Рак легенів симптоми

Рак легенів є найбільш поширеною формою пухлини у чоловіків. Чоловіки страждають цією формою раку принаймні в 4 рази частіше за жінок. Зростання злоякісних клітин в легенях, є однією з провідних причин смерті від раку. Типи первинного раку легенів (раку, який виникає безпосередньо в легенях) можуть бути згруповані у дві категорії: дрібноклітинна карцинома і крупноклеточная карцинома. Великоклітинна карцинома включає кілька типів ракових утворень в легенях і є причиною майже 80 відсотків випадків захворювань раком легенів. Перспектива розвитку хвороби погана для всіх типів раку легкого, якщо тільки рак не виявлено дуже рано і може бути ліквідований хірургічним шляхом. Дрібноклітинна карцинома найбільш важко виліковна, оскільки вона часто діагностується після того, як захворювання поширилося на багато органів. Хоча дрібноклітинна карцинома дуже чуйна до хіміотерапії і опромінення, вона зазвичай повторно виявляється у хворих протягом року.

Первинний рак легені може поширюватися по суті на будь-який орган і викликати різноманітні симптоми, які виведуть людини з ладу. Більшість випадків захворювання спостерігаються від 45 до 75 років, після багаторічного куріння або контакту з іншими забруднювачами. У багатьох випадках хвороба можна запобігти. Більш ніж 90 відсотків захворювань пов'язані з курінням. Некурящі схильні невеликого ризику захворювання, і для тих, хто кидає курити навіть після багатьох років куріння, ризик сильно зменшується. Легкі є також постійним місцем прояви вторинного раку, який поширюється з інших органів. Такі пухлини майже завжди невиліковні. Як лікувати рак народними засобами дивіться тут.

Початкові ознаки раку легенів у багатьох випадках нагадують прояви самих звичайних легеневих захворювань, внаслідок чого вони не викликають до себе серйозного відносини хворих , схильних вичікувати самовільного їх зникнення. Найбільш постійною ознакою є напади болісного, надсадного кашлю, спочатку сухого, а потім з мізерною слизисто-гнійної мокротою, і, що особливо важливо, незначною домішкою крові у вигляді цяток або прожилок в мокроті. Виділення крові зазвичай приймається за прояв туберкульозу , і нерідко хворий, не звертаючись до лікаря, стає на хибний шлях власної діагностики і лікування, особливо якщо у нього і раніше були якісь прояви туберкульозу легенів , який аж ніяк не виключає можливості розвитку раку. Ось чому хворі на рак легенів зазвичай виявляються в туберкульозних диспансерах.

Разом з кашлем, який може бути не різко вираженим, з'являється задишка , яка не залежить від фізичного напруження, глибокі болю в грудях і підвищення температури непостійного характеру. Слід зазначити, що всі ці ознаки можуть бути настільки слабо вираженими, що довгий час залишаються непоміченими і лише загальна слабкість і стомлюваність, для яких начебто немає помітних причин, видають наявність внутрішнього захворювання.

Тому поява хоча б одного з перерахованих ознак, особливо у літнього чоловіка, має викликати підозру на можливість розвитку раку легенів і служити приводом для негайного звернення до лікаря, не вдаючись до домашнього лікування від передбачуваного грипу, бронхіту і тому подібних захворювань.

Причини

Куріння сигарет є найбільш поширеною причиною первинного раку легенів. Куріння сигар також пов'язано з раком легенів.

Забруднення повітря, включаючи так зване пасивне куріння, може внести вклад в розвиток раку легенів.

Контакт з отруйними речовинами , наприклад, радоном і іншими радіоактивними газами, азбестом, нікелем, миш'яком, а також радіоактивне випромінювання можуть викликати рак легені.

Хронічний бронхіт пов'язаний зі збільшеним ризиком розвитку раку легенів.

Діагностика

Історія хвороби та фізичне обстеження.

Аналіз зразка мокротиння.

