Грудної остеохондроз симптоми

Особливості грудного відділу хребта

Остис- відростки, дужки і суглобові відростки грудних хребців черепицеподібно прикривають один одного; суглобові відростки сочленяются у фронтальній площині. Ребра з'єднують все відділи скелета грудної клітини у відносно жорстку систему. Міжхребцевий диск в грудному відділі збоку прикритий ребернопозвонковимі суглобами . Виняток становить XII, а іноді XI пара, де зчленування відбувається не на рівні диска, а безпосередньо на тілі хребця. Обмежена рухливість грудного відділу хребта відіграє позитивну роль, так як при цьому менше травмуються міжхребцеві диски. Як лікувати народними засобами цю недугу дивіться тут.

Важливим в анатомо-фізіологічному аспекті є наявність фізіологічного грудного кіфозу. Якщо в шийному і поперековому відділах фізіологічний лордоз призводить до максимальному навантаженні на задні відділи диска, то в грудному відділі велика частина навантаження припадає на передні відділи хребта, тому для грудного остеохондрозу більш характерні передні і бічні остеофіти, які в загальному протікають безсимптомно. Задні ж остеофіти і великі грижі дисків в грудному відділі зустрічаються рідко.

Частота уражень міжхребцевих дисків у грудному відділі збільшується зверху вниз. За нашими даними, ураження трьох нижніх грудних дисків Th10-12 становило більше половини всіх випадків грудного остеохондрозу. Приблизно така ж закономірність спостерігається і при компресійних переломах.

Висота міжхребцевих дисків у грудному відділі незначна; якщо в шийному відділі сумарна висота дисків становить 40%, то в грудному відділі цей показник дорівнює лише 20%. Косе розташування поперечних відростків і реберно-хребцева зчленування різко обмежують флексію в цьому відділі хребта до 37 в кожному сегменті.

Площа перетину хребетного каналу в грудному відділі менша, ніж в шийному і поперековому відділах, і становить 2,3 2,5 см ² . Тверда мозкова оболонка не прилягає безпосередньо до внутрішньої поверхні хребетного каналу. Їх розділяє епідуральний простір, заповнений рихлою жирової клітковиною, містить багату мережу венозних сплетінь. Спинномозкові корінці, що відходять під гострим кутом, залягають в своїх піхвах, що представляють собою випинання твердої мозкової оболонки, майже до міжхребцевого ганглія. Дистально від міжхребцевого ганглія чутливі і рухові корінці утворюють змішаний нерв (funiculus). Довжина корінців збільшується в каудальному напрямку. На рівні Th12 вона дорівнює 81 мм.

У дорослих спинний мозок при середній довжині, рівній 4050 см, закінчується у чоловіків на рівні диска L1, а у жінок приблизно на рівні середини тіла L2. Нижче цього хребця лежать попереково-крижовий корінці, що утворюють кінський хвіст. У бічних рогах спинного мозку і бічних частинах передніх рогів розташовуються симпатичні клітини, аксони яких виходять з спинного мозку в складі передніх корінців. Симпатичні клітини в спинному мозку зосереджені головним чином в грудному відділі: від VIII шийного до IIV поперекових сегментів. Вихідні з спинного мозку 6 складі передніх корінців симпатичні волокна утворюють rr. communicantes albi, які входять в прикордонні симпатичні стовбури. Ці волокна, що беруть початок у сірій речовині спинного мозку, називаються прегангліонарними. Після виходу з міжхребцевого отвору синувертебральний нерв з'єднується в єдиний стовбур з симпатичної гілкою, що відходить від прикордонного симпатичного стовбура. Велика частина волокон, що відходять від симпатичних вузлів, утворює пучки симпатичних волокон, що мають певне ставлення до внутрішніх органів, входить до складу вісцеральних сплетінь або ганглій, розташованих в самих органах (серце, шлунково-кишковий тракт і ін.) .

У грудному відділі прикордонний стовбур складається з 1012 симпатичних вузлів, розташованих на рівні суглобових ліній спереду від головок ребер. Артроз в області хребетно-реберних і поперечно-реберних зчленувань часто супроводжує остеохондрозу грудного відділу і є його наслідком. Інтимний зв'язок спинномозкових нервів і симпатичного стовбура з капсулами зазначених суглобів в цих умовах призводить не тільки до оперізувальний болів типу міжреберної невралгії, а й до вегетативним синдромам.

Зв'язок між грудними і шийними вузлами здійснюється багатою мережею анастомозів. Нижньошийних і верхнегрудной вузли, з'єднуючись, утворюють зірчастий вузол (gangl. Stellatum), від якого відходять основна серцева гілка n. cardialis, гілки до хребта, стравоходу, бронхів, до поворотного нерву і сонним артеріях. В іннервації серця беруть участь також гілки від чотирьох верхніх грудних симпатичних гангліїв, блукаючі і глоткові нерви. Черевний нерв, утворений симпатичними волокнами від вузлів Th5 до Th10, проходить через діафрагму і вступає в сонячне сплетіння.

Вегетативні волокна або підходять безпосередньо до иннервируемой ними тканин і впливають на них хімічним шляхом (дифузійні синапси), або до інтрамуральним ганглиям, розташованим вже в самих органах (серце, шлунково-кишковий тракт і ін.).

судинного нервів нижніх кінцівок беруть початок від трьох нижніх грудних і двох верхніх поперекових сегментів, які перебувають в зв'язку з нижніми поперековими і трьома верхніми крижовий вузлами.

Поразка грудних дисків, крім статичних розладів, призводить як до прямих ознак компресії корінців і спинного мозку, так і до подразнення маси еферентних волокон, що виявляються вазомоторними, вегетативними і трофічними реакціями.

