ВІЛ симптоми

Важкі бактеріальні пневмонії

Идиопатическая лимфоцитарная пневмонія (Епштейна- Барр)

Шлунково кишкова

Кандидоз (стоматит, езофагіт)

криптоспоридіозу

ЦМВІ (коліт, гепатит)

Ізоспороз

Сальмонельоз

Шигеллез

Прогресуючий дефіцит маси тіла, синдром виснаження, СНІД-кахексія

Церебральна

Многоочаговая лейкоенцефалопатія

Криптококовий менінгоенцефаліт

Токсоплазмоз головного мозку, ретиніт ЦМВІ (енцефаліт, ретиніт)

Нейрогерпес (енцефаліт)

Осередкові ураження ЦНС, викликані грибами роду Candida

Енцефаліт прогредиентного течії, порушення інтелекту синдром деменції

Лімфома головного мозку

Дисемінована

Сочетанная органна патологія в комбінації з генералізованою саркомою Капоші

Недиференційована

Сепсис різної етіології

Септическая форма сальмонельозу

Шлунково-кишкова форма СНІДу Шлунково-кишковий тракт уражається більш ніж у половини хворих на СНІД. Оскільки органи травлення багаті лімфоїдною тканиною, вони уражаються в першу чергу.

У хворих відзначається:

діарея з рідким стільцем до 15 раз на добу;

мальабсорбція ;

втрата маси тіла.

Поразка органів травлення може носити і стертий характер. При вивченні біоптатів органів травлення у хворих на СНІД патологія виявляється частіше, ніж клінічні симптоми ураження (М. Poles et al.1996).

Патогенетически поразки можуть бути пов'язані або з інфекцією, або з розвитком новоутворень, або з ентеропатію. У 80% хворих на СНІД ВІЛ виявляється в біоптатах слизової оболонки: товстої кишки у 50% хворих, стравоходу у 46%, дванадцятипалої кишки у 44%, прямої кишки у 43%, шлунка у 27%. Це свідчить про те, що шлунково-кишкові розлади при СНІДі можуть бути обумовлені не тільки приєднанням асоційованих інфекцій, але і прямою дією ВІЛ на слизову травного тракту. Наявність ВІЛ в кишечнику вказує і на можливість інфікування його вмістом при статевому контакті у гомосексуалістів. У зв'язку з цим існує думка про те, що травний тракт на всьому протязі є мішенню ураження ВІЛ-інфекцією у гомосексуалістів і бісексуалів.

Частота ураження ВІЛ-інфекцією органів травлення (спадна) така: товста кишка тонка кишка стравохід печінку, а потім і інші відділи шлунково-кишкового тракту.

На жаль, нерідко лікарі не виявляють належної настороженості по відношенню до ВІЛ-інфекції, а симптоми СНІД-асоційованого синдрому розглядають як поява банального запального процесу в тих чи інших органах травлення. Це призводить до запізнілої діагностики і неправильно призначеної терапії.

Поразка стравоходу при ВІЛ-інфекції відзначається у 31 -50% і більше хворих. Найчастішими симптомами є: розлад ковтання від неприємних відчуттів при проходженні їжі до виникнення болю за грудиною при ковтанні рідкої і твердої їжі (одінофагія) і навіть поза прийому їжі (езофагодінія). При ендоскопії та вивченні біоптатів слизової оболонки виявляється головним чином картина важкого езофагіту і идиопатических виразкових утворень.

Клініка езофагіту і рухових порушень функцій стравоходу зумовлена ​​розвитком опортуністичної інфекції, головним чином за рахунок кандидозу, який виявляється

При вивченні біоптатів печінки зміни виявляються у 90% хворих з ВІЛ-інфекцією. Клінічні симптоми ураження печінки відзначаються тільки у половини з них. Під час гістологічного дослідження біопсійного матеріалу відзначаються стеатоз, вогнищевий некроз, гранульоми, гіперплазія синусоїдальних і купферовских клітин, внутріядерні і внутрішньоклітинні включення в гепатоцитах, зменшення кількості лімфоцитів в портальних трактах або повна їх відсутність, причиною яких можуть бути множинні інфекції.

за даними біопсії, найбільш частим патогенним фактором ураження печінки є Mycobacterium tuberculosis, на другому місці CMV, на третьому HBV, HCV і HDV, далі йдуть Herpesvirus, віруси Епштейна-Барр і Histoplasma capsulatum. Решта збудники інфекцій займають більш скромне місце. Поразка біліарної системи печінки при СНІДі (хронічний холангіт, хронічний холецистит ) розглядають як результат впливу в першу чергу цитомегаловірусної інфекції та криптоспоридіозу.

У 60-80% хворих на СНІД є клінічні симптоми ураження тонкої кишки . У 25-35% ці симптоми домінують. До них відносяться болю в животі, блювота, здуття живота і бурчання в ньому. Клінічні прояви зв'язуються з імунними порушеннями, що призводять до розвитку кишкової і опортуністичної інфекцій. Спостережуване при цьому ураження слизової оболонки тонкої кишки обумовлює розвиток синдрому мальабсорбції. Вважається, що це пов'язано зі зниженням активності кишкових ферментів і порушенням транспорту поживних речовин через уражену слизову оболонку тонкої кишки.

На тлі розвитку синдрому мальабсорбції спостерігається хронічний профузний пронос 6-25 разів на добу із загальним обсягом випорожнень від 1 до 17 л. Виражена втрата рідини і електролітів значно погіршує стан хворого. Приблизно у третини хворих з діареєю ці секреторні порушення тривають до летального результату. Як показує вивчення біоптатів слизової оболонки кишечника, хронічна діарея пов'язана як з розвитком опортуністичної інфекції, так і з прямою дією ВІЛ на слизову оболонку.

Серед опортуністичних інфекцій, що впливають на тонку і товсту кишку, найбільш виражену клініку викликає ЦМВ. При цитомегаловірусної інфекції часто виникають виразки слизової оболонки кишки, кишкові кровотечі, виражена гіперсекреція кишкового соку, спастичний біль в животі.

Розвиток виразок слизової оболонки тонкої кишки може призвести до її перфорації. Крім цитомегаловірусу ураження тонкої кишки може бути викликано кокцидіями сімейства Criptosporiidae, грибами роду Candida, Toxoplasma gondii, HSV.

Слід зазначити, що при ВІЛ-інфекції тонкої кишки нерідко виявляються саркома Капоши і лімфома, яка багато в чому пов'язана з імунною недостатністю. Лімфома відноситься до пухлин. Як правило, у таких хворих є периферична або абдомінальний лімфаденопатія, болі в животі, які нерідко приймають за холецистит, апендицит і панкреатит . Надалі приєднуються нудота, блювання, діарея, схуднення, гепатомегалія, асцит, синдром мальабсорбції.

При лімфомі тонкої кишки можна пальпаторно визначити пухлиноподібні утворення в животі. Можуть також виникнути непрохідність кишечника , інвагінація, перфорація кишки і перитоніт. Поряд з лімфомою тонкої кишки розвивається і лімфома печінки, шлунка і навіть періанальної області. Поява лімфоми у хворих на СНІД призводить до летального результату протягом 6 місяців.

Поразка товстої кишки при ВІЛ-інфекції відзначається більш ніж у 80% хворих. У половини з них симптоми ураження виявляються вже при звичайному клінічному дослідженні. Такі хворі скаржаться на ниючі або переймоподібні болі в бокових відділах живота, не пов'язані з прийомом їжі, бурчання в животі, його здуття, скупчення газів, пронос. У калі багато слизу, буває і кров. Однак поразка товстої кишки можна діагностувати і без наявності клінічних проявів.

Так, при ендоскопії у хворих на СНІД виявляють дифузні запальні зміни слизової оболонки з набряком і ділянками ішемії, еритемою, ерозіями, виразками і дрібними грануляціями. При цитомегаловірусної інфекції можна виявити поліпи діаметром від 1 до 3-4 см. При рентгенологічному дослідженні виявляються потовщення стінки товстої кишки, її ригідність, звуження просвіту, зменшення гаустраціі. При вивченні біоптатів на тлі запальної інфільтрації можна виявити збудників опортуністичних інфекцій. Товста кишка може дивуватися аж до розвитку хвороби Крона і виразкового коліту.

З збудників опортуністичних інфекцій на першому місці знаходяться ЦМВ, на другому кокцидии сімейства Criptosporiidae, на третьому Mycobacterium tuberculosis. ЦМВ відзначається у 70% хворих на ВІЛ-інфекцію з ураженням товстої кишки. Він викликає найбільш важкі зміни з розвитком геморагічного і псевдомембранозного коліту, який ускладнюється перфорацією. Можливо і розвиток токсичної дилатації товстої кишки. Бувають і важкі ураження товстої кишки в результаті впливу криптоспоридий або мікобактерій. Так, описано розвиток флегмонозного апендициту у хворих на СНІД, у яких при дослідженні тканини апендикса виявлено масивна його інвазія криптоспоридіями. Описано також некроз товстої кишки в пізній стадії ВІЛ-інфекції.

Запалення товстої кишки при СНІДі може і не супроводжуватися розвитком опортуністичної інфекції, хоча в біоптатах знаходять набряк, розширення судин, явища вас-кулит. Як показали дослідження, в епітеліальних клітинах товстої кишки відбувається розмноження (реплікація) ВІЛ. Є вказівки, що вірус в товсту кишку потрапляє найчастіше періанальних шляхом. Персистирование ВІЛ в епітеліальних клітинах товстої і тонкої кишки передбачає, що кишечник людини може служити не тільки джерелом первинної інфекції, але і її резервуаром. ВІЛ виділяється з калом, і за своєю структурою він повністю збігається з ВІЛ слизової оболонки тонкої і товстої кишки і сироватки крові.

Пряма кишка при СНІДі уражається частіше у чоловіків, що вступали в гомосексуальні відносини. Найчастіше виявляється гострий і хронічний парапроктит з можливим розвитком абсцесів і сфінктера, а також періанальні ушкодження у вигляді виразок і папілломатозних розростань.

При приєднанні опортуністичної інфекції найбільш важкими ускладненнями є свищі і абсцеси періанальної зони, які можуть пенетріровать і із'язвляется анальний канал. При таких процесах виникають великі труднощі в диференціальної діагностики з саркомою Капоші, хворобою Крона і лімфомою періанальної області, які можуть протікати як самостійно, так і при ВІЛ-інфекції.

Таким чином, діарея, особливо в поєднанні з генералізованою лімфаденопатією , лихоманкою і втратою маси тіла, є одним з перших клінічних проявів СНІДу. Уже на початку хвороби на тлі пригнічення клітинного імунітету розвивається ряд опортуністичних інфекцій з внутрішньоклітинною локалізацією збудника. Найчастіше органи травлення уражаються цитомегаловірусом, а також генералізованими формами криптоспоридіозу, кандидозу, токсоплазмозу та туберкульозу.

Легенева форма СНІДу

Поразки органів дихання при СНІДі досить часте прояв манифестного СНІДу. Вони відзначені більш ніж у половини хворих. Залучення в патологічний процес дихального тракту, за даними патологоанатомічних розтинів загиблих від СНІДу, виявляється більш ніж у 64% хворих.

Опортуністичні стану, пов'язані з ураженням органів дихання, етіологічно дуже різноманітні. Ураження легень найчастіше викликаються Pneumocyctis carinii, М. avium-intracellulare, CMV, Herpes simplex, Streptococcus pneumoniae та ін. Фахівцями ВООЗ встановлено, що найбільш часто (в 60% і частіше) ураження легень за типом пневмонії при СНІДі пов'язані з пневмоцистної інфекцією, причому у 15-25% хворих ці поразки поєднуються з саркомою Капоші, а також з бактеріальними, грибковими, вірусними та іншими вторинними інфекціями. У 20% легенева інфекція була обумовлена ​​М. Avium-intracellulare. Клінічна і рентгенологічна картина ураження дихальної системи при СНІДі залежить від етіології.

