Міома матки симптоми

Міома матки — це доброякісна, незлоякісними і вельми різноманітна, множинна пухлина, яка росте з незрілих міоцитів судинної стінки матки. Освіта може бути одне або їх може бути ціла група, воно може змінюватися в розмірі від горошини до грейпфрута і може бути прикріплено до стінки матки або виходити назовні на тонкій ніжці: Міома часто вже не викликає ніяких симптомів, якщо вона не стає занадто великий і не починає тиснути на інші органи або навіть спотворювати форму живота. Міома на ніжці може перекручуватися, в результаті чого кров перестає надходити до неї, і виникає гострий сильний біль, що вимагає термінової операції. Міоми зустрічаються часто і зачіпають жінок у віці від 30 до 45 років, а в період менопаузи можуть зменшуватися або зникати зовсім. Міома рідко буває злоякісної, хоча велике утворення може звузити порожнину матки і привести до помилкової вагітності або безпліддя. Як лікувати народними засобами цю недугу дивіться тут.

До теперішнього часу недостатньо відомо, чи стосується міома матки до істинної доброякісної пухлини або це так зване пухлиноподібне утворення на кшталт регенераторного проліферати, який утворюється в ділянках ушкодженого міометрія.

Міома матки розвивається з м'язової тканини, яка в своїй структурі містить сполучнотканинні компоненти, кровоносні судини, тому в залежності від співвідношення паренхіми (м'язова тканина) і строми (сполучна тканина) ця пухлина раніше мала різні назви: міома, фіброма, фіброміома, лейоміома.

Однак, беручи до уваги, що ця пухлина розвивається саме з м'язової клітини, (точніше, з однієї м'язової клітини) і має моноклональних походження, більшість авторів вважають більш правильним термін лейоміома (міома).

міоматозний вузол повторює морфологічну будову одного з трьох шарів міометрія, з якого він спочатку розвивався, тому зміст паренхіми і строми досить по-різному.

Міома матки має свої характерні особливості:

Це найпоширеніша пухлина у жінок, особливо пізнього репродуктивного (35-45 років) і пременопаузального віку (46 -55 років).

чи здатна до зростання, регресії і навіть повного зникнення в менопаузу (природну і штучну).

Може довго зберігати стабільні розміри або збільшуватися в розмірах повільно, швидко і дуже швидко (стрибок зростання),

Характерно різноманіття клінічних варіантів (симптомно і безсимптомна).

Міома досить неоднорідна:

по локалізації (підочеревинна, міжм'язова, підслизова), має багато проміжних варіантів;

за розмірами (невеликі , середні, великі вузли);

по розташуванню (дно, тіло, перешийок, шийка матки);

за характером росту (помилковий, обумовлений порушенням кровопостачання, набряком зла, і істинний за рахунок процесів проліферації гладком'язових клітин);

по морфо-гістохімічним особливостям (проста, проліферуюча).

Виникнення і розвиток міоми матки синхронно з патологією інших органів і тканин репродуктивної системи (яєчники, ендометрій, молочні залози , шийка матки, нейроендокринні порушення системи, що регулює репродуктивну функцію, функціональні порушення щитовидної залози та кори надниркових залоз).

преморбідним фоном розвитку і зростання міоми матки є хронічні соматичні захворювання (печінково-шлунково-кишкового комплексу та серцево-судинної системи), гінекологічні (сальпінгіт-офоріти, ендоміометріта) і нейроендокринні захворювання, а також перенесені стреси, переривання вагітності, вискоблювання матки та ін.

Міома матки — явище виняткове, якщо не унікальне. Основна причина, що змушує хірургів-гінекологів проводити радикальні операції на матці в репродуктивному віці, вона до цих пір вивчена недостатньо.

Частота міоми матки, за даними різних авторів, варіює від 10 до 27%. Деякі автори виявляють ММ у 77% сучасних жінок (Вихляева Е.М., 2004). Очевидно, що в останні десятиліття відзначається збільшення частоти народження даної патології у молодих жінок. Так, У Бек з співавт. (1997) пишуть, що міома матки зустрічається у 20% жінок, які досягли 30-річного віку.

Результати клініко-генеалогічного обстеження пацієнток з міомою матки показали високу ступінь їх спадкової навантаженість нейроендокринними і пухлинними захворюваннями (Вихляева О.М ., Ходжаева З.С., 1998). На думку М.Х. Курбанової з співавт. (1990) і J.B. Simpson (1992), схильність до міоми матки має мультифакторна природу, причому значення має сумарний ефект генних факторів і факторів середовища.

До факторів ризику міоми матки відносять, з одного боку, етнічний фактор, а саме приналежність до чорної афроамериканської ( негроїдної) раси. Афроамериканки мають в 2-3 рази вищий ризик розвитку міоми матки, ніж представниці білої раси (Chel С.В. et al., 2001). Для них же характерні більш раннє менархе і велика схильність до розвитку надлишкової маси тіла.

З іншого:

проживання в містах;

зміну кліматичних зон;

відсутність пологів в анамнезі;

наявність абортів в анамнезі (дані суперечливі);

гіпертонічну хворобу, особливо при виявленні її до 35- річного віку або при тривалості її протягом 5 років і більше;

цукровий діабет з аналогічними гіпертонічної хвороби закономірностями,;

пристрасть до м'ясної їжі;

ожиріння.

Ряд авторів відносять міому матки до групи психосоматичних захворювань. Та й дослідники, які розглядають її як суто гінекологічну проблему, описуючи динаміку змін симптоматики ММ в останні десятиліття, змушені використовувати таке поняття, як екосоціальної прес (Савицький Г.А., 1994).

При порівнянні частоти народження ММ у мешканок Крайньої Півночі було виявлено, що більшість хворих (близько 90%) — це приїжджі з інших кліматичних зон (Вихляева Е.М., Палладін Г.А., 1982). Відносний ризик розвитку ММ знижується паралельно зі збільшенням кількості пологів і зростає при штучному перериванні вагітності. При цьому вік при перших пологах істотного значення не має, а останні пологи в старшій віковій групі значно знижують ризик розвитку ММ (Вихляева Е.М., 2004).

У пацієнток, хворих ММ, виявляється чітка схильність до переважно м'ясної дієті зі споживанням яловичини, іншого червоного м'яса і шинки (Chiaffarino F. et al., 1994). Можлива зв'язок між даними фактором і спадковою схильністю. Значно менше, ніж в загальній популяції, споживання фруктів і свіжих овочів може знижувати захисний ефект останніх за відношенню до розвитку пухлини. Цей же фактор значущий і для розвитку передменструального синдрому і клімактеричного синдрому, також відносяться до хвороб цивілізації (Лінде В.А., Татарова Н.А., 2005).

Надлишкова маса тіла є незаперечним і значущим фактором ризику розвитку ММ (Вихляева Е.М., 2004). Для жінок з масою тіла понад 70 кг ризик розвитку міоми матки в 3 рази вище, ніж для жінок з масою тіла 50 кг і менше. При ожирінні ризик виникнення міоми матки зростає приблизно на 21% з надбавкою кожних 10 кг маси тіла (Sato F. et al., 1998). Для жінок, схильних до міоми матки, більш характерно розподіл жирової тканини переважно на верхній половині тулуба. В якості самостійного фактора ризику надлишкова маса тіла найбільш значима в пізній репродуктивний період.

Ще раз повторимо, віднесення ММ до хвороб цивілізації змушує нас відмовитися від чисто етіопатогенетичної підходу до проблеми і сконцентруватися на основних, багато в чому незалежних варіантах розвитку даної патології.

Природа захворювання

До теперішнього часу є різні погляди на природу цього захворювання: справжня пухлина або так зване пухлиноподібне утворення, що представляє собою осередковий гиперпластический процес міометрія.

на думку ряду авторів, міома матки це вогнищева гіперплазія гладком'язових клітин. Тільки в 15-20% є критерії істинного зростання. Вважають, що міома матки не що інше, як патологічний регенераторний проліферати, що виникає як наслідок ушкодження міометрія.

Прихильники цієї точки зору наводять такі факти на користь осередкової гіперплазії або регенеративного проліферати:

В міомі практично відсутні мітози.

міоматозний вузол складається з хаотично розташованих гладком'язових пучків з різним вмістом фіброзної тканини. У ряді вузлів ГМК заміщуються стромальной субстанцією (гіаліноз).

Тільки при швидкому зростанні спостерігаються скупчення малодиференційовані міобластів.

З іншого боку, міома матки має характерні риси справжньої пухлини:

Міома матки носить моноклональних характер, тобто розвивається з однієї клітини або клону клітин, як будь-яка пухлина. Залежно від клітини-родоначальниці міома матки може бути судинна, епітеліоїдна, аденоматозна, інтравенозного (інтравенозного судинний лейоміоматоз).

В більшості закладаються відразу кілька вогнищ зростання (в 85% випадків міома матки множинна). Але збільшуються в розмірах вони з різною швидкістю і не завжди в один і той же час.

Міома матки має автономний зростання (аутокрінний механізм регуляції росту), обумовлений впливом ростових факторів (ІПФР, ЕФР і ін.) І їх рецепторів. При аутокрінним механізмі зростання пухлини експрессируются чинники зростання і рецептори до них (онкобелкі, є аналогами ФР або їх рецепторів). Освічені однієї і тієї ж кліткою, ФР і відповідні їм рецептори взаємодіють між собою, що і викликає аутостимуляции зростання міоматозних вузлів. Однак можливий паракрінний механізм регуляції росту пухлини, при якому одні клітини (фібробласти) виробляють ФР, інші (міоцити) утворюють рецептори до ФР, що стимулює ріст клітин.

Як всяка пухлина, для свого зростання міома супроводжується утворенням нових судин (процес неоангіогенезу), обумовлених СФР, ФРФ, ЕФР. Стимуляція експресії факторів зростання підсилює проліферацію ендотеліальних клітин. Судини міоми матки відрізняються від нормальних за своєю будовою, так як мають синусоїдного характер, позбавлені м'язової оболонки; кровотік в таких судинах носить нізкорезістентним характер.

Для пролиферирующих міом матки характерна підвищена клітинної (більше число клітин на одиницю площі), більша, Гіперхромних ядро, яке містить підвищену кількість ДНК (збільшений синтез ДНК і РНК). Спостерігаються полиплоидия, анеуплоїдія.

В зростаючих міоматозних вузлах спостерігаються біохімічні зміни, властиві пухлини: підвищена швидкість гліколізу (як аеробного, так і анаеробного).

І хоча мітотична активність міом, як правило, низька або відсутня зовсім , клітини міоми експресують чинники проліферації і чинники, що знижують процес апоптозу (генетично запрограмоване самознищення зміненої, хворий, зараженої вірусом клітини).

Міоми матки, як будь-яка пухлина, ростуть, збільшуються, можуть досягати дуже великих розмірів (маса до 3-5, рідко до 16 кг, діаметром 35-40 см і більше), що неможливо для процесу регенерації осередкової гіперплазії.

в останні роки доведено наявність генетичних порушень при спадкової міомі (транслокація делеция в довгому плечі 7 хромосоми, аберації короткого плеча 6 хромосоми, трисомія 12 і заміна 12 q).

Спостерігається велика морфологічна різноманітність міоми матки, що пояснюється її мезенхімальних походженням (з статевого горбка), а також з целомического епітелію мюллерова протоки. З цих клітин диференціюються міобласти-строми, перицитів, фібробласти, огрядні і плазматичні клітини.

Причини

Причина міоми матки невідома.

Прийняті перорально протизаплідні засоби або вагітність можуть сприяти росту міоми.

Діагностика

Обстеження тазових органів може показати наявність міоми матки.

Ультразвукове обстеження тазу може підтвердити діагноз.

Метою діагностичних заходів є:

Найбільш раннє виявлення міоматозних вузлів.

Встановлення діагнозу відповідно до клініко-морфологічної та гистохимической класифікацією (локалізація, розміри, розташування, множинна або одинична, характер росту, морфогістотіп).

Складання плану лікування (оперативне, консервативне, консервативно-пластичні операції).

Здійснення контролю ефективності лікування, виходячи з первинних даних.

Проведення реабілітаційних та профілактичних заходів щодо попередження рецидивів або подальшого зростання міоматозних вузлів.

Обстеження та протокол лікування складаються відповідно до запропонованої клініко-морфогісто-хімічної класифікацією, а також з урахуванням наступних даних:

I. Віковий період життя пацієнтки:

— репродуктивний (виділити пізній репродуктивний),

— пременопаузальний (виділити періменопа-узальний),

— постменопаузальний.

II. Стан репродуктивної функції:

— не порушена,

— обтяжений акушерсько-гінекологічний анамнез,

— безпліддя (первинне, вторинне),

— ановуляторні або овуляторні менструальні цикли, а також недостатність лютеїнової фази циклу, патологічні кровотечі,

— невиношування вагітності.

III. Стан ендометрія:

— нормальне, відповідає фазі менструального циклу,

— гіперплазія (поліпоз, вогнищева, тотальна),

— атипова гіперплазія.

IV. Стан яєчників:

— полікістоз,

— кіста,

— кистома.

V. Стан шийки матки:

— не змінена,

— фонові захворювання,

— передракові захворювання.

VI. Молочні залози.

VII. Супутні ускладнення і захворювання ( анемія , патологічні кровотечі, порушення харчування міоматозного вузла, ожиріння і ін.).

Алгоритм діагностичного пошуку

Обстеження хворих починається з вивчення анамнезу та об'єктивних даних, отриманих за допомогою рутинних методів, включаючи гінекологічне дослідження.

Збір анамнезу

В анамнезі слід звернути увагу на чинники, характерні для цього захворювання: пізній репродуктивний вік 30-35 років і відсутність до цього часу пологів. Обтяжений акушерсько-гінекологічний анамнез (нерегулярне статеве життя, тривала контрацепція, аборти, безпліддя, запальні гінекологічні захворювання, раннє менархе і пізня менопауза, рясна менструальна крововтрата).

Слід звертати увагу на можливість спадкової міоми (у матері пацієнтки і близьких родичок). Спадкові міоми найчастіше виникають у жінок молодого віку (до 30 років), після перенесених стресів, частих захворювань в підлітковому віці (період становлення менархе).

Характерні скарги хворих (метрорагії, гиперполименорея, болі внизу живота і в попереку, порушення функції суміжних органів, анемія).

Огляд та гінекологічне обстеження

При загальному огляді має місце: порушення жирового обміну (60-65%), захворювання серцево-судинної системи (60%), порушення з боку шлунково-кишкового комплексу (40%), гіпертонічна хвороба (19 %).

Міома матки часто поєднується з захворюваннями печінки , де експресується більшість чинників зростання, і відбувається метаболізм гормонів і синтез білків.

На особливу увагу заслуговує обстеження сечовивідних шляхів, так як при міомі матки нерідко мають місце анатомо-функціональні зміни (зниження кінетики і тонусу сечоводів, яка загрожує інфекціями пієлонефрит , цистит, цисталгии і ін.).

При бімануального дослідженні визначається матка збільшених розмірів, горбиста, щільна. При наявності подбрюшінно вузлів останні легко контурируются. Найчастіше матка малорухлива, особливо якщо міоматозний вузол має великі розміри, розташовується інтралігаментарно або ретроцервикальним.

При вузлах міжм'язової локалізації спостерігається деформація контурів матки, яка має неправильну форму.

міоматозного зміненої матка може досягати дуже великих розмірів. Дно її може визначатися на рівні пупка або навіть вище. При подслизистом міоматозний вузлі матка може бути звичайних розмірів з гладкою поверхнею, і тільки Незімкнуті шийного каналу повинен викликати підозру на наявність підслизового вузла.

У постановці діагнозу підслизової міоми допомагають специфічні скарги хворий (переймоподібні болі в низу живота, патологічні маткові кровотечі типу гиперполименореи і ациклічних кров'яних виділень), анемія. Чітка клінічна орієнтація в більшості спостережень дозволяє правильно поставити діагноз.

Додаткові методи дослідження

1. Ультразвукове дослідження (ехографія)

Метод високоінформативний, безпечний, доступний. Найбільш доцільно використовувати поєднання трансабдоминального і трансвагінального дослідження органів малого таза. Метод дозволяє визначити локалізацію, величину, розташування, структуру міоматозних вузлів. Чутливість УЗД-методу становить 80-100%, специфічність 90-94%. Метод застосовується як в амбулаторно-поліклінічних, так і в стаціонарних умовах.

При простій міомі матки змінюються акустичні властивості тканин пухлини, і як результат набряку позаду вузла замість звичного ефекту звукопоглинання виникає ефект звукопідсилення. При некротичних змінах всередині пухлини спостерігаються ехонегатівние зони, що представляють собою ділянки кістозної дегенерації.

У хворих з пролиферирующей міомою розміри матки більше і частіше відповідають 14-17 тижнях вагітності. Міоми з проліферуючим розвитком вузлів, в основному ізоехогенние. Для них характерна наявність великої кількості вузлів переважно з міжм'язової локалізацією.

Характерними ультразвуковими ознаками для гіперплазії ендометрія є: неоднорідність структури, наявність ехопозітівних і ехонегатівних включень у вигляді дрібних пензликів і ехопозітівних утворень різної величини.

Злоякісної трансформації ендометрія властиво виявлення розширеної серединної гіперехо-генної структури до 25 мм з нечіткими нерівними зовнішніми контурами. Виявляються гіпоехогенние включення неправильної форми.

Пухлина яєчників виявляється як утворення різних розмірів і форми, розташоване збоку або над маткою з чіткими контурами. Вміст може бути різним: від однокамерного анехогенного (кісти) до різко неоднорідного гіперехогенних багатокамерного (кістоми).