Вивчення літератури останніх років показує, що певна кількість випадків гострих і хронічних ишемий спинного мозку пов'язане з патологією міжхребцевого диска. З 52 корінцевих артерій, що проникають через міжхребцеві отвори в хребетний канал, кровопостачання спинного мозку здійснюється в основному передньої спінальної артерією, яка утворюється з 68 корінцевих артерій з їх анастомозами. З басейну передньої спінальної артерії забезпечується ⁴ / 5, із задньої 1/5 речовини спинного мозку. Задня спінальна артерія багата анастомозами, тому її закупорка зазвичай не веде до розладів кровообігу. Деякі відділи забезпечуються завжди однієї корешковой артерією. Здавлення її остеофітом або грижею може привести до помітного дефіциту кровопостачання або ішемії ділянки спинного мозку. Артеріальний кровопостачання спинного мозку розділене на кілька зон. Зокрема, велике значення має корешковая артерія, що входить з корінцем Th10, і L1, артерія Адамкевича, яка живить весь відрізок спинного мозку, що лежить нижче сегмента Th8.

Немовля остеохондроз розвивається гостро. Зазвичай після травми, іноді незначною, і в залежності від локалізації клінічна картина характеризується то тетра або парапарезом з провідниковими випаданнями чутливості і тазовими порушеннями, то конусним синдромом з сідлоподібної анестезією промежини і сечостатевих органів, то легкими паралічами окремих груп м'язів. Ці випадки нагадують паралітичний ішіас , обумовлений здавленням корінців кінського хвоста пролапсом диска. І хоча в більшості випадків для гострих судинних міелопатії характерний відносно швидкий регрес симптомів, тяжкість їх досить велика. В цьому аспекті хотілося б підкреслити небезпеку різотомії корінців (природно, разом з їх артерією), розпочатої для зняття больового синдрому у хворих з грижами дисків. Описані випадки розвинулися після цього грубих тазових порушень і анестезії аногенітальний області при перетині корінців L5 або Si. До цього близько примикає повідомлення Corbin (1960) про 13 випадках мієломаляція, які розвинулися після тораколюмбальной симпатектомію. Автор вважає їх наслідком випадкового пошкодження однієї або декількох торакальних міжреберних артерій, що живлять грудні корінцеві артерії. На його думку, особливу небезпеку становлять маніпуляції в зоні корінців Th ₈ L ₂ зліва.

Arseni і Nash (1963) спостерігали і оперували хворого з минущими атаками нижнього парапареза, причиною яких служила невелика кальцифікованими грижа, що здавлює передню спинальну артерію в грудному відділі. Наявність деяких симптомів компресії значно вище рівня випадання диска найчастіше вказує на вторинні порушення спинального кровообігу.

Зазначені анатомічні особливості грудного відділу хребта і головним чином складну взаємодію вегетативної іннервації накладають відбиток на клініку грудного остеохондрозу. В першу чергу мова йде про симптоми з боку внутрішніх органів, іноді симулюють органічні захворювання (наприклад, абдоміналгіческій синдром).

Поряд з топическим принципом іннервація внутрішніх органів здійснюється одночасно з ряду сусідніх сегментів, а деякі органи, (тонкий кишечник, пряма кишка) мають двосторонню іннервацію. Печінка, жовчний міхур , сліпа і висхідна ободова кишка иннервируются правим симпатичним стовбуром, в той час як серце, селезінка, підшлункова залоза , шлунок, низхідна ободова і сигмовидна кишка лівим.

Число хворих з грудним остеохондрозом, мабуть, набагато більше, ніж можна припускати по частоті діагностованих випадків. Причина полягає в тому, що головні свої скарги хворі акцентують на вісцеральних розладах. Саме цією обставиною пояснюється тривала лікування таких хворих у терапевтів.

Симптоми

Клінічна картина грудного остеохондрозу надзвичайно різноманітна, але жоден з симптомів не є строго специфічним. В основному вони залежать від локалізації процесу і ступеня його виразності. Нерідко увагу клініцистів направлено на задню грижу диска і, якщо на операції вона не виявляється, діагноз вважається помилковим. Однак грижа диска лише один із проявів остеохондрозу. Крім того, в грудному відділі вона зустрічається дуже рідко. При обстеженні 202 хворих на остеохондроз грудного відділу хребта виявлені всього 4 задні грижі і 26 протрузий. Значна частота виявлення рідкісної патології, ймовірно, пов'язана з цільовим відбором наших хворих.

Характерно, що біль з самого початку локалізується в хребті і лише з часом іррадіює в інше місце. Однак болю нової локалізації іноді бувають настільки сильними, що на них фіксується основна увага хворого і лікаря. Іррадіація болів і вегетативні розлади протікають по типу корінцевих порушень або компресійних або ішемічних міелопатії.

Біль в грудному відділі хребта основний симптом, який відзначався у всіх хворих. Після фізичних навантажень або довгого перебування в одному положенні болю посилювалися, що змушувало хворих часто міняти положення навіть вночі. Дуже характерна так звана межлопаточная симпаталгії, що виявляється пекучими, ниючими або тупими болями в області лопатки і межлопаточного простору. Хворі скаржаться на відчуття залізних кліщів, здавлюють спину, частіше вночі. Цей своєрідний феномен обумовлений зникненням рефлекторного напруження м'язів і зв'язкового апарату уві сні.

Однак не всі автори визнають пріоритет грудного остеохондрозу в синдромі міжлопаткової симпаталгії. Грунтуючись на тому, що іннервація м'язів верхніх відділів тулуба (зокрема, ш. Rhomboideus) на відміну від шкіри цій галузі здійснюється шийними сегментами C5-C8, деякі автори вважають межлопаточную дорсалгии ознакою шийного остеохондрозу. Але спостерігався цей симптом при ураженні як шийного, так і верхнегрудного відділів хребта. Відомо, що при шийної мієлопатії нижня межа ураженого дерматозу проектується на 56 сегментів нижче.

Хворобливість при перкусій остистих відростків виявлено у 188 хворих. Іноді болю були дуже інтенсивними і иррадиировали в інші відділи хребта і внутрішні органи.