Рентген грудей, комп'ютерна томографія або магнітно-резонансне обстеження. Позитронна емісійна томографія може бути виконана, коли стоїть питання про операцію.

Бронхоскопія (використання тонкої, порожнистої , гнучкої трубки, що вставляється в трахею, щоб оглянути основні бронхіальні шляху).

Біопсія злоякісної тканини.

В останні роки завдяки використанню різних методів діагностики рентгенологічних, ендоскопічних, морфологічних, ультразвукових, хірургічних вдалося виробити струнку систему заходів, мета яких встановлення точного діагнозу рак легенів. Ці заходи включають такі способи діагностики:

1. Первинна діагностика пухлини легенів з встановленням локалізації та клініко-анатомічної форми.

2. Уточнююча діагностика, спрямована на визначення при злоякісних пухлинах чітких меж поширення пухлинного процесу: розміри пухлини, ступінь ураження внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, проростання прилеглих органів і структур, віддалені метастази, т. Е. Встановлення стадії захворювання за системою TNM.

3. Морфологічна верифікація пухлини з уточненням її гістологічної структури та ступеня диференціювання.

4. Визначення вихідного статусу хворого, його функціональних можливостей життєво важливих органів і систем організму.

Способи класифікації раку легкого

1. Клініко-анатомічна класифікація раку легені (Савицький А. І., 1957):

I. Центральний рак:

а) ендобронхіальний;

б) перибронхіальних;

в) розгалужений.

II . Периферичний рак:

а) кругла пухлина (вузлова форма);

б) пневмоніеподобний рак верхівки легені (рак Панкоста).

III. Атипові форми, пов'язані з особливостями метастазування (медіастинальної рак, міліарний карциноматоз і ін.).

Наведена класифікація не втрачає практичного значення і в даний час, хоча багато міжнародних класифікації не передбачають такого поділу пухлин.

Розробка проблеми рентгенонегатівни раку показала неспроможність обмеження центральної формою пухлини сегментарних бронхів. Серед хворих рентгенонегатівни початковим раком, т. Е. перед- і Мікроінвазивний, у 13% пухлина локалізувалася в межах субсегментарного бронха, але за всіма характеристиками відповідала центральній формі, що дозволило провести хворим цієї групи ендоскопічне лікування з хорошими віддаленими результатами.

Беручи до уваги складнощі дооперационной диференціальної діагностики периферичного і центрального перибронхиального раку субсегментарного бронха, що обумовлюють появу на рентгенограмах вузлового освіти в середній зоні легкого, А. X. Трахтенберг і В. І. Чіссов (2000) вважають виправданим виділення і суворе віднесення рентгенонегатівних пухлин бронхів цього порядку до центральної формі і пропонують свою класифікацію.

2. Клініко-анатомічна класифікація раку легені (Трахтенберг А. X., Чіссов В. І., 2000):

I. Центральна форма пухлина субсегментарного, сегментарного, пайової, головного бронха.

II . Периферична форма пухлина паренхіми легені.

III. Медіастинальної форма множинне метастатичне ураження внутрішньогрудних лімфатичних вузлів без встановленої локалізації первинної пухлини в легені.

IV. Дисемінована форма множинне ураження легень без встановленої локалізації первинної пухлини (карціноматоз легких) в інших органах.

Периферична форма раку. Периферичний рак легені в 7080%. випадків має кулясту форму, розташовується в легеневій паренхімі. При такій вузловий формі раку пухлина не має капсули і часто розташовується в плащової зоні. При субплевральной локалізації пухлини плеври над нею стовщена, в центрі є втягнення. Пухлина може бути фіксована до грудної стінці і при подальшому зростанні проростає в парієтальних плевру, фасцію, міжреберні м'язи, ребра, викликаючи їх деструкцію.

