийки матки в залежності від стадії представлені в табл.

Зіставлення частоти знаходження метастазів в тазових лімфатичних вузлах зі стадією раку шийки матки (за даними літератури)

Автори	Рік опублікування	Частота лімфогенних метастазів в%
стадії
I	II	III
Navratil .. ……	тисячу дев'ятсот п'ятьдесят чотири	11,2	23,0
Masubuchi…….	1954	8,1	23,0	31,0
Liu, Meigs…….	1955	17,7	40,4
Bruntsch…….	1956	12,8	24,5	53,1
Lange ………	1960	28,8	43,8
Mitra………	1960	15,8	27,5	40,9
Froewis……..	1961	13,4	29,9	44,7
Mitani з соавт…..	1962	30,2	29,9	46,3
В. H. Кисельова ….	1964	12,6	25,1	36,0
Ю. В. Павлов…..	1968	9,7	36,6	50,0
А. В. Хохлов …..	1969	18,5	33,3	52,3
Froewis……..	1971	13,8	30,9	54,5
Середня частота (в%) …..	16,1	30,1	45,4

Як видно з табл., частота лімфогенного метастазування збільшується від стадії до стадії, причому в межах кожної з них відзначаються значні коливання. Це пояснюється, мабуть, не однаковою мірою радикальності операції у різних хірургів і, що не менш суттєво, технікою гістологічного дослідження операційних препаратів. Ретельна маркування лімфатичних вузлів і застосування серійно-східчастих зрізів призводять до збільшення частоти виявлення регіонарних метастазів не менше ніж на 1012%.

Звертає на себе увагу висока частота знаходження регіонарних метастазів при I клінічної стадії (Т1), що досягає, за літературними даними, 2830%, а по нашім17,8%. Наведені цифри свідчать про великий відсоток помилкового визначення стадії до початку лікування. Вони одночасно показують, що традиційне уявлення про I стадії як про ранню слід переглянути. Зусилля клініцистів повинні бути спрямовані на своєчасне виявлення хворих дисплазією і преінвазивний раком, раціональне лікування яких попереджає розвиток інвазивного раку. Поява здатності до інвазивного росту тягне за собою можливість лімфогенного метастазування.

В даний час накопичений значний досвід хірургічного лікування преклінічного раку шийки матки, що дає можливість підсумувати наявні дані про час освіти лімфогенних метастазів. Сутність патологічного процесу при са in situ шийки матки a priori виключає ймовірність лімфогенного метастазування. У багатьох клініках при лікуванні цього захворювання здійснюються принципи ощадної хірургії. Хоча обсяг хірургічного втручання варіює в досить широких межах, видалення лімфатичних вузлів не показано. Проте в літературі є ексвізітние опису лімфогенних метастазів у хворих преінвазивний раком. Можливість лімфогенного поширення при відсутності інвазії в строму може бути пояснена тим, що початкові лімфатичні капіляри шийного каналу розташовуються безпосередньо в його слизовій оболонці. Song, Turner описали 5 випадків знаходження ракових емболів в лімфатичних судинах шийки матки із загального числа 198 хворих преінвазивний раком, причому у 2 хворих під час гістологічного дослідження видалених лімфатичних вузлів були виявлені метастази. Ми схильні думати, що в рідкісних спостереженнях лімфогенного метастазування преинвазивного раку все ж є нерозпізнані інвазія.

Для уточнення факторів, що впливають на частоту лімфогенного метастазування, були вивчені клініко-морфологічні дані, що стосуються 414 хворих на рак шийки матки ХІРУРГІЧНОГО або комбінованого лікування. В результаті з'явилася можливість отримати об'єктивні дані про особливості первинної пухлини і стан віддалених лімфатичних вузлів.

Якщо питання про поширення са in situ за межі шийки матки являє швидше за все тільки теоретичний інтерес, то можливість метастазування преклинических форм інвазивного раку набуває реального клінічне значення. Були зроблені спроби пов'язати потенції пухлини до метастази-вання з її величиною. Так, Friedell, Graham (1959) виходили з положення, що невеликі по периметру пухлини (до 1 см) практично не метастазують. Вони представили свої дані щодо застосування розширеної гістеректомії у 40 хворих на рак шийки матки з діаметром пухлини менше 1 см, причому ні в одному спостереженні не було виявлено метастазів в тазових лімфатичних вузлах. Автори висунули теорію критичного розміру пухлини (1 см по периметру), в межах якого ймовірність лімфогенного метастазування вважається мінімальною. У проведених слідом за цим дослідженнях зазначене положення не підтвердилося.

Із загальної кількості 414 оперованих в нашій клініці хворих в 131 спостереженні діаметр пухлини був менше або дорівнює 1 см, причому під час гістологічного дослідження видалених регіонарних лімфатичних вузлів у 16 ​​(12,2%) були виявлені метастази. При більшому діаметрі пухлини з числа 283 хворих лімфогенні метастази були у 58 (20,5%).

Зрозуміло, що в міру збільшення розміру пухлини частота регіонарногометастазування збільшується, проте і при пухлинах менше 1 см в діаметрі можливість виникнення регіонарних метастазів, в тому числі і множинних, залишається цілком реальною. З урахуванням отриманих даних теорія критичного розміру пухлини шийки матки викликає принципові заперечення. Спроба встановити математичний вираз периметра пухлини, яке могло б вказати на її потенцію до утворення регіонарних метастазів, чи взагалі виправдана, тому що не дозволяє в повній мірі оцінити такий складний біологічний феномен, як лимфогенное метастазування.

Можна було припустити , що на ймовірність виникнення лімфогенних метастазів впливає не стільки величина поверхні пухлини, скільки ступінь її проростання в строму шийки матки. Зіставлення глибини інвазії і частоти метастазування в регіонарні лімфатичні вузли дозволило встановити, що при проростанні більше 1 см у кожної 34-ї, а при проростанні до 1 см тільки у кожної 8-й хворий виявляються метастази.

В останні роки широко дискутується питання про можливість метастазування микроинвазивного раку. Froewis застосував методику серійно-східчастих зрізів первинної пухлини і віддалених тазових лімфатичних вузлів, виявивши при цьому метастази мікрокарциноми в 13%, лімфогенні метастази були виявлені тільки в 2,2%.

Аналіз даних літератури свідчить, що при строгому дотриманні критеріїв діагнозу мікрокарциноми (інвазія в строму не більше 0,5 см) частота виявлення лімфогенних метастазів невелика. Так, за зведеними даними Foushee, Ulm, серед 103 хворих мікрокарциноми шийки матки, які лікувалися в восьми клініках США і Англії, метастази в тазових лімфатичних вузлах були виявлені тільки у 2 (1,9%). Автори приходять до категоричного висновку, що застосування розширеної гістеректомії з видаленням тазових лімфатичних вузлів у хворих мікрокарциноми шийки матки недоцільно. Частота ускладнень, пов'язаних з малообоснованним розширенням обсягу операції, в кілька разів перевищила частоту знаходження лімфогенних метастазів.

Маємо клініко-морфологічними даними, що стосуються 75 хворих мікрокарциноми шийки матки. У 60 з них була проведена операція Вертгейма, причому під час гістологічного дослідження (1520 серійно-східчастих зрізів шийки матки і 68 кожного з віддалених і ретельно маркованих лімфатичних вузлів) у 4 (6,7%) були виявлені лімфогенні метастази. Важливе значення в реалізації можливості лімфогенного поширення мікрокарциноми має проникнення пухлинних емболів в лімфатичні судини шийки матки. При такій ситуації ймовірність знаходження регіонарних метастазів практично не відрізняється від частоти метастазування раку шийки матки стадії IB. Ці обставини необхідно враховувати при плануванні лікування.

Питання про можливий вплив гістологічної будови пухлини і особливо ступеня її диференціювання на потенції до лимфогенному метастазування залишається спірним.

Wentz з співавт. вважають, що дрібноклітинні низькодиференційовані пухлини більш агресивні: вони швидше проростають в параметральнуклітковину і метастазують. Воtella-Llusia з співавт. встановили значне збільшення частоти лімфогенних метастазів у хворих низькодиференційованих і залозистим раком шийки матки. Є велика група досліджень, в яких не було виявлено суттєвого впливу гістологічної будови пухлини на особливості прямого зростання і метастазування. Була виявлена ​​тенденція до збільшення частоти лімфогенного метастазування у хворих залозистим (19,6%) і особливо низькодиференційованих раком (23,0%) в порівнянні з плоскоклітинний (16,6%).