Перебіг часто важке, затяжний, з повторними загостреннями, абсцедированием, збільшенням лімфатичних вузлів в області коренів легень, плевральними випотами, диссеминацией збудника з легких в інші органи і тканини. Але слід мати на увазі, що в клінічному перебігу пневмонії нерідко звертає на себе увагу безсимптомний або стертий перебіг за типом підгострій інфекції. У хворих можуть бути відсутні кашель, виділення мокротиння та навіть вологі хрипи. У деяких випадках рентгенограма грудної клітини залишається абсолютно нормальною. В інших випадках, навпаки, діагноз пневмонії часто встановлюється тільки рентгенологічно. У той же час пневмоцистної пневмонії у хворих на СНІД можуть протікати більш важко, обумовлюючи більшу виразність всіх характерних для пневмонії симптомів, особливо на тлі наркоманії, алкоголізму, дефіциту маси тіла або інших поєднаних інфекцій.

пневмоцистної пневмонії протікають подібно пневмоній, викликаним ЦМВІ. Вони описані майже у 60% хворих на СНІД і, можливо, протікають в поєднанні з саркомою Капоші. Характеризуються дифузним двостороннім поразкою, більш важким перебігом, ніж у осіб з іншими їм-мунодефіцітнимі станами. При класичному перебігу пневмоцистної пневмонії, не пов'язаної з ВІЛ-інфекцією, розмежовують три послідовні стадії: отечную, ателектатіческімі і емфізематозний. При СНІДі вони в значній мірі згладжені.

Клінічні прояви спочатку обмежуються продромальний ознаками: наростаюча загальна слабкість, млявість, порушення апетиту, тенденція до зниження ваги, субфебрилітет. Через 3-4 тижні з'являється легенева симптоматика, що відповідає розвитку інтерстиціальної пневмонії: покашлювання, що переростає в постійний, нав'язливий, іноді коклюшеподобний малопродуктивний кашель з непостійним відділенням тяжистую мокротиння. Турбує дискомфорт у грудній клітці, диспное триває протягом 2-10 тижнів, потім неухильно прогресує, незважаючи на лікування. Характерний дифузний центральний ціаноз.

Зміни ж легеневого статусу виражені слабше. Відзначається легкий тимпанит в передневерхніх відділах грудної клітки і непостійне вкорочення звуку в межлопаточном просторі. Дихання жорстке, місцями ослаблене. Сухі та вологі хрипи непостійні. При рентгенологічному дослідженні в початковому періоді виявляють посилення легеневого малюнка, пізніше симетричні двосторонні прикореневі інфільтрати. Перибронхіальна інфільтрація, що поєднується з ділянками підвищеної пневматизации (бульозна форма), служить підставою для оцінки рентгенологічної картини ватних легких.

У кінцеву, емфізематозний стадію, ознаки дихальної недостатності йдуть на спад. Стабільно зберігається коробковий звук за даними перкусії. На рентгенограмах фіксуються виражений емфізематоз легких і розвиток пневмоцистозу.

При гістологічному дослідженні біоптатів тканини легені, а також бронхіальної слизу виявляють велику кількість пневмоцист.

Асоціативний пневмонія, викликана ЦМВІ з приєднанням бактеріальної флори, протікає, як правило, важко. Починається з інтерстиціальної пневмонії, що поєднується з бронхітом і протікає з пріступообразним непродуктивним кашлем, наростаючою задишкою, ціанозом. На рентгенограмах виявляються затемнення в області коренів легень, посилення судинного малюнка. Нерідко на цьому тлі виникають ураження шлунково-кишкового тракту, пригнічення гемопоезу, анемія та інші прояви.

грибкова інфекція, зазвичай з дисемінований плином, також викликають ураження легень приблизно в 5% випадків. Серед грибів найбільше значення має Criptococcus neoformans, що викликає осередкові, сегментарні або зливні пневмонії. Перебіг хвороби може бути безсимптомним, по типу підгострій інфекції.

Слід зазначити, що для хворих на СНІД характерні не будь-які варіанти перебігу криптококкоза, а тільки його поза-легеневі прояви. Саме позалегеневий криптококоз включено до переліку СНІД-індикаторних захворювань.

Відмітною ознакою кандидозной пневмонії є затяжний перебіг і резистентність до прийнятих методів антибіотикотерапії, і, навпаки, ефективність протигрибкових препаратів. Може виникнути абсцедирование.

При американському гистоплазмозе (збудник Histoplasma capsulatum) реєструється переважно легенева форма хвороби, на відміну від африканського (збудник Histoplasma duboisi), при якому виникають генералізовані поєднані многоочаговое поліорганної поразки (шкіри, кісткової системи, печінки, селезінки, а також легких з прогресуючим наростанням тяжкості). З'являються і швидко прогресують продуктивний кашель з мокротою, кровохаркання. При об'єктивному клінічному і рентгенологічному дослідженні виявляються множинні запальні вогнища з нахилом до абсцедуванням. Перебіг затяжне з повторними загостреннями, що протікають з наростаючою дихальною недостатністю. Характерні персистирующие вогнищеві зміни, що встановлюються клінічно і рентгенологічно, збільшення лімфатичних вузлів в області коренів легень. Можливий розвиток плеврального випоту. В умовах глибокої імунодефіциту відбувається дисемінація гистоплазм з легких в різні органи і тканини, багаті ретикулоендотелію. З більшою частотою розвивається придушення гемопоезу.

Особливістю ураження легень при кокцидіоз є те, що спочатку легенева симптоматика характеризується розвитком множинної мелкоочаговой пневмонії з нахилом до абсцедуванням, що протікає з прогресуючою гострою дихальною недостатністю. Виникають кашель зі слизової гнійної мокротою, кровохаркання, наростає задишка. Нерідко відзначаються ознаки поширення запального процесу на плевру. Потім наступним етапом хвороби є дисемінація інфекційного процесу в інші органи і тканини з розвитком кандидозного сепсису.

При вірусних інфекціях, крім описаної цитомегаловірусної пневмонії, може розвиватися герпетична інфекція.

Етіологія бактеріальних уражень легенів при СНІДі різноманітна: Streptococcuspneumoniae, Hemophilus influenzae, Legionella pneumoniae та ін.

Розвиток міліарний туберкульоз легень з появою вогнищ в різних органах, в тому числі, і в легких представляє найбільш характерний варіант перебігу туберкульозної інфекції у хворих на СНІД. Хоча в перелік СНІД-асоційованих захворювань і увійшов позалегеневий туберкульоз з ураженням внутрішніх органів крім легких, разом з тим, згідно з наявними вказівками, позалегеневого міліарний туберкульоз нерідко передує інфільтративний процес в легенях.

Міліарний туберкульоз протікає важко. Характерні висока лихоманка з ознобом, тахікардія, прогресуюча слабкість, задишка, болісний кашель. Поряд з міліар-ним процесом можуть формуватися і великі вогнища з утворенням каверн.

Описані випадки, коли тривала пневмонія на фоні температурної реакції може провокувати активність туберкульозної інфекції в легенях. У таких хворих зареєстровано незвично протікають бронхопневмонії, ексудативні плеврити .

Як було відзначено стосовно туберкульозу, в перелік СНІД-асоційованих захворювань включені не будь-які варіанти перебігу атопічного микобактериоза, викликаного М. avium-intracellulare, а тільки диссеминированная генералізована форма, причому не обмежується легеневої локалізацією. На тлі високої лихоманки, симптомів інтоксикації, збільшення печінки і селезінки, наполегливої ​​анемії і інших ознак генералізації інфекції у хворих виявляються і ознаки ураження легень (кашель, задишка, ціаноз, рясні сухі хрипи в легенях), однак при дисемінованому варіанті атипового микобактериоза вони не облигатную .

Ураження легень у хворих на СНІД можуть бути обумовлені і легеневої саркомою Капоші, що зустрічається в 8-10% випадків і частіше з прогресуючою дисфункцією органів дихання. Фахівці вважають, що саркома Капоші, поряд з опортуністичними інфекціями, одна з серйозних причин важких легеневих уражень у хворих на СНІД. Вони нерідко поєднуються один з одним. У хворих відзначаються кашель, задишка, часто на тлі підвищеної температури тіла. Рентгенологічно визначаються інтерстиціальні або альвеолярні інфільтрати різного ступеня інтенсивності, плевральні випоти з геморагічної забарвленням. При біопсії на великих зрізах трансбронхиальной або на відкритому легкому тканину часто містить еритематозні або фіолетові бляшки, або периваскулярні і перібронхіальние еритематозні або фіолетові паренхіматозні ураження, характерні для саркоми Капоші. Подібні трахеобронхіальні зміни, властиві саркомі Капоші слизових оболонок, виявляються при розтині.

Гістопатологічні зміни в легенях при саркомі Капоші аналогічні таким в шкірі і лімфатичних вузлах. Вони характеризуються наявністю в просвітах судин розтягнуті клітин ендотелію, або ж судини оточені адвентіціальнимі клітинами. У стромі є крововиливи і відкладення гемосидерину. Виявляються витягнуті в різних напрямках веретеноподібні клітини з кілька атиповими ядрами, іноді з фігурами мітозу. У зрізах виявляються такі гістологічні ознаки плевральної або перибронхиальной, або периваскулярной саркоми Капоші, як внутрішньоальвеолярні крововиливи і альвеолярне заміщення.

Ураження центральної нервової системи при СНІДі

За частотою ураження різних органів і систем при ВІЛ-інфекції / СНІД нервова система стоїть на другому місці після імунної. Це пов'язано з великою кількістю патогенетичних механізмів ураження як центральної, так і периферичної нервової системи. Клінічні ураження нервової системи у хворих на СНІД виявляються в 30-80% випадків, але на секції вони виявляються значно частіше у 90% і більше померлих. У 4-5% випадків неврологічна симптоматика стає першим клінічним проявом маніфестації хвороби. Поглиблені морфологічні дослідження дозволяють вважати, що патологія нервової системи може бути виявлена ​​в переважній більшості випадків СНІДу. Ці ураження можна розділити на дві великі групи: первинні (обумовлені нейро- і лімфотропної вірусу), пов'язані з безпосереднім впливом ВІЛ на клітини-мішені нервової системи, і вторинні, обумовлені опортуністичними інфекціями і новоутвореннями, а також їх комбінацією.

У першому випадку проникнення ВІЛ в спинномозковий канал на будь-якій стадії хвороби, в тому числі і в період первинних проявів, інфікування клітин нейроглії, порушення трофіки ЦНС визначають можливість неврологічних розладів і порушень психіки різного ступеня вираженості. Стимуляція продукції цитокінів, зокрема ФНП, додатково сприяє виникненню і прогресу порушень координації центральних механізмів.

Патологічні зміни зустрічаються на будь-якій стадії інфекції. У період безсимптомної ВІЛ-інфекції ЦНС при дослідженні СМР у серопозитивних клінічно здорових осіб виявляється збільшення числа клітин, підвищення вмісту білка і імуноглобулінів, ознаки інтратекального (забар єрні) синтезу антитіл до ВІЛ. З СМЖ може бути виділений вірус імунодефіциту людини.

В основі неврологічної симптоматики лежить прогресуюча атрофія білої речовини, периваскулярная інфільтрація переважно макрофагами і гігантськими багатоядерними клітинами, в яких при електронній мікроскопії виявляють вірусні частинки.

Першими клінічними проявами ураження ЦНС в періоді первинних проявів є нерідко суб'єктивні ознаки. У хворих виникає відчуття тривоги, зміна настрою, непереносимість яскравого світла, гучних звуків, порушення сну, дратівливість, прогресуюче порушення пам'яті. У таких хворих розвинулася ВІЛ-деменція може супроводжуватися розвитком важкого реактивного стану, у інших, навпаки, глибокою депресією.

Виникаючі психопатичні порушення відповідають розвитку уповільненої енцефалопатії підгострого перебігу. Однак органічні ураження нервової системи виражені не різко. Хворих турбують головні болі, субфебрильна температура, значно рідше судоми, ураження черепно-мозкових нервів. Можуть приєднатися ознаки менінгоенцефаліту.