Порожнинна форма периферичного раку легені зустрічається рідко в 25% випадків. Некроз і розпад в центрі зазвичай спостерігаються при розмірі пухлини більше 5 см. Стінки потовщені через бугристості внутрішньої поверхні. Вкрай рідко порожнину пов'язана з просвітом одного з бронхів середнього калібру і не містить рідини. Недостатній кровообіг створює умови для розпаду легеневої тканини з руйнуванням стінки судин, внаслідок чого виникає загроза кровотечі.

пневмоніеподобная рак зустрічається в 35% випадків. Він має вигляд інфільтрату в легеневій паренхімі без чітких меж. Поширення пухлини відбувається за альвеолярним ходам і бронхіолах. Макроскопічно такий рак найчастіше бронхіолоальвеолярного і по рентгенологічним ознаками нагадує пневмонію .

бронхіолоальвеолярного рак (БАР).  класифікується як високодиференційована аденокарцинома легкого, яка зазвичай розташовується в периферичних відділах легені і характеризується внутриальвеолярная зростанням, причому альвеоли служать стромой.

А. X. Трахтенберг і В. І. Чіссов класифікують даний рак наступним чином:

I. Локалізована форма:

а) одноузловой;

б) пневмоніеподобний.

II. Поширена форма:

а) багатовузловий;

б) диссеминированная.

Центральна форма раку. Важливе значення в характеристиці центрального раку легені має особливість росту пухлини.

Екзофітний (ендобронхіальний) рак характеризується зростанням пухлини в просвіт бронха. При цьому пухлина найчастіше має вигляд поліпа, горбиста поверхня якого повністю позбавлена ​​нормального епітелію.

Ендофітний (екзобронхіальний) рак характеризується переважним зростанням в товщу легеневої паренхіми. При цій формі зростання прохідність бронха збережена протягом тривалого часу.

Розгалужений рак з перибронхіальну зростанням характеризується муфтообразние розташуванням пухлини навколо бронха. Пухлина як би повторює його обриси і поширюється у напрямку бронха, рівномірно звужуючи його просвіт.

На практиці частіше спостерігається змішаний характер росту пухлини з переважанням того чи іншого компонента. Точно встановити характер росту пухлини можливо тільки під час операції або патологоанатомічного дослідження. У зв'язку з цим характер росту пухлини, встановлений морфологічно при вивченні макропрепаратів, повинен знайти відображення в остаточному морфологічному діагнозі.

Медіастинальної форма раку характеризується метастазами в лімфатичні вузли середостіння при нез'ясованих первинному вогнищі раку. Зазвичай уражаються верхні і нижні (біфуркаційні) трахеобронхіальні і паратрахеальние лімфатичні вузли. Поразка може бути одно- або двостороннім. Первинний осередок іноді не вдається виявити навіть на розтині.

Первігний карціноматоз це двосторонній рак легенів у вигляді множинних вузлів різного розміру.

Найбільш характерним типом росту центральних пухлин є ендобронхіальний 66,6%, рідше змішаний 14,8% і перибронхіальних 18,4% . У частковому бронху рак зустрічається в 52% випадків, сегментарном в 33,5%, в субсегментарного в 14,8% випадків, в головному і проміжному бронху в 11,1%. Проростання первинної пухлини в сусідні структури та органи відзначається в 31,9% випадків. Найбільш часто в патологічний процес втягуються париетальная плевра, перикард, магістральні судини кореня легкого, середостіння, діафрагма.

Важливе значення в характеристиці пухлини і визначенні прогнозу має анатомічна форма зростання центрального раку. Точно встановити характер росту тільки на підставі клініко-рентгенологічних і бронхоскопических даних без урахування результатів вивчення препарату, отриманого під час операції і патологоанатомічного дослідження, неможливо.

Залежно від темпів зростання виділяються наступні види карцином:

а) пухлини з швидким темпом зростання (час подвоєння пухлини менше 80 днів);

б) пухлини із середнім темпом зростання (час подвоєння від 80 до 150 днів);

в) пухлини з повільним темпом зростання (час подвоєння більше 150 днів).