Аналіз даних літератури і власних спостережень вказує на суттєві розбіжності в оцінці впливу гістоструктури пухлини на частоту лімфогенного метастазування. Зазначені протиріччя можуть бути пояснені відносною незалежністю окремих ознак прогресії пухлини: зниження диференціювання не обов'язково поєднується зі збільшенням швидкості росту і частоти метастазування. Крім того, слід враховувати, що метастазування є функцією часу, тому при тривалому існуванні порівняно більш повільно зростаючих високодиференційованих пухлин його частота може наростати. Але, цілком ймовірно, частіше зустрічається протилежна ситуація, коли більш агресивні низькодиференційовані пухлини швидше ростуть і метастазують. Нарешті, як було показано в попередньому розділі, потенції пухлини до метастазування в значній мірі визначаються станом протипухлинного імунітету. При вираженій лімфоїдної інфільтрації первинної пухлини і гіперплазії лімфоїдної тканини в лімфатичних вузлах частота регіонарних метастазів знижується незалежно від гістоструктури і ступеня диференціювання пухлини.

Локалізація пухлини шийки матки в деякій мірі пов'язана з її гістологічним будовою. Частота залозистого раку при локалізації пухлини в шеечном каналі істотно вище, ніж при пухлинах ектоцервікса. Разом з тим при раку шийного каналу залізисті форми становлять трохи більше третини, тоді як плоскоклітинні майже половину спостережень.

Lange залишив поза увагою будь-яких істотних особливостей метастазування в залежності від локалізації пухлини на передній або задній губі шийки матки. Більше значення в цьому плані має розташування пухлини в шеечном каналі, або руйнування всієї шийки матки. У наших спостереженнях при пухлинах, суворо обмежених ектоцервікс, лімфогенні метастази були виявлені в 13,7%, при ізольованому ураженні шийного каналу в 17,9%, а при тотальному ураженні шийки в 23,1% — Можна зробити висновок, що частота лімфогенного метастазування кілька збільшується при розташуванні пухлини в шеечном каналі, але більш істотно при ураженні всієї шийки матки. В останньому випадку на передній план висувається вже не первинна локалізація, а ступінь місцевого поширення.

Істотний вплив на частоту лімфогенного метастазування надає анатомічна форма росту пухлини. Різні анатомічні форми пухлини відображають динаміку її зростання нерідко екзофітні пухлини в процесі свого розвитку переходять в ендофітний і змішані. Швидше і частіше метастазує так званий пробуравлівают тип ендофітний форми зростання, при якому слизова оболонка не змінена, а піхвова частина шийки матки різко збільшена, щільна, бомбірована. У хворих з ендофітний формою зростання лімфогенні метастази зустрічаються значно частіше, ніж з екзофітної.

Із загальної кількості 414 оперованих в нашій клініці хворих частота знаходження лімфогенних метастазів при екзофітних пухлинах склала 13,3%, а при ендофітний і змішаних (26,2%) в два рази частіше, при статистично істотне розходження (р0 , 002).

При раку шийки матки відсутні прямі докази істотного впливу віку на частоту лімфогенного метастазування. У всякому разі, ми не отримали підтвердження відомого судження про підвищення частоти лімфогенних метастазів у хворих молодого віку. Швидше навпаки, у хворих старших вікових груп була відзначена тенденція до наростання прогностично несприятливих ознак первинної пухлини (ендофітний форми зростання, залозистого і особливо низькодиференційовані раку). Частота виявлення метастазів в тазових лімфатичних вузлах виявилася приблизно однаковою в різних вікових групах. Виняток склали спостереження поєднання раку шийки матки і вагітності. За даними, з числа 61 хворий I клінічної стадії, встановленої до операції, метастази у віддалених лімфатичних вузлах були виявлені у 21. Це в два рази вище, ніж при раку шийки матки без поєднання з вагітністю.

У конкретних клінічних спостереженнях відзначається поєднання різних чинників, сприятливих або несприятливих щодо потенції пухлини до метастазування. Так, при невеликих високодиференційованих плоскоклітинний пухлинах з поверхневою інвазією, що локалізуються в ектоцервіксе, ймовірність знаходження регіонарних метастазів не перевищує 1013%. І, навпаки, при ендофітний пухлинах великих розмірів з глибокої інвазією в підлеглі тканини, аденокарцинома і низькодиференційовані раку, розташованих в шеечном каналі або руйнують всю шийку матки, можна очікувати ураження тазових лімфатичних вузлів у кожній 34-й хворий.

значення лімфогенного метастазування в клінічному перебігу раку шийки матки різноманітне: зростання регіонарних метастазів сам по собі нерідко призводить до несумісних з життям порушень. Крім того, поразка тазових лімфатичних вузлів може зумовити перехід від місцево-регіонарного поширення до віддаленого метастазування.

Метастазирование раку шийки матки за даними аутопсії

Подання про клінічний перебіг раку шийки матки було б неповним без аналізу даних патологоанатомічних розтинів. В результаті цих досліджень неможливо отримати додаткові відомості про особливості прямого зростання пухлини, її регіонарного і віддаленого метастазування, скласти об'єктивне судження про основні причини, що зумовили летальний результат захворювання.

У цьому представлені результати патологоанатомічних розтинів 150 хворих, які померли від раку шийки матки. Були зіставлені дані історій хвороби і протоколів аутопсії, коли на секції були виявлені пухлина або її метастази.

При аналізі безпосередніх причин смертей необхідно враховувати, що в даний дослідження не були включені хворі, які померли від ускладнень лікування. Тим часом ця причина смерті є частою. Якщо летальність після хірургічного втручання зведена до мінімуму, то застосування джерел високих енергій в останні роки викликало деяке підвищення важких ускладнень і смертельних випадків після променевої терапії при излеченной первинної пухлини. За зведеними даними 5 великих прозектур ФРН, зібраним Rieber, із загального числа 1000 аутопсії в 200 смерть хворих на рак шийки матки була обумовлена ​​ускладненнями лікування. З числа 310 хворих, які померли після променевого лікування, в 8,6% пухлини або її метастазів виявлено не було, а смерть наступила від променевих стриктур сечоводів або ректосігмоідного відділу кишки.

Із загальної кількості 150 хворих 64 надійшли в стаціонар з приводу. рецидиву захворювання після поєднаного променевого або комбінованого лікування, а 86 що раніше не лікувалися. Середня тривалість життя 86 нелікованих хворих, вважаючи від появи симптому маткової кровотечі, склала 15,4 міс.

У 19 померлих (12,6%) на секції не було виявлено ні регіонарних, ні віддалених метастазів. Летальний результат був обумовлений значним місцевим поширенням первинної або рецидивної пухлини в малому тазу зі здавленням сечоводів або утворенням міхурово-вагінальних та прямокишково-вагінальних свищів. Ці цифри говорять про значення прямого зростання пухлини в клінічному перебігу раку шийки матки. В інших спостереженнях (13187,4%) були регіонарні і віддалені метастази (табл.).

Локалізація метастазів раку шийки матки за даними 150 аутопсії

Локалізація метастазів	Число 1 спостережень	М & plusmn; т	Локалізація метастазів	Число спостережень	М & plusmn; т
Тазовые	120	80,0±3,3	Паховые	8	5,3 + 1,8
лимфоузлы			лимфоузлы
Поясничные	25	16,7±3,0	Надключичные	7	4,7 + 1,7
лимфоузлы			лимфоузлы
Легкі	37	24,7 + 3,5	Очеревина	8	5,3 + 1,8
Печінка	27	18,1& Plusmn; 3,1	Тонка кишка	5	3,3 +1,5
Кости	7	4,7±1,7	Яичник	8	5,3+1,8
Нирки	6	4,0 ±1,6	Вульва	2	1,4+0,9
Головний мозок	1	0,7 & plusmn; 0,2	Молочна заліза	1	0,7 + 0,7

Лімфогенні метастази відзначені в 83,3%, а їх відсутність тільки в 16,7% спостережень. Як і слід було очікувати, виявлена ​​найбільша частота метастазів в лімфатичних вузлах таза (80,0%). У 20 спостереженнях (13,3%) вони поєднувалися з ураженням поперекових вузлів. Метастази в поперекових вузлах без одночасного ураження тазових відзначені всього в 5 спостереженнях (3,3%). У всіх випадках метастази в пахових і надключичних вузлах були ізольованими вони поєднувалися з ураженням лімфатичних вузлів малого таза. У 81 хворий (54,0%) пухлинний процес був обмежений межами малого тазу. Віддалені метастази відзначені в 46,0% спостережень, але вони, як правило, поєднувалися з ураженням тазових і поперекових лімфатичних вузлів. Ізольовані віддалені гематогенні метастази були всього в 4,0% спостережень.

Звідси можна зробити висновок, що у більшості хворих рак шийки матки тривалий час залишається локалізованим в малому тазу, а в половині спостережень встигає привести до летального результату без освіти віддалених метастазів. Провідні шляхи поширення пряме зростання і лимфогенное метастазування, які в термінальній фазі захворювання поєднуються з гематогенним метастазами. Найчастіше спостерігалися метастази в легені, печінку і кістки.