У період первинних проявів дію ВІЛ може поширитися і на периферичну нервову систему з більш частим розвитком сенсорної полінейропатії з вираженим больовим синдромом переважно в ногах.

На підставі систематизованого вивчення проведених клінічних, патоморфологічних досліджень можна виділити наступні форми як первинного, так і вторинного (опортуністичного) ураження нервової системи:

Гострий менінгіт або менінгоенцефаліт.

Хронічна прогресуюча енцефалопатія.

Поразка спинного мозку вакуолізірована миелопатия, дуже часто виявляється на розтині; уражаються бічні і задні стовпи переважно грудного відділу хребта.

Хронічний менінгіт порівняно часто виявляють на розтині, у частини хворих виявляється клінічно, можливий в стадії лімфаденопатії.

Поразка периферичної нервової системи (відзначають у 15% хворих) у формі полірадікуліти, поліневриту, полінейропатії.

Ізольовані і метастатичні пухлини головного мозку .

Судинні ураження головного мозку.

Асептичний менінгіт . Виникає в період сероконверсії або слідом за нею, але частіше в більш пізні терміни ВІЛ-інфекції у серопозитивних осіб при відсутності будь-яких інших симптомів хвороби, а також в стадії пре-СНІДу. Асептичнийменінгіт може протікати як у гострій, так і хронічній формі. При обох формах спостерігаються менінгеальні симптоми, але більш виразні ознаки менінгіту відзначаються при гострих формах. У деяких випадках відзначається ураження черепних нервів, частіше страждають V, VI і VIII пари, при цьому може спостерігатися рецидивний параліч Белла.

При дослідженні СМР визначається мононуклеарний плеоцитоз, помірне підвищення вмісту білка. Перебіг доброякісний. Передбачається, що асептичнийменінгіт є результатом прямого ураження оболонок мозку вірусом імунодефіциту людини.

Гострий енцефаліт. Виникає у частини хворих в період сероконверсії або незабаром після неї (перші три місяці хвороби). Його клінічними симптомами є лихоманка, загальне нездужання, зміна настрою, епілептичні припадки, зміна рівня свідомості. Гострий період триває приблизно тиждень, виразних неврологічних наслідків не спостерігається. Патологія пов'язана з прямим ураженням органу.

Хронічна подострая прогресуюча енцефалопатія (деменція) зустрічається найчастіше (у 1/3 хворих), може бути першою і єдиною маніфестацією СНІДу та є безпосередньою причиною загибелі хворих до появи характерних клінічних ознак зниження імунітету. Це пов'язано з високим тропизмом ВІЛ до клітин нервової системи. Енцефалопатія характеризується повільно прогресуючою деменцією, часто приводить хворих до недієздатності.

Дебют зазвичай непомітний і спочатку переважає конгітівная дисфункція. До найбільш частих ранніх ознак відносяться забудькуватість, психічна незібраність, втрата інтересу до роботи і оточуючим, апатія, притуплення емоцій, затримка психомоторних реакцій, зниження лібідо, тремор, атаксія, загальне нездужання, сонливість, загальмованість, афазія.

Надалі процес може прогресувати: наростає вираженість власне психічних явищ у вигляді психопатичних, паранояльних, псіхостеніческіх, шизоїдні реакцій аж до розвитку дезорієнтації, сплутаність свідомості, судомних нападів, а при затяжному перебігу субкортикальной деменції. В термінальній стадії можливі порушення координації рухів, рухових розладів (геми- і парапарези), міоклонус, двосторонні пірамідні порушення, псевдобульбарние паралічі, втрата мови, нетримання сечі і калу, втрата зору. Відомі випадки, коли синдром проходить всі фази розвитку за кілька тижнів. Порушення психіки на ранніх стадіях хвороби можуть побічно свідчити про психотропном характер впливу ВІЛ. У 25% хворих нервово-психічні порушення передують розвитку традиційних ознак СНІДу, а 1/3 хворих гинуть при відсутності останніх.

У спинномозковій рідині виявляють лімфоцитарний плеоцитоз, до 200 кл / мкл, помірне збільшення кількості білка (до 1 г / л).

На аутопсії знаходять зміни (некроз) білої речовини мозку, спинного мозку, сірої речовини, глиоз мозку і підкіркових вузлів, виявляються мікрогліальние вузлики, помірна інфільтрація м'якої мозкової оболонки мононуклеарами (лімфоцитарний менінгіт), судинні і периваскулярні запальні зміни ( більш виражені в білій речовині півкуль головного мозку, ніж в корі). Важливою патоморфологической особливістю є наявність в інфільтратах багатоядерних гігантських клітин, що пов'язано з одним з істотних біологічних властивостей ВІЛ надавати зараженим клітинам здатність формувати синцитій (злиття клітин). Клітини периваскулярних інфільтратів містять білки ядра і оболонок ВІЛ (р24 і gp41). При комп'ютерній томографії мозку часто вже не виявляють вогнищевих змін, але бічні шлуночки можуть бути розширені.

Слід зазначити, що психоневрологічні розлади у ВІЛ-інфікованих осіб можуть бути пов'язані з приєднанням опортуністичних інфекцій (токсоплазмоз, цитомегалія, криптококоз), розвитком пухлинних процесів, порушенням кровообігу в ЦНС. Але ці зміни вторинні і, як правило, проявляються на більш пізніх стадіях захворювання. Тому виникають грубі неврологічні і психічні зрушення по типу деменції, реактивних шізофреноформних психозів і інших змін психіки, характерних для стадії вторинних проявів. Відзначається порушення росту мозку з вторинної мікроцефалією і кортикальної атрофією, які виявляються при комп'ютерній томографії.

Прогресуюча многоочаговая лейкоенцефалопатія протікає важко. При прогресуючої багатоджерельної лейкоенцефалопатії патологічний процес локалізується в клітинах мікроглії астроцитах, дендритних клітинах. Клінічна симптоматика відповідає синдрому спочатку млявої, а потім швидкопрогресуючого енцефаліту. Прогноз несприятливий. Комп'ютерна томографія дозволяє виявити інтрааксіальние вогнищеві зміни, а в зразках біопсірованной тканини мозку при іммуногісто-хімічному дослідженні знаходять характерні включення.

Прогресуюча енцефалопатія при поєднанні ВІЛ-інфекції та наркоманії. Численні глибокі дослідження патогенезу ВІЛ показали, що клітинами-мішенями його є CD4, до них відносяться клітини лімфоїдного паростка, нейрони ЦНС (приблизно 2% популяції), клітини мікроглії. У зв'язку з цим ВІЛ, внаслідок тропности до нейронам, вже на ранніх стадіях патологічного процесу акумулюється в ЦНС, де в подальшому захищений від імунного нагляду він може забезпечувати розвиток прогресування інфекційного процесу. Розвивається енцефалопатія розглядається як дистрофічно-атрофічні процеси в ЦНС, що супроводжуються загибеллю нейронів, вираженої мікрогліальние реакцією, васкулитами, накопиченням реактивних астроцитів, осередкової лейкодистрофією, появою багатоядерних гігантських клітин. Більшість авторів схильні вважати останні клітинами Лангерганса. Таким чином, вважається, що ураження головного мозку обумовлено безпосередньо ВІЛ-інфекцією, а наркоманія є чинником, що сприяє прискоренню і обваження ВІЛ-енцефалопатії (Б. А. Насібулін з співавт., 2000). Наявність останньої у ВІЛ-серонегативних осіб дозволяє вважати, що морфинового ураження мозку переводить його в розряд органів-мішеней для ВІЛ ще на ранніх стадіях впровадження даного інфекційного агента.

Прогресуюча вакуолярна миелопатия (ПЗМ) є результатом прямого ураження спинного мозку вірусом імунодефіциту людини. ПВМ проявляється розвитком нижнього спастичного парапареза, сенситивной атаксії, раннім порушенням функцій тазових органів. Клінічні та патоморфологічні дані вказують на переважне ураження середньо- і нижнегрудного відділу спинного мозку. ПВМ зазвичай має підгострий або хронічний прогресуючий перебіг.

При патоморфологічної дослідженні виявляються дегенеративні зміни провідних шляхів спинного мозку, головним чином бічних і задніх стовпів, у формі їх вакуолизации. Вакуолі є результатом інтраксональной дегенерації.

Периферійні нейропатії. Периферійні нейропатії, є результатом прямого впливу ВІЛ, можуть ускладнювати перебіг ВІЛ-інфекції в будь-який з її стадій. Під час сероконверсии або незабаром після неї спостерігаються різні за характером нейропатії. Але частота їх розвитку невелика. В їх число входять плечова плексопатия, мононеврити черепних або периферичних нервів, а також гостра демієлінізуюча полінейропатія. Всі ці форми ураження нервової системи мають доброякісний перебіг і закінчуються спонтанним одужанням.

Різновидом поразки тканини мозку вірусом імунодефіциту є синдром Гієна-Барре (різновидом полирадикулоневрита з руховими розладами, зникненням сухожильних рефлексів, паралічами, прогресуючими в проксимальному напрямку, асиметричність ураження). У спинномозковій рідині реєструються підвищення білка і плеоцитоз.

Аутоімунні ураження нервової системи. До неврологічним синдромам аутоімунного генезу відносяться деякі види периферичних нейропатій, а також ураження головного і спинного мозку, що становлять синдром розсіяного енцефаломієліту.

Полінейропатії аутоімунного генезу, які стосуються миелинопатия, частіше розвиваються протягом безсимптомною, або латентною , стадії ВІЛ-інфекції. За своїми проявами вони відповідають синдрому Гієна-Барре або хронічним запальним демієлінізуючим полінейропатії іншої природи, за тим винятком, що при дослідженні СМР часто визначається невеликий лімфоцитарний плеоцитоз. При біопсії нервів виявляються периваскулярні запальні інфільтрати і демиелинизация нервових волокон.

Опортуністичні інфекції . У міру прогресування імунодефіциту опортуністичні інфекції можуть протікати з ураженням нервової системи. Серед них необхідно виділити наступні: мікози (кокцідіоідоз, криптококоз); вірусні інфекції (герпесвірусні простий, оперізуючий герпес, інфекції Епштейна-Барр, цітомега-ловірусная інфекція, герпесвіруси 6, 7, 8-го типів); папова-вірусні; бактеріальні інфекції (туберкульоз, атиповий мікобактеріоз, сепсис, викликаний різною патогенної або умовно патогенною флорою); протозоози (токсоплазмоз) та гельмінтози (стронгілоїдоз).

Поразки нервової системи при опортуністичних інфекціях і інвазіях протікають по типу менінгіту, менінгоенцефаліту або енцефаліту. Серед невірусних інфекцій найбільш часто зустрічаються криптококкоз і токсоплазмоз.

Криптококовий менінгіт є часто одним із проявів дисемінованого криптококкоза з первинних осередків у легенях або шкірі, що супроводжується виділенням збудника з кісткового мозку і крові. Практично завжди протікає важко, характеризується несприятливим прогнозом із загрозою летального результату. Перебіг часто підгострий, що розтягується на місяці. Початок поступове. Виникають головні болі, спочатку перемежовуються, надалі постійні. Головні болі наростаючою інтенсивністю, локалізуються переважно в лобній ділянці, поєднуються з запамороченням. У поведінці хворих з'являється дратівливість, нерідко виникають психічні розлади. Нудота, церебральна блювота непостійні. Менінгеальні симптоми виражені слабше, ніж при бактеріальних менінгітах. При ураженні черепно-мозкових нервів відзначаються очні симптоми (зниження гостроти зору, ністагм, диплопія, фотофобія, анізокорія), відповідні розвитку нейроретініта і паралічу лицьового нерва. При дослідженні очного дна виявляються застійні соски зорових нервів.

Криптококовий енцефаліт протікає з порушенням пам'яті, послідовним розвитком загальмованості, сомноленции і коми. Температурна реакція при криптококовому менінгіті (менінгоенцефаліті) здебільшого обмежується субфебрилитетом. Цитоз лімфоцитарний, низький.

З паразитарних уражень нервової системи найчастіше зустрічається токсоплазмоз, що виникає внаслідок реактивації раніше персистуючої інфекції. У зв'язку з цим важливо обстеження на цю інфекцію, так як наявність інфікування вказує на можливість розвитку в подальшому енцефаліту.