Дослідження, проведені Н. А. Карасьова і Е. Я. Друкіним (1992), показали, що у жінок переважають периферичні пухлини з повільним темпом зростання (42,1%), тоді як у чоловіків питома вага повільно зростаючих карцином складає всього 25,1% . Це пов'язано, перш за все, з переважанням у жінок високодиференційованих карцином, що характеризуються повільним зростанням (52,1%), у чоловіків такі пухлини складають не більше 17,1%.

3. Міжнародна гістологічна класифікація пухлин легенів (ВООЗ, Женева, 1981).

I. Епітеліальні пухлини.

A. Доброякісні:

1. Папілома:

а) плоскоклеточная папілома;

б) перехідно-клітинна папілома.

2. Аденома:

а) поліморфний (змішана пухлина);

б) мономорфная;

в) інші типи.

Б.  Дисплазія :

рак in situ.

B. Злоякісні:

1. Плоскоклітинний рак (епідермоїдний рак):

веретеноклеточний (плоскоклітинний) рак.

2. Дрібноклітинний рак:

а) овсяноклеточний рак;

б) рак з клітин проміжного типу;

в) комбінований овсяноклеточний рак.

3. Аденокарцинома:

а) ацинарна аденокарцинома;

б) папілярна аденокарцинома;

в) бронхіолоальвеолярного рак;

г) солідний рак з освітою слизу.

4. Крупноклеточний рак:

а) гигантоклеточний рак;

б) світлоклітинний рак.

5. Залозисто-плоскоклітинний рак.

6. Карциноїдної пухлина.

7. Рак бронхіальних залоз :

а) аденокістозная рак;

б) мукоепідермоідная рак;

в) інші типи.

8. Інші типи.

II. Пухлини м'яких тканин.

III. Мезотеліальні пухлини.

А. Доброякісна мезотеліома.

Б. Злоякісні мезотеліоми:

1. Епітеліальна.

2. Фіброзна (веретеноклеточной).

3. Біфазної.

IV. Інші типи розлитих пухлин.

А. Доброякісні.

Б. Злоякісні:

1. Карциносаркоми.

2. Легенева бластома.

3. Меланома.

4. Лімфома.

5. Інші.

V. Вторігние пухлини.

VI. Неклассіфіціруемие пухлини.

VII. Пухлиноподібні поразки.

A. Гамартома.

Б. Лімфопроліферативні поразки.

B. Опухолька (tumourlet).

Г. Еозинофільна гранульома.

Д. Склерозуюча гемангіома.

Е. Запальна псевдопухлина.

Ж. Інші.

У 2004 р в рамках чергового видання Блакитних книг ВООЗ запропонувала нову класифікацію пухлин легкого під редакцією W. D. Travis [et al.], грунтуючись на останніх морфологічних розробках.

