Скарлатина у дітей і дорослих симптоми
Скарлатина зазвичай починається з однієї з таких симптомів: хворе запалене горло, блювота, висока температура , головний біль. Протягом одно-двох перших днів висип не з'являється. Починається вона з вологих теплих частин тіла, таких, як бічні частини грудей, пах, спина, на якій лежить дитина. З відстані вона здається що складається з однакових червоних плям, але якщо придивитися, видно, що кожне пляма складається з крихітних червоних точок на запаленій шкірі. Висип може захопити все тіло і обличчя, але область навколо рота зазвичай залишається блідим. Горло червоніє, іноді дуже сильно, і через якийсь час червоніє і мову, спочатку по краях. Коли у дитини піднімається температура і болить горло, ви, звичайно, повинні викликати лікаря.
Скарлатина гостре інфекційне захворювання , відноситься до стрептококової інфекції, викликані гемолітичним стрептококом. Характеризується симптомами інтоксикації, ангіною і висипаннями на шкірі. (Як лікувати скарлатину народними засобами читайте тут )
Етіологія скарлатини. Збудник скарлатини Streptococcus pyogenes (раніше званий S.haemolyticus) -гемолитический стрептокок групи А, відноситься до роду Streptococcus; кулясті або овоїдні аспорогенні, грампозитивні, хемоорганотрофние факультативно-аеробні бактерії роду Streptococcus, сем. Streptococcaceae. Розташовуються попарно або ланцюжками, і без листя. Утворюють капсулу, легко перетворюються в L-форму. Гемолітичні стрептококи діляться по группоспецифических полісахариду на 17 серологічних груп, які позначаються буквами (від А до S). Сама група А в свою чергу ділиться на 55 сероварів в залежності від наявності тих чи інших типоспецифічних антигенів М і Т. Містить і продукує різні субстанції і токсини (стрептолізин, стрептокиназу, стрептодорназу стрептококова ДНКаза і ін.). Загальним для всіх серотипів є ерітрогенний токсин (термолабільних фракція токсину Діка). Провідними є 1, 2, 4, 10-й і 27-й серовар.
Відмітною ознакою гемолітичного стрептокока є властивість виробляти гемолітичний отрута, внаслідок чого при зростанні його на середовищах з кров'ю остання гемолізує. При посіві гемолитического стрептокока на чашці з кров'яним агаром через 24 години навколо його колонії з'являється зона просвітлення діаметром в 23 мм.
Поза людським організмом стрептокок довго зберігає життєздатність. Температуру в 60 він витримує до 2 годин. Кип'ятіння, так само як і розчини сулеми 1: 1 500 і карболової кислоти 1: 200, вбиває стрептокока в 15 хвилин.
Розпочаті російським вченим Габричевського роботи про етіологічну роль гемолітичного стрептокока при скарлатині і встановлення американцями Дік в 1923 г . токсигенной здатності скарлатинозний рас гемолитического стрептокока значно рушили вперед наші знання про скарлатині. Важливим результатом цих робіт стало введення при скарлатині методів специфічного лікування і профілактики.
гемолітичнийстрептокок можна виявити в слизу зіва у величезної більшості скарлатинозний хворих з початку захворювання, а в подальшому перебігу скарлатини в осередках місцевих поразок при отитах, мастоидитах, лімфаденітах, артритах, в деяких випадках і в крові. Гемолітичний стрептокок, виділений з організму скарлатинозного хворого, при зростанні на рідких поживних середовищах виробляє токсин. Внутрішньошкірне введення 0,10,2 сильно розведеного токсину скарлатинозного стрептокока викликає на місці уколу у осіб, чутливих до цього токсину, через 46 годин після впорскування червоність, яка через добу досягає розмірів 0,53 см, рідко більше. Це позитивна реакція Діка. Однією шкірної дозою вважають мінімальну кількість токсину, яке дає ще ясну реакцію у чутливих осіб.
Реакція Діка ніколи не викликає яких-небудь загальних розладів і її можна безбоязно застосовувати в будь-якому віці і при будь-якому стані здоров'я.
За даними Цингера (США), позитивна реакція Діка становила у віці 06 місяців 44,8%, 6 місяців 3 років 6571%, 35 лет5646%, 520 років 37 24% і у дорослих 18%. Ці дані отримали підтвердження і в інших країнах. Таким чином, особи, сприйнятливі до скарлатині, частіше дають позитивну реакцію Діка, тоді як у дорослих і грудних дітей мають відносним імунітетом, реакція Діка в більшості випадків відсутній. Вона зазвичай відсутня і після перенесеної скарлатини. Очевидно, між характером реакції даного суб'єкта і його сприйнятливістю до скарлатині існує певна залежність, тому реакцією Діка і користуються для визначення імунітету до скарлатині.
Підшкірне введення, особливо чутливого дитині, великих кількостей (кілька тисяч шкірних доз) токсину може викликати у нього явища отруєння : через 820 годин підвищується температура, виникає стан розбитості, з'являється мелкоточечная скарлатиноподобная висип, ангіна, блювота. Ці симптоми проходять через 12 діб, але вони з повною очевидністю доводять, що ранній синдром скарлатини залежить від отруєння хворого організму токсином гемолітичного стрептокока. Шляхом імунізації коней токсином скарлатинозного гемолитического стрептокока виходить лікувальна сироватка, що дає сприятливий терапевтичний ефект при застосуванні її в перші дні захворювання. Лікування скарлатини сироваткою увійшло в практику більшості великих лікарень. Нарешті, активна імунізація дітей вакциною, що складається з тіл убитих скарлатинозний гемолитических стрептококів і токсину, підвищує стійкість до скарлатині.
Гемолітичний стрептокок чутливий до антибіотиків пеніциліну, макролідаму, тетрацикліну і ін.
Епідеміологія скарлатини. Джерелом інфекції є хвора на скарлатину, носій стрептокока, а також хворий стрептококової ангіною або назофарингитом. Скарлатина передається повітряно-крапельним шляхом. Однак можлива передача інфекції через забруднені предмети вжитку, іграшки, одяг хворих.