При СНІД в основному реєструється церебральна форма токсоплазмозу прогресуючий токсоплазмозний енцефаліт. Серед хворих з церебральною формою СНІДу його частка досягає 50-70%. Токсоплазмозний енцефаліт протікає з прогресуючими неврологічними симптомами. Виникають рухові розлади і порушення чутливості, афазія, гемианопсия, тоникоклонические судоми. Швидко наростає синдром інтоксикації. Хворий млявий, загальмований, приєднуються порушення свідомості. Нерідко відзначаються ознаки церебральної гіпертензії. Захворювання протікає з тривалим субфебрилитетом або фебрильною лихоманкою. Може розвинутися базальний арахноїдит з гіпертензивним або діенцефальним синдромокомплексами. При лікворологіческіе дослідженні реєструються підвищений вміст білка, різко виражений змішаний цитоз. За допомогою комп'ютерної томографії виявляються множинні вогнища некрозів. Токсоплазмозний енцефаліт оцінюють як прогностично несприятливий захворювання.

Менінгіт, менінгоенцефаліт, енцефаліт може бути етіологічно пов'язаний з вірусними інфекціями, а серед них найбільш часто з герпетичною інфекцією. Слід зазначити, що найбільша тяжкість перебігу герпетичної інфекції як СНІД-асоційованого захворювання падає на випадки хвороби з ураженням нервової системи. Причому ці поразки розвиваються на тлі локалізованих герпетичних уражень шкіри і слизових або (рідше) при їх відсутності.

На відміну від бактеріальних гнійних менінгітів при герпетичної інфекції розвивається серозний менінгіт. Менінгеальний симптомокомплекс виражений слабо, іноді навіть відсутня.

Найбільшу небезпеку становить герпетичний енцефаліт (менінгоенцефаліт) з порушенням свідомості з послідовним розвитком прекоми і коми.

З великою частотою реєструється і цитомегаловірусний енцефаліт (з яким пов'язують явища деменції), нерідко в поєднанні з хоріоретінітом. Початок поступове, протягом затяжне. Клінічні прояви відповідають дифузному ураження головного мозку на тлі підвищеної температури тіла (загальмованість, сонливість, психічні розлади, сплутаність свідомості).

Бактеріальні ураження нервової системи при СНІДі зустрічаються нечасто. З цієї групи мікроорганізмів найбільше значення мають мікобактерії туберкульозу, які можуть зумовити виникнення туберкулом або туберкульозних каверн в мозку, туберкульозного менінгіту; атипові мікобактерії, а також сальмонели, лістерії та ін.

Пухлини. Значне місце серед опортуністичних захворювань ЦНС при СНІДі займають пухлини, які можуть вражати до 25% хворих на СНІД із змінами ЦНС. Основне значення мають первинна лімфома головного мозку, вторинна (метастатична) лімфома головного мозку, метастатична саркома Капоші, лімфома НЕ-Ходжкіна (т. Е. Виключається лімфома Ходжкіна лімфогранулематоз), лімфоретікулярной пухлини.

Лімфоми головного мозку при СНІДі до 40-45% знаходяться в ЦНС. Екстралімфатіческого розташування при цій патології є правилом. Системна лімфома, яка веде до інфільтрації лімфоїдними елементами, в першу чергу мозкових оболонок, проявляється множинними мононейропатій черепних нервів, множинними монорадікулопатіямі і спінальних розладами.

Судинні ураження. У хворих на СНІД відзначаються і ураження судин головного мозку. Причини виникнення порушень мозкового кровообігу різноманітні.

Зараження астроцитів і ендотеліальних клітин, периваскулярний запальний процес можуть бути причиною:

пошкодження гематоенцефалічний бар'єр;

порушення проникності судинної стінки;

виникнення ішемії мозкової тканини;

формування синдрому дисемінованого внутрішньо-судинного згортання.

у багатьох хворих на СНІД виявляється транзиторна або перманентна тромбоцитопенія, сполучена з розвитком геморагічного синдрому різної, в тому числі церебральної локалізації.

При СНІД судинні ураження спостерігаються дуже часто по типу ішемічних інфарктів мозку як наслідок тромботического небактериального ендокардиту (більш ніж у 50% хворих), може спостерігатися і розрив аневризми з Субару-ноідальним крововиливом. Причиною геморагічних інфарктів мозку найчастіше є лімфоми. Судинні ураження при СНІДі у вигляді тромбоцитопенії можуть мати автоімунний генез, що підтверджується клінічним ефектом стероїдів і спленектомії.

Проявом судинних ускладнень є ретинопатія, яка протікає по типу хоріоретінітов.

Хоча в окремих випадках спостерігають токсоплазмозний ретиніт, найбільш часта причина прогресуючого хориоретинита ЦМВ. Спочатку ураження протікають безсимптомно, виявляються периваскулярні ексудати і крововиливу. У міру збільшення поразок і поширення на жовта пляма зір погіршується, з'являється пелена перед очима. Реєструється звуження полів зору, при офтальмоскопії поява білих ватоподобних вогнищ на сітківці, оточених геморрагиями. В кінцевому підсумку розвивається ретинальний некроз з руйнуванням пігментного епітелію, судинної оболонки і зорового нерва з повною втратою зору. Вважають, що цитомегаловірусний ретиніт є несприятливим прогностичним ознакою. При токсоплазмозной хоріоретиніті виникають великі зливаються ділянки білого кольору, нечисленні геморагії. На століттях і кон'юнктиві можуть бути вогнища саркоми Капоші.

кальцифікуючий васкулопатия у дітей є одним з варіантів ураження судин головного мозку при ВІЛ-інфекції. У деяких випадках виявляється кальцифікація базальних гангліїв. Кальцифікуючий васкулопатия розцінюється як ознака, що вказує на те, що ВІЛ проникає в ЦНС через ендотелій мозкових судин.

Перераховані патогенетичні механізми можуть бути основою церебральної судинної патології, яка клінічно маніфестує відповідними неврологічними проявами в формі:

транзиторних ішемічних атак;

ішемічного інсульту ;

геморагічного інсульту.

Психогенні чинники . У всіх стадіях ВІЛ-інфекції можливий розвиток реактивних невротичних і психотичних станів. Реактивні стани проявляються найчастіше симптомами тривоги і депресії, нерідко і суїцидальними ідеями, спостерігаються виражена іпохондрія, короткочасні реактивні психози, параноя. Тривога часто супроводжується ажитацією, панікою, анорексією, безсонням , а також відчуттям безвиході і гніву, спрямованого нерідко на лікарів.

Дуже характерні для інфікованих і хворих обессивно-компульсивні розлади. Вони можуть виникати самостійно як реакція на повідомлення про інфікування або на хворобу, або бути вторинними після появи депресії. У таких випадках хворі зайняті обстеженнями свого тіла в пошуках специфічної висипки або підозрілих плям; переживання хворих полягають в постійних думках про смерть, сам процес вмирання, нав'язливих згадках про сексуальних партнерів, від яких могло статися зараження, можливості випадкового зараження родичів або близьких побутовим шляхом.

При ВІЛ-інфекції описані складні психопатичні синдроми, які можуть мати тривалий багатомісячне перебіг і передувати органічного ураження мозку і деменції. Симптоматика таких синдромів вельми різноманітна і включає маячний мислення, галюцинації, параноидную підозрілість, асоціальність, ідеї власної недооцінки.

Важливою психологічною проблемою є соціальна ізоляція. Хворих часто звільняють з роботи, від них відмовляються родичі, друзі, розпадаються сім'ї. Дітей в ряді випадків виключають зі школи, позбавляють можливості відвідувати дитячий садок і спілкуватися з іншими дітьми. Відомі випадки самогубства хворих на СНІД.

Недиференційована форма СНІДу

При цій формі СНІДу чіткі органні ураження при обстеженні хворих не визначаються. Захворювання характеризується лихоманкою, вираженими симптомами інтоксикації, збільшенням печінки і селезінки, можливим приєднанням ДВС-синдрому, зменшенням маси тіла аж до кахексії.

Порушення системи гемостазу

У хворих на ВІЛ-інфекцію / СНІД порушується система гемостазу, причому оцінка цих порушень представляє досить велику складність.

У клінічній картині ВІЛ-інфекції нерідко виявляється геморагічний симптомокомплекс, який свідчить про наявність порушень не тільки судинної стінки, але, безперечно, і систем згортання крові (J. Hambleton, 1997). За даними А. В. Кравченко з співавт. (2000) клінічні прояви геморагічного синдрому виявлялися у 7% пацієнтів на стадії безсимптомної ВІЛ-інфекції та у 62,3% на стадії вторинних захворювань, при цьому в ряді випадків тромбогеморрагіческій синдром з'явився безпосередньою причиною смерті. Описано розвиток тромбоцитопенії і тромбоцитопенічна пурпура у ВІЛ-інфікованих осіб та хворих на СНІД, частота якої варіювала від 10 до 70% в залежності від стадії захворювання (J. Hambleton, 1997). На стадії виражених клінічних проявів ВІЛ-інфекції IIIB тромбоцитопенія зустрічається найбільш часто. В динаміці захворювання причини порушення гемокоагуляції можуть бути різними. Так, на стадіях первинних проявів (стадії 2Б і 2В) зміни гемокоагуляції обумовлені або безпосереднім впливом ВІЛ на клітини крові, або опосередковано через зміни в системі імунітету (А. М. Полякова з співавт., 1994). При розвитку вторинних захворювань (стадії 4А-4В) до впливу ВІЛ на систему гемостазу приєднується дія бактеріальних, вірусних та інших агентів, що визначають клінічну картину захворювання (А. В. Кравченко з співавт., 1997).

Проведені дослідження показали, що найбільш виражені зміни виникають в клітинній ланці гемостазу. У хворих на всіх стадіях ВІЛ-інфекції зареєстрована тромбоцитопенія, при цьому частота її виявлення залежить від тяжкості перебігу хвороби (А. В. Кравченко з співавт., 1997). Так, якщо на стадії первинних проявів (2Б і 2В) тромбоцитопенія зустрічається тільки у 24,2% хворих, то на стадії вторинних захворювань 4А у 33,6%, 4Б у 41,1%, а при розгорнутій клінічній картині СНІДу (стадія 4В ) у 59,9% хворих. Рівень тромбоцитопенії також залежить від стадії захворювання. Так, кількість тромбоцитів менше 50х10 ⁹ / л реєструвалося тільки у хворих на стадії ВІЛ-інфекції 4Б і 4В.

При дослідженні агрегаційної активності тромбоцитів (концентрація АДФ 2х 10 ⁵¹ моль / л) її зниження відзначено тільки у хворих на стадіях вторинних захворювань (IIIА і IIIB), причому максимально низька величина агрегації зареєстрована вулиць на стадії IIIB (63,4% від значень у здорових осіб). Однак при більш ретельному аналізі виявлено її зниження у хворих всіх груп, але якщо на стадії первинних проявів (2Б і 2В) вона знижується тільки у 33,3% осіб, то у хворих на стадії вторинних захворювань 4В в 85% випадків.

Крім того, використання підпорогових концентрацій АДФ дозволяє виявити зниження агрегаційної активності у 80-90% хворих на всіх стадіях захворювання. При цьому у всіх хворих середня величина агрегації також значно знижується. У більшості хворих незалежно від стадії захворювання реєструється підвищення здатності тромбоцитів до поглинання флюоресцентного маркера.

Тільки у 30% хворих на стадії первинних проявів ВІЛ-інфекції відзначають достовірне підвищення ступеня екзоцитозу в порівнянні з контролем. Це побічно свідчить про те, що тільки в ранній період хвороби можна виявити активацію гранулярного апарату тромбоцитів.

У переважній більшості випадків ступінь екзоцитозу, що характеризує активність гранулярного апарату, значно знижується, причому, найбільше зниження відзначено в групі пацієнтів з розгорнутою клінічною картиною ВІЛ-інфекції.