Поразка поперекових лімфатичних вузлів в кожних 4 з 5 спостережень поєднувалося з гематогенним метастазами. Це підтверджує положення про важливе значення лімфо- венозних анастомозів в поперекових лімфатичних вузлах у розвитку віддалених метастазів раку шийки матки.

Ізольовані метастази в малому тазу відзначалися частіше у нелікованих хворих в порівнянні з померлими від прогресування захворювання після лікування. І, навпаки, гематогенні віддалені метастази дещо частіше були виявлені у хворих, які отримували раніше поєднане променеве лікування.

Представлені дані переконливо показують, що поразка тазових лімфатичних вузлів один з провідних чинників, що визначають несприятливий клінічний перебіг та наслідки лікування.

Великий інтерес представляє хронологія лімфогенного метастазування. Так, в цьому дослідженні при мікрокарциноми метастази в тазових лімфатичних вузлах були виявлені в 6,7% спостережень, при I клінічної стадії в 17,8%. За зібраними нами зведеними даними літератури, регіонарні метастази при II і III стадіях відзначаються відповідно в 2030% і 4050%. Нарешті, як видно з тільки що наведених відомостей, метастази в тазових лімфатичних вузлах, за даними аутопсії, були виявлені в 80%. Можна прийти до висновку про наростання частоти лімфогенного метастазування в міру зростання і прогресування первинної пухлини.

У вивчених нами 150 спостереженнях провідним ускладненням було здавлення сечоводів на двох рівнях: параметральну інфільтрат і конгломератами в області тазових вузлів або метастазами в поперекових лімфатичних вузлах. В результаті в 75% спостережень була відзначена гнійна інфекція сечових шляхів, а в 22% безпосередньою причиною смерті була уремія. Виснаження і інтоксикація були відзначені в 59,3%, перитоніт в 8,0%.

Не буде перебільшенням вважати, що в більшості випадків рак шийки матки вбиває чужими руками, причому провідна роль належить тяжких ускладнень з боку сечових шляхів.

На відміну від багатьох локалізацій злоякісних пухлин, при яких відзначається швидке прояв росту і поєднання різних варіантів метастазування (наприклад, при злоякісних пухлинах яєчника), рак шийки матки у більшості хворих відрізняється ортодоксальним клінічним перебігом. Еволюція дисплазії і са in situ призводить до формування гістоструктури інвазивного раку. Слідом за цим відбувається подальший розвиток (прогресія) інвазивного раку, яке може привести до зниження диференціювання пухлини і збільшення швидкості її зростання.

Наступним етапом є місцево-регіонарний поширення, причому темп розвитку цього процесу високий. Для прямого зростання пухлини найбільш характерна інфільтрація кардинальних, міхурово-шийкових і крижово-маткових зв'язок, піхви, тіла матки, а в деяких випадках сечового міхура і прямої кишки. Інфільтрація навколишніх тканин значно звужує можливість застосування хірургічного лікування та справляє негативний вплив на прогноз.

Виникнення регіонарних метастазів знаменує важливий поворотний момент в клінічному перебігу захворювання. Слід все ж враховувати, що метастази в регіонарних лімфатичних вузлах у багатьох хворих залишаються локалізованими порівняно тривалий час, що забезпечує позитивне прогностичне значення їх видалення. Виникнення ортоградного метастазів в поперекових вузлах і ретроградних в пахових свідчить про широку лімфогенної дисемінації. При ураженні поперекових вузлів, як правило, починається гематогенне метастазування.

Така послідовність клінічного перебігу раку шийки матки: від дисплазії і карциноми in situ до інвазії в строму, місцево-регіонарних і віддалених метастазування і смерті від раку. В межах цих загальних особливостей можливі значні індивідуальні коливання, в результаті чого у деяких хворих відзначається порівняно повільний розвиток захворювання, а у інших гостре, вкрай несприятливий клінічний перебіг.

Принципово важлива закономірність полягає в тому, що дисплазія і преінвазивного рак мають порівняно великий латентний період до переходу в інвазивний рак. Це відкриває широкі можливості для успішних профілактичних заходів. На етапі місцево-регіонарного поширення виняткове значення набуває діагностика особливостей первинної пухлини і регіонарних лімфатичних колекторів, що дозволяє більш точно класифікувати захворювання за стадіями і системою TNM і вибрати раціональну методику лікування, адекватну ступеня поширення пухлини.

Далі було проведено зіставлення іммуноморфрлогіческіх особливостей первинної пухлини і регіонарних лімфатичних вузлів з показниками, що характеризують стан клітинного імунітету. Встановлено, що в групі хворих без метастазів виражена клітинна інфільтрація строми пухлини збігається з позитивними результатами РГЗТ з пухлинним антигеном в 74,4%, а з туберкуліновим антигеном в 90,9%. При мізерної інфільтрації строми зазначені збіги відзначені відповідно в 53,3% і 63,1%. Приблизно в таких же співвідношеннях збігся клітинний тип реакції лімфатичних вузлів з позитивними результатами РГЗТ.

Результати РБТ і РОК також співпали з морфологічними особливостями строми пухлини і реакцією лімфатичних вузлів. Найбільші значення цих тестів відзначені при вираженій клітинної інфільтрації строми пухлини і реакції лімфатичних вузлів по клітинному типу, а найменші у хворих з мізерною інфільтрацією строми і реакцією лімфатичних вузлів по гуморального і змішаного типів.

Можна прийти до висновку, що описані зміни в стромі пухлини і тканинах лімфатичних вузлів можна розцінювати як імунологічні показники, оскільки вони у одних і тих же хворих корелюють з результатами реакції гіперчутливості уповільненої типу (РГЗТ ) і показниками функціональної активності лімфоцитів. Зіставлення результатів комплексного иммуноморфологических обстеження дозволяє оцінити потенції пухлини до лімфогенного метастазування, що необхідно враховувати при лікуванні хворих раком матки .

Результати лікування і рецедіви

Проблеми метастазування, редідівірованія, вивчення віддалених результатів лікування та прогнозування у хворих на рак матки тісно пов'язані між собою. Незмінно виявляється загальна закономірність: подібне вплив окремих властивостей пухлини на частоту метастазування, редідівірованія і неуспіхи лікування. Існують, однак, різні методологічні підходи при оцінці цих показників. Вивчення віддалених результатів лікування передбачає головним чином порівняння досить представницьких груп хворих, у яких при інших рівних умовах (це припущення, зрозуміло, приблизне) були застосовані різні методи лікування або їх варіанти. При аналізі редідівірованія в більш чистому вигляді розглядаються причини невдалого лікування, локалізація і час клінічного прояву рецидивів, заходи щодо їх запобігання та лікування. Нарешті, наукове прогнозування далеко не однозначно аналізу віддалених результатів воно полягає у вивченні неповторною сукупності особливостей організму, пухлини і адекватності проведеного лікування у кожної хворої і в їх комплексній оцінці.

Досягнення стійкого клінічного лікування хворих на рак матки забезпечується адекватними діями на первинну пухлину і анатомічну зону її місцево-регіонарного поширення. Як образно писав Н. Н. Петров, рецидиви зазвичай виникають незабаром після операції або променевої терапії і є по суті простим продовженням зростання пухлини, що встигла увійти в силу після оперативного або променевого ушкодження.

А. І. Серебров (1968) визначає рецидив як повернення хвороби (пухлини) після радикального лікування незалежно від місця її вторинної локалізації. Автор поділяє рецидиви на місцеві і метастатичні.

Е. В. Трушнікова (1974) класифікує рецидиви раку шийки матки на чотири групи:

1) місцеві;

2) параметральной;

3) комбіновані (поєднання місцевих і параметральну поразок);

4) метастатичні.

Очевидно, що місцеві та параметральной рецидиви після променевого лікування хворих на рак матки наступають внаслідок того, що частина ракових клітин залишилася життєздатною. Так само і після хірургічного лікування можуть бути залишені метастази в регіонарних або віддалених лімфатичних вузлах. І лише через деякий час, коли зростання ракових клітин сформує пухлинний вузол, доступний для пальпації, клініцист зможе поставити діагноз рецидив. Якщо до того ж відсутня інтервал суб'єктивного і об'єктивного благополуччя (зазвичай вимірюється 6 міс.), То слід говорити не про рецидив, а про первинно невилікованої ураженні, процідіве.

Найбільша частота клінічного прояву рецидивів припадає на перші два роки після закінчення лікування. Пізні рецидиви (через 5 і більше років після лікування) розвиваються значно рідше.

Все автори сходяться в думці, що до 70% всіх рецидивів раку шийки матки після хірургічного, комбінованого або променевого лікування локалізується в області таза.

З метою уточнення причин виникнення рецидивів ми проаналізували клінічні дані , що стосуються 1865 хворих на рак шийки матки. 414 з них піддалися хірургічному або комбінованого лікування, А 1451 сочетанному променевому.