Обмеження рухливості грудного відділу хребта (в основному розгинання) встановлено у 156 обстежених. У деяких з них будь-який різкий поворот, струс або кашель посилювали болю; частина хворих не могли користуватися міським транспортом. При загостреннях локальна болючість (іноді з іррадіацією) при осьової навантаженні хребта виявлено у 20 хворих, у 78 виявлено помірно виражений сколіоз. Захисний дефанс паравертебральних м'язів при грудному остеохондрозі виявлений всього у 37 хворих. Рідкість даного симптому, як і слабовираженний сколіоз навіть при сильних болях, знаходить, мабуть, пояснення в иммобилизуйте ролі реберного каркаса.

У порівнянні з шийної і поперекової локалізацією порушення чутливості при грудному остеохондрозі виявляються більш чітко. Ця обставина обумовлена ​​не тільки метамерной сегментарностью, а й поширеним характером ураження. Чутливість була порушена у 137 (68%) хворих; з них гіперестезія виявлена ​​у 41, а гіпестезія у 96. Парестезії спостерігалися у хворих з поєднаною формою остеохондрозу (частіше з шийної).

Зміна сухожильних рефлексів характерно для грудного остеохондрозу, так як поперекові і крижові сегменти спинного мозку, в яких замикаються дуги колінного і ахіллового рефлексів, знаходиться на рівні нижньогрудних хребців. Дегенеровані диски можуть впливати як на що проходять тут корінці, так і на спинний мозок. Поразка передніх корінців може викликати сегментарно випадання функції черевної мускулатури. У спостерігалися нами хворих найчастіше виявлялися підвищеними колінний (у 45) і ахилові (у 21) рефлекси. У 6 хворих був клонус стоп. Зниження рефлексів (в основному ахіллове і черевних) виявлено у 33 хворих. Нерідкі двосторонні порушення. У 3 хворих при наявності грижі на рівні Th11-12 спостерігалися патологічні рефлекси (симптоми Бабинського і Россолімо). Хоча порушення рефлексів зустрічається досить часто, для топічної діагностики цей симптом на відміну від порушення чутливості малозначим.

Дослідження спинномозкової рідини показало, що підвищення рівня білка в лікворі при наявності грижі або (рідше) протрузии пов'язане з венозним застоєм. І. М. Іргер (1965) описав рідкісний випадок задньої грижі диска в грудному відділі з різким підвищенням вмісту білка до 26 г / л. Нами досліджена спинномозкова рідина у 52 хворих. Збільшення вмісту білка (до 0,99 г / л) було виявлено лише у 13. Це дослідження має диференційно-діагностичне значення. На відміну від екстрамедулярне пухлини білково-клітинна дисоціація спостерігається рідко.

Вазомоторні порушення нижніх кінцівок під впливом тривалого спазму на грунті больових імпульсів нерідке прояв грудного остеохондрозу. Осциляторний індекс виявився зниженим у половини наших хворих. У деяких поряд зі зниженням осцілляторного індексу виявлено зниження шкірної температури кінцівок, мерзлякуватість, лущення шкіри і ламкість нігтів.

У 4 обстежених (а згодом оперованих) хворих була типова клініка торакальної мієлопатії, обумовлена ​​задніми грижами дисків (дві серединні і дві парамедіальний). Клінічно захворювання протікало за типом екстрамедулярного здавлення пухлиною. Однак типовий анамнез (гострий або підгострий початок захворювання після травми), а також дані контрастного дослідження (епідурографія і мієлографія) дозволили припустити наявність грижі диска. Клініка торакальної мієлопатії, а при одночасному здавленні корінців Радіку-лолшелопатіі, складалася з чотирьох основних симптомів: больового, рухових, чутливих і тазових порушень. Болі, крім хребетної локалізації, найчастіше носять дерматомная характер по типу міжреберної і абдомінальної невралгії або іррадіюють в нижні кінцівки. Рухові порушення виявляються парезом однієї або обох ніг (нерідко спастическим) з м'язовими атрофіями. Характерно зниження не тільки поверхневої, а й глибокої чутливості, а також парестезії. Розлади функції тазових органів виражаються у відсутності відчуття проходження сечі, затримки сечовипускання і замку, а згодом в нетриманні. Нерідкі порушення сексуальних функцій.

За даними Abbott і Retter (1956), в залежності від розташування пролапсу розрізняють три клінічні форми:

1) при медіальної грижі симетричний парапарез і парагіпестезія без радикулярних синдромів;

2) при медіолатеральном грижі асиметричний спинальний комплекс з переважанням ураження на боці випнутого диска, що поєднується з корінцевим болями;

3) ізольований корінцевий синдром, обумовлений латеральної грижею. Автори виділили ще симптомокомплекс гриж дисків Th11 і Th12, здавлюють мозкової конус і кінський хвіст.

Вісцеральні синдроми. Болі в області серця (псевдоангінозний синдром) нерідко відзначаються у хворих грудним остеохондрозом. І. С. Берлянд і співавт. (1964) спостерігали 25 хворих, доставлених в стаціонар з підозрою на інфаркт міокарда , у яких при обстеженні було виявлено заднекорешковий синдром, обумовлений остеохондрозом нижньошийного і верхнегрудного відділів позвоночіка.

Розпізнавання справжньої причини болів нерідко важко. При наявності ретельно зібраного анамнезу вдається виявити, що болі в області серця виникають одночасно з болями в хребті, іноді після підняття тяжкості (простріл), при незручному положенні тіла, посилюються при кашлі, чханні і різких рухах. Псевдоангінозная біль може бути гнітючої, що стискає, що оперізує, локалізуватися Загрудінні і в області серця, частіше на рівні верхівки, віддавати в лівий плечовий пояс. Болі майже не піддаються впливу нітрогліцерину і валідолу; інтенсивність їх зазвичай зменшується через 15 20 хв, але нерідко вони тримаються довго (кілька діб), а після зникнення залишається хворобливість в лівій руці і ребрах (від II до V). На відміну від стенокардії корінцеві болі менш болісні, але якщо біль починається з прострілу, з'являється відчуття скутості всієї грудної клітки, хворі застигають, не наважуючись поворухнутися. Дихання в таких випадках поверхневе. Нерідко ці напади приймають за астму або невротичні реакції. На ЕКГ змін не виявляється.