Злоякісні епітеліальні пухлини

Плоскоклітинна карцинома

Папиллярная

Светлоклеточная

Мелкоклеточная

Базалоидная

Мелкоклеточная карцинома

Комбінована дрібноклітинна карцинома

Аденокарцинома

Аденокарцинома, змішаний підтип

ацинарна аденокарцинома

Папілярна аденокарцинома

бронхіолоальвеолярного карцинома

Немуцинозная

Муцинозная

Смешанная немуцінозная і муцинозная або невизначена

Солідна аденокарцинома з продукцієюслизу

Фетальна аденокарцинома

Муцинозних (колоїдна) карцинома

Слизова цістадекарцінома

Персневидно-клітинна аденокарцинома

Світлоклітинний аденокарцинома

великоклітинна карцинома

великоклітинна нейроендокринна карцинома

Комбінована крупноклеточная нейроендокринна карцинома

базалоідних карцинома

Лімфоепітеліомоподобная карцинома

Світлоклітинний карцинома

Великоклітинна карцинома з рабдоідним фенотипом

Залозисто-плоскоклеточная карцинома

саркоматозниекарцинома

Плеоморфна карцинома

веретеноклеточной карцинома

Гігантоклітинна карцинома

карциносаркоми

Легенева бластома

Карциноїдної пухлини

Типовий карциноид

Атиповий карциноид

пухлини з слинних залоз

мукоепідермоідная карцинома

аденокістозная карцинома

Епітеліально-міоепітеліальние карцинома

преинвазивного освіти

Плоскоклітинна карцинома in situ

атипова залозиста гіперплазія

Сузір'я ідіопатична гіперплазія нейроендокринних клітинлегких

При порівняльному аналізі цього варіанту класифікації з попередніми аналогами ВООЗ (Ольховська В. М., 1993; Travis WD, 1999) і поширеною в Північній Америці класифікацією AFIP стає очевидним, що принципових змін в розподілі матеріалу по групах, його описових характеристиках і виділення будь-яких нових форм не відбулося. Має місце або перегрупування, або перестановка різних нозологічних одиниць з рубрики в рубрику, пухлини плеври стали розглядатися окремо, але весь комплект тих чи інших новоутворень в загальному досить великому калейдоскопі під назвою пухлини легень зберігається. Однак до чергових достоїнств останньої класифікації раку легкого ВООЗ слід віднести: більш чітку характеристику плоскоклітинної дисплазії і раку in situ, опис останніх досягнень імуногістохімії в цій області, більш ретельний аналіз нейроендокринних новоутворень. В даний час крупноклеточная нейроендокринна карцинома сприймається як гістологічний варіант високодиференційованого недрібноклітинного раку легені з ознаками нейроендокринної диференціювання иммуногистохимических нейроендокринних маркерів. Зокрема, до Класу крупноклітинних карцином відносять кілька варіантів, включаючи великоклітинна нейроендокринну і базалоідних карциноми, які характеризуються несприятливим прогнозом. І, нарешті, ідентифікований новий клас раку легкого, що характеризується широким спектром клітинної диференціювання (від епітеліальної до мезенхимальной), який отримав назву карциноми з плеоморфние, саркоматоіднимі або саркоматозние елементами. Иммуногистохимический метод і електронна мікроскопія є цінними методами діагностики і субклассіфікаціі гістологічних підтипів, проте більшість пухлин легені можуть бути класифіковані при використанні тільки світлової мікроскопії (Мацько Д. Є., Желбунова Е. А., Імянітов Е. Н., 2007).

преинвазивного освіти включають в себе плоскоклітинний рак in situ, атипові железистую гіперплазію і дифузну идиопатическую гіперплазію нейроендокринних клітин.

Плоскоклітинна дисплазія і рак in situ можуть бути самостійною патологією, але можуть виступати і в якості складової інвазивного раку. Слід враховувати, що термін преінвазивний означає обов'язковий перехід в інвазивний рак. Розглядають такі фази перетворення епітелію в плоскоклітинний рак: нормальний епітелій гіперплазія плоскоклеточная метаплазия дисплазія рак in situ плоскоклітинний рак.

При вирішенні питання про ступінь вираженості дисплазії (помірна, середня, виражена) і про те, що вона вже досягла ступеня раку in situ, враховуються товщина епітеліального пласта, клітинний і ядерний поліморфізм, зміна розмірів клітин, анізоцитоз, діскаріоз (порушення гістологічної диференціювання у вигляді десквамації клітин, що мають нормальну цитоплазму і гіперхромні ядра), орієнтація клітин і мітотична активність. При помірній дисплазії мітози рідкісні або відсутні взагалі, при середньої вираженою фігури мітозів локалізуються в нижній третині епітеліального пласта, при тяжкій дисплазії в нижніх двох третинах, а при неінвазивному раку у всій товщі епітелію.

атипова залозиста гіперплазія зазвичай буває у вигляді фокуса розміром менше 5 мм (рідко перевищує 10 мм), вистилає уражені альвеоли (рідше респіраторний відділ.