П'ятирічні результати хірургічного, комбінованого та сполученого променевого лікування 1865 хворих на рак шийки матки в зіставленні зі стадією захворювання

(19511968 рр.)

Стадія		X		Живі (терміни в роках)
Метод лікування	Загальна число больных	1	2	3	4	5
I	Хірургічний і комбінований	414	380 91,8 + 1,3	360 86,9 + 1,7	349 84,3 + 1,8	343 82,9 + 1,9	337 81,4 + 1,9
I	Одночасний променевої	361	341 94,5 + 1,2	315 87,3 + 1,8	306 84,8 + 1, 9	291 80,6 + 2,1	286 79, 2 + 2,1
II	Одночасний променевої	836	695 83,1 & plusmn; 1,3	625 74,8 + 1,2	568 67,9 + 1,6	546 65,3 + 1,6	525 62,8 + 1,7
III	Одночасний променевої	254	167 65,7 + 3,0	135 53,1 + 3, 1	110 43,3 + 3,1	99 39, 0 + 3,1	94 37,0 + 3,0
Все стадії	Все методи	1865	1583 84,9 + 0,8	1435 76,9 + 1,0	1333 71,5 + 1,0	1279 68,6 + 1,1	12421 66,6 + 1,1

Із загальної кількості тисяча вісімсот шістьдесят п'ять хворих на рак шийки матки I, II, III стадій п'ятирічне вилікування було досягнуто у +1242 (66,6% & plusmn; 11), що не поступається результатами провідних онкологічних центрів.

Частота рецидивів після лікування хворих на рак шийки матки I стадії становить 1518%; II стадії 3035%; III -5560%.

Показовими результати вивчення рецидивів після комбінованого лікування хворих на рак шийки матки I стадії. Із загальної кількості 414 хворих 337 (81,4%) були здорові 5 і більше років; 70 померли від рецидиву захворювання, а 7 від інтеркурентних захворювань. З 70 хворих локалізацію рецидивів вдалося уточнити у 63. До моменту виявлення прогресування захворювання у 45 були відзначені інфільтрати в параметри під стінами таза, у 6 в культі піхви, у 5 метастази в поперекових лімфатичних вузлах, у 4 в легких, у 2 в надключичних лімфатичних вузлах і у 1 в кістках черепа. Невдачі комбінованого лікування обумовлюються головним чином неадекватністю хірургічних і променевих впливів в межах анатомічної зони пухлини і значно рідше віддаленими метастазами.

Дещо кращі результати лікування досягнуті при плоскоклітинному раку в порівнянні з залозистим і низькодиференційованих, при екзофітних пухлинах порівняно з ендофітними і змішаними. Ці відмінності стають помітнішими при невеликих розмірах пухлини і особливо при поверхневій інвазії в строму. Якщо зіставити отримані результати з частотою лімфогенного метастазування при

Зіставлення 5- і 10-річних результатів хірургічного та комбінованого лікування хворих на рак шийки матки зі станом регіонарних лімфатичних вузлів різних особливостях первинної пухлини, то неважко переконатися в загальній тенденції цих показників.

Стан регіонарних лімфатичних вузлів	Загальна кількість хворих	Живі 5 років	Загальна кількість хворих	Живі 10 років
число хворих	М & plusmn; т	число хворих	М & plusmn; т
Без метастазів …… З метастазами .. ….	340 74	298 39	87,6 & plusmn; 1,7 52,7 & plusmn; 5,7	250 57	200 26	80,0 & plusmn; 6,4 45,6 & plusmn; 6,5
Всього …	-414	337	81,4 & plusmn; 1,9	307	226	73 , 6 & plusmn; 2,5

У групі хворих без регіонарних метастазів майже 9 з кожних 10 хворих були здорові 5 і більше років, тоді як при ураженні регіонарного лімфатичного апарату це зазначалося трохи більше ніж в половині спостережень.

Не можна все ж не звернути уваги на той факт, що і серед 340 хворих без регіонарних метастазів 42 (13,4%) не дожили до 5-річного терміну спостереження. У 20 з них рецидиви були виявлені в малому тазі, у 4 в культі піхви, у 7 були віддалені метастази. Можна думати, що в ряді випадків підвищення радикальності операції могло б позитивно позначитися на віддалених результатах.

Особливу увагу привертають 7 хворих з віддаленими метастазами в поперекових лімфатичних вузлах і легких без ознак прогресування захворювання в області малого тазу. Швидше за все вже до моменту операції у них були мікрометастази пухлини у віддалених органах. Можлива і дисемінація пухлинних клітин під час самої операції. При цьому деякі клініцисти не без теоретичних підстав вважають, що видалення регіонарного лімфатичного апарату, що здійснює бар'єрну роль, послаблює імунологічні протівометастатіческіе сили організму.

Наведемо деякі практичні міркування. По-перше, 5- і 10-річні результати лікування хворих без регіонарних метастазів дуже сприятливі. Це говорить про те, що прояв вибухової здатності раку до метастазування після лімфаденектомії, підтверджене в ряді експериментальних робіт, в клініці вже не правило, а рідкісний виняток. По-друге, залишення метастазів в регіонарних лімфатичних вузлах, на наше глибоке переконання, неминуче призводить до смерті. Можуть бути виняткові випадки, коли хворі з регіонарними метастазами тривалий час знаходяться в стані клінічної стабілізації процесу. Але сукупність відомостей про послідовність подій в клінічному перебігу раку шийки матки говорить про те, що така можливість є малоймовірною.

Все викладене дозволяє висловити думку, що, хоча регіонарна лімфаденектомія з теоретичних позицій і вразлива, в клініці поки років достатніх підстав для відмови від цього методу при хірургічному лікуванні більшості хворих.

Радикальні операції дозволили вилікувати 52,7% хворих з регіонарними метастазами. Це вагомий аргумент на користь лімфаденектоміі; він спростовує уявлення про безнадійному прогнозі у хворих з лімфогенними метастазами. Саме в цих випадках вирішальну роль відіграє радикальне видалення лімфатичних вузлів. Примітний і інший факт: при одиночних метастазах результати лікування (79,3% 5-річних вилікуваних) не нижче, ніж у хворих без ураження тазових лімфатичних вузлів. Своєчасне видалення одиночних метастазів, коли пухлинний процес ще обмежений місцево-регіонарним розповсюдженням, забезпечує не тільки високі, але і стійкі 5- і 10-річні результати лікування.

Зовсім інша ситуація спостерігається при множинних метастазах. Мало того, що 5 років прожили лише 30% хворих; в наступні роки ця цифра знижується, а до 10 років дорівнює лише 21,2.%. З 40 хворих з множинними метастазами у 22 вони були виявлені в двох вузлах, з них 11 прожили 5 років. Нарешті, з 18 хворих з метастазами в трьох і більше вузлах 17 померли від прогресування захворювання, яке найчастіше виявлялося поєднанням інфільтратів в малому тазі з віддаленими метастазами.

Сукупність представлених даних свідчить про те, що при множинних метастазах в тазових лімфатичних вузлах у більшості хворих до початку лікування вже є віддалені лімфогенні або гематогенні метастази. Тому хірургічні та променеві впливу, спрямовані на анатомічну зону пухлини, не вирішують основних проблем лікування вони виявилися неадекватними істинному поширенню пухлинного процесу.

При аналізі віддалених результатів поєднаного променевого лікування і особливостей рецидивирования необхідно враховувати, що вже до моменту надходження в стаціонар у багатьох з цих хворих були регіонарні метастази. Від стадії до стадії результати променевого лікування знижуються в середньому на 20%. П'ятирічні результати лікування хворих кожної стадії рівні приблизно 100% мінус частота лімфогенного метастазування при цій стадії. Треба думати, що ні виліковуються головним чином хворі з регіонарними метастазами. Це загальне правило має ряд виключень. Прогресування захворювання може бути обумовлено іншими причинами: місцевим рецидивом, обумовленим прямим ростом пухлини, і рідше ізольованими гематогенним метастазами. Крім того, не виключена можливість лікування деяких хворих з лімфогенними метастазами променевими методами. Якби це було не так, то частота рецидивів після променевого лікування була б вище, ніж частота лімфогенного метастазування при кожній стадії. Можна також припустити, що у деяких хворих лімфогенні їх метастази не виліковуються, але тривалий час знаходяться в стані стабілізації (так звані сплячі метастази), Ця можливість, хоча і може бути теоретично пояснена, насправді зустрічається вкрай рідко.

Основна локалізація процесу при рецидивах після променевого лікування раку шийки матки всіх стадій це тазові лімфатичні вузли і латеральні відділи зв'язкового апарату матки. При I і II А (вагінальний варіант) стадіях місцеві рецидиви склали всього 5,6%, а при IIB (параметральну варіант) і III 12%. Місцеві рецидиви виникли у хворих ендофітними пробуравлівают формами або при раку шийного каналу з нерозпізнаним переходом на тіло матки (що зумовило неправильний розподіл променевої енергії в просторі).