Найбільша захворюваність спостерігається серед дітей дошкільного та раннього шкільного віку. Діти до року життя хворіють на скарлатину дуже рідко, так само рідко хворіють дорослі. Найбільш часто скарлатина реєструється в осінньо-зимовий період.
Початковим джерелом інфекції при скарлатині є хворий або реконвалесцент, в зіві і носоглотці якого міститься збудник інфекції. Яку роль в перенесенні скарлатини грають здорові люди, які стикаються з хворими, ми точно не знаємо, але заперечувати можливість поширення інфекції цим шляхом немає підстав. Вірус скарлатини потрапляє в зовнішнє середовище з виділенням слизових оболонок зіва і носоглотки. Розсіюється він головним чином крапельним шляхом. До недавнього часу думали, що особливо заразливі шкірні лусочки при лущенні скарлатинозний хворих. Але тепер є достатньо підстав вважати, що слущивающийся при лущенні епітелій містить збудника скарлатини тільки в тому випадку, якщо шкіра хворого носія скарлатинозного вірусу забруднена виділеннями слизових оболонок його зіву або носоглотки, що практично, звичайно, відбувається майже завжди. Зараження іншої особи через злущуються лусочки реконвалесцента може статися тільки в тому разі, якщо лусочки потраплять в рот цій особі. Хворий на скарлатину стає заразливим від початку захворювання. Заразливим хворий залишається і в період реконвалесценції. Більшість реконвалесцентів стає небезпечним для оточуючих через 3540 днів від качала захворювання. Обов'язковий термін ізоляції скарлатинозний хворих 40 днів. Реконвалесценти з ускладненнями у вигляді ангіни, гнійного запалення середнього вуха , нагноєння залоз і ін. становлять небезпеку для оточуючих протягом більш тривалого часу. Особливо небезпечні реконвалесценти з запальними явищами в зіві і носоглотці (ангіна, нежить ).
Заразливість реконвалесцента, безсумнівно, збільшується, якщо він приходить в контакт зі скарлатинозного хворими, які перебувають в розпалі хвороби. Це пояснюється тим, що реконвалесцент, вже звільнився від носійства, може знову інфікуватися від оточуючих його хворих. Якщо в палату видужуючих поміщають свіжих хворих, то одужують знову стають носіями інфекції.
Навпаки, скарлатинозного реконвалесценти стають не заразними для оточуючих за таких умов:
1) гігієнічне утримання, індивідуальний догляд і ретельне проведення поточної дезінфекції в лікарняних палатах;
2) ізоляція в маленьких палатах на 34 ліжка, що обмежує до мінімуму контакт з іншими хворими;
3) перебування реконвалесцентів в гарну погоду на відкритих терасах або посилена вентиляція палат (відкривання в гарну погоду вікон);
4) індивідуальна ізоляція протягом 12 днів на дому після виписки злікарні та користування свіжим повітрям. Останнє правило було б широко застосовувати в щодо всіх виписуються з скарлатинозний відділень;
5) санація зіву і носоглотки шляхом зрошення розчином пеніциліну (2 000 ME в 1 см 3 ); краще чергувати його з іншими антибіотиками (граміцидин).
Збудник скарлатини стійкий у зовнішньому середовищі. Предмети, якими користувалися хворі, особливо білизна, ліжко, іграшки ,, книги скарлатинозного дитини, і приміщення, де знаходився хворий, можуть довгий час служити джерелом поширення інфекції.
Деякі харчові продукти, головним чином забруднене скарлатинозного хворим молоко, можуть служити джерелом поширення скарлатини.
Однак роль забруднених предметів незначна в порівнянні з роллю хворої людини і реконвалесцента.
Патогенез і патоморфологія скарлатини . Інфекція найчастіше (97%) потрапляє в організм через мигдалини, рідше (1,5%) через пошкоджену шкіру або слизові оболонки матки (екстрафарінгеальная форма скарлатини). Можливо (до 1%) потрапляння збудника через легені. У розвитку скарлатини розрізняють 3 лінії патогенезу: септическую, токсичну і алергічну.
Потрапляючи на слизову або пошкоджену шкіру, бета-гемолітичний стрептокок викликає запальні і некротичні зміни в місці впровадження. По лімфатичних і кровоносних судинах збудник проникає в регіонарні лімфатичні вузли, викликаючи гнійні запалення. Отити, мастоїдити, аденофлегмони, запалення придаткових пазух і інші гнійні ускладнення є септическими проявами скарлатини.
Токсин гемолитического стрептокока, проникаючи в кров і маючи тропізм до вегетосудинної, нервово-ендокринного апарату, викликає симптоми загальної інтоксикації, ураження центральної і вегетативної нервової систем.
В результаті циркуляції і розпаду бета-гемолітичного стрептокока підвищується чутливість організму до білкового компоненту мікроба і розвивається інфекційна алергія, клінічно проявляється у вигляді алергічної висипки, ускладнень (псевдорецідіви, нефрити, артралгії та ін.).
У місці первинної фіксації збудника скарлатини спостерігаються злущування епітелію, скупчення стрептокока, зони некробіоза і некрозу, що поширюються вглиб. У регіонарних лімфатичних вузлах також виявляються некроз, набряк, фібринозний випіт і мієлоїдна метаплазія. При септичній формі гнійні та некротичні осередки локалізуються в різних органах і тканинах. У міокарді є дистрофічні зміни, в печінці жирова дистрофія. У головному мозку гостре набухання і різкі циркуляторні порушення.
Клінічна класифікація скарлатини. В даний час використовується класифікація скарлатини, запропонована Н.І. Нісевіч, В.Ф. Учайкіним (1990).
1. За формою:
типова;
атипова:
а) стерта (без висипу);
б) форми з агравірованнимі симптомами (гіпертоксіческая, геморагічна);
в) екстрафарінгеальная (екстрабукальна), абортивні.
2. По тяжкості:
легені, що переходять до середньої тяжкості;
середньотяжкі, що переходять до тяжких;
важкі токсична, септична, токсико-септична .