Сузір'я ідіопатична гіперплазія нейроендокринних клітин може бути представлена ​​вогнищевим скупченням нейроендокринних клітин, невеликими вузликами або більш просторово вираженою проліферацією цих клітин. Іноді ці розростання видаються в просвіт бронхіол, аж до повної обтурації останніх. У тих випадках, коли пухлинні проліферати набувають місцево-деструірующім зростання з проривом базальної мембрани і формуванням фіброзної строми, їх зазвичай позначають як опухолькі. У тих випадках, коли новоутворення перевищують 5 мм, їх відносять до карциноида.

Плоскоклітинний рак легені діагностується в 40,8 48,0% випадків. Плоскоклітинна карцинома: пухлина, що виникає з бронхіального епітелію і характеризується тим або іншим ступенем вираженості кератинізації і / або наявністю так званих міжклітинних містків. Деякі форми низькодиференційовані плоскоклітинного раку відрізняються відсутністю пластів ракової паренхіми, розсипних зростанням малігнізованих епітеліоцитів, великої запальною інфільтрацією. На світлооптичному рівні при рутинних забарвленні їх буває важко відрізнити від запального варіанту злоякісної гістіоцитоми або хвороби Ходжкіна. Клітинний і ядерний поліморфізм в цих випадках часом вкрай виражений, аж до формування гігантських клітин.

Приблизно в половині випадків деякі клітини плоскоклітинного раку містять альціанположітельний слизовий матеріал. Іноді в його клітинах зустрічаються нейросекреторні гранули.

Група включає в себе власне плоскоклітинний, папілярний, світлоклітинний, дрібноклітинний і базалоідних варіанти.

Диференціальна діагностика проводиться з крупноклеточной раком (в останньому немає кератинізації), папілярний варіант нерідко (особливо в дрібних биоптатах) складно відрізнити від папіломи (слід орієнтуватися на інвазивний ріст і цитологічні ознаки злоякісності). При масивному ураженні переднього середостіння слід пам'ятати про можливість плоскоклітинного раку вилочкової залози. Крім цього, плоскоклеточная метаплазия з атипией може мати місце при так званому дифузному альвеолярному ураженні (diffuse alveolar damage DAD), в цьому випадку допомагають наявність гіалінових мембран, виражена соединительнотканная проліферація в міжальвеолярних перегородках і гіперплазія пневмоцитов зміни, характерні для DAD.

залежно від зрілості пухлинного епітелію і продукції кератину розрізняють високо-, помірно і низькодиференційований рак.

Плоскоклетогний високодиференційований (ороговевающий) рак становить 2,4% і представлений великими полігональних або шиповидними клітинами, що нагадують клітини покривного епітелію, розташованих у вигляді осередків і тяжів. Цитоплазма добре виражена, ядра округлі з чіткими ядерця. Важлива відмінна риса даного раку утворення кератину з формуванням рогових перлин.

Плоскоклітинний помірно диференційований (неороговевающий) рак становить 48,8% і характеризується великим поліморфізмом клітин і ядер, значною кількістю мітозів. Характерно наявність міжклітинних містків і кератину в деяких клітинах.

Плоскоклеточий низькодиференційований (малодиференційовані) рак 28,8% і представлений поліморфними полігональних клітинами, іноді трохи витягнуті. Ядро веретеноподібне або округле, багато мітозів. Кератин зустрічається лише в окремих клітках. На різних ділянках пухлини можна виявити клітини веретеноклеточной раку. Деякі форми низькодиференційовані плоскоклітинного раку відрізняються відсутністю пластів ракової паренхіми, розсипних зростанням малігнізованих епітеліоцитів, великої запальною інфільтрацією. На світлооптичному рівні при рутинних забарвленні їх буває важко відрізнити від запального варіанту злоякісної гістіоцитоми або хвороби Ходжкіна. Клітинний і ядерний поліморфізм в цих випадках часом вкрай виражений, аж до формування гігантських клітин.