У більшості інших спостережень клініка рецидиву характеризувалася появою щільного інфільтрату в основі головних (кардинальних) і крижово-маткових зв'язок або симптомами метастазів в області тазових лімфатичних вузлів. Частота виникнення рецидивів після променевого лікування підвищується при несприятливих поєднаннях факторів, що характеризують первинну пухлину: локалізація в шеечном каналі, ендофітний форма зростання, зниження диференціювання. Важливе значення має варіант місцево-регіонарного поширення. Так, відзначена більш висока частота місцевих та регіонарних рецидивів при параметральной-вагінальному варіанті II стадії в порівнянні з вагінальним або параметральной. У хворих III стадії неуспіхи лікування найчастіше відзначалися при ізольованих метастазах в нижній третині піхви. З 15 хворих 14 були виписані в стані клінічного одужання. Тим не менш здорові 5 років були тільки 2 з них, в той час як у 6 протягом першого року спостереження були виявлені метастази в легенях, а у 6 параметральной інфільтрати.

Регіонарні рецидиви зазвичай призводять до несприятливого результату лікування до закінчення 5-річного терміну спостереження. Тому при пізніх рецидивах (після 5 років спостереження) процес вкрай рідко локалізується в області регіонарних лімфатичних вузлів. За даними нашої клініки, він найчастіше виявляється на слизовій оболонці піхви, безпосередньо в зоні внутриполостной кюрітераціі. У зв'язку з цим допускається можливість, що зазначені поразки не рецидиви, а первинно множинні пухлини, що виникли на тлі пізніх променевих ушкоджень.

Вивчення ефективності поєднаної променевої терапії дозволило встановити, при яких значеннях сумарної поглиненої дози в точках А і В і часу лікування досягаються більш сприятливі наслідки. Виявлені дозное-часові співвідношення можна умовно вважати оптимальними при різних варіантах поширення пухлини. Оптимальний час лікування хворих всіх стадій склало 4060 днів, тоді як оптимальні поглинені дози значно варіювали не тільки від стадії до стадії, але і в межах однієї стадії. Тут важливо зауважити, що один з основних принципів індивідуалізації променевого лікування полягає в тому, що поглинена доза в точках А і В заздалегідь не вирішена. Вона визначається в кожному конкретніше спостереженні в залежності від регресу пухлини і досягнення клінічного лікування.

Поняття оптимальні умови променевого лікування слід розуміти як умовні, кордони терапевтичного інтервалу, в межах якого можна очікувати більш сприятливі результати. У ряді клінічних ситуацій ці умови можуть бути з успіхом змінені.

Клінічний досвід показує, що при значному збільшенні сумарних поглинених доз збільшується частота ускладнень і рецидивів захворювання.

При аналізі 5- і 10-річних результатів лікування була виявлена ​​їх пряма залежність від того, чи проводилося лікування в оптимальних умовах (табл.).

Зіставлення 5- і 10-річних результатів поєднаного променевого лікування хворих на рак шийки матки з оптимальними і неоптимальними умовами його проведення

			Живі 5 років	Живі 10 років
Стадія	Умови лікування	Загальна число хворих	число хворих	М + т	число хворих	М + т
I	Оптимальні: тА700010000	167	146	87,4 & plusmn; 2,5	137	82,0 & plusmn; 3,3
	тВ40004500 Неоптимальні	97	70	72,1 & plusmn; 4,5	66	68,0 & plusmn; 4,7
п	Оптимальні: тА700011000	276	199	72,1& Plusmn; 2,6	179	64,8 & plusmn; 2,8
	тВ40005000 Неоптимальні	232	114	49,1 + 3,2	100	43,1 & plusmn; 3, 2
in	Оптимальні: тА900012000	52	32	61,5±6,7	26	50,0 & Plusmn; 6,9
	тВ40006000 Неоптимальні	78	23	29,4& Plusmn; 5,1	15	19,2 & plusmn; 4,4
	Всього …	902	584	64,7+2,8	523	57, 9 & plusmn; 3,2

При всіх стадіях 5- і 10-річні результати лікування, проведеного в оптимальних умовах, рішуче перевершують підсумки терапії в неоптимальних умовах. У більшості випадків променеве лікування в неоптимальних умовах проводиться через порушення його ритму, викликаного ускладненнями (загострення запальних процесів, лейкопенія, анемія і т. Д.).

Проведений аналіз виявив цікавий факт : оптимальні дози в точці в майже не відрізняються при I, II і III стадіях. Це можна пояснити відносною резистентністю лімфогенних метастазів до опромінення. Так, з 11 хворих I стадії, які отримали в точці В менше 3000 радий, 6 померли протягом перших двох років спостереження. У 5 з них були діагностовані метастази в регіонарних лімфатичних вузлах. Неуспіхи лікування, обумовлені регіонарними метастазами, спостерігалися і серед хворих, які отримували поєднане променеве лікування в оптимальних умовах, але зустрічалися вони значно рідше всього у 8 з 21 померлої хворий I стадії. Це, з одного боку, підтверджує реальне існування відносної резистентності лімфогенних метастазів до опромінення, а з іншого вказує на принципову можливість лікування частини хворих з лімфогенними метастазами при оптимальних умовах проведення поєднаного променевого лікування. Така ж логіка рас-суджень допустима і по відношенню до хворих II і III стадій, у яких частота регіонарних метастазів і відповідно невдалого променевого лікування, особливо при неоптимальних умовах його проведення, значно вище.

Не менш цікавий факт стійкого лікування при оптимальних умовах терапії багатьох хворих IIB і III стадій, при яких імовірність лімфогенного метастазування особливо значна. У зв'язку з цим треба думати, що резистентність лімфогенних метастазів до опромінення відносна. Вона в значній мірі обумовлена ​​неоптимальним проведенням променевої терапії. Можна прийти до висновку, що подальше удосконалення і оптимізація променевих методів дозволить розраховувати на зниження частоти рецидивів раку шийки матки.

Лікування рецедивов

Багато клініцисти, які присвятили свої дослідження цього найбільш важкого розділу клінічної онкогінекології, прийшли до песимістичних висновків. Відзначається, що в зв'язку з пізньою діагностикою рецидивів раку шийки матки, значне поширення процесу часто не дозволяє застосувати хірургічні методи лікування, а повторне опромінення зазвичай має паліативний характер.

У роботі Е. В. Трушніковой було продемонстровано, що активне диспансерне спостереження за хворими після первинного лікування, застосування комплексу методів клінічної, морфологічної та рентгенологічної діагностики дозволяють раніше виявляти первинну неизлеченного чи рецидиви, що розширює можливості їх лікування.

При рецидивах раку шийки матки застосовуються хірургічне втручання, повторна променева терапія, хіміотерапія.

Хірургічне лікування. Питання про показання до хірургічного втручання у хворих з рецидивами раку шийки матки і його обсязі залишаються дискусійними. Область застосування цього методу обмежена операція в радикальному обсязі технічно нездійсненна при параметральну инфильтратах, що досягають стінок таза, і біологічно мало виправдана при віддалених метастазах. Тому об'єктом хірургічного втручання можуть бути головним чином місцеві рецидиви з центральною локалізацією процесу після променевої терапії.

За даними, кращі результати були отримані при хірургічному лікуванні місцевих рецидивів, коли процес обмежений маткою або склепіннями піхви. Застосування розширеної гістеректомії в цих випадках дозволило досягти 5-річного лікування у 15 з 55 виписаних після операції хворих (27,4%). Результати хірургічного лікування хворих рецидивами і первинно неизлеченного раком шийки матки значною мірою залежали від стану регіонарних лімфатичних вузлів. З 24 хворих з гістологічно доведеними регіонарними метастазами 5-річне лікування було досягнуто тільки у 3.

В даний час в деяких зарубіжних клініках накопичений значний досвід такого великого оперативного втручання, як екзентерація таза. При передній екзентерація таза розширена гістеректомія доповнюється екстирпацією сечового міхура, при задній прямій кишки, при тотальній обох цих органів. Ідея і детальна розробка ультрарадикальною тазової хірургії належить видатному американському хірургу Brunschwig.

У перші роки основним показанням до цих операцій була IV стадія раку шийки матки (Т ₄ ). Поєднана променева терапія у цих хворих неминуче призводить до утворення свищів, причому малі дози виявляються марними, а великі ще й шкідливими. Однак у хворих IV стадією екзентерація таза виявилася неефективною. Незмінно відзначалася велика операційна смертність, висока частота важких ускладнень і прогресування захворювання протягом першого року після операції. Проведення таких великих і небезпечних втручань з паліативної метою невиправдане.

В даний час екзентерація таза застосовується головним чином при центральних рецидивах після променевого лікування хворих на рак шийки матки I і II стадії.