3. За перебігом захворювання:
гостре;
затяжне;
без алергічних хвиль і ускладнень;
з алергічними хвилями і ускладненнями.
4. За характером ускладнень:
алергічні (нефрит, міокардит, синовіт, реактивний лімфаденіт і ін.);
гнійні;
септикопиемия;
мікст-інфекція.
Основні клінічні прояви скарлатини: гострий початок, підвищення температури тіла до високих цифр, симптоми інтоксикації, біль в горлі (ангіна), наявність регіонарного лімфаденіту і поява висипу до кінця першого або на другий день хвороби.
Симптоми. Інкубаційний період при скарлатині триває в середньому 37 днів, рідше розтягується до 12 днів. В окремих випадках він, невидимому, може скорочуватися до діб. Іноді протягом інкубації діти скаржаться на втому, відсутність апетиту, головний біль. У більшості ж випадків виражених продромальних явищ не буває, і захворювання проявляється раптово більш-менш сильним ознобом або легким познабливанием. З'являється блювання. Температура в протягом перших 12 годин досягає високих цифр (3940). Хворі діти виглядають важко хворими і скаржаться на загальну слабкість, жар, тяжкість і біль у кінцівках, крижах, головний біль, сухість у роті. Ковтання болісно. Сон порушений, вночі хворий марить. Уже в цей період знаходять частий пульс , обмежену яскраву червоність м'якого піднебіння, язичка і мигдаликів. Підщелепнілімфатичні залози приобмацуванні болючі. Мова обкладений сірувато-білим нальотом. Особа одутле. Щоки гарячково червоні. Протягом першої ж доби, рідко на 34-й день від початку захворювання, з'являється характерна скарлатііозная висип, що складається з окремих яркокрасном мелкоточечних елементів, які зливаються в суцільну червоність. Висип починається з шиї і верхньої частини грудей і протягом 24 днів поширюється по всьому тілу. Особа скарлатинозного хворого в цей період має надзвичайно характерний вид завдяки яскравій червоності щік і контрастно білому трикутного ділянці підборіддя і окружності рота (Філатов). Слідом за висипанням температура злегка піднімається і тримається кілька днів на високому рівні. У неускладнених випадках одночасно з зблідненням висипки падає і температура, доходячи до норми до 912-го дня. У розпал захворювання пульс прискорений, загальні явища інтоксикації і місцеві явища в зіві посилюються. На мигдалинах з'являється грязнобелий або жовто-білий наліт, який може поширюватися на м'яке піднебіння і язичок. Мова поступово звільняється від нальоту і до 45-го дня хвороби приймає, завдяки збільшеним сосочкам, характерний яскраво-червоний, малиновий колір. Підщелепні залози збільшуються разом з наростанням поразки в зіві; іноді в процес залучаються і потиличні лімфатичні залози.
З боку крові в перші дні хвороби відзначається нейтрофільний лейкоцитів. З 34-го дня з'являється зозінофілія. При відсутності ускладнень і сприятливого перебігу кров до 710-го дня приходить до норми. При гнійних ускладненнях знову спостерігається лейкоцитоз.
Разом зі зникненням висипки і падінням температури поступово зменшуються і явища з боку зіву. На шкірі з'являється спочатку луската, а на 34-му тижні пластинчатое, надзвичайно характерне, особливо на долонях рук і на підошвах ніг, лущення.
Шелушение є важливим симптомом, який рідко відсутній навіть в легких випадках і нерідко дає можливість встановлювати пізній діагноз скарлатини.
Питання патогенезу скарлатини детально вивчені радянськими вченими (Кисіль, Колтипін, Молчанов).
Протягом скарлатини необхідно розрізняти перший період хвороби (ангіна, висип, явища інтоксикації і лихоманка), за яким слідує період відносного благополуччя до 3-го тижня, і другий період, з 1520-го дня, коли розвиваються типові ускладнення: лімфаденіт, нефрит, отит та ін. у другому періоді у скарлатинозного хворого, по видимому, з'являється особлива чутливість до стрептокока, що відбивається на частоті і характері ускладнень.
Залежно від тяжкості епідемії, масивності інфекції, вірулентності і патогенності даного штаму, ступеня імунітету людини, що заразилася інфекція або проявиться у вигляді описаної среднетяжелой форми захворювання, або може дати все переходи від випадків блискавичних до легких, стертих форм.
Практично прийнято розрізняти скарлатину легку, середньої тяжкості і тяжку, або, як багато означають, скарлатину I, II і III. При легкої скарлатині перший період хвороби протікає більш м'яко. Свідомість збережена. Блювота одноразова або відсутній. Загальний стан задовільний. Пульс повний, помірної частоти. Гарячковий період триває 56 днів; температура може триматися в межах 3839 або ще нижче. Ангіна здебільшого катарральних, некрозів (нальотів) в зіві немає або вони мають точковий характер. Шийні залози мало залучаються до процесу, є лише невелике збільшення тонзіллярних залоз. Висип може бути типовою або погано вираженою, іноді вона буває лише на грудях, шиї, в пахах.
Ускладнення при легкій формі наступають у вигляді нефриту і негнійного лімфаденіту.
Стерті форми скарлатини проявляються у вигляді катарральних ангіни, субфебрильної температури і незначних загальних розладів. Висип може або зовсім відсутніми або з'являється бліда, убога, скоро проходить висип, яка все ж зазвичай викликає типове лущення шкіри у реконвалеецентов. Ці стерті форми, часто спостерігаються у дорослих, старших дітей, немовлят і щеплених дітей, мають величезне епідеміологічне значення, так як легко можуть бути переглянуті і з'явитися тривалими джерелами інфекції для оточуючих.
Типова среднетяжелая форма скарлатини дає значно частіше ускладнення і в числі їх гнійні (отит, мастоїдит, лімфаденіт і т. П.), Результатом яких іноді може бути сепсис.
Найбільш небезпечна важка скарлатина ( скарлатина III), яка може проявлятися у вигляді токсичної, септичній і змішаної токсико-септичної форми.