Davis (1957) вважає найбільш важливим діагностичним доказом корінцевого синдрому відновлення серцевих болів при натисканні на остисті відростки Th ₂ Th ₇ . Цей симптом виявлено нами у 18 хворих. У 74 хворих болі в області серця супроводжувалися серцебиттям . Часом вони мали характер справжніх нападів. На ЕКГ ні в одному випадку вогнищеві зміни виявлені не були. Ці хворі тривало лікувалися з приводу вегетоневроза і стенокардії. Болі в області серця нерідко поєднувалися з головними болями.

Повідомлення про розвиваються болях в животі при остеохондрозі нижнегрудной локалізації відзначають ряд авторів. Нерідко виникає необхідність диференціювати абдоміналгіческій синдром, обумовлений вегетативними болями, від синдрому гострого живота, що вимагає ургентної хірургічної допомоги. Описані випадки помилкових діагнозів гострого живота, які спричинили за собою непотрібну лапаротомію.

Різні розлади з боку шлунково-кишкового тракту ми спостерігали у 26 хворих. Характерні болісна печія , яка не залежить від кислотних показників, і запор. Больовий синдром може бути різко виражений. П'ятеро із зазначених хворих після ретельного дослідження були переведені до нас з хірургічного відділення як надійшли з помилковим діагнозом гострого апендициту . Мабуть, залишкові болі після апендектомії нерідко обумовлені неправильною діагностикою.

Абдоміналгічеекій синдром може бути обумовлений роздратуванням сонячного сплетення, до складу якого входять nn. splan-chnici, vagus і phrenicus dextra. Клінічна картина характеризується болями в області пупка і спини (солярний цвях), підвищенням артеріального тиску внаслідок спазму судин черевної порожнини і гальмуванням перистальтики.

Болі в правому підребер'ї нерідко залежать від ураження нижньогрудних сегментів. Такі хворі періодично лікуються з приводу діагнозу холецистопатії.

Вказівки на можливість розлади функції сечовивідних шляхів при грудному остеохондрозі зустрічаються в роботах Love і Schorn (1965), які призводять 22 випадки порушення функції сечового міхура. Спостерігали 25 хворих остеохондрозом з типовими нападами ниркової коліки і дизурическими розладами. Четверо з них раніше перенесли неускладнений компресійний перелом хребта. Ретельне урологічне дослідження (оглядові рентгенограми, екскреторні урограмми, аналізи сечі і ін.) Дозволило повністю виключити урологічні захворювання. Дегенеративний процес хребта локалізувався на рівні Th9L1. У одного з цих хворих на діскограммах виявлений розрив диска Th11-12.  Статева слабкість можлива при грудних остеохондрозах; у жінок втрата або ослаблення лібідо, у чоловіків зниження потенції. Цей симптом зареєстрований нами у 19 хворих. У 1 хворого Arseni і Nash спостерігали приапизм і сатіріазіс: в цьому випадку у чоловіка 21 року з 18 років зазначалося підвищений статевий потяг, а в 19 років розвинувся стійкий приапизм без порушення еякуляції . При операції була видалена кальцифікованими центральна грижа диска Th1 ₂ , і хворий повністю позбувся порушень в статевій сфері.

Таким чином, для грудного остеохондрозу поряд зі статичними і неврологічними порушеннями і відповідними рентгенологічними даними постійно характерні вісцеральні розлади.

Нерідкі, однак, випадки гіпердіагностики грудного остеохондрозу. Ми неодноразово консультували хворих, що страждали органічними захворюваннями легенів, шлунково-кишкового тракту, діафрагмальними грижами, у яких відбиті болю в спині з'явилися типовою ирритацией симпатичних утворень в грудної та черевної порожнини (зони Геда Захар'їна). Ці симптоми необгрунтовано трактувалися як вісцеральні і підкріплювалися рентгенологічними даними, які носили характер спондилеза, зустрічається майже у всіх осіб старше 4050 років. Як справедливо вказує Matzen (1968), ми далеко зайшли б, пояснюючи кожен неясний больовий синдром у грудній або черевній порожнині як вертеброгенний.

Діагностика грудного остеохондрозу повністю ще не розроблена. При дегенерації диска в цьому відділі поряд з корінцевим розладами виникає ряд симптомів, характерних для захворювань внутрішніх органів. Це часто затушовує основну причину захворювання, змушуючи хворих звертатися до терапевтів, хірургів, урологів і іншим фахівцям. З 202 обстежених хворих грудним остеохондрозом травма хребта як безпосередня причина розвитку клінічних синдромів або загострення захворювання відзначена у 53, причому у 40 з них були неускладнені компресійні переломи тіл хребців. У більшості хворих в анамнезі виявлено перевантаження хребта або ж травматичні моменти зовсім були відсутні. Грудної остеохондроз у 38 хворих був наслідком перенесеної хвороби Шейёрманна May. Профілактичні заходи не проводилися: 17 хворих тривалий час виконували важку фізичну роботу, незважаючи на прогресування грудного кіфозу.

Рентгенодіагностика

З огляду на проекційні спотворення, пов'язані з наявністю ребер і фізіологічного кіфозу, спонділограммах в прямій і бічний проекціях знімають під час вдиху, окремо для верхнього та средненіжнего грудного відділів хребта. У переважної більшості хворих з грудним остеохондрозом можна виявити певні рентгенологічні ознаки двоякого роду; залежать від дегенерації диска і пов'язані зі змінами в самих хребцях.