Протипоказання до операції виникають при такому поширенні пухлини, яке виключає можливість її радикального видалення. До них відносяться:

1) болі в області сідничного сплетіння, які зазвичай обумовлені здавленням пухлинних інфільтратом;

2) прогресуючий набряк нижньої копечіості через стискання зовнішньої клубової вени метастазами в лімфатичних вузлах;

3) здавлення сечоводів, гідронефроз або німа нирка, які виявляються при екскреторної урографії;

4) віддалені метастази, в тому числі в поперекових лімфатичних вузлах;

5) ожиріння у зв'язку з підвищенням хірургічного ризику і технічними труднощами операції (Mattingly, 1967).

Brunschwig повідомив про 5-річних результатах екзентерація таза у 548 хворих з рецидивами раку шийки матки. Від ускладнень операції протягом перших 30 днів померли 68 хворих (12,4%.), А в більш пізні терміни 28 (5,1%). 120 хворих (21,8%) були здорові 5 і більше років. Автор прийшов до висновку, що екзентерація таза при місцевих рецидивах дає хворим другий шанс вижити і тому повинна застосовуватися більш широко.

На практиці не зустрічали хворих, яким ця операція була б показана. При I, II і III стадіях екзентерація таза взагалі не повинна застосовуватися, а при IV вона не ефективна. Місцеві центральні рецидиви в нашій клініці дуже рідкісний виняток.

У всіх онкологічних центрах, інтенсивно займаються променевою терапією раку шийки матки, центральні рецидиви зведені до мінімуму. Не дивно, що ці автори майже не знаходять свідчень до екзентерація таза.

Досвід показує, що якщо рецидивна пухлина обмежена тілом матки, то може бути виконана її викорінення; при ураженні шийки матки і проростанні в склепіння піхви розширена гістеректомія; при ізольованих регіонарних метастазах спроба їх видалення. У зв'язку з мінімальною частотою місцевих рецидивів після променевого лікування, що локалізуються на шийці матки або вагінальних склепіннях, досвід хірургічного лікування цих хворих в нашій клініці невеликий. У 12 хворих з центральними рецидивами, виявленими протягом перших двох років після променевої терапії, була виконана операція (у 8 по методу Вертгейма, у 4 викорінення матки з верхньою третиною піхви). 7 хворих здорові більше 5 років.

Хірургічне лікування є методом вибору при збільшенні тіла матки після променевого лікування раку шийки матки. Прийнято вважати, що воно обумовлено скупченням рідини в порожнині матки (мукометра, піометра). Хоча така можливість повинна враховуватися, аналіз клінічних даних дозволив встановити, що збільшення розмірів матки і піометра вторинні прояви пухлинного росту. Із загальної кількості 25 таких хворих у 13 був виявлений рецидив захворювання, у 11 первинно множинні пухлини тіла матки (в 6 спостереженнях аденокарцинома ендометрію і 5 змішана мезодермальная пухлина матки), і тільки у 1 збільшення розмірів матки і піометра були обумовлені пухлиною. Для місцевих рецидивів в справою характерний більш короткий інтервал між променевим лікуванням раку шийки матки та виявленням збільшення її тіла. З 13 хворих у 10 цей термін становив менше 3 років. Аденокарциноми тіла матки виникли в період від 3 до 25 років після закінчення лікування, а змішані мезодермальниє пухлини від 9 до 18 років. Збільшення розмірів матки при рецидивних пухлинах було виражено в меншій мірі, ніж при первинно множинних. .

У ряді випадків через послелучевого стенозу верхньої третини піхви важко отримати гістологічне підтвердження діагнозу. Якщо клініцист встановлює збільшення тіла матки після променевого лікування, — то правильніше вважати, що воно пов'язане з ростом злоякісної пухлини, і не втрачати час на марне вичікування. При чревосечении уточнюється ступінь поширення пухлини і можливість видалення матки з придатками. Повторне опромінення або хіміотерапія в таких ситуаціях безперспективні. З 13 хворих з місцевими рецидивами раку шийки матки у 5 вдалося виконати екстирпацію матки двоє здорові більше 5 років. Найбільш сприятливі результати були досягнуті у хворих первинно множинним раком ендометрія: 5 з 6 хворих здорові від 3 до 8 років. Незважаючи на те, що у всіх 5 хворих змішаними мезодермальних пухлинами вдалося виконати екстирпацію матки, в найближчі місяці після цього були виявлені множинні метастази в легенях.

За умови своєчасної діагностики місцевого рецидиву або первинно множинної пухлини тільки хірургічне втручання може дати певні надії на успішний результат.

Найбільші труднощі виникають при хірургічному лікуванні регіонарних рецидивів. Спроба їх видалення може бути виправдана в небагатьох випадках. Необхідно за допомогою лімфографії диференціювати метастази в тазових лімфатичних вузлах від сланких параметральну інфільтратів і послелучевого фіброзу; уточнити зв'язок вузлів з магістральними венами таза, що досягається застосуванням флебографії. Важке становище хворих ускладнюється тим, що вони зазвичай звертаються з приводу виражених симптомів регіонарного рецидиву: болів і набряку нижньої кінцівки. Якщо є виражений больовий синдром (болі відзначаються по ходу сідничного нервового сплетення) і синій набряк, операція протипоказана.

Із загальної кількості 10 хворих, у яких вдалося здійснити видалення лімфатичних вузлів, здорові 5 і більше років всього троє. Не можна не відзначити почуття відомого розчарування результатами цих важких і небезпечних операцій. Доводиться визнати, що до часу клінічних проявів регіонарних рецидивів у більшості хворих є вже поширений процес, при якому хірургічне втручання може бути або технічно нездійсненним, або неадекватним за своїм обсягом. Значно більш виправдано видалення виявлених при лімфографії метастазів в лімфатичних вузлах до прояву їх характерних симптомів у первинних хворих на рак шийки матки.

Променеве лікування. При виборі методу променевої терапії рецидивів раку шийки матки найбільше значення мають особливості первинного лікування, а також локалізація і ступінь поширення процесу. Необхідно отримати відомості про особливості пухлини при першому надходженні, обсязі оперативного втручання, гістологічного дослідження операційного препарату, локалізації полів і сумарних поглинених дозах післяопераційного опромінення. При рецидивах після променевого лікування бажано уточнити всі особливості проведеної внутриполостной і дистанційній терапії. Променеве лікування рецидивів більш ефективно в тих випадках, коли воно раніше не застосовувалося, або було свідомо неадекватним (сумарні поглинені дози від внутрішньопорожнинного і зовнішнього опромінення нижче їх оптимального значення). У випадках неефективного променевого лікування, проведеного в повному обсязі, відзначається виражена резистентність пухлини. Вважається загальновизнаним, що при повторному променевому лікуванні бажано максимально змінити умови: джерела та центрацию полів опромінення, разові дози, ритм.

У хворих з рецидивами після променевого лікування, обмеженими шийкою матки і вагінальними склепіннями, повторне опромінення малоефективно і пов'язане з високим ризиком утворення міхурово-вагінальних та прямокишково-вагінальних свищів. У цих випадках раціональніше хірургічне лікування.

При післяопераційних рецидивів в культі піхви застосовується внутрішньопорожнинна кюрі-терапія шляхом додатка радіоактивних препаратів до пухлини. У випадках, якщо після операції або променевого лікування виявляються метастази в нижніх ² / 3 піхви, також здійснюється ендовагінальная кюрі-терапія, при цьому найбільш раціонально приміщення аплікаторів в масці, яка строго відповідає анатомічним особливостям піхви і формі зростання рецидивного вузла. При регіонарних рецидивів застосовується зовнішнє опромінення, а у хворих з одночасним ураженням піхви і параметральну інфільтрат поєднане променеве лікування.

Найчастіше зустрічаються і найгірше піддаються повторному дистанційного опромінення регіонарні рецидиви. Неодмінною умовою є раціональне формування дозное полів, що досягається за допомогою лімфографії. Вважається найкращим застосування мегавольтної опромінення.

Віддалені результати променевого лікування рецидивів раку шийки матки коливаються в межах 10-15%. Дещо кращі результати були отримані в нашому інституті при променевому лікуванні місцевих і регіонарних рецидивів, що виникли після лікування хворих на рак шийки матки I стадії: 18 з 78 хворих прожили більше 5 років. Віддалені результати виявилися кращими за центральних рецидивах у верхній половині піхви і параметри (в близьких до шийки відділах) у порівнянні з інфільтратами під стінами таза. Відзначено тенденцію до поліпшення результатів при більш пізньому виникненні рецидивів після первинного лікування. Автори прийшли до висновку, що повторне променеве лікування не протипоказане за умови індивідуалізації методики і зміні фізичних характеристик.

Принциповий інтерес представляє питання про оптимальні дозах при повторному опроміненні. Було встановлено, що лише використання досить великих сумарних поглинених доз, що підводяться до рецидивної вогнища, може привести до тривалого лікування. Показово, що з 18 хворих, які прожили після лікування рецидиву 5 і більше років, у 17 вогнищева поглинена доза була більш 4000 рад.