Для виявлення пролиферирующих міом або при підозрі на злоякісну трансформацію міоматозного вузла або ендометрія, пухлина яєчників використовуються високі технології колірне доплерівське картування, за допомогою якого можна оцінити кровоток, наявність інтенсивної неоваскуляризації, резистентність судин.

У простих миомах матки відзначається виражений артеріальний кровотік з низькими показниками периферичного опору. Судини виявляються частіше в периферичних відділах вузла.

В пролиферирующих миомах інтенсивна васкуляризація вузлів представлена ​​в основному венозними судинами з високими показниками швидкості (7-23 см / с), хаотичним розташуванням і мозаїчної формою картування.

Застосування КДК з аналізом кривих швидкостей кровотоку є більш точним в діагностиці карциноми ендометрія, так як в переважній більшості випадків захворювання відзначаються патологічні криві швидкості кровотоку, характерні для судинної мережі зниженою резистентності.

Доброякісні пухлини яєчників характеризуються наявністю одиничних судин з нормальними кривими швидкостей кровотоку, тоді у злоякісних пухлин є багата судинна мережу з турбулентним нізкорезістентним кровотоком.

2. Гистеросальпингография рентгенологічний метод оцінки стану порожнини матки і маткових труб (стан прохідності). На гістерограммах візуалізується деформація внутрішньої поверхні матки, аденоміоз, внутрішньоматкові зрощення, підслизисті міоматозного вузли, центріпетальной зростання пухлини. У діагностиці внутрішньоматкової патології чутливість ГСГ становить 92-95%, специфічність 80-86%.

Показання до гістеросальпінгографії:

підозра на підслизову міому (підтвердження діагнозу, уточнення локалізації перед консервативною міомектомією , планування раціонального розрізу на матці;

виключення деформації порожнини матки перед призначенням консервативної міомектомії;

оцінка прохідності маткових труб (поєднання міоми матки і безпліддя);

виявлення аденомиоза.

3. Рентгенотелевізійного гистеросальпингография розширює можливості візуального контролю в процесі дослідження, дозволяє отримати виборчі рентгенівські знімки (за показаннями).

4. Цитологічне дослідження вмісту матки дозволяє виявити наявність або відсутність злоякісного процесу ендометрія, цервікального каналу і шийки матки.

5. Радіометрія застосування фосфатних солі, меченной Р ³² для оцінки накопичення Р ³² в різних ділянках матки і цервікального каналу. 'В нормі у верхній третині матки накопичення становить 240 & plusmn; 14%, при поєднанні міоми і аденоміозу 350 & plusmn; 14%. Радіоізотопне дослідження проводиться амбулаторно, в процесі вирішення питання про обсяг операції.

6. Діагностичне вишкрібання ендометрія і ендоцервікса. Гістологічне дослідження зіскрібка.

Метод використовується для діагностики стану ендометрію. В силу онконастороженості необхідно провести гістологічне дослідження під контролем гістероскопії.

Результати гістологічного дослідження істотно впливають на тактику ведення хворих з міомою матки. Так, наявність рецидивуючої та атипові гіперплазії в пре- і постменопаузальному віці є показанням до видалення матки.

Гістологічне дослідження ендометрію необхідно перед призначенням консервативної терапії, перед проведенням органозберігаючих операцій, а також перед радикальними операціями.

Показання до діагностичного вискоблювання ендометрію і ендоцервікса:

швидке зростання міоми матки,

підозра на патологію ендометрія або ендоцервіксу,

плановане консервативне лікування міоми матки ,

вирішення питання про органозберігаючих операцій (міомектомія).

7. Діагностична гістероскопія високоінформативний метод, що дозволяє візуально оцінити порожнину матки, виявити наявність ендометріальних поліпів, підслизових міом, центріпетальной зростання пухлини, патологію ендометрія, провести прицільне діагностичне вишкрібання.

Чутливість і специфічність методу наближаються до 95-100%. У той же час вишкрібання ендометрія без контролю ГС в 30-90% спостережень неефективне, в 25-30% випадків веде до розбіжності діагнозу.

Для пацієнток з міомою матки і безпліддям ГС повинна бути обов'язковим дослідженням.

Нерідко обсяг хірургічного втручання при лейоміомі залежить від супутньої патології та потребує диференційованого підходу.

Для оцінки стану сечовивідних шляхів виробляють (перед оперативним втручанням) УЗД нирок; екскреторну урографію в поєднанні з сонографії; ретроградну уретеропієлографії.

Для оцінки стану нервової системи та психологічних особливостей особистості пацієнтки рекомендуються консультації невропатолога і психолога (психопатології).

Додаткові методи дослідження (УЗД) необхідні при наявності вагітності при міомі матки, підозрі на саркому, для оцінки стану ендометрію і яєчників, для виявлення хронічних запальних захворювань придатків матки, ектопічної вагітності, пухлини кишечника.

Такі методи дослідження, як генікографія, пневмогенікографія, газова рентгенопельвіографія, тазовий чрезматочная флебографія, в даний час втрачають своє значення.

Диференціальна діагностика

Міому матки слід диференціювати з вузлуватої формою аденоміозу. Остання відрізняється відмінностями в розмірах матки в різні фази менструального циклу (перед менструацією матка при аденомиозе значно збільшується, після менструації явно зменшується), крім того, для аденоміозу характерні альгодисменорея, нападоподібний характер болів, тривалі мажучі кров'янисті виділення до і після менструації, округла форма матки через збільшення передньо-заднього розміру. В анамнезі у жінок з аденоміозом нерідко є вказівки на вискоблювання матки, статеве життя під час менструальних кровотеч.

Диференціальна діагностика пролиферирующей міоми і лейоміосаркоми

Міома матки пролиферирующего типу і лейоміосаркоми в міоматозних вузлах мають часте поєднання. Так, наводяться дані, що більш ніж в 50% випадків у хворих з лейоміосаркома остання локализовалась в вузлах міоми (з 94 сарком в 54 випадках мала місце саркома в міомі).

Слід підкреслити, що саркома в міомі має більш сприятливий прогноз, так як міоматозний вузол (пучкова організація його структури) як би відмежовують поширення злоякісного процесу, ніж в міометрії, де саркома швидко проникає в віддалені ділянки матки.

Обидва захворювання мають подібну клінічну картину: швидке зростання, маткові кровотечі по типу менометрорагій (при саркомі кровотечі частіше ациклічні), гіперхромні анемія.

При ультразвуковому дослідженні або при операції можна спостерігати подібні зміни, зумовлені порушенням харчування пухлини: набряк вузла, крововиливи, утворення порожнин.

При морфологічному дослідженні при пролиферирующей міомі і при лейоміосаркомі відзначають схожу картину: високу клітинної, наявність великих і гігантських багатоядерних клітин.

Високодиференційовані лейоміосаркоми за своєю структурою дуже наближаються до проліферуючим міоми матки. Вони також складаються з гладких клітин веретеноподібної форми, мають пучкову будову, орієнтоване в різних напрямках. Ознаки клітинної атипії не завжди виражені, але на відміну від пролиферирующей клітинної лейоміоми мають велике число мітозів (більше 5 на 10 полів зору).

В нізкодіфференцірованних лейоміосаркоми немає пучкового будови, так само як немає і волокнистих структур. Пухлина багата кровоносними і лімфатичними капілярами.

Морфологічна диференціальна діагностика ускладнюється через певного суб'єктивізму (більше, менше) або через процеси дистрофії, гіпоксії, запалення, анемизации тканини пухлини.

Злоякісний процес відрізняється від доброякісного наявністю:

инфильтративного (інвазивного) зростання,

анаплазии,

мітотичної активності,

поліморфізму клітин,

атипии ядер,

широкої хромосомної мінливості (анеуплодія ядер),

відставання хромосом в метафазі або анафазе.

Мітотична активність міом низька (2,4%) або зовсім відсутній. У сарком кількість мітозів в 8 разів вище (19,9%).

Наявність відставання хромосом в міомі теж має місце, але частота відставання не перевищує 1,1%, при саркомі в 6 разів частіше (6,9 %).

Міома не має патологічних мітозів, в саркомі патологічні мітози зустрічаються в значній кількості.

Алгоритм обстеження хворих з міомою матки в жіночій консультації

1 . Анамнез, скарги.

2. Загальне обстеження (фізикальне та лабораторне).

3. Гінекологічне дослідження, в тому числі обов'язково кольпоскопія.

4. УЗД (брюшностеночное і трансвагінальне, допплерометрия за показаннями), оцінка матки і міоматозних вузлів, ендометрія, яєчників.

5. Оцінка стану ендометрія (цитологічне дослідження аспірату з матки і шийного каналу). За свідченнями радіометр з Р ³² (можна амбулаторно).

6. Оцінка стану яєчників (тести функціональної діагностики, дані УЗД, за показаннями комп'ютерна томографія).

7. Гистеросальпингография (за показаннями рентгенотелевізійного гістеросальпінгографія).

8. Консультації суміжних спеціалістів (уролог, невропатолог, психолог, ендокринолог).

Алгоритм обстеження хворих з міомою матки в стаціонарі

1. Анамнез, скарги.

2. Загальне обстеження (фізикальне та лабораторне).

3. Гінекологічне дослідження (в тому числі обов'язково кольпоскопія).

4. УЗД (брюшностеночное і трансвагінальне, допплерометрия, за свідченнями ЦЦК).

5. Оцінка стану ендометрію і яєчників.

6. гістероскопія; вишкрібання ендометрія і ен-доцервікса; гістологічне дослідження зіскрібка.

7. Лапароскопія (за показаннями біопсія міоматозного вузла).

8. За свідченнями ядерно-магнітний резонанс (ЯМР) або КТ (комп'ютерна томографія) диференціальна діагностика з аденоміозом, пухлиною яєчника, оцінка структури міоми.

Симптоми

Більш сильна кровотеча під час менструацій.

Дискомфорт і біль в животі, його збільшення.

біль у нижній частині спини.

Часте сечовипускання ; запор.

Симптоми надзвичайної ситуації: гостра, раптовий біль в нижній частині живота (коли міома на ніжці перекручується).

Клінічні прояви міоми матки залежать від локалізації і розташування вузлів, віку пацієнтки, розмірів пухлини, супутніх захворювань ендометрія, шийки матки, яєчників і молочних залоз.

У 25-30% хворих міома матки розвивається повільно і спочатку не супроводжується вираженими клінічними ознаками. Виявляється міома матки вперше частіше під час вагітності, коли щільні міоматозного вузли легко пальпуються на тлі м'якого міометрія або під час профілактичного огляду, гінекологічного дослідження, при ультразвуковому скануванні органів малого таза або застосуванні інших методів обстеження (гістероскопія, лапароскопія, гістеросальпінгографія та ін.).

Клініка міоми матки залежить насамперед від локалізації вузла (спрямованості зростання).

При подбрюшинной локалізації корпорал'ной міоми на широкій основі або на ніжці, (через яку проходять судини), що живлять пухлину, перераховані симптоми найчастіше відсутні, так як функціональна активність матки не змінюється.

При розташуванні подбрюшинной міоми в області перешийка (або шийки матки) виникають болі і проблеми з сечовим міхуром (часте, утруднене сечовипускання, цистит , неприємні відчуття в піхві, утруднення спорожнення сечового міхура навіть при енергійному напруженні, неповне випорожнення). Шеечная і перешеечная міома матки викликає деформацію шийки матки, безпліддя, самовільний викидень, якщо наступила вагітність, симптоми здавлення суміжних органів.

Розташування вузлів в шийці матки або в області перешийка може порушувати кровопостачання в області малого тазу, венозний застій, тромбоз вен малого таза і нижніх кінцівок.

При перекруте ніжки подбрюшинной міоми розвивається клініка гострого живота (різкі болі, підвищення температури тіла, нудота, блювота, ознаки роздратування очеревини). Необхідна діфференціальпая діагностика з перекрутив кісти або кістоми яєчника, гострим апендицитом , гострим запаленням придатків, позаматкової вагітністю .

При наявності міоматозного вузла по задній стінці тіла матки найчастішим клінічним симптомом є ниючі болі в крижах і попереку. При розвитку міоми ретроцервикальним пухлина заповнює малий таз, зміщуючи матку наперед, притискаючи її до симфизу, стискаючи пряму кишку (викликаючи хронічний коліт, геморой , часті позиви до дефекації, відчуття неповного випорожнення прямої кишки).

При інтралігаментарная зростанні пухлини з'являються ознаки здавлення сечоводів, порушення відтоку сечі. Нерідко приєднується хронічний пієлонефрит.

У важких випадках виникає гідроуретер і гідронефроз. При вторинних змінах в міоматозних вузлах (набряк, некроз, дегенерація) виникає картина гострого живота з відповідною зміною формули крові (лейкоцитоз, зсув вліво). Вторинні зміни можуть мати місце при великих розмірах міоматозного вузла, перекруте ніжки пухлини, а також і при миомах будь-якої локалізації та розташування.

Слід виділяти клініку некрозу вузла, при якому необхідно термінове оперативне втручання.

Процес запалення, тромбозу дрібних судин і ішемії поширюється далеко за межі міоматозного вузла у віддалені зони міометрія, тому при некрозі вузла проводиться видалення всій матки.

При пальпації некротизированного вузла відзначається не тільки різка локальна болючість, але і болючість всієї матки. Підвищується температура , язик сухий, обкладений, живіт роздутий. Наростають ознаки роздратування очеревини і лейкоцитоз. Застосовувана інфузійна терапія спазмолітиками, антибіотиками, антиагрегантами, дезінтоксикаційними препаратами не дає ефекту. Стан пацієнтки погіршується. Зволікання з операцією може викликати розлитої гнійний перитоніт.

Рідкісним ускладненням, яке виникає після фізичного навантаження, під час вагітності або без видимих ​​причин, є розрив одного з судин міоматозного вузла. Дане ускладнення також супроводжується приступом різких болів і ознаками внут-рібрюшного кровотечі (шок, колапс). Необхідна диференціальна діагностика цього ускладнення з позаматкової вагітністю, перекрутив ніжки кісти або кістоми яєчника, панкреатитом , гострим апендицитом і ін. Ведучими ознаками цього ускладнення є больовий синдром і анемія.

При наявності міоматозних вузлів міжм'язової локалізації виникає деформація контурів матки і / або її порожнини. Порушується топографія органів малого таза (зміщення круглих зв'язок, маткових труб і яєчників, сечоводів, сечового міхура), що необхідно враховувати при оперативних втручаннях з приводу міоми. Операції, вироблені в цих випадках (міомектомія, тотальне або субтотальної видалення матки), можуть бути простими (типовими) і надзвичайно важкими, так як нерідко відбувається сильне зміщення сечового міхура, сечоводів, виникає множинний спайковий процес, особливо якщо в анамнезі у пацієнтки вже були міомектомії, чревосечения або якщо міома розвивається спільно з ендометріоз (аденомиозом).

Міжм'язові міоми порушують функціональну здатність матки, знижують її скоротливу функцію, збільшують і деформують порожнину матки і площа ендометрія. При цьому потовщується серединний шар міометрія, порушується мікроциркуляція і кровотік в матці і сусідніх органах малого таза. Навіть при збереженні відповідної трансформації ендометрія в процесі менструального циклу, під час менструації у хворих з міомою матки мають місце тривалі і рясні маткові кровотечі.

Причини менорагії при міомі матки:

збільшення розмірів матки і відповідно площі ендометрію,

зниження скорочувальної здатності міометрія,

нерідко супутня міомі гіперплазія ендометрію,

збільшення кількості венозних сплетінь при міомі,

зміна будови судинної мережі міометрія і ендометрія при міомі (судини без м'язової оболонки синусоїдного типу безліч артериоло-венулярних анастомозів, підвищена проникність судинної стінки збільшення маси капілярів в процесі неоангіогенезу, характерного для міом матки великихрозмірів).

Менорагія найбільш характерна для активної, пролиферирующей, швидкозростаючою міоми.

Для вузлів міжм'язової локалізації частим симптомом є болі, альгодисменорея. При цьому, якщо вузол швидко зростає, болі приймають майже постійний характер.

Найбільш важкою є підслизова локалізація міоматозних вузлів. Міоматозного вузли, що мають центріпетальной зростання, розташовані або на широкій основі, або на тонкій ніжці, яка поступово подовжується, поки міоматозний вузол не досягне зовнішнього зіву шийки (народжується підслизовий міоматозний вузол).

Для вузлів з підслизової локалізацією типові періодично виникають переймоподібні болі внизу живота , маткові кровотечі по типу мено-і метрорагії, а також поява рідких кров'янистих виділення з іхорозним запахом з піхви.

Болі і виділення посилюються в період менструації. Після її закінчення, коли шийка матки частково закривається, клінічні прояви подслізістоі міоми стихають.

Цікавим є клінічний перебіг міоми матки в віковому аспекті.

Прийнято розглядати такі вікові періоди:

репродуктивний від 15 до 45 років. Виділяється пізній репродуктивний період 35-45 років.

пременопаузал'ний від 45 до 50 років (до настання менопаузи).

перименопаузальний 1-2 роки до і після менопаузи.

менопауза 50,8 років.

постменопаузі від 51 року до 70 років.

старечий вік 70 років і пізніше.

Не завжди буває відповідність календарного і біологічного віку, тому зазначені періоди носять умовний характер.

Репродуктивний вік триває в житті жінки протягом трьох десятків років (умовно з 15 до 45 років). Це найпрекрасніший період розквіту фізичної краси і досконалості. З фізіологічної точки зору все зміни жіночого організму спрямовані на реалізацію репродуктивної функції (відтворення собі подібних). Однак цивілізація, урбанізація, економічні та соціальні проблеми, безліч різних причин (і без причин) змінюють ставлення жінки до народження дітей.