У всіх групах хворих зниження екзоцитозу поєднується зі значним зниженням рівня АТФ основною енергетичною субстанції гранул тромбоцитів, яка бере участь в тромбоцітообразованіі.

Порушення функціональних властивостей тромбоцитів супроводжується їх морфологічними змінами. Так, у хворих з клінічною картиною ВІЛ-інфекції (стадія 4В) знижується до 40% в порівнянні з нормою кількість інтактних клітин і збільшується до 45% кількість активованих клітин (А. М. Полякова з співавт., 1994).

Таким чином, у хворих на ВІЛ-інфекцію на безсимптомній стадії захворювання, ще до зниження кількості CD4-лімфоцитів (а тим більше до розвитку лабораторних і клінічних ознак імунодефіциту) відбувається порушення функціональної активності кров'яних пластинок, і у ряду хворих розвивається тромбоцитопенія.

Серед патогенетичних механізмів, що обумовлюють порушення системи гемостазу при ВІЛ-інфекції, виділяють чотири основні (А. В. Кравченко з співавт., 2000):

1) безпосереднє ураження ВІЛ мегакариоцитов, тромбоцитів, ендотелію судин;

2) порушення гемостазу, опосередковані змінами в системі імунітету;

3) порушення гемокоагуляції, обумовлені розвитком вторинних захворювань;

4) порушення гемостазу, обумовлені впливом лікарських препаратів, що застосовуються для лікування ВІЛ-інфекції та вторинних захворювань.

Доказом першого механізму служать дослідження, яких виявляли: gp41-aHTnreH ВІЛ в тромбоцитах; експресію значної кількості СВ4-рецепторів на мегакаріоцитів, р24-антиген і провірусну ДНК в мегакаріоцитів при зараженні їх вірусом ВІЛ; р24- і gp41-aHrareHbi ВІЛ на мембрані і в цитоплазмі мегакаріоцитів, отриманих від хворих на ВІЛ-інфекцію; р24 і gp41 в ендотеліальних клітинах з розвитком їх апоптозу.

Непрямим підтвердженням даного факту може бути збільшення кількості тромбоцитів на тлі антиретровірусної терапії у хворих на ВІЛ-інфекцію та тромбоцитопенією, а також поліпшення функції кров'яних пластинок у пацієнтів, які отримували лікування антиретровірусними препаратами.

Як відомо, максимальна концентрація РНК ВІЛ в крові реєструється у хворих на гостру ВІЛ-інфекцією, при переході захворювання в безсимптомну стадію рівень РНК ВІЛ знижується, і підвищення його спостерігається знову лише при розвитку вторинних захворювань. У зв'язку з цим видається найбільш імовірним, що вказаний вище патогенетичний механізм переважно має місце на стадії гострої ВІЛ-інфекції та може грати певну роль на стадії виражених клінічних проявів захворювання.

Другим, найбільш важливим патогенетичним механізмом, призводить до порушень в системі гемостазу, є зміни в імунній системі при ВІЛ-інфекції (рис. 14). Можна уявити основні механізми взаємодії системи імунітету і гемостазу у хворих на ВІЛ-інфекцію (А. В. Кравченко з співавт., 2000).

1. Виражена активація моноцитів / макрофагів у хворих на ВІЛ-інфекцію, яка відбувається в результаті стимуляції інтерферону ( -ІФН), що виробляється інфікованими ВІЛ CD4-лімфоцитами. Активовані макрофаги здатні виробляти значну кількість різноманітних цитокінів та інших активних речовин:

А. Значне збільшення вироблення фактора некрозу пухлини а (ФНП ), який разом з -ІФН активує CD4-клітини, забезпечуючи зв'язування їх з антигенами головного комплексу гістосумісності II класу антігенпрезентірущіх клітин, які, в свою чергу, виробляють інтерлейкін-12 (ІЛ), стимулюючий цитотоксичний ефект CD8 лімфоцитів, і таким чином відбувається посилення цитотоксичної дії на тромбоцити.

Крім того, ФНП-а здатний знижувати прокоагулянтную активність ендотелію і підвищувати судинну проникність.

Б. Збільшення вироблення ІЛ-6, який разом з ФНО- стимулює вироблення CD4-клітинами ІЛ-10, що впливає на В-лімфоцити, що призводить до поликлональной продукції антитіл, збільшення вмісту циркулюючих імунних комплексів (ЦВК), неспецифическому їх відкладенню на поверхні кров'яних пластинок і подальшого лізису останніх. Разом з тим ІЛ-6 здатний виступати в ролі тромбопоетину і не тільки індукувати дозрівання мегакаріоцитів in vitro, але і викликати збільшення числа тромбоцитів in vivo. Крім того, була виявлена ​​антигенная мімікрія gpl20 ВІЛ-1 і gpllla тромбоцитів, що відповідають ял зв'язування кров'яних пластинок з фибриногеном , що призводить до перехресним реакцій антитіл з цими антигенами та розвитку аутоімунної тромбоцитопенії у ВІЛ-інфікованих пацієнтів.

В. Збільшення синтезу компонентів системи комплементу C1, С2, СЗ, С4, С5 і C1-інгібітору і, відповідно, посилення комплементзавісімого лізису тромбоцитів і еритроцитів.

Непрямим підтвердженням даних фактів є висока позитивна кореляційний зв'язок між рівнем ФНП-Р і частотою розвитку тромбоцитопенії у хворих на ВІЛ-інфекцію.

Г. Вироблення факторів згортання крові II, V, IX, X і активатора плазміногену і, таким чином, запуск каскаду згортання крові і фібринолізу.

Відзначається суттєве підвищення вмісту плазміногену і а ₂ -антіплазміна в плазмі у пацієнтів з ВІЛ-інфекцією на всіх стадіях захворювання. Крім того, в окремих хворих має місце збільшення рівня інгібітора активатора плазміногену.

Д. Активовані макрофаги і нейтрофіли при фагоцитозі здатні продукувати фактор, що активує тромбоцити (ФАТ). Виявлене зниження фагоцитарної активності нейтрофілів (по НСТ-тесту) може бути однією з причин зменшення вмісту ФАТ в плазмі хворих на ВІЛ-інфекцію та, відповідно, зниження здатності тромбоцитів до агрегації.

2. Значне підвищення в крові рівня циклічного аденозинмонофосфату, ингибирующего продукцію CD4-лімфоцитами ІЛ-2, що знижує вироблення (3-ІФН макрофагами і В-лімфоцитами, активність природних кілерів, фагоцитоз і реакцію вивільнення лізосомальних ферментів нейтрофілами, здатність тромбоцитів до агрегації.

3. Збільшення цитотоксичної активності тромбоцитів, що корелює зі зниженням цитотоксичної активності природних кілерів в процесі розвитку ВІЛ-інфекції.

4. Наявність в крові хворих на ВІЛ-інфекцією аутоантитіл класів IgG та IgM до білків, що зв'язують фосфоліпіди (антикоагулянту червоного вовчака) і обумовлює подовження АПТВ (активованого протромбінового часу) і рептілазного часу.

У міру прогресування ВІЛ-інфекції в крові пацієнтів знижуються рівні ІЛ-2, ІЛ-12, що призводить до зменшення цитотоксичності CDS-клітин, рівня у-ІФН і, відповідно, зменшенню активації макрофагів, цитотоксичної активності природних кілерів .

Третім важливим механізмом порушень системи гемостазу є приєднання вторинних інфекцій бактеріальної, вірусної, протозойной етіології, а також онкологічних захворювань, при яких в значній кількості випадків реєструють розвиток ДВС-синдрому. Лабораторні ознаки ДВС-синдрому (наявність продуктів деградації фібриногену та фібрину) у хворих на ВІЛ-інфекцією зустрічаються досить часто, що обумовлює розвиток тромбоцитопенії в результаті споживання кров'яних пластинок в процесі тромбоутворення. Причинами цього є:

1. Прямий цитотоксичний ефект цитомегаловірусу (ЦМВ) і інших вірусів щодо тромбоцитів і судинної стінки. Найбільш виражені порушення як в тромбоцитопенія цітарная, так і в еритроцитарної ланки гемостазу виявлені саме у пацієнтів з маніфестной ЦМВІ.

2. Зменшення кількості тромбоцитів за рахунок секвестрування їх в пухлинних утвореннях (саркома Капоши).

3. Ураження печінки інфекційними агентами, а також пухлинами з порушенням освіти факторів згортання крові та функціональної активності тромбоцитів і еритроцитів. У хворих на ВІЛ-інфекцію, що мали клініко-лабораторні ознаки ураження печінки, виявлено збільшення тривалості часу рекальцифікації, АПТВ, протромбінового часу (у осіб з гострими вірусними гепатитами), зниження концентрації

ції фібриногену, здатності тромбоцитів до агрегації і секреції і агрегаційної активності еритроцитів.

4. Зниження рівня протеїнів С і S, пов'язане з ураженням гепатоцитів, з споживанням їх в процесі ДВС-синдрому, зі збільшенням активності інгібітору протеїну С.

Четвертий патогенетичний механізм порушень в системі гемокоагуляції цей вплив лікарських препаратів, що застосовуються для лікування ВІЛ-інфекції та ряду вторинних захворювань.

1. Протиретровірусні препарати знижують рівень РНК ВІЛ в крові і таким чином зменшують пряме цитопатичної дії вірусу на клітини крові і судинну стінку. При застосуванні комбінованої антиретровірусної терапії у хворих на ВІЛ-інфекцією відновлюється функціональна активність тромбоцитів, корелює зі зниженням кількості РНК ВІЛ і підвищенням кількості CD4-лімфоцитів.

2. При лікуванні маніфестной ЦМВ Цимевеном відзначається поліпшення функціональної активності тромбоцитів, що корелює зі зниженням кількості ДНК ЦМВ (А. В. Кравченко, 1998). Разом з тим ряд дослідників вказують на розвиток мієлосупресії при тривалому прийомі даного препарату.

3. Особливо виражена мієлосупресія розвивається при комбінованому застосуванні цитотоксичних препаратів для лікування СНІД-асоційованих пухлин.

4. Розвиток лікарського гепатиту при лікуванні туберкульозу у хворих на ВІЛ-інфекцію з порушенням освіти факторів згортання крові. У багатьох пацієнтів з ВІЛ-інфекцією та туберкульозом має місце токсичний гепатит, найімовірніше, обумовлений тривалим прийомом рифампіцину.

5. При внутрішньовенному введенні імуноглобуліну (ІГ) відбуваються блокада Fc-рецепторів макрофагів, зменшення їхньої продукції ФНО- (3 і таким чином відновлення порушень в системі гемокоагуляції. У численних дослідженнях показана ефективність лікування ІГ тромбоцитопенії, що виникає при ВІЛ-інфекції,

Таким чином, генез порушень гемостазу у хворих на ВІЛ-інфекцію на стадії вторинних захворювань, як правило, обумовлений одночасним впливом декількох факторів: прямою дією ВІЛ на клітини крові і кісткового мозку, опосередкованим через зміни в системі імунітету, а також впливом вторинних захворювань і лікарських препаратів. При цьому вираженість порушень в системі гемокоагуляції зростає в міру прогресування ВІЛ-інфекції.

Особливості у дітей

Вже на самих ранніх етапах вивчення проблеми ВІЛ-інфекції / СНІДу була встановлена ​​можливість зараження дітей. Формально перший випадок захворювання дитини був зареєстрований в 1982 р Однак ретроспективний аналіз показав, що зараження ВІЛ від інфікованих матерів і в результаті переливань контамінованої крові відбувалося ще в 70-і роки. До теперішнього часу СНІД увійшов в число основних причин смерті дітей 1-4 років, а на Африканському континенті займає перше місце.

Аналіз особливостей шляхів зараження, патогенезу і перебігу інфекції у дітей з'явився істотним самостійним напрямком вивчення проблеми так званого педіатричного СНІДу (А. Я. Лисенко з співавт., 1996; А. Г. Рахманова, 1996; І. А . Попова з співавт., 1998). Згідно з розрахунковими даними ВООЗ, ще до початку 1997 р кількість ВІЛ-інфікованих дітей від початку пандемії склало близько 9% від загального числа.