Таким чином, у деяких хворих при своєчасному виявленні рецидивів і індивідуалізації методики променева терапія супроводжується клінічним ефектом.

Хіміотерапія. Рак шийки матки належить до пухлин, при яких застосування лікарського лікування не дало змоги поки добитися істотного ефекту.

Особливе значення має поєднання двох несприятливих факторів резистентності пухлини до хіміотерапевтичних агентам (вельми вираженою при раку шийки матки) і токсичності препаратів.

Резистентність пухлини, в свою чергу, обумовлена ​​цілою низкою обставин. В процесі прогресії виникають клони ракових клітин, що втратили чутливість до протипухлинних препаратів. У найбільш старої центральної частини пухлини закономірно відзначається погіршення кровопостачання, що

ускладнює проникнення в неї лікарських засобів. Це ще більшою мірою справедливо по відношенню до лімфогенних метастазів і параметральной рецидивів раку шийки матки. Становище ускладнюється у хворих, які перенесли променеве лікування. У цих випадках фіброз тканин малого таза призводить до облітерації кровоносних і лімфатичних судин. Крім того, після поєднаної терапії раку шийки матки резерви кістково-мозкового кровотворення зазвичай вже невеликі, що ускладнює проведення подальшої хіміотерапії в адекватних дозах.

Принципово доведено, що якщо при експериментальної хіміотерапії вдається зруйнувати навіть 99% ракових клітин, то що залишилися через нетривалий час продовжують своє зростання. Ця обставина диктує необхідність проведення повторних курсів хіміотерапії, зміни або комбінації препаратів, режимів введення і дозувань. Така масивна хіміотерапія може спричинити за собою виникнення важких ускладнень. Інша небезпека хіміотерапії, на яку звернули увагу в останні роки, це здатність багатьох препаратів пригнічувати протипухлинний імунітет організму. Імуно-депресивний дію є особливо актуальним при хіміотерапії алкилирующими агентами і антиметаболитами. Вони можуть викликати атрофічні зміни лімфоїдної тканини в лімфатичних вузлах, селезінці і кістковому мозку. При виникненні імунологічної толерантності пригнічується синтез антитіл до пухлинних антигенів, що, цілком ймовірно, призводить до припинення ремісії. Оптимальна хіміотерапія, за сучасними уявленнями, повинна здійснюватися найбільш специфічними для даної пухлини препаратами, причому протипухлинний ефект не повинен поєднуватися з істотним придушенням імунних механізмів. Можна прийти до висновку про існування цілого ряду теоретичних передумов бажаності поєднання хіміотерапії з імунотерапії.

Treford підсумовував дані клінік США про застосування різних хіміотерапевтичних засобів у хворих рецидивами і метастазами раку шийки матки. Із загальної кількості 645 хворих об'єктивна ремісія відзначена у 148 (22,9%), а суб'єктивна у 153 (23,7%).

Відзначено низька ефективність таких алкилирующих коштів, як тіоТЕФ і етімідін, а також алкалоїдів винбластина і вінкристину. Треба думати, що їх подальше застосування у хворих на рак шийки матки мало обґрунтоване. Призначення антіметаболітов 5-фторурацилу і метотрексату лише у невеликої частини хворих призводило до об'єктивного поліпшення. Більш ефективними виявилися алкілуючі препарати циклофосфамід і застосовуваний за кордоном тренімон.

Досвід застосування протипухлинних антибіотиків порівняно невеликий, що ускладнює оцінку їх дії. Зокрема, певні надії покладаються на японський препарат блеомицин в зв'язку з його виборчим накопиченням в багатошаровому плоскому епітелії.

Досвід багатьох клінік показав, що при хіміотерапії рецидивів і метастазів раку шийки матки відсутні достовірні спостереження повного регресу пухлини і 5-річного лікування. Разом з тим застосування деяких препаратів призводить до об'єктивного поліпшення, полегшує стан хворих і, мабуть, збільшує тривалість життя. Про це свідчить і досвід нашої клініки по застосуванню алкилірующих агентів і протипухлинних антибіотиків. Тривалість життя виявилася дещо більшою, ніж в групах хворих, які отримували прицільне зовнішнє опромінення рецидивних пухлинних інфільтратів або тільки симптоматичне лікування.

В останні роки інтенсивно розробляються питання поліхіміотерапії редіцівов раку шийки матки шляхом поєднання двох або більше препаратів. Теоретичні передумови цього методу полягають в прагненні домогтися максимального протипухлинного ефекту без збільшення токсичності. Для досягнення синергізму доцільне застосування препаратів, що володіють різним механізмом дії.

Відомості про поліхіміотерапії рецидивів і метастазів раку шийки матки нечисленні застосовувалися головним чином комбінації циклофосфаміду з антиметаболитами або засобами рослинного походження. Як показали дослідження, результати поєднаної хіміотерапії виявилися не кращими, ніж застосування тільки алкилірующих препаратів циклофосфамида або тренімона.

Одне з розвитку напрямів удосконалення методів регіонарної хіміотерапії. Теоретична передумова безперечно справедлива: створення максимальної концентрації препарату в пухлині або регіонарних лімфатичних вузлах при одночасному зниженні побічної токсичної дії. В даний час розроблені інфузійні та перфузійні методи регіонарної хіміотерапії. Основний недолік перфузії і в ще більшій мірі інтраартеріальной інфузії органів малого таза значний витік хіміотерапевтичних препаратів в загальну систему кровообігу. За зведеними даними Treford (1968), при артеріальній інфузії алкилірующих препаратів об'єктивна ремісія відзначена в 25,7%; антиметаболітів (головним чином метотрексату) в 46,8%; протипухлинних антибіотиків всього в 10,0%.

Більш перспективним видається удосконалення методу лімфоінфузіі. Для успішної ендолімфатичної хіміотерапії необхідно створення нових препаратів у вигляді масел або колоїдних розчинів.

Вимоги до препаратів для ендолімфатичної хіміотерапії: вони повинні вводитися у вигляді розчину в гідрофобною рідини, т. Е. бути жиророзчинними і мало дифундувати за межі лімфатичних колекторів. У той же час самі препарати повинні володіти оптимальною гидрофильностью для створення в пухлинних клітинах достатнього протипухлинного потенціалу; доцільне застосування препаратів, високоактивних не тільки в результаті резорбтивної дії, а й прямого контакту з пухлинними клітинами в лімфатичних вузлах.

В цілому аналіз даних літератури і власні спостереження свідчать про незадовільний стан проблеми хіміотерапії рецидивів і метастазів раку шийки матки. Подальше клінічне вивчення нових протипухлинних препаратів, їх комбінацій для системної і регіонарної хіміотерапії матиме важливе значення в прогресі лікування цих важких хворих.

Таким чином, при рецидивах і метастазах раку шийки матки застосовується хірургічне, променеве і лікарське лікування, зроблені перші спроби імунотерапії. Своєчасна діагностика рецидиву захворювання, уточнення ступеня поширення процесу дозволяють індивідуалізувати лікувальні впливу, домогтися стійкого вилікування у деяких хворих і забезпечити об'єктивну ремісію у інших. Все ж результати лікування рецидивів залишаються незадовільними. Показання до хірургічного лікування обмежені нечастими випадками центральних рецидивів, повторне опромінення призводить до стійкого лікуванню лише в 1023%, а хіміотерапія поки або неефективна, або викликає коротку ремісію. Особливо важка ситуація складається при регіонарних рецидивів. Все викладене свідчить про актуальність подальших досліджень, спрямованих на удосконалення методів лікування рецидивів раку шийки матки. Роботи в цьому напрямку дозволять домогтися лікування більшої кількості хворих з рецидивами, які вважалися раніше інкурабельного, але не приведуть до принципового вирішення проблеми. Можна прямо сказати, що основні зусилля повинні бути зосереджені на активному попередженні рецидивів при плануванні і проведенні лікування первинних хворих на рак шийки матки.

Прогноз

Науково обгрунтоване індивідуальне прогнозування має важливе значення для вибору оптимальних термінів диспансерного спостереження, експертизи працездатності, ретроспективної оцінки його проведеного лікування місцево-регіонарного розповсюдження пухлини.

Питання прогнозу хворих на рак шийки матки були вивчені нами спільно з Є. Ш. Рабиновичем. Уточнення можливого прогностичного значення окремих факторів і їх поєднань було проведено на підставі 5- і 10-річних результатів лікування.

Отримані дані з повною достовірністю вказують на важливу роль стадії захворювання в результатах лікування.

Орієнтовно прогноз при I стадії слід розглядати як сприятливий, при II як сумнівний, а при III як несприятливий. У межах кожної стадії, однак, прогноз значно варіює. Це пояснюється різними особливостями первинної пухлини, наявністю або відсутністю метастазів у регіонарних лімфатичних вузлах, станом протипухлинного імунітету, адекватністю проведеного лікування. Тому стадія один з важливих, але не визначають прогностичних ознак.