Тривала контрацепція, полигамность партнерства, аборти, перенесені інфекційні та запальні захворювання органів репродуктивної системи відсувають народження дитини на пізній вік (30-35 років). До цього терміну накопичуються негативні ефекти перенесених захворювань, підсумовуються знову набутих хвороб, позначаються несприятливі фактори навколишнього середовища. До 30-35 років у родили жінок починаються процеси старіння матки.

Доведено, що міоцити в матці молодої жінки мають середні розміри. Структура міометрія міцна, пластична.

З віком відбувається старіння міоцитів, вони стають більшими, погано адаптуються до функціональних навантажень. Еластичні і колагенові волокна, складові каркас (основу) для пучків і шарів міометрія, частково змінюються більш грубими і крихкими сполучнотканинними волокнами.

З 35 років знижується функціональна активність яєчників і відповідно продукція стероїдних гормонів. Щоб занадто рано не розімкнулася кібернетична зв'язок яєчників з гіпофізом і гіпоталамусом, останні посилюють продукцію гонадотропних гормонів.

Початок розвитку міоми матки від мікроскопічного вузлика найчастіше залишається невідомим, передбачається з 30-33 років. Від початку суб'єктивних відчуттів (тяжкість, болі внизу живота) до звернення до лікаря проходить 1-3 роки. У цьому віці міому матки нерідко виявляють при вагітності, ультразвуковому обстеженні або профілактичному огляді.

Поступово болі в низу живота, в попереку, гиперполименорея зростають, збільшуються розміри матки. Деякі міоматозного вузли довгий час не збільшуються, залишаючись в межах 2-3 3-4 см, інші виявляють тенденцію до зростання.

Основним напрямком у веденні хворих з міомою матки є своєчасна реалізація репродуктивної функції, збереження вагітності, попередження передчасно що виникають гормональних порушень.

На пізній репродуктивний вік припадає пік виявлення міоми матки. За даними Е.М. Вихляева (1998), середній вік виявлення міоми матки складає 33-35 років. Через 10-12 років у більшості хворих має місце прогресія пухлинного росту, а у 40-65% є показання до хірургічного лікування.

Тенденція до зростання пухлини зростає з 35 років, коли накопичуються наслідки багатьох перенесених захворювань, підсумовуються гормональні порушення, на молекулярному рівні відбувається мутація гена-супресора пухлинного росту р53, який в нормі (дикий тип) відновлює пошкоджену ДНК. Експресуються гени, що пригнічують апоптоз самоліквідацію клітин з пошкодженими ДНК, клітин, заражених вірусом, старих і непотрібних організму біологічно недоцільних.

Багато гормональні зрушення (процеси поступового старіння яєчників, зниження їх гормональної функції, підвищена Гонадотропная стимуляція, стресові гормони) знижують процеси апоптозу.

Проведені під нашим керівництвом дослідження показали, що репродуктивна функція хворих з міомою матки характеризується високим відсотком вагітностей (4-5 на кожну пацієнтку), більшість з яких закінчується абортами (3-4 на кожну хвору).

Запальні гінекологічні захворювання переносять від 30 до 80% хворих з міомою матки.

Многофакторность негативних впливів загального і місцевого характеру на клітини міометрія впливають на найтонші механізми клітинно-міжклітинної спільноти, порушуючи експресію генів і онкогенів. І тоді зміни гормонів, імунітету, нейровегетативної і судинної регуляції підсилюють трансформацію нормальних мезенхімальних клітин в міоматозного вузли, клітин ендометрія в гіперпластичних тканину. Втім, навіть за відсутності виражених нейроендокринних та імунних порушень пухлинна трансформація тканини може виникати і у здорових жінок, тому що основні етіопато-генетичні чинники укладені в клітинах, клітинному співтоваристві і позаклітинному матриксі.

Репродуктивний вік закінчується до 40-45 років, і починається поступовий перехід до повного припинення гормональної функції яєчників пременопаузальний період.

Таким чином, основними клінічними проявами міоми матки в репродуктивному віці є:

Збільшення розмірів матки, чітко визначаються міоматозного вузли.

Больовий синдром (внизу живота і в попереку).

гіперполіменорея.

Дисфункціональні маткові кровотечі, як наслідок порушення циклічної секреції гормонів в яєчниках, передчасного зниження їх функціональної активності або хронічного запального процесу.

Підвищення частоти ановуляторних циклів або циклів з недостатньою лютейновой фазою, що частіше всього є причиною безпліддя.

У більшості хворих з міомою матки (78-90%) синхронно розвивається дисгормональная патологія молочних залоз (фіброзно-кістозна мастопатія).

Анемія.

Порушення функції суміжних органів.

Безсимптомний перебіг при невеликих розмірах подбрюшінно-міжм'язової локалізації, повільному зростанні.

Ускладнений перебіг вагітність.

Фоном розвитку або зростання існуючих міоматозних вузлів в репродуктивному періоді є:

Передчасне припинення репродуктивної функції або запізніла її реалізація.

Переважно ановуляторні менструальні цикли з недостатньою лютеїнової фазою.

Порушення кореляційної залежності між синтезом стероїдних гормонів в яєчниках і гонадотропной стимуляції (ФСГ, ЛГ, ТТГ, АКТГ).

Надмірна маса тіла пацієнтки (ожиріння II-IV ступеня) і захворювання печінки, що пролонгують ароматизацію попередників естрогенів.

Супутня стимуляція проліферативних процесів в ендометрії (гіперплазія, поліпоз, атипова гіперплазія, аденоміоз, аденоматоз).

Накопичення хронічних соматичних і гінекологічних захворювань (частіше запальних), а також результат тривалого негативного впливу факторів навколишнього середовища.

Вплив спадкових факторів (вроджені пошкодження ДНК).

пременопаузального віку (46-50 років) припинення гормональної функції яєчників відбувається поступово, в середньому протягом п'яти років. Знижується чутливість яєчників до гонадотропної стимуляції.

Перш за все порушуються гормональні співвідношення між продукцією гонадотропних і стероїдних гормонів. Через вікових структурних змін яєчників останні все менше синтезують естрогени і прогестерон.

Підвищення секреції ФСГ починається з 35 років, ЛГ з 40 років і до кінця пременопаузального періоду зростає в 10-14 разів і 3-4 рази відповідно . Поступово припиняються овуляторних піки викиду ФСГ і ЛГ. Одночасно зростають зміст АКТГ і періодичні викиди адреналіну і норадреналіну, що викликають в організмі на зовнішні впливи або реакцію лева (агресія), або кролика (паніка, тривога). Продукція (3-ендорфіну, що визначає відчуття радості, щастя, задоволення, навпаки, з віком знижується. Звідси особливості психологічного стану жінки: схильність до дратівливості, плаксивості, нестійкого і тривожного настрою, спалахи гніву. Віковий період відрізняється лабільністю показників гомеостазу, артеріального тиску , збільшенням маси тіла.

В яєчниках прогресує загибель ооцитів, відбувається масова атрезія фолікулів. Мала кількість дозріваючих фолікулів призводить до збільшення інтервалів між менструальними циклами і періодичному випаданню циклів з олигоменореей. Все менструальні цикли стають ановуляторними.

Поступово зменшуються розміри яєчників і матки, а також співвідношення довжини тіла матки до її шиї. Знижується товщина коркового шару яєчників, погіршується їх кровопостачання.

Недолік естрогену частково компенсується підвищенням маси тіла в пременопаузальном віці. Збільшення підшкірно-жирового шару на животі, стегнах, жирове переродження тканини молочних залоз є як би депо естрогенів. Наднирники в цьому віці поступово стають основним джерелом андростендиона, ароматизація якого відбувається в жировій тканині, тому помірне розвиток підшкірно-жирового шару в 50-55 років є біологічно доцільним.

Відсутність прогестерону (зберігається лише базальний рівень), відносна гіперестрогенія з переважанням Е ₂ сприяють виникненню гіпер-пластичних процесів ендометрія і інших гормональнозавісімих тканин.

У хворих з міомою матки в пременопаузальном віці часто (в 40-65%) розвиваються дисфункціональні маткові кровотечі, а також гиперполименорея і менометрорагій, як наслідок супутніх гіперпластичних процесів ендометрія і патологічних змін в яєчниках (кістозний зміна, гіперплазія тека-тканини, кісти і кістоми). Частота патологічних кровотеч у хворих з міомою матки у віці 40-50 років становить 48-58%.

Підвищується частота поєднання міоми матки з аденоміозом (65-84%), обумовлена ​​не тільки зниженням апоптозу і підвищенням пролиферирующего потенціалу клітин ендометрія, але і віковими зміною структури ендометрія. З віком базальний шар ендометрія глибше проникає в міометрій, тому створюються умови для розвитку аденоміозу. Ряд авторів вважають, що поверхневий аденоміоз на п'ятому десятку років має місце у 85-90% жінок.

У більшості пацієнток в цьому віковому періоді спостерігається швидке збільшення міоматозних вузлів, яке в сукупності з патологічними кровотечами, гіперпластичними процесами ендометрія і анемією є основними показаннями до операції видалення матки.

Необхідно підкреслити роль віку в розвитку гіперпластичних процесів ендометрія. За даними Я.В. Бохмана (1989), якщо атипова гіперплазія ендометрію у жінок до 40 років без міоми матки зустрічається тільки у 5%, то в 40-50 років вона діагностується у кожної третьої (31-32%); з 50 до 60 років у 44-46%.

На тлі вогнищевої гіперплазії рак ендометрія розвивається в 0,4%; при тотальній її формі в 20%; при атипові гіперплазії в 24-25% протягом найближчих 1-4 років.

Звичайно, не всі гіперпластичні процеси ендометрія переходять в рак, як і рак ендометрія може розвиватися без попередніх гіперпластичних трансформацій.

необхідно брати до уваги, що в цьому віковому періоді відбувається зниження компенсаторних і адаптаційних реакцій у відповідь на гормональну перебудову, що проявляється клімактеричним синдромом. Якщо в загальній популяції клімактеричний синдром спостерігається у 25-30% жінок, в основному перименопаузального періоду, то при міомі матки він зустрічається в 2-2,5 рази частіше.

Сутність клімактеричного синдрому полягає в вазомоторних, ендокринно-обмінних і нервово-психічні порушення: приливи жару, пітливість, серцебиття , емоційна лабільність, порушення сну, гіперхолестеринемія, ослаблення процесів внутрішнього гальмування.

Функціональний стан організму визначається ступенем взаємної регулювання ЦНС, ендокринно-вегетативної реактивністю і іншими системами, що зберігають постійність внутрішнього середовища організму.

Згасання репродуктивної та гормональної функції яєчників на тлі загальної вікової інволюції, накопичення хвороб ( до цього віку не менше 5-6 хронічних захворювань), мутація антионкогенов (р53), підвищена експресія генів, які гальмують самоліквідацію хворих клітин (з пошкодженої ДНК) є чинниками, що ведуть до розвитку міоми матки та / або її інтенсивного зростання.

Важкий перебіг клімактеричного періоду у хворих з міомою матки, яке спостерігається у кожної другої пацієнтки, обумовлено розплатою за обтяжений акушерсько-гінекологічний анамнез, аборти, контрацепцію, нереалізовану репродуктивну функцію, безліч перенесених гінекологічних захворювань (частіше запального характеру). Слід зауважити, що у ряду хворих з міомою матки зберігаються високі захисно-пристосувальні механізми, які забезпечують цілком фізіологічний перебіг пре-і перименопаузального періоду.

Таким чином, найбільш типовими клінічними проявами міоми матки в пременопаузальном віці пацієнток є:

Швидке зростання міоматозних вузлів, раніше існували або діагностованих вперше.

Маткові кровотечі , що супроводжуються хронічною анемією (48%).

Вторинні зміни в вузлах міоми (14-16%).

Гіперплазія і рак ендометрія (42%).

Поєднання міоми матки з кістами і кістоми яєчників (15%).

Постменопаузальний вік. Менопауза у хворих з міомою матки настає на 1-3 роки пізніше, ніж у жінок без міоми.

Зміст естрогенів, секретується яєчниками, стає настільки мало, що проліферативні процеси в ендометрії не розвиваються. Менструальний цикл припиняється, а з ним і циклічні гормональні зміни, що відбуваються в гормональнозавісімих тканинах. Переважним естрогеном є естрон, з низькою гормональної активністю, але здатний на молекулярному рівні посилювати експресію онкогенів і факторів росту. Тим самим підвищений вміст естрону активізує пухлинні процеси в матці.

Підвищений рівень естрону спостерігається при ожирінні, хронічних захворюваннях печінки, гіпертекоз яєчників, гіперплазії кори надниркових залоз.

Прогресує зменшення маси і розмірів яєчників і матки на початку пременопаузи до 60 гр. до 55 років, до 30 гр. до 65-річного віку. З настанням менопаузи ендометрій атрофується. Одночасно з інволюцією матки у більшості хворих зменшуються, регресують і повністю зникають міоматозного вузли. Зберігаються маленькі фіброми з гіалінозом, що не зменшуються в силу особливостей стромального компонента.

Факторами ризику відсутності регресії міоми матки або навіть збільшення її розмірів є: наявність кіст яєчників , гіперплазія тека-клітин, гіперпластичні процеси ендометрія на тлі або при відсутності вікової атрофії.

Продукція естрогенів яєчниками в постменопаузі настільки низька, що видалення яєчників не супроводжується скільки-небудь помітним додатковим зниженням їх вмісту в крові або екскреції з сечею. У крові, що відтікає від яєчників, вміст тестостерону і андростендіону підвищено.

Згодом у літніх і старих жінок змінюється навіть тип статури, приймаючи риси андроидного. У 2-му і 3-му десятиліттях постменопаузального віку приєднується системний остеопороз як результат апоптозу і резорбції кісткової тканини. Але цей процес, як і неопластична трансформація клітин при виникненні або довгоіснуючих пухлинах (в тому числі міоми матки), не є гормонально залежними або гормонально обумовленими.

В постменопаузальному віці виникає стрибок зростання захворюваності раком ендометрія, шийки матки, яєчників.

Продукція гонадотропінів стабільно висока (в кілька десятків разів вище в порівнянні з показниками репродуктивного віку). Доведено, що гонадотропіни є прямими інгібіторами апоптозу і посередниками-індукторами проліферації. Вікових десятирічних відмінностей в концентрації ФСГ і ЛГ встановити не вдалося. Яких-небудь особливостей гормональних порушень у хворих з міомою матки в постменопаузі не виявлено.

Якщо міома матки не регресує в менопаузу і перші 1-2 роки постменопаузи, подальше її існування супроводжується небезпекою виникнення раку ендометрія, яєчників, саркоми матки (частіше в товщі міоматозного вузла).

Відомий вітчизняний онколог Я.В. Бохман (1987) вважав, що нерегрессірующая міома матки в постменопаузальному періоді є маркером онкопатології органів репродуктивної системи.

Основними клінічними проявами нерегрессірующая міоми матки в постменопаузі є:

Пізніше настання менопаузи (пізніше 50-51 року).

Кров'янисті виділення з матки. Періодично виникають, повторні, одноразові, мажуть, значні після 1 року стійкої менопаузи.

Відсутність регресії міоматозних вузлів і вікової інволюції матки в перші 1-2 роки менопаузи.

Патологія ендометрія (залізисто -кістозная гіперплазія, поліпоз, атипова, рецидивна гіперплазія, відсутність атрофії ендометрія (збільшення М-ехо до 5-8 і більше мм) в поєднанні з міомою матки).

Патологія яєчників (збільшення розмірів, кістозне зміна, кісти, кістоми, гіперплазія тека-тканини) в поєднанні з міомою матки.

Хронічна анемія, не обумовлена ​​іншими причинами (захворювання крові, виразки шлунково-кишкового тракту).

Онкологічну настороженість повинні викликати:

жінки зі збільшеними розмірами яєчників в періоді вступу в постменопаузі. У перші 5 років менопаузи їх розміри знижуються на 15-20%, після 10 років на 30-35%. До 60-70 років на 50% від початкової величини (маленькі, зморщені, атрофічні яєчники).

жінки, що вступають в менопаузу:

з великими розмірами міоматозних вузлів,

з підслизової локалізацією, з центріпе-тальний зростанням міоми,

з рецидивуючою та атипові гіперплазію ендометрія,

при поєднанні міоми матки і аденоміозу II-III ступеня,

при вираженому нейроендокринної синдромі (ожиріння, цукровий діабет, артеріальна гіпертензія),

при відсутності регресії міоми, існуючої на тлі тривалої вікової інволюції матки. Цей варіант особливо небезпечний, так як проліферативні процеси в міоматозних вузлах гормонально незалежні. Такі міоми є етапом на шляху перетворення в саркому.

Фоном нерегрессірующая міоми матки в постменопаузі є:

запізніла менопауза;

несвоєчасне припинення гормональної активності яєчників;

надмірна ароматизація андростендіону в жировій клітковині за рахунок вираженого ожиріння або захворювання печінки;

порушення жирового і вуглеводного обміну;

соматическая міграція клітин, як наслідок накопичення перенесених і супутніх захворювань, зниження імунологічної захисту , негативного впливу навколишнього середовища, порушеної екології, зниження захисно-пристосувальнихреакцій;

патологія яєчників;

гіперплазія (атипова гіперплазія) і рак ендометрія (за нашими даними, їх частота 56,7% і 13,9% відповідно).

Зростання міоми матки в постменопаузі має гормонально незалежний характер (низький апоптоз, підвищена проліферативна активність, порушення ауто-і паракринной регуляції клітинно-міжклітинної спільноти).