Симптоми дегенерації дисків виявлені нами у всіх 202 обстежених, причому у кожного з них було по кілька рентгенологічних ознак, що вказують на зміни в міжхребцевих дисках. Частота різних рентгенологічних симптомів у хворих на остеохондроз грудної локалізації наступною: сколіоз, збільшення фізіологічного кіфозу, зменшення висоти дисків, склероз замикальних пластинок, передні і бічні ойтеофіти, задні остеофіти, хрящові вдавлення в тіла хребців, звапніння дисків, зменшення висоти тіл хребців і клиноподібна деформація, ротація тіл хребців, консолідовані переломи тіл хребців. Такі рентгенологічні ознаки остеохондрозу, як зменшення висоти диска, склероз замикальних пластинок і остеофіти, зустрічалися в грудному відділі так само часто, як і в інших відділах хребта, але зазвичай захоплювали більшу кількість сегментів.

Сколіоз, як правило, виражений різко і носить локальний характер. Збільшення фізіологічного кіфозу також зазначалося. Мабуть, незначні статичні зміни в грудному відділі обумовлені його малої рухливістю. Зменшення висоти тіл хребців за рахунок їх ущільнення, особливо ділянок, прилеглих до замикальні пластинки, констатовано у хворих. Деструктивні зміни виявлені не були. Для остеохондрозу грудної локалізації характерні хрящові вдавлення в тілі хребців (істинні грижі Шморля), краще виявляються на томограмах. Ця ознака констатовано у половини хворих. Непоодинокі й множинні звапніння дисків. Посилення кифоза в поєднанні з клиноподібною деформацією на грунті перенесеної хвороби Шейермана May відзначено у 40 чоловік.

У більшості хворих були передні і бічні остеофіти різної форми, величини і напрямки. Задні остеофіти зустрічаються дуже рідко. Краще вони виявляються на томограмах і на рентгенограмах з прямим збільшенням.

У багатьох хворих грудної остеохондроз поєднується з остеохондрозом інших відділів хребта. В цьому розділі аналізу піддаються чисті форми ураження грудного відділу хребта; це має важливе практичне значення для прогнозу і особливо методики лікування. Так як в грудному відділі зазвичай уражається кілька сегментів, безконтрастна спондилографии (звичайно, поряд з клінічними даними) відводиться вирішальна роль. Якщо ж результати спондилографии виявляються сумнівними, особливо при наявності невідповідності з клінічною картиною, показані контрастні методи дослідження.

Контрастні методи дослідження. Пневмомієлографії контрастування вмісту хребетного каналу введенням повітря або кисню в субарахноїдальний простір.

Методика її полягає в наступному. Напередодні ввечері хворому роблять очисну клізму і всередину дають 1 г карболена. Вранці хворого не годують. Дослідження проводиться на столі рентгенівського апарату в положенні хворого на боці. Проводять люмбальна пункція і ликвородинамические проби на рівні L ₃ L ₄ . Витягають 10 мл ліквору (для аналізів). Ніжний кінець столу піднімають на 1530 (у головного кінця столу повинен бути упор). Через пункційну голку повільно (34 хв) шприцом вводять 20 мл повітря або кисню. Потім випускають ще 10 мл ліквору і знову вводять 20 мл повітря. Так, дрібними порціями виводять 30 мл ліквору і вводять для дослідження поперекового відділу 40 мл, а для грудного або шийного 60 мл повітря (або кисню). Найзручніше користуватися спеціальним трМніком з перемикачем. Голку витягують і виробляють рентгенівські знімки. Однак для дослідження поперекового або нижнегрудного відділу хребта, не змінюючи положення столу, роблять знімки в бічних і задніх, а іноді і косих проекціях. При необхідності досліджують вищерозміщені відділи хребта, яким надають високе становище шляхом зміни і нахилу столу і положення хворого. Щоб запобігти проникненню повітря в шлуночки головного мозку; після закінчення дослідження хворого укладають в положення з піднятим тазом, транспортують в палату і поміщають на ліжко з піднятим під кутом 1520 ножним кінцем в положенні лежачи на животі. Через 23 дні введений ендолюмбально повітря розсмоктується і хворого переводять на звичайний режим.

Для грижовоговипинання на пневмоміелограмме в бічній проекції характерно відтискування вкінці або зупинка газового стовпа. Перевага пневмомієлографії в її відносній безпеці завдяки повного спонтанного розсмоктуванню повітря, можливість повторення цього дослідження, незначному подразненні нервових елементів. Однак метод має ряд недоліків: слабка контрастність газу (тому якість рентгенограм має бути ідеальним); неможливість виявити зад-ньобічні грижі в шийному відділі, дрібні протрузии в грудному і навіть великі грижі на рівні L5S1, внаслідок відсутності тиску на дуральний мішок; головний біль, іноді блювота, протягом декількох днів відзначаються у деяких хворих після дослідження. Лише у 18 з 25 хворих отримані результати не викликали сумніву. За даними М. В. Цивкіна, застосуванням горизонтального ходу променя при рентгенографії можна збільшити число позитивних знахідок (понад 50%).

Мієлографія рентгенопозітівних контрастними речовинами для діагностики грудного остеохондрозу не знайшла широкого застосування внаслідок можливості ускладнень і труднощів визначення дрібних грижовоговипинань. Великі ж пролапс в грудному відділі зустрічаються надзвичайно рідко. Як контрастного розчину ми застосовували майоділ, ^е при якому досить чітко виявляються пухлиноподібні освіти, а також великі грижовоговипинання.