Токсична форма скарлатини починається раптово високою температурою (до 40 і вище), блювотою, нерідко поносом. Свідомість затемнена, можуть бути судоми . Висипання рясна, іноді з ціанотичним відтінком або геморагічного характеру. Пульс частий, слабкий, кров'яний тиск знижений. Зіниці звужені, очі червоні. З боку зіву зміни можуть обмежуватися катарральних ангіною. Через 13 діб хворий може загинути при явищах загальної інтоксикації і швидко розвивається серцево-судинної слабкості.
Септическая форма скарлатини не дає в перші 12 дня грізних явищ загальної інтоксикації. Тут виступають глибокі ураження з боку зіву у вигляді некротичної ангіни і некротичних процесів в носоглотці. Мигдалини сильно збільшені, покриті великим грязнобелим нальотом. З рота поганий запах, з носа слизисто-гнійні виділення. Дитина насилу дихає, відкривши рот. Верхня частина обличчя набрякла внаслідок запальних процесів в лобовій і гратчастої пазухах. Підщелепні і шийні лімфатичні залози сильно збільшені, болючі. Іноді в запальний і некротичний процес втягується підшкірна клітковина; тоді з'являється щільна, багровокрасная велика пухлина шиї (аденофлегмона). У цих випадках швидко настає смерть дитини. При септичній скарлатині, як правило, спостерігаються численні стрептококові гнійні ускладнення з боку вух, придаткових порожнин, суглобів, ураження серця, нирок, гнійні плеврити , і справа нерідко закінчується загальним сепсисом і смертю дитини.
На практиці частіше доводиться зустрічатися зі змішаними, або токсико-сентіческімі формами.
Своєрідну форму екстрабукальна скарлатину іноді спостерігають (частіше у дітей, ніж у дорослих) після опіків і інших травм з порушенням цілості шкіри або слизових оболонок. При цій формі висип спочатку з'являється навколо місця поранення. Про цю формі треба пам'ятати як про можливе джерело інфекції, особливо в дитячих хірургічних відділеннях.
При важких формах скарлатини висип може бути не тільки мелкоточечной, але і плямисто-папульозний або геморагічної, мати ціанотичний вигляд. Зазвичай висип тримається 37 днів, а потім зникає, не залишаючи пігментації. Після її зникнення спостерігається лущення шкіри від дрібного отрубевидного в області шиї, мочок вух до крупнопластінчатие на долонях, пальцях рук і ніг.
У перші дні захворювання у дітей спостерігається виражена обкладений язик густим сіро-жовтим нальотом. Починаючи з 34-го дня хвороби відбувається поступове очищення слизової оболонки з країв і кінчика язика від нальоту, в результаті чого оголюється гіпертрофований сосочковий шар. Мова стає яскраво-червоного кольору, що робить його схожим на ягоду малини (симптом малиновий язик). Цей симптом тримається протягом 12 тижнів.
Токсини бета-гемолітичного стрептокока специфічно діють на вегетативну нервову систему, що проявляється підвищенням тонусу симпатичної нервової системи в перші 7 днів хвороби (сімпатікуса-фаза) з подальшою зміною підвищення тонусу парасимпатичної системи на 2-му тижні захворювання (вагус -фаза). Одним з клінічних проявів підвищення тонусу вегетативної нервової системи є симптом білий дермографізм, що виникає в результаті спазму або паралітичного стану периферичних судин.
Зміни з боку серця при скарлатині розвиваються найчастіше на 2-му тижні захворювання і характеризуються невеликим розширенням меж відносної тупості серця вліво, появою нечистоти або систолічного шуму на верхівці і 5-й точці, схильністю до брадикардії. При поглибленому дослідженні виявляються екстракардіальні причини (токсичний вплив на провідникову систему серця), на користь чого свідчить швидке зникнення клінічних симптомів після закінчення вагус-фази. При тривалому збереженні даної симптоматики (34 тижні) можна зважати на інфекційним міокардитом як ускладненням скарлатини.
Найбільш частими ускладненнями скарлатини є лімфаденіт, отит, синусит , мастоїдит, нефрит. У генезі ускладнень основну роль грають два фактори: алергія і вторинна стрептококова інфекція, тому найбільш часто ускладнення при скарлатині виникають на 2 3-му тижні від початку захворювання.
Алергічні ускладнення при скарлатині розвиваються на 24-му тижні захворювання у вигляді простого лімфаденіту, нефриту, синовіту, а також алергічних хвиль. Це проявляється інтоксикацією, підвищенням температури тіла до фебрильних цифр і появою висипу різного характеру, переважно локалізується на розгинальних поверхнях.
Ускладнення при важких формах скарлатини розвиваються вже на початку захворювання, зазвичай же наступають в певні періоди хвороби. З кінця першого тижня хвороби з'являються розлади серцево-судинної системи: незначне розширення серця вліво, систолічний шум у верхівки, уповільнення пульсу, аритмія , падіння кров'яного тиску, збільшення печінки. Рідко з'являються набряки. У легких випадках може бути невелике уповільнення пульсу і аритмія. Ці явища проходять на 3-му тижні хвороби і звуться скарлатинозного серця. Головною причиною цих ускладнень вважаються розлади з боку вегетативної нервової системи (пригнічення симпатичної нервової системи і діяльності надниркових залоз, які продукують адреналін).
Починаючи з кінця 2-го тижня і на початку 3-й з'являються типові для скарлатини ускладнення: нефрит , отит, лімфаденіт, мастоїдит, артрит .
Скарлатинозний нефрит проявляється по минув гострих явищ. Без видимих причин дитина стає блідим, млявим, хороший до того апетит пропадає, температура досягає 38 і вище, особа стає одутлим, приєднується нудота і блювота. Сечі мало, вона темного, нагадує м'ясні помиї кольору. У сечі білок, циліндри, еритроцити.
Визначити наявність білка в сечі можна шляхом кип'ятіння її з оцтовою кислотою. У пробірку наливають 5 см 3 прозорою (профільтрованою) сечі, додають 35 крапель оцтової кислоти і нагрівають до кипіння. При наявності білка сеча мутніє, з неї випадає білий пластівчастий осад.