Частота

міома матки є найчастішим захворюванням у жінок репродуктивного віку, складаючи, за даними різних авторів, від 10 до 30%. Серед жінок при профілактичних оглядах вперше міома матки виявляється від 1 до 5% обстежуваних, серед гінекологічних хворих до 30-35%.

При патоморфологічної дослідженні 100 померлих жінок різного віку міома матки виявлена ​​у 77%. Множинність міоматозних вузлів склала 84%.

Міома матки значно рідше зустрічається в молодому віці до 20-30 років, складаючи 0,9-1,5%. Найчастіше це так звана спадкова міома, коли у матері, близьких родичок також було дане захворювання.

З роками частота міоми матки збільшується. Зростання частоти міоми матки виникає після 30 років. Середній вік виявлення міоми матки складає 32-33 роки. Пік захворюваності припадає на 3545 років.

Так як розвиток пухлини в середньому займає 5 років, можна вважати, що початок виникнення вузлів міоми матки доводиться на 30 років, коли у жінок накопичується кілька соматичних, гінекологічних захворювань або нейроендокринних змін. Підсумовування патологічних чинників в цьому віці викликає мутацію клітин органів репродуктивної системи, що, ймовірно, сприяє виникненню міоми матки.

Для подальшого розвитку та зростання вузлів пухлини потрібне подальше накопичення несприятливих факторів (відсутність пологів до 30 років, аборти, тривала неадекватна контрацепція, запальні захворювання матки і придатків, стреси, сонячна інсоляція, утворення кіст і кіст яєчників і ін. ).

На 44-45 років доводиться найвища частота оперативних втручань (найчастіше це видалення матки), показанням до яких є швидкий ріст міоми матки, її великі розміри або поєднання міоми з патологією ендометрія і яєчників.

Таким чином, тенденція до зростання пухлини посилюється в період, що передує і збігається з клімактерієм, при накопиченні факторів, що викликають соматичну мутацію клітин, а також клітин гормонально-залежних органів і тканин. На цей вік припадає функціональне напруження нейроендокринної системи, яка регулює репродуктивну систему, зниження гормональної функції яєчників, підвищена продукція гонадотропних і кортікоідних гормонів.

У перші два роки після настання менопаузи найчастіше відбувається регресія і зникнення міоматозних вузлів. Однак у 10-15% хворих міома матки не зникає. Це пацієнтки, що вступають в постменопаузі, з досить великими розмірами міома-тозних вузлів (які відповідають величині 14-16 і більше тижнів вагітності); поєднання міоми матки з гіперплазією ендометрія, кістами і кістоми яєчників, ендометріоз (аденоміоз) і іншими факторами, які впливають один на одного стимулюючий вплив.

Етіологія

Етіологія міоми матки до теперішнього часу невідома, хоча дослідники досить близько підійшли до вирішення цього питання.

Відомий традиційний погляд на дисгормональну природу міоми матки. Багато років вважали, що основною причиною її виникнення є гіперестрогенія, гіпергормонемія, в тому числі локальна, недостатність лютеїнової фази менструального циклу і відповідно прогестероновая недостатність, хронічна ановуляція і підвищена продукція гонадотропних гормонів.

Одночасно публікувалися дані про те, що у 70-75% хворих вміст естрогену і прогестерону під час менструального циклу знаходилося в межах нормальних значень.

різноспрямовані дані були отримані в відношенні пролактину, а також гормональних рецепторів в тканинах міоми і навколишнього міометрія. Визначення цитоплазматических рецепторів в тканині пухлини дозволяє виявити чутливість міоми матки до стероїдів і обгрунтувати призначення гормональної терапії.

Однак і тут отримані неоднозначні результати. Ряд авторів виявили в міоматозних вузлах підвищений вміст рецепторів Е2 і прогестерону в порівнянні з віддаленими ділянками міометрія, але нижче, ніж в ендометрії. Проте зроблено висновок, що за ступенем гормональної чутливості тканину міоми ближче до тканини ендометрія, ніж міометрія.

Інші дослідники виявили коливання у вмісті рецепторів Е2 і прогестерону, що відповідають даним здорових жінок в процесі нормального менструального циклу, а також збільшення кількості рецепторів до прогестерону в міоматозних вузлах.

Аналізуючи дані літератури про гормональні коливання в периферичної крові і зміст гормональних рецепторів в тканинах міоми, створюється враження гетерогенності цієї поширеної пухлини і надзвичайної варіабельності отриманих даних, а також що сама міома матки, мабуть, далеко не завжди НЕ накопичує гормони.

Патогенез

Патогенез міоми матки залишається діскутабельним і до кінця невивченим. Встановлено, що утворення зачатків міоматозного вузла може відбуватися з трансформованих гладком'язових клітин міометрія, точніше, з перицитів м'язової оболонки тонкостінної судини матки.

Виникає активна зона зростання, потім відбувається зростання пухлини без ознак диференціювання і далі зростання пухлинного вузла з диференціюванням і дозріванням міоцитів.

Спочатку клітини миоматозного вузлика диференціюються з міобластів клітин мезенхімального походження. Останні протягом всієї постнаталь-ної життя здатні до диференціювання в клітини гладеньких м'язів, що визначає процеси регенерації і загоєння пошкодженої структури міометрія (після кесаревого розтину, консервативно-пластичних операцій). Однак соматическая мутація клітин, яка накопичується в організмі жінки до 35-45годам, а також гормональні порушення, місцеві фактори ризику, запальні захворювання, аборти і вискоблювання матки можуть викликати неопластичних трансформацію незрілих і малих міоцитів, міобластів і фібробластів в міому.

Міоматозного вузли не мають капсули і оточені ущільненим шаром гистохимически зміненого міометрія, який стає джерелом подальшого зростання міоматозних вузлів або утворення дочірніх міом, коли наступний міоматозний вузол росте з раніше утворилася міоми.

Крім того, лейомиоцитов всіх внутрішніх органів, в тому числі і матки, мають різний рівень диференціювання, морфометричні і метаболічні характеристики. Розрізняють малі, середні та великі міоцити.

Малі міоцити клітини камбіального шару, малодиференційовані, невеликих розмірів, містять велике ядро, мають підвищений проліфера-нормативним потенціалом, розташовуються частіше в трубних кутах, по передній стінці, в області великих маткових судин, в місцях найбільш складних переплетень гладком'язових волокон.

Середні міоцити відносяться до типових, морфо-функціонально зрілим гладком'язових клітин, які добре пристосовані до процесів розтягування і скорочення, саме вони складають основу популяції міометрія в репродуктивному віці жінки.

Великі міоцити є кінцевими клітинами м'язової диференціювання, вельми чутливі до пошкоджень факторами і не здатні до адаптації. Ці клітини притаманні міометрію жінок більш пізнього віку (40-50 років). Наявність великих міоцитів в більш ранньому віці свідчить про передчасне старіння міометрія. Найчастіше це спостерігається у літніх первородящих.

Морфо-функціональні прояви реактивності різних ГМК визначаються характером їх функціонального навантаження і модулюючим силою факторів, що впливають (розтягнення, гіпертрофія, гіперплазія при вагітності, тривалий автоматичне скорочення і розслаблення в процесі родового акту, зменшення в розмірах при післяпологовий інволюції матки і ін.).

Організація структури гладких м'язів всіх вісцеральних органів визначається їх функціональною активністю і моторної діяльністю, для якої вони призначені. Порушення їх скорочувальної функції в результаті хвороби, гіпо- чи гіперфункції незмінно призводить до структурної перебудови.

Клініцисти виділяють пізній вік (30 і більше років) первородящих як фактор високого ризику функціональну неповноцінність матки, при якому в кілька разів збільшується число ускладнень вагітності і пологів, обумовлених порушенням скорочувальної діяльності матки.

При наявності факторів несприятливого впливу (травматичне, гипоксическое, запальне) неопластична трансформація клітин міометрія в міоматозного вузли відбувається швидше за все на тлі структурно-функціональну неповноцінність матки.

Зрозуміло, що збереження нормальної функціональної активності матки в репродуктивному віці, коли перші пологи припадають на 20-22 роки, другі на 25 років, треті на 30-34 роки, є найкращою профілактикою передчасного постаріння клітин міометрія і миоматозного пошкодження матки.

Різноманітність міом за морфологічною будовою і гістохімічним особливостям (активна неактивна) залежать, очевидно, від родоначальної клітини, з якої і відбувається міоматозний вузол. Доведено, що міома матки має моноклональних походження, тобто, як будь-яка пухлина, розвивається з однієї клітини або клону клітин.

Виявлено, що при формуванні та зростанні міоми матки змінюється фенотип миоцита. З скорочувального він переходить в синтетичний, продукуючи колаген, глікопротеїди, протеоглікани. Міоцити замуровуються в сполучнотканинний матрикс, прогресує роз'єднання контактного взаємодії клітин міометрія. Роз'єднання клітин і втрата інгібуючого впливу з боку оточення веде до стимуляції процесів проліферації, так як клітини починають активно обмінюватися ростовими факторами.

У більшості випадків (частіше при простий міомі) зростання вузла обумовлюється не стільки проліферативною активністю, скільки посиленням синтезу позаклітинного матриксу та гіпертрофією міоцитів. Можливо, процес гіпертрофії слід віднести до компенсаторного, так як він зменшує роз'єднаність клітин.

Порушення клітинно-міжклітинних взаємодій первинно або повторно пов'язано з продукцією ростових факторів переносників мітогенного сигналу клітини, які підсилюють їх розподіл і диференціювання.

Саме через ростові фактори опосередковано дію естрогенів, прогестерону, гонадотропінів і стресових гормонів.

Без відкриття дії системи ростових факторів, куди входять фактори росту, їх клітинні специфічні рецептори, що зв'язують білки, що регулюють кількість ФР, жодному автору не вдалося довести пряме пухлинне вплив естрогенів в організмі людини.

вважають, що саме чинники зростання разом з гормонами складають молекулярну основу багатьох фізіологічних і патологічних процесів: запалення, імунна відповідь, пухлинний процес, координація захисно-пристосувальних реакцій, неоангіоvенез.

У розвитку міоми матки особливе значення мають різні чинники зростання.

ИПФР збільшує в ядрі накопичення ДНК, після чого клітина зобов'язана ввійти в мітотичний цикл. При міомі завершення клітинного циклу заважає активна експресія деяких генів (з-myc). Цей фактор росту потенціює і підсилює вплив гонадотропінів, ФСГ, Е2 і прогестерону на клітини матки і ендометрія, стимулює утворення рецепторів до ЛГ. Експресія ИПФР зростає під впливом гормону росту, естрогенів (естрадіол), прогестерону, ПТГ . Доведено естрогенная залежність експресії ІПФР в матці (міометрій, ендометрій), яєчниках, молочних залозах. Додавання естрадіолу до культури клітин міоми матки приводить до зростання експресії ІПФР і Ki 67 найважливішого антигену проліферації. Доведено, що клітини міоми матки експресують ген, який кодує синтез ИПФР. При міомі зміст цього фактора значно підвищено. ИПФР пригнічує процеси апоптозу, стимулює утворення фібробластів і ендотеліальних клітин за рахунок екстрацелюлярного матриксу.

ЕФР відтворює багато ефекти естрогенів, так як взаємодіє з аналогічними гормональними рецепторами. Рецептори ЕФР за структурою схожі з деякими онкогенами, яких багато в ембріональних тканинах, проліферуючим епітелії, ектопічному і злоякісному ендометрії, пухлинах матки, молочних залоз, шлунково-кишковому тракті, печінці. Естрогени впливають через ЕФР, підтримуючи клітинну проліферацію. Індукує протоонкогени c-fos, c-myc. Найбільш тісно кооперує з ИПФР.

Такі ростові фактори, як СЕФ, ТФР, ФРФ, грають найважливішу роль в процесі неоангіогенезу, модуляції зростання нових судин, які живлять міоматозного вузли і сприяють їх росту і розвитку іноді до дуже великих розмірів.

СЕФ є найважливішим чинником, що визначає процеси утворення нових судин синусоїдного типу та підвищену судинну проникність. Гіпоксія тканини всередині вузла стимулює експресію СЕФР і порушує водно-електролітний баланс в міомі (набряк вузла). Судини, які знову утворюються при зростанні міоми матки, різко відрізняються від нормальних. Вони капілярного типу, позбавлені м'язової оболонки, синусоїдного типу, з нізкорезістентним кровотоком, незалежних від тонусу матки.

ТФР є структурним аналогом ЕФР, він є сильним мітогеном для фібробластів і епітеліальних клітин. При епітеліоїдних миомах його експресія значно підвищена. Є аутокрінним фактором зростання для пухлин матки, яєчників, молочних залоз. Стимулює експресію мРНК для ТФР. ТФР має насамперед іммуноподавляющего дією, чим відрізняється від інших факторів росту. Зниження активності клітинного імунітету відіграє певну роль у патогенезі міоми матки.

ФРФ контролюється виключно прогестероном, здійснює проліферацію клітин строми матки, відтворює багато ефекти ІПФР.

Пошкодження структури матки (травма при вискоблюванні, запалення, гіпоксія, передчасне старіння ГМК, порушення співвідношення малих і середніх міоцитів при аномаліях розвитку матки, роз'єднання клітинно-міжклітинної кооперації, соматична мутація клітин) викликає експресію факторів росту, які деформують нормальну реакцію міометрія і / або ендометрія на гормональну і інші взаємодії, що найбільш часто сприяє міоматозного зміненої матки і гіперпластичних процесів в ендометрії.

Саме многофакторность в генезі міоми матки пояснює настільки часте її поширення з підвищенням віку, при наявності ускладненого гінекологічного та соматичного анамнезу, різних гормональних відхилень або без них, поєднання з патологією інших гормонально-залежних органів.

Різноманітність факторів, що беруть участь у виникненні і розвитку міоми матки, пояснює і неоднорідність міоматозних вузлів по локалізації, поширеності, темпу і характеру росту, морфогісто-хімічним особливостям і клінічного прояву.

Різні чинники зростання надають свою дію на фази мітотичного клітинного циклу, а також на дві найважливіші точки його регуляції: обмежувальну точку, в якій клітина націлюється (зобов'язана) вступити в S-фазу, і точку, розташовану на початку переходу від спокою Go до активності G1.

Підвищена експресія деяких факторів росту, генів проліферації і апоптозу порушують нормальний мітотичний цикл клітини, спотворюють його, розтягують, припиняють в одній з фаз, що і відбувається при міомі матки, де мітотична активність низька або відсутня.

В останні роки виявлено порушення співвідношення процесів проліферації та апоптозу у розвитку міоми матки, аденоміозу, ендометріозу, які настільки часто супроводжують один одного.

Роль апоптозу в розвитку міоми матки в даний час вивчена недостатньо.

Апоптоз, як відомо, запрограмована загибель неповноцінних клітин, які заражені вірусом, мають генетичні порушення пошкодження ДНК або просто пристарілих, які втратили свою функціональну активність, а також непотрібних, зайвих клітин, що має місце в онтогенезі.

При розвитку пухлинного процесу знижується регуляція апоптозу, пов'язана з підвищеною експресією білків сімейства ФНП (bax, c-myc, bcl-2). Білку bcl-2 відводиться ключова роль в регуляції апоптозу, bах визначає швидкість процесу апоптозу.

Підвищення процесу апоптозу і відповідно зменшення розмірів пухлини пов'язують з лікарськими препаратами цитохрому і агоністами гонадотропіну.

В індукції апоптозу важлива роль належить білку р53, який сприяє затримці клітини в фазі клітинного циклу G1.

При пошкодженні ДНК під дією іонізуючого випромінювання або УФ-променів відбувається активація експресії гена р53, який захищає організм від мутантних клітин, здатних до злоякісної трансформації. Мутація гена р53 дозволяє клітинам з пошкодженої ДНК зберігати життєздатність в мітозі, що призводить до пухлинної трансформації.

Пригнічують апоптоз аденовіруси, цитомегаловірус, вірус герпесу людини, тому захворювання, пов'язані з перенесеною вірусною інфекцією, часто є преморбідним фоном міоми матки.

На підставі знань регуляції апоптозу використовується ряд препаратів, які впливають на цей процес (антиоксидантні препарати, препарати, що регулюють концентрацію кальцію).

Найбільш ефективним для корекції апоптозу є регуляція апоптозоспеціфіческіх генів. Саме генна терапія вважається найбільш перспективним напрямком в лікуванні ряду гормонально-обумовлених пухлин органів репродуктивної системи. Генно-терапевтичні підходи дозволяють або посилювати дію окремих генів, наприклад гена bcl-2, або послаблювати їхню експресію (р53). Для селективного придушення експресії генів в даний час використовують техніку антисмислової олігонуклеотидів (антисенс), які знижують синтез певних білків, що впливає на регуляцію апоптозу.

Придушення гена bcl-2 в експериментах з культурою клітин, дозволяє клініцистам сподіватися на ефективність терапії антисенс для лікування доброякісних і злоякісних пухлин людини.

антисенс викликають інгібування процесів проліферації і дедіфференцировки клітин.

Класифікація міом матки

Існує безліч класифікацій міом матки, але всі вони носять морфологічний характер. У жодній класифікації немає даних про характер росту міоматозних вузлів, особливості клінічного перебігу, прогностичному значенні виділяються морфологічних варіантів.

