Допомога при комах на догоспітальному етапі

Причина розвитку коми і патогенетичні особливості

Поділяються причини кому на 4 групи:

1. Внутрішньочерепні процеси;
2. Стани гіпоксії при соматичної патології, порушення дихання в тканинах, при зниженні тиску кисню в повітрі, що видихається;
3. Порушення обмінних процесів;
4. Інтоксикації.

Коми бувають первинні і вторинні. Для поліпшення прогнози коми обов'язковим є правильне визначення причини коматозного стану. Для первинних кому характерні перші дві групи, а для вторинних останні дві.

Зміна свідомості, а точніше його виключення має кілька видів:

1. обнубіляція — потьмарення, затуманення;
2. сомнолентность, або сонливість;
3. Сопор — втрата пам'яті, патологічна сплячка, бездушність, оглушення глибокого ступеня;
4. Кома.

Перші три варіанти потрапляють під визначення «прекома». Патогенетично можна розділити ці 4 ступеня порушення свідомості, тому в будь-якому випадку термін «коматозний стан» буде вірним. Для діагностики глибини ураження користуються шкалою Глазго.

Ускладнення кому

Виділяють такі стани:

1. стани організму, пов'язані з травмами головного мозку, набряком головного мозку — порушення дихальної функції, гемодинамічні катастрофи, гіпертермія центрального походження;
2. Патологічні стани, що виникли внаслідок регуляції ЦНС — аспірація блювотних мас в респіраторний тракт, гостра затримка сечі, зміни на ЕКГ;

Клініка коми

Маніфестація комузаснована на пригніченні свідомості і всіх рефлексів в організмі. У міру посилення стану і обважнення коми відбувається прямо пропорційне ослаблення рефлекторної діяльності.

З'являються менінгеальні симптоми — напруженість (ригідність) м'язів потилиці, поява симптомів Керніга і Брудзинського. Ця симптоматика випливає на поверхню в разі поразки мозкових оболонок при розвитку менінгіту, менінгоенцефаліту.

Безумовно, відбувається зниження дихального потенціалу з розвитком ацидозу. Гемодинамічні порушення в основному виникають вже в термінальному стані пацієнта.

Лікування коматозних станів

Терапія розділяється на дві великі і потужні групи: недиференційована (загальна терапія незалежно від походження коми) і диференційована (залежить від походження коми).

недиференційований лікування

Цілі даної терапії йдуть паралельно з необхідністю:

1. Негайної госпіталізації пацієнта в спеціалізований стаціонар. Незважаючи на це невідкладна допомога починається з перших секунд прибуття фахівця на місце події;
2. Відновлення функцій життєво важливих органів. До невідкладних дій подібного роду відноситься звільнення дихальних шляхів від секрету і сторонніх предметів з початком штучної вентиляції легенів за допомогою мішка Амбу або апарату ШВЛ. При неможливості звільнення респіраторного тракту проводиться коникотомия. Якщо є необхідність в інтубації, проводять премедикацію атропіном.Також при високому артеріальному тиску вводяться препарати його знижують — магнію сульфат, дибазол, клофелін. Підвищувати тиск необхідно в три етапи: введення дексаметазону, декстрану, дофаміну або норадреналіну. Кожен наступний препарат вводиться при неефективності попереднього. При аритмії необхідно адекватно відновити ритм;
3. Необхідність знерухомлення шийного відділу хребта;
4. Налагодження умов для нормального лікування і контролю.

При комах введення лікарських засобів вводиться тільки внутрішньовенно через периферичний катетер. За свідченнями катетерізіруют сечовий міхур. Не варто в вводити при комі з збереженим блювотним рефлексом шлунковий зонд через ризик розвитку блювоти і аспірації шлункового вмісту в дихальні шляхи. Якщо зробити це потрібно, проводиться спочатку інтубація трахеї.

Проводиться також діагностика явищ кетоацидозу і порушень обміну речовин:

• Визначають глюкозу в крові;
• Визначення в сечі кетонових тіл;

При розвитку гіпоглікемії проводять болюсне введення 40% розчину глюкози в дозі від 20 до 40 мл на одне введення. Якщо ефект недостатній, проводять повторне введення.

Для профілактики гострої енцефалопатії Верніке, в основі якої лежить дефіцит вітаміну В1 і яка виникає при тривалому голодуванні і зловживанні алкоголем використовується тіамін. Симптоми коми цього виду можуть виникнути при введенні великих доз глюкози.

Застосування антидотів:

1. Антагоніст опіатнихрецепторів налоксон. Його введення для діагностики має проводитися дуже обережно, так як позитивний відгук може дати і алкогольна кома. Показання до застосування налоксону це стан з частотою дихання менше 10 вдихів за хвилину, звужені зіниці, підозра наркотичного отруєння. Налоксон призначають в початковій дозі від 0,4 до 2 мг. Через півгодини можливо його повторне введення;
2. Антагоніст бензодіазепінових рецепторів флумазенил. Небезпека його використання полягає в тому, що його застосування може спровокувати розвиток судомного синдрому, якщо отруєння сталося не одними бензодиазепинами, а в асоціації з антидепресантами трициклічного ряду.