Кров'яний тиск підвищений до 140180 мм (при нормі у дітей 37 років в 100 мм, а у старших до 115 мм). У важких випадках набряки збільшуються, кількість сечі падає до 200 см 3 за добу або з'являється анурія (відсутність сечі), завзятий головний біль, нудота, блювота, і справа може дійти до уремії. Уремія рідше настає раптово. Уремічний припадок виражається в несвідомому стані і судомах. Напади можуть тривати годинами і з'являтися повторно. При відповідному лікуванні уремія закінчується благополучно. У легких випадках все явища нефриту обмежуються зменшенням кількості сечі, появою в сечі білка, невеликої кількості циліндрів, еритроцитів, і процес закінчується в тиждень. Бувають випадки нефриту тривалістю до 23 місяців. Звичайний результат скарлатинозного нефриту повне одужання. Рідше хвороба переходить в хронічну форму або хворий гине від уремії, набряків або приєднується пневмонії , пики, емпієми та ін. Частота нефриту у скарлатинозний хворих коливається під час різних епідемій від 5 до 20%.
Що з'являються в перші дні скарлатини симптоми ураження нирок (білок, гіалінові циліндри в сечі) є наслідком інтоксикації і зникають із закінченням гострого періоду хвороби. При наявності ускладнень септичного характеру може наступити септичний нефрит.
Гнійне запалення середнього вуха (otitis media purulenta) з'являється при септичній скарлатині на початку захворювання, зазвичай же в другій період скарлатини на 24-му тижні. Починається отит підвищенням температури. При тиску на tragus буває біль (не завжди!). Після парацентеза або мимовільно сталася перфорації ці явища стихають. Генетично з вуха триває до 12 місяців. У легких випадках барабанна перетинка закривається, і слух повністю відновлюється. У важких випадках, завдяки повному руйнуванню слухових кісточок, спостерігається сильне зниження слуху або, рідше, при ураженні внутрішнього вуха встановлюється стійка глухота.
При мастоидите (запалення соскоподібного відростка) температура набуває ремиттирующий характер, соскоподібного відросток хворобливий при натисканні, в подальшому з'являється набряклість за вухом. У кровілейкоцітоз. Процес може поширитися на венозний синус і далі на мозкові оболонки і повести до менінгіту, абсцесу мозку, сепсису.
Іноді місцеві явища з боку соскоподібного відростка мало виражені, а при наявності отиту доводиться думати про мастоидите при триваючої реміттірующей температурі і погіршенні загального стану, які нічим іншим пояснити не можна.
Лімфаденіт при скарлатині, як правило, буває на початку захворювання при наявності ангіни або з'являється на 24-му тижні, нерідко в період повного благополуччя, і супроводжується тоді нової температурної хвилею. Найчастіше пухлина залоз зникає, але іноді залози нагнаиваются, розкриваються або виникає важке некротичне ураження залоз і навколишнього клітковини; тоді справа може дійти до сепсису.
З інших ускладнень при скарлатині необхідно відзначити серозний синовіт (запалення внутрішньої оболонки суглобової сумки ), що виражається підвищенням температури, болем і припухлістю суглобів . Це ускладнення настає на 12-му тижні хвороби і не представляє особливої небезпеки. Гнійний артрит з'являється у важких випадках сепсису і служить поганим прогностичним ознакою. Поразка дихальних шляхів не характерно для скарлатини. Однак у вигляді важких ускладнень, особливо у маленьких дітей, спостерігається пневмонія і емпієма (гнійний плеврит).
Результатом в сепсис закінчуються нерідко важкі форми септичній і токсико-септичної скарлатини і, рідше, гнійні ускладнення при інших формах скарлатини. При сепсисі дитина худне, погано їсть, з'являються проноси, гарячковий стан, гнійні ускладнення (некротична ангіна, гнійний лімфаденіт, отит, мастоїдит, етмоїдит, фронтит, артрит). Результат сепсису частіше летальний, особливо у маленьких дітей, але іноді і після тривалого, протягом багатьох тижнів, септичного процесу настає одужання.
Критеріями тяжкості при скарлатині є:
1. Загальні симптоми інтоксикації стан свідомості, температурна реакція, багаторазовість блювоти, інша общемозговая симптоматика (судоми), серцево-судинні порушення.
2. Місцеві прояви вираженість і характер ангіни, висипу.
Результати скарлатини. В даний час переважають легкі і середньотяжкі форми скарлатини з успішним результатом. З ускладнень найбільш часто відзначаються ураження нирок і міокарда, що вимагає обов'язкового контролю (аналіз сечі і ЕКГ) перед випискою хворого.
Діагностика. Діагностика скарлатини в гострому періоді базується на типовій клінічній симптоматиці; наявність інтоксикації, ангіни, мелкоточечной висипу з типовою локалізацією, білого дермографізму, малинового мови. У більш пізньому періоді діагноз скарлатини може бути поставлений на підставі виявлення пластинчастого лущення шкіри, характерних ускладнень і даних епіданамнезу.
При скарлатині провідним клінічним симптомом є мелкоточечная висип, тому скарлатину необхідно диференціювати з інфекційними захворюваннями, що протікають з висипами (псевдотуберкульозу, стафілококова інфекція з скарлатиноподібної синдромом, кір, краснуха , інфекційний мононуклеоз, ентеровірусна інфекція , вітряна віспа в періоді продроми), а також з неінфекційними, захворюваннями: пітниця, алергічний дерматит, укуси комах).
При псевдотуберкульозу, на відміну від скарлатини, спостерігається поліморфний характер висипу (мелкоточечная і плямисто-папульозна, іноді геморагічна). Локалізація висипки навколо суглобів створює суцільний ерітематозний фон (симптом рукавичок і шкарпеток). При псевдотуберкульозу часто відзначаються діарея , біль у животі, гепатоспленомегалія, що не зустрічаються при скарлатині.