Комбінована і поєднане променеве лікування хворих на рак шийки матки I стадії забезпечує одночасно і високі, і стабільні 5- і 10-річні результати. Порівняно велика частота пізніх рецидивів, яка спостерігається у хворих II стадії, обумовлює істотну відмінність між 5 і 10-річними результатами. При III стадії прогресування захворювання найчастіше відзначається в перші роки після проведення променевого лікування, що призводить до відсутності суттєвих відмінностей між 5 і 10-річними результатами.

У хворих, що піддавалися хірургічному або комбінованого лікування, випала нагода оцінити значення великої кількості факторів, що характеризують особливості пухлини і її місцево-регіонарного поширення. Прогноз хворих всіх стадій при локалізації пухлини в шеечном каналі суттєво погіршується. При ендофітний анатомічної форми росту пухлини відзначаються менш сприятливі результати комбінованого та сполученого променевого лікування.

Гістологічне будова пухлини істотно не впливає на результати комбінованого лікування. При одночасному променевому лікуванні хворих низькодиференційованих раком шийки матки II і III стадій прогноз значно гірше, ніж у хворих на плоскоклітинний і залозистим раком. Величина пухлини не робить вирішального впливу на прогноз при раку шийки матки; значно більш важливий критерій глибина проростання пухлини в строму. При глибокої інвазії віддалені результати лікування значно знижуються.

Основні особливості первинної пухлини мають подвійне значення для прогнозу: пряме (у зв'язку з різним ступенем їх вираженості) і непряме (в результаті впливу на частоту лімфогенного метастазування).

Один з найбільш несприятливих прогностичних ознак метастази в регіонарних лімфатичних вузлах. Суттєве значення має ступінь вираженості цієї ознаки: при одиночних метастазах прогноз порівняно сприятливий (за неодмінної умови їх видалення), тоді як множинні регіонарні метастази свідчать про поганий прогноз.

Варіант місцевого поширення пухлини істотно впливає на прогноз променевого лікування хворих II і III стадій. Значне погіршення прогнозу відзначається у хворих з двостороннім інфільтрацією околоматочной клітковини і зв'язкового апарату, а також при ураженні нижньої третини піхви.

Труднощі наукового прогнозування при раку шийки матки в значній мірі обумовлені недоліком надійних об'єктивних критеріїв, що характеризують стан регіонарних лімфатичних вузлів . У зв'язку з цим становить інтерес уточнення ролі лімфографії як одного з прогностичних ознак. При позитивних даних лімфографії, що вказують на ураження тазових лімфатичних вузлів, прогноз променевого лікування погіршується більш ніж в 1,5 рази.

У тих спостереженнях, коли при лімфографії відзначалися метастази в пахових, поперекових і надключичних лімфатичних вузлах, результати лікування були незмінно несприятливими.

Не менше прогностичне значення має екскреторна урографія.

Зіставлення віддалених результатів лікування з віком дозволило встановити, що прогноз хворих старше 50 років гірше, ніж у віковій групі до 40 років. У хворих старших вікових груп наростає частота найбільш поширених форм пухлини і, що не менш важливо, залозистого і низькодиференційовані раку. Крім того, несприятливу роль можуть грати важкі супутні захворювання, які не дозволяють у багатьох випадках проводити променеве лікування в оптимальних умовах. Явна тенденція до погіршення результатів лікування у хворих старших вікових груп всіх стадій дозволяє поставити під сумнів традиційне уявлення про поганий прогноз раку шийки матки у жінок молодого віку.

Стан менструальної і дітородної функцій, а також тривалість симптомів захворювання не чинили помітного впливу на результати лікування, що дає підставу не брати до уваги ці фактори при постановці індивідуального прогнозу.

При хірургічному лікуванні прогноз залежить від радикальності операції, а при променевому від проведення його в оптимальних умовах (розподіл променевої енергії в просторі і часі, в межах оптимальних доз, дотримання ритму).

При аналізі результатів поєднаної променевої терапії необхідно враховувати деякі показники складу периферичної крові до початку лікування. В результаті проведених досліджень встановлено, що лейкоцитоз і лейкопенія надають несприятливий вплив на прогноз у хворих II і III стадій головним чином через порушення ритму лікування.

Стійке підвищення кількості лейкоцитів і тривала температурна реакція можуть бути симптомами розвитку віддалених лімфогенних або гематогенних метастазів.

При вихідної лейкопенії променеве лікування нерідко призводить до подальшого зниження гемопоезу, що також змушує переривати терапію. Особливо несприятлива прогностична роль лимфопении, яка нерідко свідчить про придушення протипухлинного імунітету.

Не менший інтерес, з точки зору прогнозу, представляє вивчення ролі анемії, частота якої зростає в міру збільшення ступеня поширення пухлини (при I стадії 17,4%, при II 29,9%, при III 40,7 %). У генезі анемії у хворих на рак шийки матки конкурують дві основні причини: кровотеча з пухлини і імунодепресія кровотворення. Анемія надає явно несприятливий вплив на прогноз променевого лікування хворих на рак шийки матки всіх стадій. Одна з можливих причин зниження чутливості пухлини до опромінення через гіпоксії пухлинної тканини.

Все ж проблема анемії у хворих на рак шийки матки не може бути зведена тільки до подолання резистентності до опромінення. Подібно лимфопении, анемія може вказувати на зниження імунітету, а в цих умовах наростають потенції пухлини до метастазування. З цієї точки зору вихідні анемія і лімфопенія можуть побічно вказувати на значно більшого поширення пухлини, ніж це встановлено до початку лікування.

В результаті проведених досліджень встановлено значення окремих клінічних ознак і їх поєднань в індивідуальному прогнозі хворих на рак шийки матки. Ці критерії доступні практичному лікарю, який проводить обстеження і лікування хворих. Проте далеко не всі особливості клінічного перебігу та результатів лікування можуть бути передбачені. Одне з найбільш ймовірних пояснень полягає в тому, що клініцисти не мають достатньо об'єктивними ознаками, які могли б уточнити складні взаємини між організмом, пухлиною і метастазами. Розвиток клінічної імунології та накопичення досвіду в порівнянні імунологічних тестів з особливостями метастазування і рецидивування дозволять внести принципово нового змісту в прогностичні висновки.

Сутність цього методу полягає в оцінці певною кількістю балів вираженості кожного фактора відповідно до ступеня його впливу на прогноз . Найбільша кількість балів нараховується несприятливим прогностичним ознакою. На підставі ретельних розрахунків прогностичної ролі основних факторів у хворих на рак тіла матки А. Т. Волкова (1975) розробила критерії їх бальної оцінки. У таблицю не введена рубрика віддалені метастази, так як при цій ситуації прогноз свідомо несприятливий. Підсумковий прогностичний індекс являє собою алгебраїчну суму балів, причому ознаки, що характеризують особливості пухлини і організму, мають знак +, а ступінь адекватності проведеного лікування знак. Прогноз прогресивно погіршується в міру збільшення кількості балів. В результаті зіставлення обчислювальних для кожної хворої підсумкових прогностичних індексів з 5-річними результатами лікування були виділені 4 прогностичні групи:

1) сприятливий прогноз (сума балів 08; 5-річні результати 92,1% & plusmn; 2,1);

2) відносно сприятливий (911; 69,3% & plusmn; 5,3);

3) сумнівний (1214; 45,7% & plusmn; 7 , 2);

4) поганий (15 і більше; жива тільки 1 з 10 хворих).

Представлена ​​методика застосовна в будь-яких онкологічних стаціонарах. Складання індивідуального прогностичного висновку дозволяє більш точно вирішувати питання, пов'язані з проведенням диспансеризації і трудової експертизи.

Звертає на себе увагу, що завдяки уточненню особливостей патогенезу прогностичні ув'язнення у хворих на рак тіла матки значно більш різнобічні і повні, ніж у хворих на рак шийки матки. При обох зазначених локалізаціях важливу роль в прогнозі мають регіонарні метастази. При всьому тому вони ще не зумовлюють несприятливий результат захворювання. За умови застосування адекватного методу лікування у багатьох хворих є можливість запобігти виникненню рецидивів.

В даний час, коли в провідних онкологічних центрах виліковується 6070% хворих на рак тіла матки, підвищення 5-літнє вилікування на 1015% призводить до зниження частоти рецидивування більш ніж в два рази. Це просте міркування показує, що профілактика виникнення рецидивів і метастазів шляхом удосконалення методів лікування первинних хворих незмірно перспективніше, ніж лікування вторинних поразок.

Профілактика

• Жінки, які почали статеве життя у віці 18 років або матері яких приймали DES під час вагітності, повинні здавати мазок принаймні раз на рік.