Більш достовірні відомості про стан диска дає дискографія. Однак якщо в поперековому і шийному відділах хребта вона відносно легко здійсненна (рально, рекомендують трансдуральний для нижнепоперекового відділу і переднім доступомдля шийного), то в грудному відділі є серйозні перешкоди для здійснення цього дослідження. Не кажучи вже про множині ураженні дисків при грудному остеохондрозі, рально, рекомендують трансдуральний підхід через небезпеку пошкодження спинного мозку, природно, виключається. Латеральним доступом нами досліджено 18 нижньогрудних і верхнепояснічних дисків (Th ₉ L1) у 10 хворих. Вищерозміщені міжхребцеві простору досліджувати не вдавалося через анатомічного співвідношення між дисками і головками ребер. За перерахованих причин дискографія в грудному відділі не отримала широкого розповсюдження.

Перідурографія введення контрастної речовини в перидуральне простір для діагностики задніх гриж дисків і реактивного перідуріта

Епідуральний простір являє собою вузьке циліндричне вмістилище, розташоване між твердою мозковою оболонкою і стінкою хребетного каналу і тягнеться від великого потиличного отвори до крижів і сакрального каналу. Заповнене епідуральний простір жирової клітковиною, яка оточує нервові корінці і венозні сплетення. Тверда мозкова оболонка щільно зрощена з краями великого потиличного отвору і надійно ізолює епідуральний простір від порожнини черепа і субарахноїдального простору спинного мозку.

Як контрастних речовин використовуються водорозчинні йодисті препарати: 20% розчин конрей (Сопгау-280), гіпак , урографін або верографін.

Методика перідурографіі: в положенні хворого на боці (як при люмбальної пункції) після обробки шкіри та місцевої анестезії вводять пункційну голку з мандреном в міжостисті проміжок (зазвичай на рівні L3L ₄ ) строго по середньої лінії. Після того як голка ввійде на глибину 22,5 см, мандрен видаляють і приєднують до неї 5-грамовий шприц з розчином новокаїну і бульбашкою повітря під поршнем шприца. Подальше просування голки відбувається під контролем бульбашки повітря і відчуттів опору при тиску на шток поршня. До тих пір поки кінчик голки знаходиться в товщині зв'язок, поршень пружинить, пухирець повітря в шприці стискається і розчин не випливає. Як тільки кінець голки проникає в перидуральне простір (зазвичай на глибині 46 см), відчуття опору припиняється (поршень більше не пружинить), бульбашка повітря перестає стискатися, а розчин починає вільно надходити з шприца. З метою переконатися в тому, що голка не проникла через тверду мозкову оболонку в субарахноїдальний простір (небезпечно!), Віднімають шприц від голки і спостерігають, чи не надходить з неї рідину. Відомо, що в перидуральною просторі тиск завжди негативне: 50100 мл вод. ст.

На цій підставі користуються симптомом проковтування краплі. Шприц з краплею розчину на його наконечнику підносять до павільйону голки; якщо вона дійсно знаходиться в перидуральною просторі, то в силу різниці тисків крапля розчину спрямовується в просвіт голки і як би заковтується нею.

На тому ж принципі заснований і прийом, описаний М. Д. Нуделем (1963).

Після видалення мандрена до голки приєднують скляну трубку, яка застосовується для дослідження лікворного тиску, попередньо заповнивши її стерильним фізіологічним розчином хлориду натрію до рівня 100 мм вод. ст.

Просунувши голку на глибину 46 см, відзначають зазвичай, що рівень рідини в трубці починає падати. Це свідчить про те, що кінець голки знаходиться в перидуральною просторі. Від'єднують шприц (або скляну трубку) і перевіряють, чи не витікає з голки лик-злодій.

Проводять пробне введення контрастної речовини (максимум 24 мл) з подальшою рентгенографією. Якщо голка знаходиться в перидуральною просторі, то на рентгенограмі видно дві вузькі смужки контрастного розчину, що поширюються уздовж дурального мішка. Перераховані ознаки запобігають небажаному введення голки в дуральний мішок. Лише після цього вводять решту кількість контрастної речовини (4060 мл). Хворий відчуває повільно наростаючу тяжкість, яка негайно зникає після припинення введення.

Перший знімок (в бічній проекції) роблять через 7 хв в положенні хворого на животі горизонтальним бічним променем, потім проводять знімки в напівбоковий і передньозадній проекціях. На перідурограмме в бічній проекції виявляються два контрастних стовпа передній і задній. Задній стовп набагато ширше переднього. У нормі передній контрастний стовп рівний і рівномірний на всьому протязі. При протрузії диска, навіть незначної, він відхиляється назад або взагалі переривається на рівні ураженого міжхребцевого диска. У нормі через 2030 хв після перідурографіі контрастну речовину виявити в хребетному каналі не вдається. Уповільнення його розсмоктування більш ніж на 12 год говорить про застійних явищах.

Перевага даного методу полягає в тому, що навіть незначне випинання (розміром 12 мм) цілком задовільно позначається на перідурограмме. Крім того, простежується стан хребетного каналу відразу на значному протязі.

Лікування

Консервативне лікування

Основним методом лікування хворих з грудним остеохондрозом є консервативний, так як є чимало причин, які змушують утриматися при остеохондрозі цієї локалізації від хірургічного втручання. В першу чергу це анатомо-фізіологічні особливості даного відділу хребта; поширеність процесу, захоплюючого багато сегментів грудного, а нерідко і інших відділів хребта, переважання вісцеральних клінічних синдромів, особливо з неврологічними нашаруваннями. Задні грижовоговипинання великого розміру, що призводять до спінальних розладів, в цьому відділі хребта зустрічаються дуже рідко.

Усім хворим грудним остеохондрозом, які перебували під нашим спостереженням, проводилася комплексна консервативна терапія: ортопедичні заходи, фізіотерапія, медикаментозне лікування, лікувальна гімнастика і масаж. У період загострення призначався постільний режим протягом 810 днів в положенні на щиті.