При стафілококової інфекції з скарлатиноподібної синдромом одним з головних клінічних відмінностей від скарлатини є наявність гнійних вогнищ запалення, крім ангіни (абсцес, флегмона, остеомієліт і ін.), А також виділення стафілокока з крові та інших вогнищ інфекції.
При кору, на відміну від скарлатини, висип по характеру плямисто-папульозна, з'являється на 45-й день захворювання, поетапно (обличчя, тулуб, нижні кінцівки) з подальшою її пігментацією. Передує появі висипу катаральний синдром у вигляді кашлю, нежиті, кон'юнктивіту з светобоязнью і блефароспазмом, наявність плям Бєльського Філатова копліка.
При краснусі висип плямисто-папульозна, рівномірно поширена по всій поверхні тіла, з'являється одночасно з катаральними симптомами, характерно збільшення шийних і потиличних лімфатичних вузлів.
Ентеровірусна інфекція, на відміну від скарлатини, часто супроводжується поліорганним поразкою (менінгоенцефалітіческого синдром, міокардит, міалгія , діарея та ін.). Висип при цьому полиморфна, без улюбленої локалізації і короткочасна. Відсутня гнійна ангіна.
При інфекційному мононуклеозі провідними синдромами є системне збільшення лімфатичних вузлів (поліаденопатія) і гепатосленомегалія, на тлі яких може з'явитися поліморфний висип, часто спровокована призначенням препаратів пеніцилінового ряду.
При вітряної віспи в продромальному періоді, до появи характерних для вітряної віспи висипань, може спостерігатися мелкоточечная або плямисто-папульозний висип (реш). Однак вона короткочасна і безслідно зникає протягом декількох годин.
Для неінфекційних екзантем (алергічний дерматит, пітниця, укуси комах) характерна відсутність симптомів інтоксикації і типових для скарлатини (ангіна, локалізація висипу, білий дермографізм, малиновий язик). Крім того, при алергічний дерматит висип поліморфна і часто супроводжується свербінням, так само як і при укусах комах.
При пітнику локалізація висипу нагадує скарлатину, але відсутність симптомів інтоксикації, ангіни, а також вологість шкірних покривів і ознаки поганого гігієнічного догляду дозволяють виключити скарлатину.
Якщо виникають коливання в діагнозі між кір і скарлатину, корисно згадати рада Філатова: Чудово, що ніхто не приймає кір за скарлатину, а завжди навпаки … Початківець лікар буде набагато рідше помилятися, якщо всі сумнівні випадки він буде вважати за скарлатину.
При діагнозі необхідно враховувати наступні типові ознаки скарлатини:
1) характер ангіни яскраво червоне забарвлення зіву, що переходить на м'яке піднебіння до кордону твердого;
2) виражене ураження (припухлість і болючість при обмацуванні) лімфатичних підщелепних залоз, малиновий язик з 45-го дня хвороби;
3) висип швидка поява і поширення, мелкоточечная характер, вільний від висипки трикутник на обличчі; при недостатній висипу її можна викликати в такий спосіб: на середину плеча накладають гумовий джгут, і, через 15 хвилин, на згині ліктяз'являється геморагічна висип (симптом Румпель-Лееде);
4) загальний перебіг захворювання гострий початок, висока температура, блювота, біль у горлі; в період реконвалесценції лущення і характер ускладнень;
5) скарлатина без висипу (випадки ангіни в скарлатинозного вогнищі) може бути діагноецірована зазвичай лише в кінці 3-го тижня хвороби при появі лущення і типових ускладнень.
Лабораторна діагностика . Бактеріологічний основний метод лабораторної діагностики, спрямований на виділення збудника з слизової оболонки ротоглотки.
Імунологічні методи (кожноаллергіческая проба і серологічні) спрямовані на встановлення імунної відповіді організму на збудника і його токсичні продукти.
Кожноаллергіческая проба проба Діка тест на присутність в організмі антитіл проти ерітрогенний токсину S.pyogenes. За позитивну реакцію приймають поява на місці введення токсину запальногоінфільтрату діаметром 10 мм і більше. Позитивна проба вказує на сприйнятливість людини до скарлатині, негативна на наявність імунітету. Застосовується рідко.
Серологічні методи спрямовані на виявлення ерітрогенний токсину в РГГА, РКО-аглютинації, ІФА, ПЛР та антитіл до нього методами РИГА, ІФА і РДА.
Виявлення антитіл класу IgM вказує на поточну гостру інфекцію, а виявлення класу IgG хронічну інфекцію або період реконвалесценції. Виявлення IgM в поєднанні з IgG свідчить про тривалої персистенції. Тести, спрямовані на визначення антибактеріальної імунної відповіді, є лише допоміжними методами, широкого практичного використання не отримали.
Лікування скарлатини. Основними принципами лікування скарлатини є:
дієтотерапія (механічно щадна, молочно-рослинна);
постільний режим в гострому періоді (57 днів);
дезинтоксикация по загальноприйнятими схемами (ОР і парентерально);
антибіотикотерапія (макроліди, пеніциліни та інші широкого спектру дії антибіотики).
Місцеве лікування: зрошення або полоскання ротоглотки (розчини фурациліну , Люголя, ротокана; имудон, йокс, гексорал, стопангин, тантум верде та ін.);
протизапальні та імунотропних (іммудон, Лізобакт);
десенсибілізуючі засоби (димедрол, супрастин, тавегіл, зиртек, кларитин та ін.);
симптоматичні засоби (жарознижувальні та ін.);
физиолечение (кварц, УВЧ).
Необхідно відзначити обов'язкове і раннє призначення антибіотиків, що є профілактикою розвитку ускладнень. Курс антибактеріальної лікування становить 57 днів, а спосіб введення (всередину або парентерально) залежить від тяжкості перебігу скарлатини.