Для клініциста ці фактори повинні мати значення з точки зору ведення цих хворих, обсягу оперативного втручання, можливості гормонального лікування. Незважаючи на те, що звичайні міоматозного вузли складаються в основному з стромального компонента, застосовуються спроби їх консервативного лікування гормонами (гестагени, андрогени , агоністи гонадотропінів). Основним методом лікування лейоміом з множинними вузлами і активними зачатками зростання є консервативна міомектомія, при якій видаляють до 3540 вузлів пухлини, проте через 3-5 років у 30% пацієнток виникають рецидиви. Відомо безліч пацієнток, яким операція міомектомії проводилася повторно (2-4 рази). Відомо, що саме міомектомія супроводжується утворенням великої кількості спайок.

I. Класифікація міом по локалізації та напрямку росту в матці

Підочеревинна розташована трохи нижче серозної поверхні. Зростає в бік черевної порожнини. Може бути на широкій основі або на ніжці. Вузли міоми на ніжці можуть прикріплятися до суміжних структур (кишечник, сальник, брижа) і розвивати вторинне кровопостачання. Втрачаючи первинне кровопостачання від матки, міома стає паразитує лейоміомою. Міоми можуть рости і між широкими зв'язками інтралігаментарная міома.

Подслизистая розташована під ендометрієм. Вона може бути на широкій основі або на ніжці. Міоми на ніжці можуть народжуватися через цервікальний канал, і в цих випадках вони схильні до перекручення і інфікування.

Міжм'язової найбільш часто зустрічається, розвивається в товщі м'язової стінки.

II. Класифікація за розташуванням по відношенню до осі матки

Шеечная (цервікальна) (2,6%) зростає в піхву, викликаючи інфекційні ускладнення;

перешеечная (істміческого) (7,2%) часто викликає біль і проблеми з сечовим міхуром;

У тілі матки (корпоральна) (90,2%) найбільш часте розташування.

III. Класифікація ВООЗ (1997 р.)

Звичайна лейомиома зріла доброякісна пухлина. Джерелом розвитку можуть бути гладкі м'язи матки і стінки судин артерій, вен і капілярів. Макроскопічно пухлина являє собою чітко відокремлений вузол щільної консистенції, оточений злегка склерозірованнимі тканинами, що створює враження наявності капсули, хоча така в міомі відсутня.

Нерідко пухлина зберігає анатомічну зв'язок зі стінкою судини. Тоді на великій відстані вона інтимно пов'язана з м'язовим шаром судини. Зростання вузла спрямований в бік м'яких тканин без порушення цілісності ендотелію. Вузли пухлини від навколишніх тканин відмежовані гиалинизированной прошарком сполучної тканини. Мітози в ядрах не виявляються.

Мікроструктура міоми змінюється в залежності від її віку. У молодих зростаючих пухлинах строма побудована з молодих аргірофільних волокон з невеликою кількістю фіброцітарних елементів. На кордоні пухлини з навколишніми тканинами реактивні зміни можуть бути виражені слабо і пухлина нечітко обмежена, що створює враження инфильтрирующего зростання, хоча він міомі абсолютно не характерний.

З плином часу кількість строми збільшується, м'язові клітини атрофуються, внаслідок чого пухлина набуває характеру фіброміоми і перетворюється в чітко обмежений вузол. Строма міоми і особливо стінки судин піддаються гіалінозу. Як вираз дистрофічних процесів і інволютивних змін можливі пикноз ядер м'язових клітин, поява потворних форм, вакуолізація цитоплазми. При цьому створюється картина поліморфізму, як би пов'язаного з подальшою катаплазією і виникнення злоякісної пухлини пухлини.

Своєрідність будови вузлів різної локалізації може бути пояснено різними паренхіматоз-но-стромальних співвідношеннями в різних шарах міометрія. У зовнішньому шарі строми більше, в порівнянні з середнім і внутрішнім шарами, тобто пухлинний вузол в тому чи іншому шарі повторює будову того шару міометрія, з якого він вперше утворився.

Субсерозні вузли мають співвідношення паренхіми і строми 1: 3. У вузлах переважає сполучна тканина, тому ці вузли мають структуру фіброміоми.

Вузли, розташовані в середньому шарі, і особливо у внутрішніх шарах міометрія, де співвідношення паренхіми і строми 2: 1, відносяться до лейоміоми матки.

міжм'язового (інтрамуральний вузол), як і середній шар, займає проміжне положення.

В підслизових вузлах і внутрішньому шарі міометрія виявляється велика кількість глікогену, рибонуклеопротеидов, підвищена активність ферментів (ЛДГ і ЛФ), тому ця міома на відміну від під-брюшинной має здатність до більш швидкого росту.

У вузлах міоми матки нерідко виникають порушення її харчування, що призводять до набряку і некробиозу тканини з подальшим омертвінням, утворенням вогнищ некрозу і кіст. На периферії таких вогнищ відбувається посилена проліферація клітин пухлини та її стромальних елементів з поліморфізмом клітинних структур.

Хоча макроскопически пухлина чітко окреслена, під час гістологічного дослідження межі її зливаються з навколишнім її міометрієм. У міру подовження терміну існування пухлини кількість сполучної тканини збільшується, вона стає більш грубою, гіалінізіруется.

Клітинна лейомиома складається з м'язових клітин округлої форми. Пучки клітин контурируются погано, зате добре виділяються ядра. Зазвичай клітини зберігають однаковість. Мітозів мало, або вони відсутні взагалі.

Химерна лейомиома. Найбільші труднощі представляє діагностика дивною або химерної міоми. Вона складається з округлих м'язових клітин, містить крім цього великі клітини полігональної форми, які часто бувають багатоядерними, і тому при морфологічному дослідженні пухлина може бути прийнята за саркому. Однак відсутність інфільтративного росту, нечисленність або відсутність мітозів дозволяє підтвердити її доброякісний характер.

Епітедіоідная лейомиома (лейоміобластома) зустрічається рідко.

Це доброякісна пухлина з гладкої м'язової тканини. Найхарактернішою складовою частиною пухлинної тканини є судини, розташування і кількість яких визначає угруповання пухлинних клітин. Мітозів трохи, в більшості випадків вони відсутні. Походження епітеліальної лейоміоми пов'язано з елементами судинних стінок, тому їх вважають ангіолейоміомою.

Внутрішньосудинний лейоміоматоз, або метастатична лейомиома, пухлина, що має гістологічно всі риси доброякісності, але здатна давати рецидиви і метастази в судинні щілини. Зростає в просвіт судини. Клітини її можуть відриватися і переміщатися в легені, шлунок, де розвивається міоматозний вузол (по морфології абсолютно ідентичний родоначальної міомі).

Зростаюча (проліферуюча) лейомиома пухлина з наявністю зон проліферації, які розташовуються частіше за її периферії, рідше в її товщі. Вогнища проліферації спостерігаються навколо судин синусоїдного типу. В осередках пролиферативного зростання підвищена інтенсивність окисно-відновних процесів і лужної фосфатази. У них різняться пролиферирующие клітинні елементи м'язової і адвентициальной оболонки судин, які спочатку мають вигляд муфт, потім трансформуються в клітини гладеньких тяжі, що вростають, а потім зливаються з навколишньою тканиною пухлини.

малігнізуються лейоміоми (міоми з явищами предсаркоми) характеризуються наявністю мультіцентріческого вогнищ, в яких є атипия ядер і клітин. Відзначаються клітини зі світлими більшими ядрами, овальної або округлої форми. Іноді зустрічаються багатоядерні клітини, що нагадують атипові міобласти з великими гіперхромними ядрами. Гіперхроматоз ядер збільшених м'язових клітин має діагностичну цінність при визначенні малігнізації лейоміом. Цитоплазма клітин з гіперхромними ядрами базофильная. Можуть спостерігатися клітини з фігурами мітозу, в тому числі і атипові.

Таким чином, група доброякісних пухлин міометрія вельми різнорідна за характером морфологічного будови, по типу та біологічними особливостями росту.

IV. Класифікація Н.А. Краєвського, А.В. Смольяннікова, Д.С. Саркісова (1993 р.)

Лейоміома (фіброміома) відноситься до числа найбільш частих новоутворень. Зустрічається переважно у віці старше 35 років. У постменопаузі спостерігається рідше. Мікроскопічно пухлина аналогічна лейоміомі інших органів.

Клітинна леоміома м'якувата пухлина з чіткими кордонами, часто розташовується інструментально. Мікроскопічно багата клітинами, склад їх поліморфа; переважають клітини з витягнутими, кілька укрупненими ядрами. Мітотична активність низька. У період вагітності ця пухлина може швидко рости.

Химерна лейомиома містить великі химерної форми гіперхромні ядра, включаючи багатоядерні гігантські клітини. Ці клітини можуть бути одиничними або множинними, займаючи значні ділянки серед звичайних м'язових клітин пухлини. Найчастіше ці клітини розташовуються у вигляді гнізда в ділянках з дистрофічними змінами типу гиалиноза і міксоматозно змін. В окремих випадках в пухлини виявляють одночасно картини клітинної і химерної лейоміоми. Такі пухлини важко відрізнити від лейоміосаркоми. Корисним диференційно-діагностичним критерієм є мітотична активність, яка зазвичай низька.

Лейоміобластома (епітеліоїдна лейомиома) пухлина, в якій переважають м'язові клітини округлої і полігональної форми з ацидофільної цитоплазмою і перинуклеарной зоною просвітління, частково або повністю оточує ядро. Мітози рідкісні або відсутні. Іноді можна бачити переходи цих клітин в витягнуті м'язові клітини.

Серед інших виключно рідкісних варіантів слід вказати метастазуючу лейоміому пухлина доброякісну, але метастази якої знаходять в легенях. Припускають, що в таких спостереженнях йдеться про первинно-множинних пухлинах, а не про їх метастазуванні. Гістологічно пухлини в матці і легких мають аналогічну будову лейоміоми з ознаками морфологіческолй доброякісності. Поширення лейоміоми по венах матки і малого таза рідкісна невивчена патологія. Позначається терміном інтравенозного ле-оміоматоз. Проводять диференційний діагноз з ендолімфатичним стромальних миозом, лейоміосаркома і метастазуючою лейоміомою.

V. Класифікація міоми матки по Г. Аккерман (1997 р)

Описано багато варіантів розвитку міоми матки. Основні з них наслідок вторинних змін і виявляються приблизно в 65% випадків. Ці зміни включають гіалінову дегенерацію (63%), Мукоїдне або міксоматозно дегенерацію (19%), кальциноз (8%), кістозна дегенерацію (4%), жирове переродження (3%).

Червона дегенерація (присутній в 3% випадків) може бути причиною абдомінальних болів, блювоти і гарячкового стану. Ці зміни обумовлені розвиваються коагуляційний некрозом і часто поєднуються з вагітністю або виникають при прийомі контрацептивних засобів.

апоплектіческой лейомиома патогенетично пов'язана з червоною дегенерацією. Вона визначається у пацієнток, які приймають контрацептивні засоби, і характеризується наявністю зіркоподібних зон крововиливів всередині пролиферирующих гладком'язових вузлів з нечисленними або відсутніми митозами.

Отечная дегенерація характеризується накопиченням набрякової рідини. Часто поєднується з відкладенням колагену. Ці зміни можуть симулювати інтравенозного лейоміоматоз або слизоподібною лейоміом-саркому.

Лейоміома з лімфоїдною інфільтрацією може симулювати злоякісну лімфому через наявність запального компонента, який визначається маленькими лімфоцитами , імунобластами і плазмацітарнимі клітинами. Можуть бути присутніми центри зростання. Навколишній миометрий не змінений.

Клітинна лейомиома виявляється в тих пухлинах, де є збільшення клітинної, але серед підвищеної мітотичної активності немає атипових мітозів. Цей вид міоми розвивається на тлі простий міоми. Диференціальний діагноз слід проводити з лейоміосаркома і ендометріальною Стромальні неоплазм.

атипова, аномальна, многоядерная або плеоморфна леоміома містить аномальні пухлинні клітини різні за формою і розмірами, гіперхромні ядра, багатоядерні форми, але без збільшення мітотичної активності. Вони можуть виникати спонтанно, але часто виявляються у жінок, які приймають прогестіновиє препарати.

мітотичної активності лейомиома відноситься до пухлин з 5-15 митозами на 10 полів зору і без цитологічних ознак атипії.

Лейоміоліпома містить суміш гладком'язових клітин і зрілу жирову тканину. Вважають, що ліпома результат адипозной метаплазії в лейоміомі.

Палісадна лейомиома характеризується збільшенням ядерного компонента.

Доброякісна лейоміобластома (чиста клітинна або епітеліоїдна лейомиома) частково або повністю складається з округлих або полігональних клітин. Змішування епітеліоїдних клітин і переплетених структур відбувається частіше, ніж виявляються варіанти з одноморфной структурою.

Паразитична лейомиома аналогічна маткової, яка розташовується окремо від матки, кров'ю від судин сальника, стінки малого таза або інших внутрішньоочеревинних структур, наприклад від стінки сліпої кишки .

Лейоміома з дифференцировкой скелетної мускулатури.

Дифузний лейоміоматоз. При цій формі в міометрії визначаються безліч лейоміом, багато мікроскопічного розміру.

інтравенозного лейоміоматоз характеризується зростанням зрілих гладком'язових клітин всередині просвіту маткових вен, або вен таза. Це часто поєднується з типовими лейоміома матки. Клінічно цей процес симулює одну з різновидів ендометріальною саркоми, відомої як Ендолімфатичний стромальних миоз. Мітотична активність низька або відсутня. Диссеминация відбувається по судинах круглої зв'язки, маточним і клубових венах, далі по нижньої порожнистої вени і в праве передсердя. Однак відокремлені метастази рідкісні, прогноз сприятливий.

VI. Гістологічна характеристика міом матки (по С. Hamlin, N. Finkler, 1992)

Гістологічне будова деяких міоматозних вузлів необхідно диференціювати із злоякісними пухлинами матки, що в деяких випадках є досить непростим, внаслідок схожості морфологічної картини.

Клітинна міома . Відмінною особливістю цієї пухлини є велика кількість клітинних елементів в порівнянні з сполучною тканиною. Зазвичай клітини зберігають однаковість. Мітозів мало (кількість мітозів менше 5 на 10 полів зору) або їх немає зовсім. Атипія відсутня. У клітинах добре контурируются ядра. Маленькі за розміром клітини з незначною цитоплазмою роблять схожою даний тип міоми на стромальних пухлина.

атипова міома. Відмінною особливістю даної пухлини є наявність атипових клітин, розташованих або по всьому міоматозний вузлу дифузно, або групуються окремими пучками. Багатоядерні гігантські клітини можуть бути численними або мати незвичайний вид, головний диференційно-діагностична ознака низька мітотична активність (менше 5 митозов на 10 полів зору), атипия сама по собі не може бути критерієм злоякісності, а може стати результатом впливу гормональних чинників.

доброякісна метастатична лейомиома це рідкісний синдром, при якому гістологічно доброякісна міома матки проникає за межі її звичайного розташування.

Епітеліоїдна міома. Іноді цю пухлину називають химерної. Даний тип міоми включає лейоміобластому і світлоклітинну міому. Ця міома не дуже відрізняється від інших видів міом, однак вона значно м'якше. Зазвичай вона є одиночній і вкрай рідко множинної. Гістологічно клітини мають округлу форму (в нормі будова клітин переважно веретеноподібне) з гігантськими множинними ядрами. Пухлини рідко метастазують, що підкреслює їх доброякісність, мають переважно округлі або полігональні клітини з ацидофільної цитоплазмою і перинуклеарное клітинне простір, митозов трохи або вони відсутні.

Метастатична (внутрішньовенний лейоміоматоз ВВЛ) це рідкісний синдром, який характеризується доброякісними вузликами, що ростуть в просвіті вен. Ця форма зустрічається вкрай рідко і характеризується безсимптомно течії. У більшості випадків ВВЛ є вузлики в міометрії з червоподібними виростами в маткові вени, зростання ніколи не відбувається в артеріях і клітинний склад ідентичний звичайної міомі. Іноді через вираженої гіалінізаціі гладкі клітини не ідентифікуються. У деяких випадках ВВЛ вирости досягають нижньої порожнистої вени і правого передсердя. На сьогоднішній момент немає чітких даних про джерело ВВЛ: або джерелом пухлини є миометрии, або м'язові елементи венозної стінки. Лейоміоми мають всі риси доброякісності, але здатні давати рецидиви і метастази в судинні щілини.

Диссемінований перитонеальний лейоміоматоз вкрай рідкісне доброякісне стан, що характеризується наявністю безлічі дрібних вузликів на поверхні очеревини, що симулюють метастатичну карциному.

Провідним критерієм в характеристиці міоматозних вузлів є визначення функціонального стану м'язових волокон, ступеня їх проліферації, диференціювання і атипии. У практиці лікаря-клініциста правильне розуміння даних характеристик є ключем до обґрунтованої патогенетичної терапії захворювання. Гістологічно доброякісні міоми можуть маскуватися під злоякісні пухлини.

VII. Класифікація, рекомендована М3 РФ, з розділу МКБ-Х

МКБ-Х Міжнародна класифікація хвороб десятого перегляду визначає 4 варіанти міоми матки:

Д 25.0. Підслизова лейоміома Д 25.1. Інтрамуральна лейомиома Д 25.2. Субсерозна лейомиома Д 25.9. Лейоміома неуточнені (первинний гінекологічний огляд)

Так як перераховані форми можуть мати різні поєднання, в діагнозі додатково вказуєтьсялокалізація, яка вимагає радикального і термінового втручання (подслизистое розташування міоматозного вузла, перекрут ніжки субсерозной міоми, міжм'язової міоматозний вузол великих розмірів і т.д.).

З усіх наведених класифікацій слід, що за морфологічної структурі міома матки не тільки вельми різноманітна: від звичайної (фіброма) до метастатической (інтравенозного лейоміоматоз) і перитонеального лейоміоматоз, але і вельми непроста в морфологічної трактуванні.