Залучення в епідемічний процес жінок (за даними ВООЗ, їх частка досягає 25%), в переважній більшості молодих, репродуктивного віку, визначило переважне зараження новонароджених від матері. У США від ВІЛ-інфікованих матерів щорічно народжується 7000 дітей.

Шляхи інфікування дітей

У багатьох регіонах, перш за все в країнах третього світу, основним є перинатальний шлях передачі зараження під час пологів. Термін перинатальний зазвичай вживається для позначення подій, що відбуваються близько пологів (до, під час і після).

Свідоцтва передачі під час пологів можна, по-перше, почерпнути з даних, отриманих при народженні близнят, з яких випливає, що близнюк, який народився першим, піддається вдвічі більшому ризику зараження, ніж другий. Вважається, що народження першої близнюка через природні родові шляхи зменшує вплив вірусу, що міститься в шеечно-вагінальних секретах, на другого близнюка, хоча той же самий феномен спостерігався і у випадку з близнятами, народженими шляхом кесаревого розтину.

Приблизно у половини інфікованих немовлят дослідження на наявність вірусу відразу після народження дають негативний результат. Це вказує на те, що передача відбувається, найраніше, під час пологів і розродження (з моменту інфікування має відбутися кілька днів, щоб дослідження на наявність вірусу дало позитивний результат).

У країнах, що розвиваються інфіковані діти найчастіше народжуються від матерів-повій або від жінок, сексуальними партнерами яких були чоловіки з безладними статевими зв'язками. У країнах Східної Європи перинатальне інфікування дітей не є гострою проблемою з огляду на поки що невеликий частоти випадків ВІЛ-інфекції серед вагітних.

Крім інфікування під час пологів (при контакті з кров'ю матері), розрізняють ще трансплацентарний шлях інфікування і при грудному вигодовуванні. У країнах, що розвиваються інфікування при грудному вигодовуванні не рідкість. Випадки трансплацентарного зараження плода доводяться виявленням у нього ВІЛ і вірусних антигенів (р24) вже на 8-12-му тижні вагітності , що чітко встановлюється за допомогою ПЛР та виділенням вірусу з абортовану плода, а також виділенням вірусів у деяких інфікованих немовлят при народженні. Це передбачає передачу вірусу до народження. Крім того, факт дуже ранньої захворюваності деяких немовлят дозволяє також припустити придбання інфекції внутрішньоутробно.

Свідченням можливості післяпологовий передачі служить виділення ВІЛ в безклітинних і клітинних компонентах материнського молока. Вважається, що післяродова передача через грудне вигодовування в цілому пояснює відмінності в частоті передачі ВІЛ в розвинених (відмова або нетривалий грудне вигодовування) і країнах, що розвиваються (тривале вигодовування). Інфікування через грудне вигодовування пов'язують з відсутністю в грудному молоці IgM і IgA.

Чисельні значення частки кожного із шляхів передачі в загальній кількості поки точно не визначені, проте внутрішньоутробне інфікування, мабуть, відбувається рідше (35%), і значна частина заражень відбувається під час пологів і на пізніх термінах вагітності ( 65%). Цей висновок грунтується на відсутності синдрому дісморфоза, пов'язаного з ВІЛ-1, відсутності проявів інфекції ВІЛ-1 при народженні, а також на спостереженні, що лише 50% дітей, у яких ВІЛ-1 виявляється в перший тиждень життя, дійсно виявляються інфікованими при більш пізніх перевірках.

Було запропоновано робоче визначення для класифікації часу передачі, виходячи з періоду, протягом якого у немовляти виявляється ВІЛ. Якщо вірус виявлений протягом 48 годин після народження, вважається, що немовля інфікований внутрішньоутробно; інфікування під час пологів передбачається у випадках, коли протягом першого тижня життя дослідження на вірус дають негативні результати, але змінюються на позитивні в період між 7 і 90 днями.

Вся перинатальна передача вірусу імунодефіциту людини відбувається через матір. ВІЛ не може потрапити зі спермою батька в ембріон і не заразити мати. На передачу ВІЛ-1 від матері до дитини впливає цілий ряд факторів (табл. 7), з яких поки не все повністю отримали пояснення.

Фактори, що впливають на передачу ВІЛ від матері до дитини

Серед вірусних чинників важливе значення має вірусне навантаження. Імовірність передачі ВІЛ зростає при наявності у матерів високого рівня вірусемії. Клінічні спостереження підвищеної передачі ВІЛ в таких ситуаціях, як пізня стадія захворювання або період сероконверсії, підтверджуються наявністю високого рівня антигенемії р24.

Дослідження в США показали, що вірусне навантаження у жінок, які передали вірус, склала в середньому 16000 копій РНК / мл, а у не передали 6600 копій РНК / мл. У Франції вченими показано, що передання ВІЛ склала 12% при вірусному навантаженні менше 1000 копій / мл в порівнянні з 29% при навантаженні понад 10000 копій / мл. Передача може відбуватися також при низьких вірусних рівнях.

Ще одним важливим вирішальним фактором ризику передачі є локальна вірусне навантаження в шеечно-вагінальних секретах і грудному молоці.

Вважається, що антиретровірусне лікування матері в період вагітності забезпечує часткове зниження передачі ВІЛ завдяки зменшенню вірусного навантаження.

щодо вірусного генотипу і фенотипу слід зазначити, що деякі дослідження виявили в лабораторних умовах підвищену здатність підтипу Е інфікувати епітеліальні клітини піхви і шийки матки. Підтип може впливати на тропізм вірусу і, в свою чергу, на контагиозность внутрішньоутробно, через генитальную інфекцію або грудне молоко.

Різні вірусні фенотип виявляють різний тропізм до тканин. Макрофаг-тропічние несінцітіально-стимулюючі вірусні культури краще передаються дітям навіть у випадках, коли домінуючі материнські штами є синцитіальних-стимулюючими (СС). Залежно від вірусного штаму хвороба дитини може прогресувати з різною швидкістю. Швидкі / сильні виділені вірусні культури пов'язують з матерями, які передали ВІЛ своїй дитині, в той час як повільні / слабкі виділені вірусні культури пов'язують з матерями, які не передали ВІЛ своїй дитині.

Теоретично на передачу ВІЛ може впливати підвищена різноманіття штамів у матері. Можливо, що спостерігається підвищення частоти передачі в цих випадках відбувається через повторюваного впливу різних штамів вірусу в період вагітності, що відбувається при незахищених статевих актах. Встановлено, що стійкість до зидовудину в період вагітності розвивається досить рідко, проте є побоювання, що можливий розвиток стійких штамів ВІЛ-1 у жінок, що пройшли монотерапию зидовудином під час вагітності, може привести до більш високої передавання при наступних вагітностях.

Серед материнських факторів важливе значення має імунологічний статус матері. Передача ВІЛ від матері до дитини більш імовірна при зниженому імунному статусі матері, який характеризується низьким числом CD4 +, низьким процентним вмістом CD4 + або високим співвідношенням CD4 / CD8. У жінок з низьким числом CD4 + частіше відбуваються передчасні пологи.

Вміст вітаміну А у матерів, які передали вірус своїм дітям, було значно нижче, ніж у не передали. Вітамін А, ймовірно, впливає на цілісність вагінальної слизової оболонки або плаценти.

Грудне молоко у ВІЛ-інфікованих містить одночасно клітинно-пов'язані і вільні віруси, кількість яких може залежати від материнського імунного придушення і вмісту вітаміну А. У молоці присутні і інші захисні чинники, включаючи муцин, ВІЛ-антитіла, лактоферин і інгібітор секреторною лейкоцитарної протеази. Інфікування немовлят залежить від абсцесів молочної залози, тріщин сосків, режиму грудного вигодовування.

Тютюнопаління та зловживання матері наркотиками збільшують ризик передачі ВІЛ від матері до дитини.

Описана зв'язок між зростанням передачі ВІЛ і наявністю хоріоамніоніта.

Акушерские фактори є важливим визначальним елементом передачі через прямого контакту між шкірою та слизовими оболонками немовляти і шеечно-вагінальними секреціями матері під час пологів. З ризиком передачі пов'язують передчасні пологи, інтранатальний кровотечі і акушерські процедури.

У передачі ВІЛ можуть брати участь також генетичні чинники плода. З підвищенням ризику передачі пов'язують конкордації (відповідність HLA матері і немовляти).

Факторами, що впливають на передачу ВІЛ від матері до дитини, є і дитячі. Інфекція може проникнути через шлунково-кишковий тракт як результат заковтування вірусу внутрішньоутробно або при народженні. Передачі вірусу можуть сприяти знижена кислотність у новонароджених, знижена кількість слизу, більш низька активність IgA і истонченная слизова шлунково-кишкового тракту, наявність кандидозного стоматиту у немовлят. В імунній системі новонародженого може спостерігатися також недостатність макрофагів і імунної реакції Т-клітин, що підвищує сприйнятливість до інфекції. Щонайменше частина ефекту антиретровірусних ліків , що застосовуються під час вагітності, реалізується, мабуть, завдяки профілактиці інфікування в післяпологовий період.

До інших факторів, що впливають на передачу інфекції від матері плоду, є:

давність захворювання матері;

термін вагітності найбільша небезпека інфікування є при ранніх термінах вагітності;

попередні вагітності збільшують ризик інфікування, тобто ВІЛ-інфіковані жінки часто передають ВІЛ більш ніж одній дитині (при вродженому токсоплазмозі і вродженої ЦМВІ тільки свіжа інфекція вагітної може призвести до вродженої патології плода);

термін доношенности дитини недоношені діти частіше виявляються ВІЛ-інфікованими;

наявність ВІЛ-нейтралізуючих антитіл типу gpl20 в якійсь мірі оберігає плід від інфікування;

при природних пологах в поєднанні з грудним вигодовуванням ризик передачі ВІЛ більше, ніж при кесаревому розтині і штучному вигодовуванні.

Перинатальний шлях зараження значною мірою зумовлює переважну тяжкість перебігу ВІЛ-інфекції / СНІДу у дитини. Важливо відзначити, що і при відсутності зараження у ВІЛ-негативних дітей, народжених від інфікованих матерів, імунітет істотно знижений, що визначає їх слабку життєздатність. Так, серед тих, хто заразився дітей до 5-річного віку не доживають 25%, серед які заразилися 12%.

Сумарна частка інших шляхів зараження відносно невелика. На більш ранніх етапах пандемії важливе значення має гемотрансфузійний механізм зараження дітей переливання крові і її продуктів, а також VIII і IX фактори згортання крові гемофілікам. Причому частота зараження знаходиться в прямій залежності від числа гемотрансфузій.

Зустрічаються випадки з безсимптомним перебігом ВІЛ-інфекції при утриманні Т4-клітин менше 400 в 1 мкл крові.

Важливим є також встановлення у матері безсимптомною або клінічної маніфестной стадії. Доведено, що у матерів з клінічними ознаками ВІЛ-інфекції діти хворіють раніше і важче, ніж у матерів має безсимптомний перебіг інфекцією. У багатьох роботах було виявлено, що ВІЛ-інфекція у дітей, інфікованих перинатально, протікає значно важче. Основні симптоми захворювання при цьому з'являються, як правило, вже в перші місяці життя, на відміну від випадків, пов'язаних з гемотрансфузіями, при яких СНІД-інкубація досягає декількох років: середній інкубаційний період для дітей з перинатальною ВІЛ-інфекцією близько 12 місяців, для дітей , інфікованих в ході гемотрансфузій, 41 місяць (P. Maldonado, A. Petru, 1994).

Наявність певних інфекційних кофакторів впливає на основні клінічні прояви СНІДу у дітей. В першу чергу до них відносяться ЦМВІ, вірус Епштейна-Барр, які частіше спостерігаються у дітей до 5-річного віку. Внаслідок цього клінічна інкубація у дітей цієї вікової групи становить в середньому два роки (у підлітків і у дорослих 8 років), т. Е. Активація ВІЛ-інфекції в організмі дитини відбувається швидше. Разом з тим, згідно з окремим спостереженнями, тривалість клінічної інкубації у перинатально інфікованих коливається від 9 місяців до 7-10 років.