Гігієнічний зміст, доцільне, повноцінне харчування і ретельне спостереження за хворим мають величезне значення для перебігу скарлатинозного процесу. Палата повинна бути теплою (1920), але її слід якомога частіше провітрювати. Чистоту шкіри необхідно підтримувати ваннами через 3 дня, а в період лущення через день. При важкому ураженні серцево-судинної системи ванни замінюють обгортання або обтираннями . Зів слід полоскати; маленьким дітям його спринцюють кілька разів в день 3% розчином борної кислоти або 0,85% розчином хлористого натрію. Губи, язик і слизову носа оберігають від висихання і тріщин змазуванням рослинним маслом. При слизисто-гнійному виділення з носа закапують у ніс по 23 краплі 2% розчину протарголу.
Дієта в перші дні хвороби повинна бути напіврідкої: молоко, кефір, кисле молоко, каша, киселі. Із закінченням гострих явищ і падінням температури, отже, з 510-го дня, можна перевести хворого на загальний стіл. Щадна нирки молочна або інша неповноцінна їжа не охороняє від нефриту, а тільки виснажує хворого. Обов'язкова дача фруктових та ягідних соків (вітаміни). З 10-го дня хвороби необхідно через день досліджувати сечу (хоча б на білок), щоб не пропустити ускладнення з боку нирок.
Ретельний щоденний огляд хворого (вуха, залози, суглоби) і термометрія найкраще дозволяють розпізнати ускладнення . При появі нефриту необхідно суворе постільна зміст і сувора дієта. У перший день виявлення нефриту призначається голодна дієта. Дитині на 12 дня призначають цукрову дієту: розчин 100200 г цукру в 300500 см 3 води або чаю або кави-сурогат з молоком і цукром. До цього можна додати 100 г білого хліба без солі. З 4-го дня, якщо набряки спадають і кількість сечі збільшується (вимірювати добову сечу і кількість випитої за добу рідини), пиття не обмежують і дають кисле молоко, сир, вершкове масло, овочеві пюре, хліб без солі або з обмеженням солі до мінімуму. При появі нудоти, блювання, головного болю і небезпеки уремії знову обмежують рідину (цукровий або голодний день), зовсім виключають сіль і роблять гарячу ванну або обгортання. При настала уремії призначають хлоралгідрат в клізмі . Добре діє кровопускання (100 см 3 ) або випускання 2030 см 3 спинномозкової рідини. Спускати з ліжка при нефриті можна тільки після повного одужання і зникнення з сечі білка, циліндрів і крові.
Лімфаденіти найкраще розсмоктуються при застосуванні тепла (синє світло, припарки, зігріваючий компрес ). При нагноєнні роблять розріз.
При гнійному отиті виробляють парацентез, при мастоидите необхідне оперативне втручання: Після операції температура через 12 дня падає, загальний стан значно поліпшується. Нефрит, що протікає разом з мастоидитом, що не служить протипоказанням до операції. Без операції мастоидит веде до важких, часто смертельним ускладненням: тромбоз синуса, менінгіт, сепсис.
При серцево-судинної слабкості призначають Sol. Goffeini natrio-benzoici 2% по 1 чайній (десертній) ложці 35 разів у день (відповідно до віку), ін'єкції камфори. Жарознижуючі призначати не слід. При дуже високій температурі найкраще діють теплуваті ванни, замінні при поганому пульсі прохолодними обгортання. На голову кладуть міхур з льодом .
При септичній формі і септичних ускладненнях необхідно призначати пеніцилін по 25 00050 000 одиниць внутрішньом'язово через 3 години кілька днів поспіль, в залежності від тяжкості перебігу, віку і лікувального ефекту. Пеніціллінотерапія значно знизила летальність при септичних формах скарлатини. Стрептоцид слід призначати в гострий період скарлатини в дозі 0,050,1 на 1 кг ваги до зникнення ангіни і знову повторювати призначення при гнійних ускладненнях. У важких септичних випадках слід комбінувати пеніцилін, і стрептоцид, одночасно вдаючись до стимулюючої терапії гемотрансфузії або переливання плазми по 100 см 3 23 рази через 45 днів.
При токсичних і токсико-септичних формах у всіх випадках, де є явища інтоксикації (висока температура, часте блювання, поганий пульс), необхідно негайно вводити внутрішньом'язово по Безредке антитоксичну сироватку від 10 000 до 25 000 АЕ. Якщо через 12 годин не настане падіння температури, не покращиться загальний стан і пульс і не побіліє висип, то повторно вводять ту ж дозу сироватки, але вже відразу. Після 5-го дня хвороби сироватку застосовують рідше, так як до цього часу зникають початкові важкі токсичні явища, на які вона і надає дію.
При токсико-септичних формах застосовується комбіноване лікування сироваткою і пеніциліном або сироваткою і стрептоцид.
При найменшій підозрі на наявність одночасно скарлатини і дифтерії зіву або при можливості зараження скарлатинозного хворого на дифтерію вводять протидифтерійну сироватку в кількості 5 00010 000 АЕ. Обидві сироватки можна вводити одночасно, що абсолютно необхідно, якщо у хворого, крім важкої інтоксикації, є некрози в зіві. У рідкісних випадках наслідком введення сироватки може -бути анафілактичний шок і часто (3050%) сироваткова хвороба.
Хворому потрібно давати достатню кількість фруктових та ягідних соків (вітаміни), що, мабуть, послаблює прояв сироватковоїхвороби.
Перед випискою у скарлатинозного хворого обов'язково оглядають зів, носоглотку, вуха і виробляють дослідження сечі. При відсутності ускладнень і лихоманки виписувати можна не раніше 40 днів від початку хвороби.
Прогноз при скарлатині визначається насамперед формою захворювання. Летальність в важких септичних і токсико-септичних випадках доходить до 50% і вище, але вона різко знижується при специфічної терапії. Трохи краще прогноз в чистих токсичних випадках в зв'язку з застосуванням сироватки. При середньотяжкій формі скарлатини летальність дорівнює 57%, а при легкій скарлатині вона менше 1%. Прогноз більш серйозний у дітей до 3 років. Надзвичайно погіршує прогноз приєдналася до скарлатині додаткова інфекція, як грип, дифтерія і особливо кір. Нерідко спостерігається поєднання скарлатини з дифтерією. Про всяк випадок скарлатини може вважатися благополучно закінченими тільки після повного одужання.