лікування

Бессимптомная міома рідко потребує лікування.

Добавки, що містять залізо, можуть використовуватися, якщо у пацієнтки спостерігається сильна кровотеча під час менструацій.

Хірургічне видалення міоми, при якому матка залишається неушкодженою (міомектомія), можливо для деяких пацієнток. При міомектомії зазвичай спостерігаються великі втрати крові, ніж при гістеректомії, однак при цьому зберігається шанс завагітніти в майбутньому.

Емболізація маткових артерій може бути ефективною в деяких випадках.

Термінова операція необхідна для видалення перекрученої міоми.

Гістеректомія, хірургічне видалення матки (і можливо інших репродуктивних органів), може бути проведена при вираженому розвитку або рецидивах хвороби.

Зверніться до гінеколога, якщо ви відчуваєте симптоми міоми матки.

Увага! Негайно зверніться за допомогою при раптового гострого болю в нижній частині живота.

Лікування хворих з міомою матки має починати якомога раніше, одразу після постановки діагнозу. Пасивне спостереження за хворими (3-5 років і більше) призводить до прогресування захворювання: зростання міоматозних вузлів, збільшення патологічних маткових кровотеч, формування хронічної залізодефіцитної анемії, гіперпластичних процесів ендометрія, системних порушень в організмі. Часовий фактор існування міоми матки визначає глибину розвиваються функціональних і метаболічних порушень в міометрії і міоматозних вузлах. Численними дослідженнями доведено вторинні системні порушення у хворих з міомою матки, які розвиваються через 5-10 років у нелікованих жінок. До них відноситься гіповолемія, зниження імунологічної реактивності, судинні порушення, гіперпластичні процеси в гормональнозавісімих тканинах.

Тактика лікування хворих з міомою матки залежить від локалізації, розмірів, темпу і характеру росту міоматозних вузлів, клініко-морфологічного варіанту пухлини, віку пацієнтки, стану її репродуктивної системи, гормонального статусу та ряду інших факторів. Все це свідчить про індивідуальний прогнозі і індивідуальному складанні програми лікування та реабілітації для кожної хворої.

Існують загальні принципи в сучасній тактиці ведення цих хворих.

Перш за все необхідно виявити, чи немає показань до хірургічного лікування .

Безумовні показання до хірургічного лікування міоми матки:

подслизистая локалізація міоматозного вузла;

великі розміри міоматозного зміненої матки (загальна величина становить розміри 14-тижневого терміну гестації і більше);

патологічні маткові кровотечі, що викликають хронічну гіпохромною анемію, що не піддаються консервативної терапії;

швидке зростання міоматозного вузла;

гостре порушення харчування міоми;

виражені вторинні зміни ішемічного або дегенеративного характеру (перекрут ніжки вузла, некроз, утворення порожнин вміомі);

поєднання міоми матки з рецидивуючою або атипові гіперплазію ендометрія, пухлиною яєчника, аденокарциномой матки;

здавлення сечоводу, сечового міхура, прямої кишки (інтралігаментарная, ретроцерві-Кальна міома, вузол , що розташовується в перед- міхурової клітковині);

наявність міоматозного вузла в області трубного кута матки, який є причиною безпліддя у жінок репродуктивного віку;

шеечная і шеечно-перешеечная локалізація;

нерегрессірующая і зростаюча міома матки в постменопаузальному віці пацієнтки.

Обсяг хірургічного втручання багато в чому визначається віком пацієнтки. До 40 років при наявності показань до хірургічного лікування, якщо дозволяють технічні можливості, виробляють консервативну міомектомія, крім випадків поєднання міоми з онкологічною патологією органів репродуктивної системи.

Після консервативної міомектомії проводять реабілітаційні заходи, спрямовані на профілактику рецидивів захворювання. Рекомендують настання вагітності.

Після 40 років переважно виконувати видалення матки: надпіхвову ампутацію тіла матки (при нормальному стані шийки матки) або екстирпацію матки.

В постменопаузальному віці видалення матки виробляють з обома придатками, так як в цей період участь яєчників у формуванні гормонального фону організму жінки мінімальне, а онкогенний ризик високий, при цьому в міру старіння він багаторазово зростає.

Вибір методу операції (ендоскопічний, лапароскопічний, лапаротоміческім, трансвагінальний) визначається здоровим глуздом хірурга. Навряд чи оперативний доступ (поперечний або поздовжній розріз передньої черевної стінки) потребує регламентації.

В даний час посилені позиції функціональної хірургії, що дозволяє виробляти різноманітні консервативно-пластичні операції на матці.

Консервативне лікування дозволяє в ряді випадків уникнути видалення матки, так як в перші два роки постменопаузи міома матки регресує або навіть повністю зникає.

Консервативна терапія нерідко дозволяє загальмувати подальше зростання пухлини, нормалізувати гормональні порушення.

Консервативне лікування спрямоване на корекцію наявних порушень, а саме:

нормалізація менструального циклу;

здійснення репродуктивної функції (збереження вагітності);

лікування безпліддя (можлива активна тактика ЕКО і перенесення ембріона, якщо немає деформації порожнини матки).

При лікуванні хворих на міому матки необхідно дотримуватися наступні принципові положення:

У віці до 40 років необхідно підтримувати репродуктивну функцію жінки (нормалізувати порушений менструальний цикл; лікувати безпліддя, якщо воно є; зберігати настала вагітність).

При вирішенні питання про консервативної міомектомії брати до уваги морфогістотіп пухлини (проста, проліферуюча). При про

ліферірующей міомі невидалені множинні мікроскопічні вузли мають подальше зростання, тому слід очікувати рецидиву пухлини. Це вимагає відповідної корекції після консервативно-пластичних операцій.

В пери і постменопаузальному віці слід зберігати розумну онкологічну настороженість щодо можливої ​​злоякісної трансформації ендометрія, виникнення пухлини яєчника, саркоми матки.

Наявність нерегрессірующая або зростаючої міоми матки через два роки постменопаузального періоду слід розглядати як фактор ризику розвитку онкопатології.

Ефективність гормональної терапії може бути дуже різною, оскільки залежить від характеру гормональних порушень, наявності та щільності рецепторів у міоматозних вузлах і міометрії.

При спадкової міомі матки пацієнтці необхідно своєчасно реалізувати репродуктивну функцію (перші пологи рекомендується до 22 років, другі до 25-27 років, треті до 35 років).

До методів корекції системних порушень відноситься загальнозміцнююча терапія:

здоровий спосіб життя (нормальний сон, раціональне харчування , фізична активність, відмова від шкідливих звичок, уникати накопичення маси тіла);

нормалізація статевого життя (гармонія подружніх відносин);

вітаміни з мікроелементами в зимово-весняний період (Гендевіт, пентовіт , вітаміни С, А, Е, фолієва кислота);

лікування анемії, волемических і метаболічних порушень;

нейротропної вплив, якщо пацієнтка проявляє рисидисгармоничности особистості (схильність до негативних реакцій, хронічний емоційно —

Профілактика

Жінки повинні щорічно проходити обстеження тазових органів після досягнення 18 -річного віку або з початком ведення статевого життя для раннього виявлення та лікування будь-якої аномалії. Щорічні обстеження тазових органів особливо важливі для жінок з безсимптомними міомами, щоб контролювати їх зростання.

Крім загальних рекомендацій (дотримання раціонального гігієнічного режиму з періоду статевого дозрівання, планування сім'ї виключення абортів, своєчасна корекція гормональних порушень, лікування гінекологічних захворювань) для хворих з міомою матки існують специфічні поради.

До них відносяться:

1. Своєчасне, щодо віку, настання вагітності і пологів: перші пологи рекомендуються в 22 роки, другі в 25 років, треті і більш до 35 років. Важливо здійснити репродуктивну функцію до 27-30-річного віку, що запобігає передчасному старінню міоцитів.

2. Слід пам'ятати, що найчастіший вік міоми матки доводиться на 30-35 років. З огляду на, що міома матки зростає 3-5 років (до появи макроскопически визначається вузла) саме на цей вік припадає підсумовування дій факторів (запальні гінекологічні захворювання, переривання небажаної вагітності, психоемоційні стреси). Тому саме в цьому віковому періоді слід уникати несприятливих впливів (зовнішніх і внутрішніх).

3. При настанні вагітності зберігати її (з урахуванням протипоказань), так як аборт викликає стрибок зростання пухлини з мікроскопічно активного зачатка зростання до утворення великої міоматозного вузла.

4. Слід уникати надмірних сонячних інсоляції, підвищених температурних впливів, особливо в 30 років і пізніше.

5. Після 30 років і відсутність пологів змінюється структура міоцитів. Спостерігається постаріння м'язи матки, переважання великих міоцитів зі зниженою розтяжністю і скорочувальної активністю. Своєчасне виконання репродуктивної функції запобігає передчасному старінню матки.

6. При наявності спадкової міоми матки, яка розвивається на 5-10 років раніше (в 20-25 років), рекомендується збереження першої вагітності.

7. Здійснення грудного вигодовування не менше 6 міс. попереджає подальший розвиток міоми матки, зупиняє її зростання (проліферативну активність).

8. Для профілактики стимулюючого впливу міоми матки великих розмірів на розвиток атипових гіперпластичних процесів ендометрія необхідно своєчасне видалення міоматозних вузлів (якщо в перші два роки менопаузи міоматозного вузли практично не зникають, необхідно їх видалення).

Міома матки є результатом соматичної мутації клітин внаслідок численних факторів, тому в основі профілактики цього найпоширенішого захворювання повинні превалювати здоровий спосіб життя і збереження репродуктивного здоров'я жінки.

Питання патогенезу міоми матки

В області наших уявлень про етіологію і патогенез лейоміоми або просто міоми матки немає практично жодного більш-менш загальноприйнятого положення. Візьмемо хоча б визначення. За Н.Д. Селезньової (1990), міома матки — доброякісна пухлина з м'язових і сполучнотканинних елементів. У разі переважання в пухлині м'язових елементів користуються терміном міома матки, при превалювання сполучнотканинної строми — фіброма, а при однаковому змісті обох тканин — фіброміома. Остання зустрічається найчастіше. При цьому автор відзначає, що найбільш поширений термін міома матки.

O.K. Хмельницький (1994) в розділі, присвяченому пухлин міометрія, описує лейоміому і фіброміому матки. Перша складається переважно з концентрично розташованих шарів м'язових клітин. Друга — з веретеноподібних гладких м'язових клітин і тонких або товстих прошарків щільної сполучної тканини.

І.С. Сидорова (1985) з посиланням на Е.М. Вихляева (1976) пише, що з морфологічної точки зору міому матки можна беззастережно віднести до істинних пухлин. Міоматозного вузли є очаговую доброякісну гіперплазію міометрія, що розвивається нерідко з тих же елементів мезенхіми судинної стінки, які піддаються фізіологічної гіперплазії під час вагітності. Це дозволяє ряду дослідників розглядати міому матки як пухлиноподібнеосвіта за типом регенераторного проліферати, що утворюється в ділянках ушкодженого міометрія (Сидорова І.С., 2002).

Д.Л. Марфунін (1988) також вважає, що міому матки потрібно розглядати не як пухлина, а як доброякісну гіперплазію міометрія або вогнищевий неконтрольований ріст м'язової тканини. Однак грань між поняттями доброякісний вогнищевий неконтрольований ріст клітин і доброякісна пухлина настільки тонка, що такий поділ відображає в кінцевому результаті не стільки суть процесу, скільки точку зору автора.

Оскільки вважається доведеним, що ММ має моноклональних характер, т. е. росте з однієї клітини або одного клону клітин, що характерно для пухлин, питання — пухлина або НЕ пухлина, здається, відпадає, що не заважає досить часто ММ поводитися як осередкової гіперплазії. Те, що в більшості випадків закладається відразу кілька вогнищ зростання (множинна міома), значення в даному випадку не має. Рідкісна форма — дифузний лейоміоматоз, коли в патологічний процес залучений практично весь міометрій, також є незліченна кількість дрібних вузликів. Втім, в літературі можна зустріти і спостереження, що дозволяють засумніватися або заперечувати моноклональних походження відносить міому матки до групи мезенхімальних пухлин, вважаючи, що вона утворюється з мезенхіми статевого горбка, навколишнього зачатки Мюллерова проток. Мезенхима є попередником міобластів і інших клітин, з яких утворюються судини. Крім лейоміоми матки з цих зачатків утворюються ангіоми, внутрішньовенні лейоміоми, гемангіоперицитоми, лейоміосаркоми і т.д.

Не розглядаючи питання термінології в якості кардинального в вирішенні даної проблеми і враховуючи, що, за сучасними поглядами, міома є патологією переважно м'язових клітин матки, вважаємо за доцільне, як і В.І. Кулаков з співавт. (1999), у термінах міома і лейомиома як рівноцінні і найбільш точно відображають суть того, що відбувається. Таким чином, якщо говорити про патогенез ММ як про єдиний внутрішньо несуперечливою патогенезі, то лейомиома або міома матки — це доброякісна пухлина, що складається з гладких клітин і сполучнотканинних елементів. Однак наскільки це можливо, стане ясно з подальшого тексту.

Того, що видається на сьогоднішній день очевидним, досить мало. Це генетична схильність до ММ, її (міоми матки) участь за рахунок рецепторного апарату в функціонуванні репродуктивного ланки ендокринної системи та кореляційний зв'язок між імовірністю виникнення міоми матки і тими факторами, які ми відносимо до цивілізаційним. Крім того, накопичується все більше даних на користь гетерогенності поняття міома матки, що містить як мінімум два відносно незалежних патологічних стану.

До патогенетично значущих чинників розвитку ММ різні автори відносять тривалу абсолютну і відносну гіперестрогенією, локальну гіпергормонемію, дефекти рецепторного апарату , соматичні мутації, ишемизацию мімометрія, інфекційний чинник (зокрема, цитомегаловіруси, віруси простого герпесу, хламідії, уреоплазма і мікоплазма), пісхосоматіческую схильність і генетичні чинники. Безумовно, значимість кожного з перерахованих факторів — питання, що не має на даний момент однозначного рішення. Також очевидно, що при будь-якої вихідної значущості кожного чинника вирішальне значення може мати та чи інша комбінація цих чинників у конкретної пацієнтки. І все-таки важко уявити єдиний патогенез ММ, в якому органічно поєднуються всі перераховані чинники. Простіше припустити, що сама патологія, яку ми позначаємо як ММ, неоднорідна. В даний час це майже не викликає сумнівів.

А.Л. Тихомиров з співавт. (2006) виділяють дві основні теорії виникнення клітини-попередниці ММ: онтогенетическую і вторинної соматичної мутації, віддаючи перевагу онтологічної. І.С. Сидорова з співавт. (2001) зростанням вторинних соматичних мутацій пояснюють збільшення частоти ММ з віком. При цьому А.Л. Тихомиров і Д.М. Лубнін (2006) виділяють поняття проліферуюча міома. І.С. Сидорова з співавт. (2002) поділяють ММ на дві форми: просту і пролиферирующую. Цієї ж точки зору дотримується J. Crow (1998). А Е.М. Вихляева (2004) слідом за І.А. Яковлєвої та Б.К. Кукуте (1976) крім зазначених двох форм, простий (первинна по Е.М. Вихляева) і пролиферирующей (вторинна по Е.М. Вихляева), міоми матки виділяє ще предсаркому. При цьому Е.М. Вихляева йде далі. З її точки зору, проста міома матки — це, по суті, доброякісна вогнищева гіперплазія міометрія (на відміну від Д.Л. Марфунін вона вважає її контрольованою). Пролиферирующая міома матки — це доброякісна пухлина міометрію. А предсаркома матки — проміжна або прикордонна пухлина міометрію, що характеризується множинними вогнищами проліферації міогенного елементів з явищами атипії. При цьому автор відзначає, що предсаркома не обов'язково перетворюється в саркому. На думку ж А.Л. Тихомирова з співавт. (2006), це взагалі досить рідкісне явище.

Перед тим як перейти до опису конкретних ланок патогенезу ММ, відзначимо, що ми повністю згодні з А.Л. Тихомирова та Д.М. Лубнін (2006) в тому, що поняття типу дисфункція гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової-яєчникової системи застосовні до опису патогенезу практично будь-якого неінфекційного захворювання. А поняття типу порушення гомеостазу та обміну речовин — до опису патогенезу і інфекційних захворювань теж. Тобто, по суті, це штампи, які не описують і не пояснюють нічого.

Перше питання — питання походження гладком'язових клітин (ГМК), подальший поділ яких визначає зростання міоматозних вузлів.

Більш-менш загальноприйнято походження міоми з м'язових елементів матки. Причому вважається, що ці м'язові елементи є елементами стінки маткових судин (Яковлєва І.А., Кукута Б.Г., 1976; Вихляева Е.М., Паллади Г.А., 1982; Савицький Г.А., 1994). Або це клітини з зон зростання, розташованих навколо тонкостінних судин (Рижова О.О., 2002).

Зупинимося на цьому питанні трохи докладніше. Тканини матки формуються з двох джерел мезодермального походження (Карлсон Б., 1983). По-перше, це Мюллерова канали, що відбуваються з проміжної мезодерми, яка формує також канальцеву систему нирок, проток придатка сім'яника і т.д. По-друге, це мезенхима, яка відбувається з вісцеральної мезодерми, з якої, в свою чергу, відбуваються сполучнотканинних строма і гладка мускулатура всіх внутрішніх органів, зокрема матки і судин. Таким чином, м'язові клітини судин і внутрішніх органів диференціюються з одних і тих же клітин-попередниць. Те саме джерело має і строма судин і внутрішніх органів. Тому активовані клітини гладеньких м'язів, що з'являються, наприклад, в м'язовому шарі судини при його регенерації або в міометрії при вагітності, цитологічних невиразні. Так само як не можна відрізнити вони по ультраструктурного ознаками від фібробластів.