Наявність інфекційних ко-факторів також визначає розвиток СНІДу за типом інфектов-СНІДу або онко-СНІДу. Таким чином, незважаючи на певну схожість в патогенезі ВІЛ-інфекції у дорослих та дітей, в останніх є цілий ряд відмінних рис.

Особливості клініки

Особливості клініки відносяться перш за все до характеристики вродженої ВІЛ інфекції, що розвивається при трансплацентарному зараженні. Клінічними критеріями діагностики вродженої ВІЛ-інфекції служать такі ознаки, які поєднуються з глибокою імуносупресією, як:

передчасні пологи;

глибока недоношеність;

діскранія (черепно -Особовий дісморфізм);

мікроцефалія;

прогредієнтності неврологічні симптоми;

відставання в психічному розвитку;

постійна або рецидивуюча діарея.

Істотною відмінністю ВІЛ-інфекції у дітей є розвиток лимфоцитарной інтерстиціальної пневмонії (ЛІП), що поєднується з гіперплазією легеневих лімфовузлів.

Порівняльна частота різних клінічних проявів і захворювань при СНІДі дорослих і дітей (V. V. Joshi, 1991)

ЛІП характеризується лімфоцитарною і плазмоклеточной інфільтрацією альвеолярних септ і перибронхиальной зони. Розвивається в результаті прямого впливу ВІЛ. Певна роль кофактора може належати вірусної інфекції Епштейна-Барр. Чи не заперечується і ймовірність неспецифічногозапалення, пов'язаного з імунною відповіддю організму на ВІЛ-інфекцію. На відміну від пневмоцистної пневмонії, ЛІП починається поволі, з'являється сухий непродуктивний кашель, швидко прогресує задишка. ЛІП виявляється в основному на рентгенограмах у вигляді затемнень в області коренів легень і посилення судинного малюнка.

У дітей з переважною частотою розвивається енцефалопатія, також пов'язана з безпосередньою дією самого ВІЛ. Ураження ЦНС реєструються у дітей приблизно в два рази частіше, ніж у дорослих. Нейро-СНІД зустрічається у 50-80% дітей.

Поразки ЦНС при педіатричному СНІД в основному первинні, обумовлені реплікацією і експресією геному вірусу безпосередньо в клітинах мозку. Вторинні інфекції ЦНС, часто виявляються у дорослих хворих, у дітей зустрічаються рідше в 10-12% випадків.

Основні неврологічні прояви у дітей, хворих на СНІД, різноманітні, це:

мікроцефалія;

відставання в психічному розвитку;

зниження пізнавальної функції (дитина може придбати, а потім втратити будь-якої навик, наприклад, вміння ходити або говорити);

пара- і тетрапарез;

гіпертонус;

атаксія;

тремор кінцівок;

патологічні рефлекси;

псевдобульбарние паралічі;

екстрапірамідна ригідність;

рідше судомний синдром.

У спинномозковій рідині виявляються антитіла до ВІЛ, при комп'ютерній томографії мозку визначається атрофія кори і деяке збільшення шлуночків мозку. Тільки у дітей знаходять кальцифікацію базальних гангліїв обох півкуль мозку.

При гістологічному дослідженні виявляється значне зниження маси головного мозку, наявність периваскулярних запальних інфільтратів, представлених в основному багатоядерними гігантськими клітинами; при огляді білої речовини реактивний астроцітозом, зникнення мієліну, кальцифікація кровоносних судин. Прогресуюча енцефалопатія у дітей морфологічно схожа з підгострим енцефалітом у дорослих ВІЛ-енцефалопатію. Токсоплазмоз ЦНС і ЦМВ менінгоенцефаліту зустрічаються досить рідко. Прогресуюча ВІЛ-енцефалопатія часто маніфестує деменцією, смерть настає протягом 2-16 місяців.

На відміну від дорослих у дітей до частої патології відносяться кардіоміопатії і множинні артеріопатії. У дітей зі СНІДом спостерігали серцеву недостатність з гіпертрофією і дилатацією лівого шлуночка або обох шлуночків серця, перикардити, тромбози коронарних судин.

паротиту досить часта патологія у дітей, які страждають на СНІД. У дорослих ця патологія практично не зустрічається. Описано як гострий, так і хронічний паротити. При хронічному перебігу процесу привушна залоза збільшується повільно при відсутності хворобливості, підвищується сухість слизових, знижується саливация і розвивається карієс, як при хворобі С'егрена. Етіологія невідома.

Ураження нирок протікає в основному в вигляді нефротичного синдрому, який проявляється протеїнурією, іноді розвивається нирковий тубулярний ацидоз, ниркова недостатність . При біопсії виявляється локальний сегментарний склероз або гломерулонефрит.

Основні відмінності пов'язані також з надзвичайно високою частотою бактеріальних інфекцій у дітей, не так часто опортуністичних інфекцій та рідкістю у них пухлин. CDC на цій підставі включив бактеріальні інфекції у дітей в список індикаторних хвороб, при яких діагноз ВІЛ-інфекції передбачається без дослідження на наявність сероконверсії. Бактеріальні інфекції віднесені також до основних вторинних інфекцій, характерних для педіатричного СНІДу. До найбільш частих збудників відносяться стафілококи, пневмококи, гемофільна паличка, сальмонели та ін. Виникає гнійний отит, менінгіт, пневмонії з нахилом до абсцедуванням і випіт в плевральну порожнину, важкі нагноїтельниє процеси на шкірі, сепсис і ін. Якщо у дорослих хворих на СНІД бактеріальні інфекції являють собою лише рідкісну і малу частину багатого спектра вторинних інфекційних захворювань, то у дітей вони є основними причинами захворюваності і смертності.

У той же час, на відміну від дорослих, хворих на СНІД, класичні СНІД-асоційовані інфекції у дітей зустрічаються рідше в 10-30% випадків.

З протобіозов з найбільшою частотою спостерігається пнев-моцістная пневмонія, в середньому на 5-6-му місяці життя, з вірусних інфекцій ЦМВІ, пневмоцистна, Епштейна-Барр вірусна інфекція, паротит, з мікозів кандидозний езофагіт. До числа досить частих опортуністичних захворювань у дітей належать також атиповий мікобактеріоз, криптоспоридіоз. У той же час серед опортуністичних захворювань, які виявляються у дітей, практично відсутні інфекції, часто виявляються у дорослих, токсоплазмоз, криптококоз і деякі інші, що, мабуть, пояснюється рідкістю в цьому віці первинного інфікування як умови їх подальшої реактивації.

Крім відмінностей перебігу ВІЛ-інфекції у дітей у порівнянні з дорослими, існують деякі особливості її проявів у різних вікових групах дітей. Так, у дітей молодшого віку, які в основному представляють собою групу інфікованих перинатально, ВІЛ-інфекція протікає значно швидше й агресивніше, ніж у старших дітей.

Час від моменту інфікування до розвитку пре-СНІДу або СНІДу визначається способом інфікування та отриманою кількістю вірусних частинок. У дітей, інфікованих внутрішньоутробно, період від народження до появи симптомів захворювання становить 4-6 місяців, період виживання дуже короткий. Близько 75% дітей помирають через 24 місяці, середній період виживання у 81% дітей у віці до одного року не перевищує 6,5 місяців, у 55% ​​дітей старше року 20 місяців.

Основний патологією, що спостерігається у дітей молодшого віку, є дісморфний синдром (ВІЛ-ембріопатія), пов'язаний з впливом вірусу на плід (мікроцефалія, короткий ніс, косоокість, косолапие, незарощення верхньої губи і т.д.). Крім ВІЛ-ембріопатіі для дітей молодшого віку характерні бактеріальні інфекції (аж до бактеріального сепсису) і пневмоцистна пневмонія, які є основними причинами смерті в цій віковій групі.

Діти старше 1 року становлять групу, яка в основному інфікується гемотрансфузійним шляхом. Найбільш тривалий період до розвитку СНІДу у реципієнтів крові або її продуктів крові становив від 5,5 до 7 років. Найпізніший період розвитку клінічних проявів 12 років. Саме захворювання протікає менш агресивно. Пневмоцистна пневмонія є більш рідкісною патологією у таких дітей, її змінює ЛІП, що протікає значно доброкачественнее. Більш типові такі вторинні інфекційні захворювання, як кандідний стоматит і езофагіт, інфекція ВЕБ, можуть спостерігатися вторинні інфекційні ураження ЦНС.

Відповідно до доповіді експертів ВООЗ (1988), до найбільш характерних СНІД-асоційованим захворюванням у дітей віднесені:

лимфоцитарная інтерстиціальна пневмонія і / або гіперплазія пульмональних лімфовузлів;

ЦМВ ураження органів, крім печінки, селезінки, лімфовузлів (у дітей старше 4 місяців);

герпетичні ураження внутрішніх органів, бронхіт, езофагіт (у дітей старше 1 місяця);

токсоплазмоз головного мозку (у дітей старше 1 місяця).

Достовірне підтвердження даних захворювань (одного або, тим більше, кількох) в поєднанні з ознаками імунодефіциту при виключенні інших причин його розвитку дозволяє імовірно діагностувати у дитини СНІД, що вимагає обов'язкового динамічного спостереження.

у дітей рідше, ніж у дорослих, розвивається онко-СНІД. Це відноситься, зокрема, до більш рідкісному розвитку у них генералізованої саркоми Капоші.

Суттєвою стороною характеристики перебігу ВІЛ-інфекції / СНІДу у дітей є відставання їх фізичного і психічного розвитку.

Встановлено, що несприятливими клініко-лабораторними показниками в дитячому віці у хворих на СНІД є:

розвиток пневмоцистної пневмонії;

ВІЛ-енцефалопатії;

кандідний езофагіт;

зниження кількості Т4-клітин (індикатор прогресування ВІЛ-інфекції);

гипогаммаглобулинемия;

збільшення концентрації мРНК ВІЛ;

збільшення вірусного протеїну р24;

зниження або відсутність анти-р24-антитіл;

підвищення рівня ФНП в спинномозковій рідині (свідчить про злоякісності ВІЛ-енцефалопатії);

підвищенняФНП в крові;

низький рівень гормонів тимуса з ^ -тімозіна, тимуліну (свідчить про несприятливий перебіг хвороби);

збільшення неоптерина;

зниження альфа-ІФН .

у дітей, хворих на СНІД, прогностично сприятливим фактом в плані більшого періоду виживання є зберігся відповідь на антигени є.

Стверджують, що у дітей, які отримували інтенсивну терапію (ШВЛ , парентеральне харчування, кислородотерапию) період виживання значно скорочується (PA Pizzo, 1990; GB Scott, С. Hutto, 1991).

На закінчення можна відзначити, що особливості перебігу ВІЛ-інфекції / СНІДу в основному відносяться до новонародженим, дітям першого року життя, в меншій мірі до віковій групі до 5 років. У дітей старше 5 років ці особливості значною мірою згладжуються. Підлітки старше 12 років, тінейджери (англ. Teen-ager, вік 13-19 років, що відповідає англ. Написання із закінченням teen) стосовно характеристики перебігу хвороби можуть бути віднесені до дорослих. Зазначені особливості перебігу ВІЛ-інфекції / СНІДу, більш швидке прогресування інфекційного процесу, більш виражене пряму дію вірусу визначили і переважну летальність серед дітей, особливо молодшої групи.

Класифікація

Класифікація (CDC, 1994. ) ґрунтується на клінічних симптомах і імунному статусі дитини з визначенням рівня CD4 + клітин. Відповідно до класифікації CDC у дітей, як і у дорослих, клінічно розмежовуються три категорії А, В, С. Полярні категорії А і С.

Категорія А. Стадія обумовлена ​​прямим впливом ВІЛ. Симптоми хвороби найчастіше виражені слабо, включають два або більше з наведених нижче ознак:

лихоманка;

лімфаденопатія;

гепатомегалия;

спленомегалія;

персістірующаю чи актуальна діарея;

дерматити;

нерідко паротит;

рецидивирующая респіраторна інфекція, отит, синусит.