Внаслідок фіксованості грудних хребців витягування не дозволяє досягти необхідної розвантаження. Методика витягнення залежала від рівня ураження. При остеохондрозі нижнегрудного відділу (Th ₄ Th12), а також при його поєднанні з поперековим остеохондрозом проводили пасивне витягнення, т. Е. Масою тіла хворого, на похилій площині. Тривалість процедури 3 4 год на добу з двома інтервалами. Витягування досягалося двома м'якими кільцями, що підтримують хворого за пахвові западини і фіксованими до ліжка на рівні тулуба. Витягування можна виробляти і в горизонтальній площині з поступовим щоденним збільшенням від 10 до 20 кг (по 2 кг), а потім зменшенням вантажу протягом 2 ч кожен день. При остеохондрозі верхнегрудного відділу (Th1-Th ₄ ), а також поєднанні його з шийним остеохондрозом витягування здійснювали двома способами пасивної тракцией по похилій площині петлею Гліссона при різко виражених симптомах функціональної недостатності хребта та активної вертикальної тракцией на спеціальному пристосуванні , що застосовується нами при шийному остеохондрозі. Тривалість пасивної тракції склала 2 год на добу (з одним інтервалом), активної відповідно до схеми, зазначеної в розділі Шийний остеохондроз, але не більше 15 хв вантажем до 1012 кг. Курс тракційної терапії розрахований на 3 тижні.

Наводимо показання і протипоказання до тракційної лікування грудного остеохондрозу.

Показання:

1. Остеохондроз з діскалгіческім і корінцевим синдромами кращий підводне витяжіння.

2. Посттравматичний остеохондроз з діскалгіческім і корінцевим синдромами переважно підводне витяжіння. )

3. Остеохондроз з кардіальним або іншими вісцеральними синдромами переважно сухе витягування.

Протипоказання:

1. Остеохондроз з клінікою торакальної мієлопатії.

2. Деформуючий спондильоз з наявністю блоку остеофитов.

Застосування розвантажувальних корсетів для грудного відділу хребта менш ефективно, ніж для поперекового, однак при функціональної недостатності хребта ми рекомендуємо носити ці корсети під час роботи.

Одночасно обов'язкові щоденний масаж і лікувальна гімнастика. Масаж м'язів спини і нижніх кінцівок застосовують після стихання гострого болю по 1015 хв щодня з постійним збільшенням інтенсивності. Велике значення ми надаємо плавання в басейні з виконанням спеціального комплексу гімнастики у воді . Медикаментозному лікуванню при грудному остеохондрозі відводиться належне місце. Широко застосовуються седативні засоби (триоксазин, еленіум, мепробамат та ін.) Протягом 34 тижнів у звичайній дозуванні. Поєднання їх з ганглиоблокаторами (пахикарпин, платифілін, падутін) і димедролом значно послаблює у більшості хворих прояв вісцеральних розладів. Протягом 1520 сут хворим призначаємо ін'єкції прозерину, комплексу вітамінів групи В і нікотинову кислоту. Анальгетики (реопирин, анальгін) ми застосовуємо тільки в гострому періоді, зазвичай 58 днів.

Паравертебральні новокаїнові блокади ефективні, проте їх знеболювальну дію триває недовго. Більш тривалий ефект при грудному остеохондрозі дають спіртоновокаі-нові блокади по Фрідланда. Найбільш ефективними при грудному остеохондрозі виявилися паравертебральні спіртоновокаіновие блокади. Після обробки шкіри на відстані 34 см назовні від міжостисті проміжку тонкою голкою вводять під шкіру новокаїн до утворення лимонної скоринки. Другу, більш довгу голку (надіти на 5-грамовий шприц із зазначеним розчином) вводять в сагітальній площині до зіткнення з поперечним відростком; потім, обходячи відросток (зверху чи знизу) у напрямку до хребта під кутом 30 просувають вперед голку до загальної глибини 56 см. Вводять 5 мл розчину. Зазвичай блокують 23 проміжку з обох сторін.

З фізіотерапевтичних процедур в період загострення переважно застосування струмів Бернара, а також кварцу або УВЧ (68 сеансів). Деяке посилення болів після 23 сеансів не повинно бути приводом до їх скасування. За миновании гострого періоду в залежності від стану хворого найкраще застосовувати ультразвук, Луч-58 або индуктотермию по 1012 сеансів, чергуючи їх з радоновими або хвойно-солоними ваннами (через день). При протипоказання до призначення радонових ванн їх можна замінити шавлієвого.

Гормональну і рентгенотерапію при грудному остеохондрозі ми не застосовуємо. У хворих, які раніше лікувалися цими методами в інших лікувальних установах, ефекту не відзначалося. Значне поліпшення настає після санаторно-курортного бальнеологічного лікування в поєднанні з, підводним витягуванням і масажем . Однак у більшості хворих ремісія тривала в середньому 68 міс. Деякі хворі лікувалися на курортах по 23 рази. Тривалість стаціонарного лікування спостерігалися нами хворих становила 3045 днів. В результаті комплексної консервативної терапії у багатьох хворих досягнуто практичне одужання, і вони змогли відразу повернутися до колишньої роботи. У деяких хворих настало істотне поліпшення: зменшилися гострі болі, зникли болісні вісцеральні розлади. У меншій мірі регрессировали неврологічні і статичні симптоми.

З лікувалися консервативними методами виконують колишню роботу, а решту переведено на полегшену роботу. Незадовільний результат лікування так само відзначений, причому половина з них були інвалідами II групи. Всі хворі цієї групи були піддані хірургічному лікуванню. Таким чином, найближчі результати комплексного консервативного лікування більшості хворих грудним остеохондрозом виявляються позитивними. Не завжди, однак, ефект консервативної терапії був стійким, тому курс лікування доводилося повторювати. Тривалість ремісій після консервативного лікування хворих з остеохондрозом грудної локалізації була значно менше, ніж при шийному остеохондрозі.