Диспансерне спостереження здійснюється дільничним лікарем-педіатром протягом 1 місяця після легкої і среднетяжелой і протягом трьох місяців після важкої форми скарлатини. У цей період показані контроль загального аналізу крові і сечі, за показаннями ЕКГ і УЗД серця і нирок, в плані лікування вітамінотерапія та загальнозміцнюючі засоби. При необхідності иммунограмма з подальшим коригуванням.
Протиепідемічні заходи. Госпіталізація хворих за клінічними і епідемічними показаннями. При залишенні хворого на дому ізоляція припиняється після повного клінічного одужання, але не раніше 10-го дня від початку захворювання.
Реконвалесценти з числа які відвідують дошкільні установи і перші два класи школи після клінічного одужання піддаються додаткової 12-денної ізоляції. На хворих на ангіну в осередку інфекції поширюються аналогічні заходи.
Діти до 10 років, які контактували з хворим, які раніше не хворіли на скарлатину, відсторонюються від відвідування дитячого закладу на 7 днів.
Особи, які спілкувалися з хворим, спостерігаються протягом 7 днів. Проводяться щоденна термометрія, огляд ротоглотки і шкіри.
Специфічна профілактика не розроблена.
Протиепідемічні заходи в сімейно-квартирному вогнищі полягають в наступному:
1. Ізоляція. Приміщення хворого в інфекційну лікарню. При ранній ізоляції скарлатинозного хворого значно знижується небезпека розсіювання інфекції серед оточуючих. У рідкісних випадках, головним чином по відношенню до маленьких дітей до 2 років (небезпека внутрішньо лікарняного зараження кором, дифтерією та грип), можна залишити хворого вдома, але за таких умов: якщо є можливість виділити хворому окрему, ізольовану кімнату, а також виділити для догляду за ним одна особа, яка піддається карантину на весь час захворювання дитини; якщо проведена поточна і заключна дезінфекція, якщо в даній квартирі або приміщенні немає не хворіли дітей і дітей, які відвідують школи і дитячі установи, або ж дорослих, які обслуговують ці установи(Вчителі, вихователі, технічний персонал і т. Д.); за вогнищем повинен вести спостереження санітарний нагляд.
2. Встановлення джерела інфекції. Найчастіше це джерело інфекції виявляється в безпосередньому оточенні хворого у вигляді хворіють стертими формами скарлатини (ангіна у батьків, які доглядають осіб і старших дітей), скарлатинозного реконвалесцента, що знаходиться ще в заразливою стадії, або хворого явною формою скарлатини, який перебував чомусь в контакті з оточуючими дітьми протягом декількох днів хвороби. Хворих, підозрілих на скарлатину (з ангінами, що викликають підозру на те, що це ангіна скарлатинозная), необхідно направляти в ізолятори на 3 тижні з початку хвороби. Якщо ж цих хворих доводиться залишати вдома, то треба обмежувати можливість крапельної інфекції і контакту їх з оточуючими шляхом проведення заходів особистої профілактики. Протягом цього періоду вдається на підставі ряду симптомів (лущення, типові для скарлатини ускладнення) встановити наявність або відсутність скарлатини у цих осіб. У реконвалесцентів, підозрюваних в розповсюдженні інфекції, важливо встановити наявність ускладнень з боку зіву, носоглотки і вуха або нагноєння лімфатичних залоз. Якщо можливо, слід провести дослідження слизу із зіву або носоглотки на носійство гемолітичного стрептокока. Повернення дитини, який переніс скарлатину, до дитячого закладу можна допустити тільки через 12 днів після виписки з лікарні, т. Е. Не раніше 52-го дня з моменту захворювання.
3. Здорові діти, колишні в тісному контакті з хворими (діти з однієї родини і квартири), не допускаються в школи і дитячі установи протягом 12 днів з дня роз'єднання з хворим. З метою санації зіву контактувати проводиться зрошення зіву і носоглотки 23 рази в день розчином пеніциліну (2 000 МО в 1 см 3 ). Дорослі піддаються карантину до санітарної обробки і заключної дезінфекції. В школу або дитячий заклад, яке відвідував хворий, посилають повідомлення про захворювання
4. Проводиться вологе дезінфекція речей і приміщення хворого, а також місць загального користування (коридор, кухня, туалет та т. Д.). Білизну хворого замочують у дезінфікуючих розчинах або кип'ятять. Постіль краще піддати камерної дезінфекції. Рідше проводять газову дезінфекцію формаліном.
5. Дітям у віці від 1 року до 9 років, не хворіли на скарлатину, можна провести активну імунізацію за призначенням лікаря.
При появі скарлатини в дитячому закладі необхідно ізолювати від здорових дітей не тільки хворого, але і підозрілих на скарлатину дітей і дорослих (ангіни, нефрит після перенесеної ангіни, підозріле лущення і т. Д.).
Обов'язкові ретельний анамнез і огляд всіх дітей і обслуговуючого персоналу. Характер дезінфекційних (заходів встановлюється на місці при епідеміологічному обстеженні. В більшості випадків і тут проводиться волога дезинфекція. Розміри карантину індивідуалізуються залежно від виду установи. Природно, що небезпека скарлатинозной спалаху в дитячому садку або в старших групах ясел, де діти, з огляду на їх віку, особливо сприйнятливі, більше, ніж в школах.
Зазвичай при своєчасній ізоляції хворого і проведенні всіх зазначених заходів повторних захворювань не буває. Активна імунізація в дитячих установах і школах проводиться тільки за призначенням лікаря.
Хоча в дитячому закладі скарлатина може легко поширитися, вона не дуже заразна в звичайних денних школах. Якщо ви отримали повідомлення зі школи, що ваша дитина знаходився в контакті з хворим на скарлатину, не впадайте в паніку. Шанси захворіти невеликі. Хвороба виникає зазвичай через тиждень після зараження. Карантинні норми в різних округах сильно розрізняються.