Класифікація ВІЛ-інфекції у дітей молодше 13 років

? СНІД

ЛІП (лімфоцитарна інтерстиціальна пневмонія)

Категорія В (ні А, ні С) проміжна. Це клінічно манифестная стадія вторинних захворювань, відповідних СНІД-асоційованого симптомокомплексу, але ще не досягли категорії С.

Ознаки та захворювання, найбільш характерні для СНІД-асоційованого симптомокомплексу у дітей, такі:

наполеглива лихоманка (38,5 С), що триває більше 1 місяця;

наполеглива діарея, що триває більше 1 місяця;

повторні бактеріальні інфекції (пневмонія, менінгіт, сепсис);

гепатит;

нефропатія;

токсоплазмоз;

герпетичний афтознийстоматит;

множинні герпетичні ураження шкіри;

герпетичний бронхіт, пневмонія, езофагіт;

орофарингіальний кандидоз, персистуючий більше 2місяців у дітей старше 6 місяців;

ЦМВІ у дитини старше 1 місяця;

кандидозний вульвовагініт (завзятий, що повторюється);

герпес-зостер інфекція;

диссеминированная вітряна віспа;

волохата лейкоплакія язика;

ЛІП або гіперплазія прикореневого лімфовузлів;

лістеріоз;

периферичні нейропатії;

ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура;

вкрай рідкісне розвиток саркоми Капоші.

Принципово важливою в даній класифікації є можливість постановки діагнозу СНІДу та за відсутності відповідних клінічних проявів при встановленні глибокої імуносупресії зі зниженням вмісту CD4-клітин менше 200 в 1 мкл. Причому це поширюється не тільки на клінічну категорію В, але і на А-категорію.

У класифікації ВІЛ-інфекції / СНІДу у дітей, крім клінічних категорій А, В, С, виділені дві додаткові вертикалі. Одна з них (категорія Н) відповідає безсимптомному перебігу ВІЛ-інфекції у дітей молодше 15 місяців, що заразилися перинатально. Інша (ЛІП) відповідає розвитку лимфоцитарной інтерстиціальної пневмонії.

Істотною відмінністю класифікації ВІЛ-інфекції / СНІДу у дітей є інший рівень ранжируваних критеріїв встановлення наявності імунодефіциту і його глибини. При цьому, як показано в таблиці, обов'язково враховується вік дитини. У дітей, як і у дорослих, встановлення вираженого імунодефіциту і при відсутності відповідних клінічних проявів повинно бути віднесено до категорії СНІДу.

Категорія С відповідає термінальній стадії і характеризується регламентованим переліком СНІД-асоційованих захворювань:

лихоманка більше 1 місяця;

бактеріальні інфекції, які реєструються не менше двох разів за дворічний період, підтверджені гемокультурой, у вигляді септицемії, пневмонії, менінгіту, остеомієліту , розвитку абсцесів в різних органах (за винятком отиту, поверхневих шкірно-слизових абсцесів);

кандидозний езофагіт або кандидоз бронхів, трахеї, легенів;

кокцидіомікоз дисемінований;

позалегеневийкриптококоз;

криптоспоридіоз або изоспороз з діареєю більше 1 місяця;

ЦМВІ у дитини старше 1 місяця, за винятком ізольованих уражень печінки, легенів або лімфовузлів;

енцефалопатії з прогресуванням симптомів більше 2 місяців; мікроцефалія; атрофія мозку; моторні порушення; атаксія та ін.;

герпесвірусна інфекція з шкірно-слизовими виразками, персистуюча більше 1 місяця, або бронхіт, пневмонія, або езофагіт у дитини старше 1 місяця;

дисемінований гістоплазмоз;

саркома Капоші;

первинна лімфома головного мозку;

лімфома Беркітта;

В-клітинна лімфома;

дисемінований або позалегеневий туберкульоз;

дисемінований атиповий мікобактеріоз з ураженням декількох органів;

мікобактеріум-авіум-комплекс або дисемінований мікобактеріоз Канзас;

пневмоцистна пневмонія;

прогресуюча лейкоенцефалопатія;

рецидивирующая сальмонельозна септицемія;

токсоплазмоз головного мозку у дитини старше 1 місяця;

втрата маси тіла (більше 10%);

хронічна діарея (рідкий стілець не менше двох разів на добу протягом 1 місяця).

ВІЛ-інфекція у вагітних

у деяких країнах, що розвиваються ВІЛ-інфекція стала найпоширенішою проблемою у вагітних. ВІЛ-інфекція значно впливає на перебіг вагітності і ведення пологів. Щорічно вагітність наступає приблизно у 1,5 млн інфікованих вірусом імунодефіциту, в свою чергу це призводить до того, що майже 600000 дітей будуть інфіковані в результаті передачі цього вірусу від матері до дитини або понад 1600 дітей щодня. Близько 7% хворих на СНІД жінки в репродуктивному віці, і їх кількість невпинно зростає. Передача інфекції жінками дітородного віку здійснюється за незахищених сексуальних контактах, через кров, продукти крові, донорську сперму. Хоча епіцентр епідемії ВІЛ знаходиться в країнах, що розвиваються, СНІД став однією з провідних причин смертності серед молодих жінок в США. У розвинених країнах ВІЛ-серопозитивними частіше виявляються жінки, які беруть наркотики внутрішньовенно, працівники секс-бізнесу. Результати одного з американських дослідників показують, що 47% матерів ВІЛ-інфікованих немовлят вживали наркотики внутрішньовенно, а 22% мали сексуальні стосунки з особами, також вживали наркотики внутрішньовенно.

У країнах, що розвиваються, де переважає гетеросексуальная передача ВІЛ, понад 10% жінок, які зверталися в дородові жіночі консультації, виявляються ВІЛ-інфікованими, причому в деяких районах їх частка досягає від 30 до 60%. Швидко зростає число інфікованих жінок, що звертаються в дородові жіночі консультації в країнах Південно-Східної Азії. Для порівняння, в країнах з низькою частотою гетеросексуальної передачі цей показник значно менше 1 випадок інфікування на 1000 зверталися.

З цілої низки причин біологічних і соціальних жінки в країнах, що розвиваються схильні до вищого ризику ВІЛ-інфікування, ніж їх партнери-чоловіки. Серед біологічних факторів слід зазначити, що частота передачі ВІЛ від чоловіка жінці в 2-3 рази вище, ніж від жінки чоловікові. Воротами для ВІЛ-інфекції можуть служити клітини Лангерганса на шийці матки, при цьому передбачається, що деякі серологічні типи ВІЛ можуть мати з ними велику схожість, в зв'язку з чим гетеросексуальная передача інфекції виявляється ефективнішою.

Запалення вульви і піхви або наявність на них виразок також можуть сприяти проникненню вірусу. Хламідійна інфекція, як і інші сексуально передаються інфекції, можуть виступати в якості супутніх чинників при інфікуванні і передачі ВІЛ.

Соціально-культурними чинниками, що впливають на більш високий ризик ВІЛ-інфікування жінок, є нерівність, бідність, гірші шанси на здобуття освіти і відсутність можливості працевлаштування. Все це штовхає багатьох жінок в сферу комерційного сексу, де ризик інфікування для них дуже високий. Велика частина жінок, навпаки, моногамні, проте піддаються високому ризику через поведінку своїх партнерів-чоловіків. Традиційні практичні прийоми і звичаї, такі як сухий секс (практика осушення піхви перед статевим актом), спринцювання піхви нестерильними складами, жіноче обрізання і вдовине очищення (практика, при якій овдовіла жінка змушена переспати з родичем чоловіка або іншим членом спільноти), також можуть впливати на підвищення ризику ВІЛ-інфікування жінок.

Поки не існує методів, якими жінки могли б користуватися для захисту від зараження ВІЛ, що не залежачи при цьому від партнерів-чоловіків і не використовуючи, по можливості, жіночих презервативів. Бар'єрні методи і раніше дороги або недоступні для жінок у багатьох країнах, що розвиваються.

У всіх жінок інфікованих і неінфікованих імунна функція в період вагітності пригнічується. У початковий період вагітності знижується імуноглобулін і відбувається зниження рівнів комплементу, а протягом всієї вагітності значно послаблюється клітинний імунітет. Ці зміни, природні при вагітності, призводять до побоювань, що у ВІЛ-інфікованих жінок вагітність може прискорити розвиток інфекції, особливо на більш пізніх стадіях хвороби.

У міру наростання епідемії СНІД став поширеною причиною материнської смертності в деяких африканських країнах . Це, як вважають дослідники, пов'язано з настанням вагітності на запущеній стадії захворювання, що веде до зростання числа ускладнень, викликаних ВІЛ.

Під час вагітності зростає концентрація в крові вільного вірусного антигену р24, що свідчить про прогресії ВІЛ-інфекції, після пологів концентрація антигену знижується.

За наявними даними, в розвинених країнах ВІЛ-інфекція має невеликий вплив на перебіг вагітності і на розвиток ускладнень. В Африці ці явища зустрічаються частіше, включаючи ускладнення як на ранніх, так і на пізніх термінах вагітності. Тим більше високий відсоток самовільних абортів, пов'язаних з інфекцією ВІЛ-1 і ВІЛ-2. Катамнестические дослідження в Америці показали триразове зростання ранніх самовільних абортів. Більш ніж у половині випадків у плода були ознаки ВІЛ-інфекції, особливо що виражаються поразкою вилочкової залози.

У ВІЛ-інфікованих жінок, у порівнянні з неінфікованими, спостерігається вищий рівень позаматкової вагітності , що може бути пов'язано з впливом інших супутніх інфекцій, що передаються статевим шляхом (гонококова, хламідійна, трихомонадная інфекції). У деяких регіонах були інші супутні інфекції, включаючи сифіліс.

У період вагітності у ВІЛ-інфікованих жінок частіше зустрічаються бактеріальна пневмонія, інфекції сечових шляхів і інші інфекції, інвазії, умовно-патогенні інфекції.

У ВІЛ-інфікованих жінок частіше виникають передчасні пологи, згідно деяким звітам, приблизно в два рази частіше, ніж у неінфікованих. Вважають, що частіше відбувається порушення плодової оболонки і відшарування плаценти.

Вивчення ВІЛ-інфекції у вагітних жінок виявило зниження ваги у народжених немовлят, особливо в африканських країнах (в три рази частіше). Однак, за даними деяких дослідників, в економічно розвинених країнах цей показник менше показника впливу куріння.

Зростає число мертвонароджень, особливо в тих регіонах, де епідемія спостерігається протягом тривалого часу. Найчастіше у ВІЛ-інфікованих жінок виникають інфекційні ускладнення в післяпологовому періоді. Зокрема, кесарів розтин пов'язують з підвищеною захворюваністю на інфекційні хвороби, особливо у жінок з низькою кількістю CD4 +, а також з підвищеною смертністю.

Таким чином, ВІЛ-інфекція у вагітних є досить суттєвою проблемою, і ця інфекція може викликати різні ускладнення при певній ситуації як на ранніх, так і на пізніх термінах вагітності.

Незважаючи на той факт , що ВІЛ-інфікована жінка може народити здорову дитину, насправді це відбувається далеко не завжди. ВІЛ-інфіковані жінки часто передають ВІЛ більш ніж одній дитині. Тому до будь-якої

ВІЛ-інфікованої вагітної жінки треба ставитися як до ймовірного джерела інфекції для своєї майбутньої дитини. Крім того, відомо, що у жінок з клінічно вираженою ВІЛ-інфекцією, з наявністю важких опортуністичних інфекцій, більш вірогідні і важкі наслідки для майбутнього новонародженого. З метою запобігання цих наслідків запропонований скринінг з ведення і лікування таких пацієнтів (D. Nanda, 1990). Необхідно визначати число Т4-лімфоцитів кожен триместр: якщо їх число менше 350 кл / мкл, то щомісяця. Також проводиться визначення антитіл до Т. gondii, цитомегаловірусу, посів на хламідії, гонококи, алергічна реакція Манту на туберкульоз.