Оперативне лікування

Питанням хірургічного втручання при грудному остеохондрозі присвячені вельми нечисленні публікації. До 1960 р застосовувалася тільки одна операція: видалення грижі диска за допомогою ламінектомії. На відміну від поперекового в грудному відділі, фіксованому ребрами, немає строгих показань до економним доступам. Основне завдання оперативного доступу уникнути пошкодження спинного мозку. Love і Kiefer (1950) при латерально розташованих грижах обмежувалися геміламінектоміей, при центральнихполной Ламінектомій з обов'язковим перетином зубовидних зв'язок і розкриттям твердої мозкової оболонки. Отримані результати залишали бажати кращого. Одні з головних причин незадовільних результатовнеобратімие зміни в спинному мозку (гематомієлія, мієломаляція і ін.), Що настають при запізнілому оперативному втручанні.

У 1960 р Hulme запропонував операцію видалення грижі диска бічним Екстраплевральная доступом з резекцією голівок двох сусідніх ребер і розширенням міжхребцевого отвору. З 6 оперованих одужання настало у 4. Perot і Munro (1969) модифікували латеральний доступ до грижі, користуючись замість парамедіальний розрізу тканин звичайної трансплеврального Торакотомія. Грижу видаляють через просвердлений позаду міжхребцевого отвору хід. Автори оперували хворих з відмінними результатами.

Техніка операції по Цив'яну. Правостороннім чресплевральним доступом, відповідним рівнем ураження, оголюють уражену диск. За допомогою тонкого долота роблять тотальну резекцію ураженого диска разом з замикальні пластинки тіл суміжних хребців. Задні 'ділянки диска видаляють кісткової ложкою. У міжхребцевий дефект вставляють губчастий аутотрансплантат, взятий з гребеня крила клубової кістки. Накладають на 36 міс гіпсовий корсет. Показанням до цієї операції автор вважає одиночне поразки грудного диска з компресією або без компресії елементів спинного мозку. При множині ураженні грудних діскоз Я- Л. Цивьян пропонує передній спондилодез з видаленням вмісту дисків з сформованого паза. При цьому використовують суцільний аутотрансплантаг з великогомілкової кістки, який укладають в загальному ложі.

Незважаючи на те що тотальна дискектомія з переднім спондилодезом є найбільш радикальною операцією при остеохондрозах хребта, в грудному відділі ця операція, на нашу думку, показана тільки при одиночних і, рідше, при множинних ураженнях диска, але без компресії елементів спинного мозку. Найчастіше компресія спинного мозку викликається великим заднім випаданням диска. Саме тоді і показана ламінектомій з видаленням грижі і вискоблюванням диска. Крім того, операція повинна бути терміновою. Доказом цього є наведений вище приклад. Внаслідок технічних труднощів видалення всіх уражених дисків трансплевральним доступом можна дійсно обмежуватися стабілізацією, але вона без дискектомії є паліативним засобом і тому оперувати переднім трансплевральним доступом немає необхідності. Найбільш простий в цих випадках ми вважаємо малотравматичну задню кісткову фіксацію хребта за відомими методиками Генле Уїтмена чи Чаклина, застосовуваним при сколіозах (вкладання суцільного трансплантата в ложі між остистими відростками і дужками після попереднього оголення губчастої поверхні).

Будь-яка з перерахованих операцій (за винятком видалення грижі диска) повинна проводитися за відсутності ефекту наполегливого консервативного лікування. Йдеться про виражених больових симптомах і функціональної недостатності грудного відділу хребта у вигляді швидкої стомлюваності спини, неможливість довго сидіти, стояти, потреби прийняти горизонтальне положення кілька разів на день, корінцевих і вісцеральних (торакальні та абдомінальні) синдромах.

Зазвичай стабілізацію здійснювали з обох сторін або на боці більш вираженого больового синдрому. Як трансплантатів використовували аутокость (з великогомілкової), ліофілізований або формалінізірованную аллокость. Недолік методу в необхідності повторної операції через 1 I ¹ / ₂ року для видалення металоконструкції. Носіння корсета до настання анкилоза (зазвичай протягом 912 міс) було обов'язковим.

Методика операції задньої костнопластической фіксації по Генле Уитмену. Під ендотрахеальним наркозом в положенні хворого на животі лінійним розрізом по середній лінії спини пошарово розсікають м'які тканини до вершини остистих відростків. Широким хребетним распатором (щоб не провалитися в хребетний канал) поднадкостнично відокремлюють м'які тканини від бічної поверхні остистих відростків і полудужек до суглобових відростків. Рану тампонируют марлевими серветками , змоченими гарячим фізіологічним розчином хлориду натрію. Більші судинні гілки коагулюють. При двосторонньої фіксації аналогічні дії проводяться і на протилежному боці. З оголених остистих відростків і полудужек широким, злегка желобоватий гострим долотом видаляють кортикальний шар до спонгиозной тканини.

В ретельно підготовлене кісткове ложе укладають великі кісткові трансплантати, попередньо отмоделировать їх при наявності вираженого кіфозу. Спонгіозна поверхню трансплантата повинна бути звернена до спонгиозной тканини сприймає ложа, а з боків укладають аутостружку для стимуляції остеогенезу. Фіксацію здійснюють капроновими швами, проведеними через остисті відростки і попередньо просвердлені в декількох місцях трансплантати. Кількість швів відповідає числу стабилизируемого хребців. Після додаткової фіксації пластинами Каплана (звичайним способом) трансплантати вкривають паравергебральной мускулатурою, що її зшивають. Пошарово накладають шви на фасцію і шкіру з залишенням гумових випускників на добу.

Методика післяопераційного введення була така ж, як у решти хворих з шийним остеохондрозом. 4 хворим дискектомія з переднім закінчать спондилодезом на середньо- і нижнегрудном відділах хребта проведена трансплеврального.

Викладені дані свідчать про те, що при важких формах грудного остеохондрозу, що не піддаються консервативної терапії, показано хірургічне втручання. Результати лікування багато в чому залежать від строгості відбору хворих, тривалості захворювання і методики операцій.