Структура локальної судинної мережі, вираженість її мускулатури, багатство її різними нервовими закінченнями (хемо і барорецептори), найтісніші зв'язки чутливих іефекторних нейронів на периферії за принципом місцевих рефлекторних дуг і аксон-рефлексів є факторами, за допомогою яких здійснюється функціональну єдність тканин, які будують той чи інший орган, і його (органу) автономізація (Давидовський І.В., 1969). Отже, розвиток локальної судинної мережі і м'язової тканини того чи іншого органу, що походять з одних і тих же клітин-попередниць, — це багато в чому синхронізовані процеси, якщо тільки не паралельні ланки одного процесу.

гормонзавісімих міоми матки

З практичної точки зору дуже важливим є питання: чому так часто виникає міома матки і набагато рідше — інші пухлини мезенхімального походження? При цьому кардинальним питанням в побудові патогенезу ММ стає його пусковий механізм. Наявність такого рідкісного патологічного стану, як дисемінований лейоміоматоз очеревини, при якому утворюються множинні лейоміоматозние вузлики на поверхні органів черевної порожнини, сальнику і парієтальноїочеревині, свідчить про потенційну можливість мезенхімальних клітин ставати джерелом освіти міоматозних вузлів (Lau WY et al., 1990; Тихомиров А .Л., Лубнін Д.М., 2006). Ассоциірованность дисемінованого лейоміоматоз очеревини з вагітністю або прийомом КОК і регрес утворень при зниженні рівнів статевих гормонів (ПГ) ставить питання про можливу гормонзавісімих зростання міоматозних вузлів з мезенхімальних клітин-попередниць (Fujii S. et al., 1980; Gremer H. et al., 1982).

Правда, просто екстраполювати виявлені закономірності з дисемінованого лейоміоматоз очеревини на міому матки не вийде. Так, за багатьма даними, прийом КОК є скоріше фактором профілактики ММ, ніж фактором ризику її виникнення (Аганезова Н.В., 2004). На думку О.О. Рижової (2002), кожні 5 років прийому КОК знижують ризик розвитку ММ на 17%. Взагалі залежність розвитку ММ від рівня ПГ викликає велику кількість суперечок і сумнівів.

З одного боку, не можна не погодитися з Г.А. і А.Г. Савицький (2000), що гормонзавісімих — корінне властивість будь високоспеціалізованої структури. Чим вище ступінь диференціювання тканини в цілому і складових її спеціалізованих клітин, тим більше ця тканина буде залежати від регулюючих впливів організму, тобто від ВНС, ендокринної системи та імунних факторів. Якщо мова йде про органи репродуктивної системи, то ендокринними агентами в першу чергу будуть ПГ. І з цієї точки зору гормонзавісімих міометрія сумнівів не викликає.

Але, з іншого боку, ступінь залежності від ПГ функціональної активності зрілого, готового до виконання своїх біологічних функцій міометрія жодним чином не має на увазі настільки ж високого рівня залежності від ПГ міометрія формується. Більш того, навряд чи його формування взагалі виражено залежить від рівня будь-яких гормонів в організмі плода або матері. Швидше, це в першу чергу генетично детермінований процес. Якщо вважати, що накопичення маси ГМК міоматозним вузлом в якійсь мірі повторює шлях формування міометрія, то і воно навряд чи буде виражено залежати від рівня будь-яких гормонів. У всякому разі, ніяких кореляційних зв'язків між диссемінованим лейоміоматоз очеревини і ММ в літературі не описано. А асоційовані з ним вагітність і прийом КОК — чинники профілактики, а не ризику розвитку міоми матки.

Однак в цьому випадку виникає питання про природу гіперплазії міометрія під час вагітності. Правда, не всі автори цю гіперплазію допускають (Савицький Г.А., 1994). І все ж більшість дослідників вважають факт гіперплазії міометрія в першій половині вагітності доведеним (Вихляева Е.М., 2004). Причому джерелом для цієї гіперплазії, свого роду камбієм, є ті ж зони росту, що і при розвитку ММ (Сидорова І.С., 2002). Більш того, ряд авторів знаходять циклічну гіперплазію міометрія з наступною атрофією частини волокон протягом МЦ (Рижова Про .Про., 2002; Тихомиров А.Л. та ін., 2006). Циклічна гіперплазія міометрія розглядається в цьому випадку як підготовка до швидкого старту накопичення м'язової маси матки при вагітності (Тихомиров А.Л., Лубнін Д.М., 2006).

Вважається, що даний процес гормонзавісім. Більшість авторів як гормону росту для міометрія при вагітності розглядають естрадіол (Савицький Г.А., Савицький А.Г., 2000; Вихляева Е.М., 2004). Інші дослідники вважають, що естрогени стимулюють експресію рецепторів прогестерону в міометрії, а гіперплазію міометрія в другу фазу МЦ і при вагітності стимулює прогестерон.

Висловлена ​​думка, що естрогени і прогестерон по-різному впливають на ендометрій і міометрій: гіперплазію ендометрія стимулюють в основному естрогени, а міометрія — прогестерон (Тихомиров А.Л., Лубнін Д.М., 2006). Хоча гіперплазію ендометрія принципово може викликати як гіперестро-генія, так і гіперпрогестеронемія (кустарів В.Н. та ін., 2008). Y. Shimomura з співавт. (1998) знайшли, що проліферацію клітин нормального міометрія стимулює естрадіол, а ГМК міоматозного вузла — поєднання естрадіолу і прогестерону.

При цьому відомо, що тривале, протягом кількох років, застосування хворими з дисгенезією гонад естрогенів має виражену пролиферативное вплив на міометрій тільки до тих пір, поки початково різко гіпопластична матки не досягають розмірів, характерних для здорових жінок, після чого цей ефект припинявся (Савицький Г.А. та ін., 1981). Крім того, не викликає сумнівів той факт, що приблизно у 2/3 хворих розвиток пухлини проходить на тлі гормональних співвідношень, відповідних нормального менструального циклу (Вихляева В.М., Василевська Л.Н., 1981).

Правда, при нормальних співвідношеннях ПГ в крові може мати значення підвищена чутливість рецепторів клітин — попередниць міоматозних вузлів до їх впливу (Тихомиров А.Л. та ін., 2006). Звісно ж, що порушення в рецепторному апараті клітин, що дають старт розвитку ММ, можуть бути як генетично детермінованими, так і набутими. Причому виражене збільшення частоти народження ММ в останні десятиліття змушує припустити, що приводити до порушень в рецепторном апараті клітин можуть відкладання пологів, травма і ішемізація міометрія і т.д.

Якщо врахувати, що до утворень під загальною назвою міома матки відносять досить різні за свій патоморфологической структурі процеси (Рижова О.О., 2002; Вихляева Е.М., 2004), то зваженої видається позиція І.С . Сидорової (2002), яка вважає, що ММ гетерогенна за своєю чутливості до гормонів. Іншими словами, створюється враження, що різні форми ММ по-різному реагують на гормональну стимуляцію. При. цьому сама значимість гормонзавісімих ММ в чистому вигляді явно перебільшена. У більшості жінок виникнення і первинний ріст ММ швидше за все ніяк не залежать від стану репродуктивного ланки ендокринної системи, а ініціюються зовсім іншими факторами.

Що стосується того, які саме гормони можуть сприяти гіперплазії ГМК міоматозних вузлів, то мова, мабуть , дійсно повинна йти про поєднання естрогенів і прогестерону. При цьому естрогени можуть провокувати старт розвитку міоматозного вузла, а прогестерон — підтримувати його зростання. У будь-якому випадку зростання міометрія до обсягу, характерного для здорових маток, на тлі тривалого прийому естрогенів при гіпоплазії матки — факт доконаний. При цьому ризик розвитку ММ не збільшується. З іншого боку, можливість досить швидкого зростання міоматозних вузлів на тлі вагітності сумнівів не викликає. Як, втім, і інволюція вузлів в післяпологовому періоді і зниження ризику розвитку ММ при перших пологах до 28-29 років.

Особливої ​​розмови заслуговує знайдена і описана Г.А. Савицьким (1994) при міомі матки локальна гормонемія (причому як гіперестрогенемія, так і гіперпрогестеронемія) в басейні маткових і яєчникових судин при нормальних показниках яєчникових гормонів в периферичної крові. Концентрації гормонів в крові в кожен окремий момент часу повинні залежати від рівня їх секреції залозами і від площі зв'язує їх рецепторного апарату. Те, що ми вимірюємо в периферичної крові, — це не абсолютні концентрації даного гормону, а концентрація вільної його складової. При цьому нормальні рівні концентрацій в крові гормонів говорять про те, що система гіпоталамус — гіпофіз — периферична ендокринна залоза — рецепторний апарат знаходиться в збалансованому стані. Унікальність репродуктивної системи полягає, зокрема, в тому, що основна площа рецепторного поля сконцентрована в одному органі — матці. Виражене збільшення рецепторного апарату при міомі матки має супроводжуватися адекватним збільшенням секреції гормонів яєчниками. Але при збалансованій роботі всієї системи рівно настільки, наскільки в одиницю часу більше пов'язується гормонів рецепторних апаратом матки. Причому це характерно не тільки для ММ, але і для АДМ (Лінде В.А., Татарова Н.А., 2009).

Генетичні аспекти розвитку міоми матки

Оскільки зростання і розвиток міоматозного вузла можуть йти різними шляхами, представляється очевидним, що збільшувати ризик розвитку ММ може досить широке коло хромосомних порушень, що реалізують різні патологічні механізми (Тихомиров А.Л., Лубнін Д.М., 2006). Зваженої видається позиція М.Х. Курбанової з співавт. (1990) і J.B. Simpson (1992), які вважають, що схильність до міоми матки має мультифакторна природу, причому значення має сумарний ефект генних факторів і факторів середовища.

За даними A.J. Tiltman (1997), при цитогенетичному дослідженні хромосомні зміни виявляються тільки в 40% МУ С. Stern з співавт. (1992) вважають, що і в інших 60% МУ генетичні зміни повинні бути присутніми, тільки характер їх поки не уточнено. У будь-якому випадку результати клініко-генеалогічного обстеження пацієнток з міомою матки показали досить високу (від 14,4 до 51,6%) ступінь їх спадкової навантаженість нейроендокринними і пухлинними захворюваннями (Вихляева Е.М., Ходжаева З.С., 1998).

Вважається, що можливість виявлення пухлини у найближчих родичок хворих в 1,5-2 рази перевищує частоту міоми в популяції. Ряд досліджень показав, що в 100% випадків в пухлинах в 9,2 рази знижена експресія гена EGR1 (early response gene), який, імовірно, може відігравати важливу роль в утворенні і зростанні міоми матки (Ishwad CS, 1995).

Обнадійливі з точки зору диференціальної діагностики і прогнозу різних форм ММ дані можна знайти в дослідженні Н.В. Кулагиной (2008). На думку автора, носійство гомозиготного генотипу ММР-1 (1G / 1G ¹⁶⁰⁷ ) є прогностично сприятливим варіантом клінічного перебігу міоми матки. Носійство алелі 2G в гетерозиготной (1G / 2G ¹⁶⁰⁷ ) або гомозиготною формі (2G / 2G ¹⁶⁰⁷ ) сприяє швидкому зростанню, розвитку багатовузлових форм міоми матки. У носіїв аллеля 5G гена PAI-1 (4G / 5G ' ⁶⁷⁵ ) і (5G / 5G' ⁶⁷⁵ ), а також асоціації алелей ММР-1 2G і PAI-1 5G відзначена значно підвищена частота швидкозростаючих форм міоми матки.

Більш того, Н.В. Кулагіна (2008) вважає, що наявність алелі 2G гена ММР-1 в гетеро- або гомозиготном варіанті і / або асоціації алелей 2G ММР-1 і 5G PAI-1 є прогностичним критерієм швидкого зростання міоми матки. Тоді як частоти поліморфізмів ММР-3 (5А / 6А ⁶⁰⁰ ) і MTHFR (С677Т) не розрізняються в групах з різними клінічними варіантами перебігу міоми матки.

Ішемізація і травма в розвитку міоми матки

Повторимо, що сполучнотканинна строма і гладка мускулатура всіх внутрішніх органів, зокрема матки і судин, відбуваються з вісцеральної мезодерми. М'язові клітини судин і внутрішніх органів диференціюються з одних і тих же клітин-попередниць. Те саме джерело має і строма судин і внутрішніх органів. Тому активовані клітини гладеньких м'язів, що з'являються, наприклад, в м'язовому шарі судини при його регенерації або в міометрії при вагітності, цитологічних не помітні. Більш того, специфіка регенерації гладкомишчной тканини полягає у відсутності в ній камбіального шару низькодиференційованих клітин, роль яких виконують фібробласти (Давидовський І.В., 1969). При цьому напрямок і ступінь регенерації тісно пов'язані не стільки з функціональним станом самої гладком'язових тканини, скільки з функціональним станом органу або організму, будучи, по суті, компенсаторно-пристосувальної реакцією.

Ішемія — найважливіший неспецифічний системний фактор активації гіперплазії і гіпертрофії м'язової тканини. Локальна ішемізація тканини міометрія внаслідок порушення мікроциркуляції, що спостерігається в основному в місцях найбільш складних переплетень м'язових волокон, може призводити до локальної гіперплазії клітин міометрія і формуванню міоматозних вузлів (Вихляева Е.М., Паллади Г.А., 1982). Єдине, що тут потрібно відзначити, що резистентність тканини до гіпоксії має індивідуальні функціональнодінаміческіе характеристики, які визначаються гено- і фенотипическими особливостями, тобто має спадкову схильність (кустарів В.Н., Лінде В.А., 2000). Це підтверджує значущість спадкових факторів у формуванні міоми матки (Кулаков В.І. та ін., 1999).

Дифузне розширення матки зростаючим плодовим яйцем в поєднанні зі зміною гормонального статусу вагітної жінки призводить до характерного для вагітності зміни структури матки, що є, по суті, кінцевим етапом формування її як органу. Саме під час вагітності матка остаточно стає тією функціональною одиницею, яку можна розглядати як остаточно сформований орган. До цього вона знаходиться в недостиглому стані. І якщо повернутися до тези, що менструальний цикл — це цикл підготовки материнського організму, і матки в першу чергу, до імплантації і виношування плоду, стає очевидним,

що до моменту овуляції в кожному менструальному циклі матка виявляється на кордоні процесу свого остаточного формування, одним з перших етапів якого є проліферація тканини міометрія. У цій ситуації ішемізація тканини міометрія може привести до локальної гіперплазії клітин міометрія, тобто до старту зростання міоми матки.

Привести до локальної ишемизации міометрія, особливо в місцях найбільш складних переплетень м'язових волокон, можуть і внутрішньоматкові втручання. Так, ряд авторів відносить до чинників ризику розвитку ММ наявність абортів в анамнезі (Вихляева Е.М., 2004). Інші автори вказують на те, що після артіфіціальних абортів в областях підвищеної травматизації міомеров при їх проведенні, таких як трубні кути і область внутрішнього зіву, збільшується ризик виникнення МУ (Сидорова І.С., 2002).

Правда, іншим механізмом формування МУ може бути і травма рецепторного апарату ГМК, і збочена реакція на ПГ. Однак навряд чи ці два механізми розвитку ММ можна розглядати як строго альтернативні. Цілком припустимо, що локальна ішемізація і / або травма запускає метаплазию фібробластів в здатні до активного поділу ГМК з неповноцінним рецепторних апаратом. У всякому разі, ряд дослідників проводять паралелі між формуванням атеросклеротичної бляшки в стінці артеріального судини і міоматозного вузла в матці (Nowak R.A., 2001). Причому мова може йти як про доброякісної вогнищевої гіперплазії міометрія, так і про моноклональной доброякісної пухлини (Вихляева Е.М., 2004; Cramer SF et al., 1995).

Психосоматичні аспекти розвитку міоми матки

В.І. Ільїн (1988), який зараховує міому матки до групи психосоматичних захворювань, так описує психологічний тип жінок, схильних до цієї патології. Більшість хворих на міому матки відрізняється від інших жінок вираженим прагненням заперечувати по відношенню до себе будь-які факти порушення навіть самих незначних соціальних норм, високим рівнем домагань, бажанням підкреслювати суспільну значимість своєї діяльності. При цьому вони мають підвищену схильність до реакцій гніву, реалізація яких ускладнена внаслідок орієнтованості на дотримання соціальних норм і схвалення оточуючих. Це неминуче призводить до интрапсихическому конфлікту з результатом в хронічний психогенний стрес з розвитком прикордонних психопатологічних станів.

На високий рівень домагань схильних до міоми матки жінок вказує і розглядається І.С. Сидорової (1985) в якості важливого фактора її розвитку тривале запобігання небажаної вагітності. Так, за даними автора, пологи у цих жінок відбуваються через 10-12 років після початку регулярного статевого життя.

психосоматичний шлях розвитку міоми матки не суперечить ні варіанту розвитку її внаслідок гормонального дисбалансу, ні варіанту розвитку її внаслідок ишемизации тканин .