При комі актуально призначення препаратів, які знижують внутрішньочерепний тиск:

1. Дуже дієвим методом є гіпервентиляція кисню протягом години . Однак даний метод не завжди або практично не застосуємо в умовах догоспітальному етапі надання допомоги;
2. Використовується маннитол, який є осмотичним діуретиком. Після його введення здійснюється ін'єкція фуросеміду;
3. Використання гормонів глюкокортикоидной групи. Одним з найефективніших гормонів є дексаметазон в дозі 8 мг;

Пацієнта також необхідно привести до більш високого рівня свідомості, що досягається за допомогою емоксипину, пірацетаму, гліцину.

Якщо є підозра на отруєння обов'язково провести детоксикаційні заходи:

• Промивання шлунка зондовим методом з використанням сорбенту;
• Видалення токсину з шкіри і слизових оболонок .

Посиндромная терапія:

1. Переохолодження вимагає зігрівання пацієнта;
2. Лихоманка зниження температури фізичними і фармакологічними методами;
3. Купирование судомного синдрому здійснюється за допомогою введення реліума в дозуванні 10 мг;
4. Блювота усувається введенням метаклопрамід;

Реєстрація при всіх видах кому ЕКГ обов'язкове. Діагностика коми за допомогою даного методу дослідження стає набагато ефективніше.

Диференційоване лікування коматозних станів

1. Гіпоглікемічна кома. При даній патології вводять 40% розчин глюкози в дозі до 120 мл через страх розвитку набряку мозку. Якщо глюкозу необхідно вводити і далі, варто вдаватися до допомоги менш концентрованих розчинів і дексометазон. При тривалому коматозному стані з нейропротекторной метою вводиться 2,5 г 25% сульфату магнію;
2. Гипергликемическая кома, кетоацидоз і некетоацідоз.Проводять інфузійне введення ізотонічних розчинів в дозуванні до 1,5 л на годину;
3. Голодна кома. Хворого необхідно зігріти. Налагодити введення підігрітого до 37 ° С розчину натрію хлориду 0,9% з додаванням 40-60 мл 40% глюкози. Вступ повинен супроводжуватися контролем артеріального тиску, пульсу, дихання. Також показано дробове введення вітамінів групи В, вітаміну С, глюкокортикоїдів;
4. Алкогольна кома. Застосовують атропін для придушення секреції бронхів, проводять промивання шлунка. Пацієнта зігрівають, налагоджують інфузію ізотонічного розчину. Також вводять вітамінний коктейль;
5. Кома, викликана прийомом опіатів. Антагоністом опіатних рецепторів є налоксон. Іноді потрібно інтубація трахеї;
6. Кома при розвитку інсульту, або цереброваскулярна кома. Використовується етамзілат, апротинін (контрикал, гордокс), Емоксипін, пірацетам;
7. Кома при еклампсії. Використовують сульфат магнію внутрішньовенно, діазепам з протисудомну метою, розчин Рінгера внутрішньовенно-крапельно;
8. Гіпертермічна кома. Необхідно поступове охолодження, відновлення дихальної функції, гідрокортизон і фізіологічний розчин внутрішньовенно-крапельно;
9. Наднирковозалозна кома. Застосовується 40% розчин глюкози, тіамін, гідрокортизон, натрію хлорид.

Під час коми не варто:

1. Вводити наркотичні анальгетики, які посилюють перебіг коми. При судомному синдромі на тлі коми застосовується діазепам;
2. Не можна використовувати дихальні аналептики і псіостімулятори. Бемегрид може використовуватися при барбітурової комі, так як є антидотом;
3. Не використовуються ноотропні препарати при станах важче сопора;
4. Не проводиться інсулінотерапія.

Помилки при наданні допомоги на догоспітальному етапі

Найбільш поширеною помилкою є купірування підвищеного артеріального тиску . Ця процедура проводиться за допомогою сульфату магнію або дибазолу частіше внутрішньом'язово. Надмірне введення гіпотензивних препаратів веде до надмірного зниження артеріального тиску.

Чи не вводяться колоїдні розчини, а навпаки вводиться фізіологічний розчин натрію хлориду.

Практично ніхто не застосовує діагностичне введення глюкози 40%, а якщо і виконується дана маніпуляція перед глюкозою не вводиться тіамін.

Дозування препаратів проводиться малими силами. Так налоксон призначається в основному в дозі 0,4 мг, а пірацетам не більше 2 м

Дуже часто до приїзду бригади швидкої допомоги призначаються препарати, які протипоказані при комах — дихальні аналептики і психостимулятори.