Перший механізм стає очевидним, якщо врахувати, що в 23,4% випадків порушення в системі гіпоталамус — гіпофіз — яєчники — матка починається з порушень в гіпоталамо-гіпофізарної підсистемі (Василевська Л.Н., 1973; Тебелев Б . Т., 1982). А гипоталамические структури, що відповідають за ендокринну регуляцію і, зокрема, за синтез і секрецію гонадотропін-рилізинг-гормону, реагують не на якийсь окремий, змінює їх активність фактор, а на суму або, правильніше, інтегральну складову впливів гіпоталамічних і екстрагіпоталаміческіх центрів , що забезпечують підтримання гомеостазу (Луцик Е.А., 1993). При цьому з активацією гіпоталамічних структур пов'язана реалізація вегетативного компонента емоційних реакцій, що дало можливість деяким дослідникам називати його психосоматичних перекрестом (Щеглов Л.М., 1993). Доведено, наприклад, що різні форми поведінки відрізняються один від одного з регуляторних пептидів гіпоталамуса, які реалізують специфічні реакції (Чернишова М.П., ​​1993).

Другий механізм ще більш очевидний. По-перше, жінки з сильним неврівноваженим типом нервової діяльності схильні до патології серцево-судинної системи. Локальна ішемізація тканини міометрія внаслідок порушення мікроциркуляції, що спостерігається в основному в місцях найбільш складних переплетень м'язових волокон, призводить до локальної гіперплазії клітин міометрія і формуванню міоматозних вузлів. По-друге, відкладання пологів неминуче збільшує ризик артіфіціальних абортів як способу перервати небажану вагітність.

Однак психологічний тип жінок, схильних до ММ, все-таки виглядає досить розпливчасто. Тим цікавіше дані, отримані Н.В. Кулагиной (2008) при вивченні психологічних відмінностей жінок з різним перебігом даної патології.

Для аналізу Н.В. Кулагіна (2008) розділила всіх жінок з ММ на дві групи: пацієнток з бессімптомцим плином ММ і пацієнток з симптомним її перебігом. За даними автора, пацієнтки в обох групах в більшості випадків мали середню спеціальну або вищу освіту. При цьому 76,2% пацієнток, що мали безсимптомну міому матки, працювали за фахом. Тоді як серед жінок з симптомной ММ лише 41,9% жінок мали роботу, що відповідала їх професії.

Були виявлені достовірні відмінності між двома групами пацієнток в ступеня сексуальної задоволеності. Пацієнтки першої групи частіше відзначали сексуальне задоволення при статевому спілкуванні, ніж пацієнтки другої групи.

У жінок з безсимптомним перебігом міоми матки виявлено високий показник рівня внутрішнього локусу контролю в області сімейних відносин, у пацієнток з клінічними симптомами захворювання — в області виробничих відносин і досягнень.

Хворі з безсимптомною міому матки в своїй більшості не вважали, що можуть контролювати власне здоров'я, вони були переконані, що процес одужання залежить від інших людей (наприклад, від лікарів), вірили в залежність стану свого здоров'я від волі випадку, долі або везіння. Тоді як хворі з симптомной міому матки часто інтерпретували значущі події в житті як результат своєї власної діяльності, вони були менш схильні підкорятися тиску інших, чинили опір, коли відчували, що ними маніпулюють, сильніше реагували на втрату особистої свободи.

Жінки з симптомной міому матки були більш схильні приписувати свої досягнення власних здібностей і зусиллям. Вони, як правило, діяли більш енергійно і наполегливо, оскільки вважали, що їх зусилля ведуть до досягнень. Хворі з безсимптомною міому матки частіше приписували свої результати дії зовнішніх чинників, наприклад везінню. Вони вважали за краще відмовлятися від продовження діяльності при виникненні загрози невдачі.

Пацієнтки має безсимптомний перебіг міомою в усіх сферах психічної діяльності (когнітивної або пізнавальної, емоційної і поведінкової) реалізували переважно адаптивні механізми впорається поведінки (тобто поведінки людей, що долають труднощі, на відміну від уникнення, захисних реакцій і т.п.). При цьому найбільш часто адаптивне копінг-поведінку (тобто усвідомлена поведінка, спрямоване на психологічне подолання стресу) зустрічалося в поведінкової сфері, що давало можливість хворим направити активні дії безпосередньо на дозвіл зовнішніх і внутрішніх труднощів і стресів. З адаптивних когнітивних копінг-стратегій пацієнтки має безсимптомний перебіг міомою використовували переважно проблемний аналіз (38,1% спостережень).

Психічна діяльність хворих з симптомной міомою характеризувалася переважним використанням адаптивних стратегій в когнітивної сфері. У той же час пацієнтки цієї групи відрізнялися частим використанням неадаптівних копінг-стратегій: придушення емоцій в емоційній сфері, активне уникнення в поведінкової сфері — і щодо адаптивним типом пристосувального поведінки: релігійність в когнітивної сфері психічної діяльності. Хворі з симптомним плином ММ використовували проблемний аналіз значно рідше (11,8% випадків).

Етіопатогенетичне моделі розвитку міоми матки

Виражена різнорідність клінічних проявів ММ змусила А.Л. Тихомирова та Д.М. Лубніна (2006) говорити про різні клінічних портретах захворювання при збереженому єдності його етіопатогенезу. З нашої точки зору, ближче до істини І.С. Сидорова (2002), Є.М. Вихляева (2004) та інші дослідники, які розглядають в рамках поняття міома матки кілька незалежних або як мінімум автономних процесів.

Занадто очевидні відмінності, наприклад, в клінічних проявах і прогнозі швидкозростаючою і повільно зростаючі міоми матки, щоб розглядати їх в рамках одного процесу. Так, І.С. Таліна з співавт. ще в 1985 році виявили достовірну різницю між частотою виникнення або прогресування різних соматичних захворювань після видалення матки в залежності від швидкого або повільного зростання міоми до операції. За даними авторів, артеріальна гіпертензія після операції розвивалася в 2,5 рази частіше у хворих з повільним зростанням міоми, ніж з швидким. Нововиявлені захворювання шлунково-кишкового тракту в 1,4 рази частіше виявлялися після операцій з приводу медленнорастущих міом, ніж швидкозростаючих. Цукровий діабет проявлявся також в 4 рази частіше у пацієнток з повільним зростанням міоми матки. Навряд чи подібні відмінності можна пояснити в рамках єдиного патогенезу міоми матки. Більш того, створюється враження, що медленнорастущая міома матки не може розглядатися як чисто гінекологічна патологія.

Зрозуміло, що зростання вузлів — явище саме по собі досить неоднозначне і неоднорідне, і навряд чи його швидкість може бути надійним класифікаційним ознакою. Тому сучасні дослідники розглядають диференціальну діагностику різних етіопатогенетичних моделей розвитку міоми матки як багатоступінчастий алгоритм. Він досить докладно розроблений в дослідженні С.А. Левакова (2002) (табл.).

Таблиця. Клініко-морфологічна характеристика простий і проліферуючих міоми матки (по С.А Левакова (2002) зі скороченнями і змінами)

Ознака	Форма міоми матки
Проста міома	Пролиферирующая міома
Частота народження	79%	21%
Спадкова схильність	5%	37%
Анамнез	Аборти, вискоблювання матки, ВЗОМТ, ендометріоз. Відсутність або мала кількість пологів. Вторинне безпліддя	Те ж і додатково: первинне безпліддя, важкі стреси, вираженість обтяженого гінекологічного та соматичного анамнезу, ожиріння 3-4 ст.
Локалізація вузлів (переважна)	Субсерозная, интрамуральносубсерозная	Інтрамуральна, субмукозна
Розташування вузлів (переважне)	Дно і тіло матки. Рідко — шийка матки	Трубні кути, ребра матки, шеечно-перешеечная і межсвязочно області
Кількість міоматозних вузлів	Як правило від 1 до 4	Завжди множинне (5 і більше)
Репродуктивна функція	Найчастіше не порушена	Найчастіше порушена
Перебіг вагітність	Виношування вагітності, як правило, не супроводжується серйозними ускладненнями	Ускладненийперебіг вагітності та пологів: невиношування і недоношування вагітності (загроза або факт), народження маловагих дітей, швидке зростання і некроз вузлів
Клінічні прояви в репродуктивному віці	Часто безсимптомний перебіг	Симптомна міома матки (гиперполименорея, больовий синдром), швидке зростання
Перебіг в пременопаузальний період	Поступове зростання вузлів. Вторинні зміни в вузлах. ДМК	Швидке зростання міоматозних вузлів, менометрорагій. Анемизация. ГПЕ
Наступ менопаузи і протягом в постменопаузі	51,6 + 0,5 року. регресія вузлів аж до повної	52,7 + 0,3 року. В 18-20% випадків нерегрессірующая міома матки
Стан придатків матки	В 46,6% випадків мають місце запальні зміни придатків матки	Часто доброякісні пухлини і гіперплазія тека-тканини яєчників
Стан ендометрія	Часто хронічні ендометрити	Більш висока частота ГПЕ

Ми слідом за І.А. Яковлєвої, Б.К. Кукуте (1976) і Е.М. Вихляева (2004) виділяємо три етіопатогенетичних варіанту розвитку міоми матки. Їх основні відмінності представлені в габл.

Таблиця. Орієнтовна характеристика захворювань, об'єднаних в поняття міома матки

Лейоміома

Етіологія Характеристики	Очагове гіперплазія	Доброякісна пухлина	Проміжна або прикордонна пухлина
Назва	Проста або первинна ММ	Пролиферирующая або вториннаММ	Предсаркома
Джерело	ГМК артеріоли	мутувати ГМК міометрія	мутувати ГМК міометрія
Локалізація джерела	М'язові елементи стінки маткових судин	Клітки із зон зростання навколо судин	Клітки із зон зростання навколо судин
Гістологічекая характеристика	Фіброміома	Предсаркома
гормонзавісімих	Щодо незалежна	Естроген може провокувати старт розвитку міоматозного вузла, а прогестерон -підтримувати його зростання	Пошкодження рецепторного апарату клітин, збочена реакція на ПГ
Генетичні особливості	Носійство гомозиготного генотипу ММР-1 (1G / 1G-1 607)	Носійство алелі 2G в гетерозиготной (1G / 2G-1607) або гомозиготною формі (2G / 2G-1607)	Чи не вивчено
Психологічні особливості	Переважне використання адаптивного типу впорається поведінки у формі проблемного аналізу. Високий показник рівня внутрішнього локусу контролю в області сімейних відносин	Рідкісне використання адаптивного типу впорається поведінки у формі проблемного аналізу. Високий показник рівня внутрішнього локусу контролю в області виробничих відносин і досягнень	Чи не вивчено

Підсумовуючи наявні в літературі різноманітні дані про різні аспекти патогенезу, або, точніше, патогенезов явища, об'єднаного в поняття ММ, ми повинні відзначити наступне.

На даний момент немає і принципово не може бути розроблено єдиної патогенетичної терапії ММ .

Радикальна операція беззастережно може розглядатися як операція з адекватним обсягом лише при одній найрідкіснішою формі ММ — предсаркоме.

При пролиферирующей або вторинної ММ радикальний обсяг оперативного втручання виглядає обгрунтованим в пізньому репродуктивному періоді, тобто у жінок 44-45 років і старше.

Проста, або первинна, ММ не може розглядатися як чисто гінекологічна проблема, отже, радикальний обсяг оперативного втручання по її приводу в будь-якому віці пацієнтки не виглядає цілком обґрунтованим.

В цих умовах зростає значимість консервативних або функціональних операцій на матці і МЕ як найбільш точно і повно відображає функціональність оперативного втручання.

У зв'язку з цим видається більш ніж доречним згадати позицію відомого румунського фахівця професора П. Сирбу, ще в 1973 році писав: Клінічні дослідження підкреслюють гонадний дефіцит, що виникає після гістеректомії, особливо у жінок старше 40 років, як і психо-статеві розлади, обумовлені відсутністю менструації … Протипоказання міомектомії пов'язано тільки з поєднуються патологічними ураженнями (шийки або придатків) і з віком жінки. У добре обстежених хворих (кольпоскопія, біоптіческое вишкрібання, патологічні мазки) ми виробляємо міомектомію до 45-річного віку з метою підтримки менструальної функції.

Патоморфологические аспекти міоми матки

Відповідно до класифікації ВООЗ лейоміоми поділяють на кілька різновидів (Хмельницький OK, 1994). Звичайна лейомиома складається з переплетених пучків гладких м'язових клітин і різної кількості фіброзної тканини. Клітинна лейомиома складається з м'язових клітин округлої форми. Пучки клітин контурируются погано, зате добре виділяються їх ядра. Клітини, як правило, зберігають однаковість. Мітозів мало, або вони відсутні. Лейоміобластома (епітеліоїдна лейомиома) — гладком'язових пухлина з переважно округлими або полігональних клітинами з ацидофільної цитоплазмою і перінуклеарним світлим простором. Мітозів також мало, або вони відсутні. Метастатична лейомиома має всі гістологічні ознаки доброякісного утворення, але при цьому здатна давати рецидиви і метастази в судинні щілини. Крім того, виділяють зростаючі (пролиферирующие) лейоміоми, які характеризуються наявністю ділянок проліферації в уже сформувалася пухлини. Ділянки проліферації виявляються частіше по периферії пухлини, рідше в товщі її, але, як правило, навколо судин, причому частіше синусоидального типу.

За В.В. Сєрову і Л.Н. Василевської (цитата по O.K. Хмельницькому, 1994), виділяють три стадії росту лейоміом: стадію утворення активного зачатка зростання, стадію швидкого росту пухлини без ознак диференціювання і стадію експансивного росту пухлини з диференціюванням і дозріванням. Залежно від напрямку росту вузлів розрізняють три типи лейоміом.

Якщо пухлина розвивається в товщі стінки матки, говорять про интрамуральном (внутрішньом'язовому) типі міоми.

Якщо вузол пухлини зростає в бік ендометрію, розташовуючись фактично під ним і деформуючи порожнину матки, говорять про субмукозной (підслизової) міомі матки. Даний тип міоми може бути пов'язаний з міометрієм тільки тонкою ніжкою. Якщо вузол міоми вийшов через цервікальний канал, кажуть про народжену субмукозній вузлі на ніжці. Субмукозні міоми зазвичай швидше ростуть і часто супроводжуються зміною покриває їх ендометрія і кровотечами.

Зростаючі в бік черевної порожнини і тому розташовані під серозною оболонкою матки вузли трактують як субсерози-ву міому матки. Ці пухлини, як і попередній тип лейоміоми, часто пов'язані з міометрієм тільки ніжкою різної товщини і довжини. Як правило, такі міоми досить рухливі, через що можуть виникнути труднощі з диференціальної діагностикою їх і солідних утворень придатків матки. Вузли на ніжці можуть фіксуватися до сальнику чи брижі тонкої кишки. При цьому вони можуть отримувати кровопостачання з місць вторинного прикріплення. При некрозі ніжки, наприклад внаслідок перекручення, міома стає залежною від вторинного джерела кровопостачання, перетворюючись в паразитуючу міому.

Розподіл міом на субсерозні, інтрамуральні і субмукозні кілька умовно, тому що досить часто можна однозначно трактувати розташування вузла як чисто субсерозні або субмукозні. У цих випадках говорять про інструментально-субсерозному або інструментально-субмукозній типі лейоміоми матки. Крім того, міоми, що розташовуються в широкій зв'язці матки, називають внутрісвязочнимі. Міоми, що розташовуються в області перешийка і / або шийки матки, трактують як шеечние, перешеечная або шеечно-перешеечная. Найбільш часто зустрічаються інструментально-субсерозні лейоміоми матки.

лейоміом матки прийнято розглядати як інкапсульоване освіту, оскільки вона чітко відмежована і не инфильтрирует довколишні тканини. При цьому необхідно пам'ятати, що капсула міоми складається з фіброзних і м'язових компонентів, ущільнених зростаючої пухлиною, тобто є псевдокапсулу. Після операції консервативної міомектомії тканину, яка увійшла до складу капсули, відновлюється, знову набуваючи свої первинні властивості.

При порушенні кровопостачання вузла міоми і / або його інфікуванні в тканині міоми можуть відбуватися різні дегенеративні зміни.

Гіалінова дистрофія — найбільш часто зустрічається тип дегенерації, що має місце в переважній більшості лейоміом (Бек У та ін., 1997). Надмірний ріст фіброзних елементів веде до їх гіалінізаціі і в кінцевому рахунку кальцифікації.

Кістозне переродження може бути як наслідком некрозу, так і результатом гиалиновой дистрофії.

Мукоїдне набухання є Мукоїдне дегенерацію тканини в області гіалінізаціі з утворенням м'якого желатінообразний субстрату. Це відбувається зазвичай у великих міоматозних вузлах при порушенні їх кровопостачання. Подальша дегенерація тканини може призвести до повного розрідження вузла і його кістозного переродження.

Некроз тканини вузла виникає в результаті погіршення кровопостачання або інфекційно-запального процесу. Особливим видом некрозу є червона дегенерація, що виникає, як правило, під час вагітності. Червоний колір обумовлений локальним гемолізом в осередку асептичного некрозу.

Менш ніж в 1% випадків міома матки може малигнизироваться, тобто піддаватися саркоматозние переродження (Бек У. та ін., 1999). Найчастіше саркоматозние переродження піддаються вузли, що знаходяться в області дна і задньої поверхні тіла матки. Рідше — вузли в області шийки матки (Хмельницький O.K., 1994). Пухлина має вигляд солідного вузла. На розрізі нагадує риб'яче м'ясо сірого або червонувато-сірого кольору. Якщо саркоматозние тканина не пошириться за межі псевдокапсулу міоми, прогноз більш сприятливий, ніж при справжній саркомі матки. Лейоміосаркома часто рецидивує. Метастазує зазвичай гематогенним шляхом в легені, печінку, іноді в кістки.