Веретеноклеточий рак рак біфазної будови. Веретеноклеточний варіант обумовлений як наявністю плоскоклітинного раку, так і веретеноклеточной компонента, що виникає з плоскоклітинного. Веретеноклеточний компонент характеризується саркомоподобний будовою, часто з вираженим поліморфізмом і наявністю мітозів. Прогноз захворювання при веретеноклеточной раку більш сприятливий, ніж при інших формах плоскоклітинного раку.

Чітко виражене відмінність в частоті виявлення різних клініко-анатомічних форм плоскоклітинного раку легені: в ² / ₃ випадків плоскоклітинний рак становить центральну форму раку легкого, т. е. він розвивається в більших бронхах, менш ніж в 1 / ₃ випадків периферичну. У зв'язку з цим плоскоклітинний рак більш доступним для огляду при ендоскопічному дослідженні і його набагато частіше діагностують цитологічних, ніж інші типи новоутворень. Пухлини зазначеного будови схильні до утворення масивних вогнищ некрозу і формування порожнин, що обумовлює більш часте виникнення кровотечі з пухлини, ніж при інших типах раку легкого. При плоскоклітинному раку організм може відповідати лімфоїдної інфільтрацією строми, тому навіть високодиференційований плоскоклітинний рак може давати метастази переважно у внутрішні лімфатичні вузли, часто обмежуючись зоною грудної порожнини.

Залозистий рак (аденокарцинома) злоякісна епітеліальна пухлина, клітинні елементи якої формують тубулярні, ацінарние або папілярні структури, які продукують слиз. Визначення ступеня диференціації аденокарцином може бути проведено тільки для ацинарна і папілярного підтипів. Аденокарцинома є переважно периферичної пухлиною і частіше, ніж інші види раку легкого, поєднується з рубцевими змінами в легеневій тканині (рубцевий рак).

Залозистий рак (аденокарцинома) виявляється у 12,035,4% хворих, в тому числі папиллярная аденокарцинома у 68,5%, тубулярная у 31,5%. Високодиференційована аденокарцинома спостерігається в 3,0% випадків, помірно диференційована в 58,3%, низкодифференцированная в 38,746,0%.

високодиференційована аденокарцинома представлена ​​залозистими структурами у вигляді трубочок або сосочкових структур. Клітини, як правило, циліндричні, місцями кубічні або призматичні, з округлими або витягнутими ядрами, багато мітозів. У міру зменшення ступеня диференціювання клітин стає більш вираженим поліморфізм.

Помірно диференційована аденокарцинома також складається з великих залізистих клітин кубічної або призматичної форми, з рясною цитоплазмою, округлими або овальними ядрами.

На ділянці солідногобудови клітини полігональної форми. Багато митозов. Виявляються поля дрібних округлих клітин з гіперхромними ядрами.

низькодиференційовані (.малодиференційовані) аденокарцинома складається з великих поліморфних клітин з потворними світлими ядрами, добре видимим ядерцем і щедрою цитоплазмой. Железістоподобние структури вгадуються на окремих ділянках пухлини.

Аденокарциноми переважно периферичні пухлини і частіше, ніж інші види раку легкого, поєднуються з рубцевими змінами в легеневій тканині (рубцевий рак).

бронхіолоальвеолярного рак це первинна високодиференційована злоякісна епітеліальна пухлина, яка зазвичай локалізується в периферичних відділах легені і характеризується внутриальвеолярная зростанням. Бронхіолоальвеолярного рак становить близько 3% і пов'язаний з попередніми запальними і проліферативними змінами в легенях, що призвели до утворення фіброзу рубця. Залежно від ступеня диференціювання виділяють два основних його типу: високодиференційований слізеобразующій і високодиференційований неслізеобразующій.

На практиці в ряді випадків виділяється і третій тип пухлини малодиференційовані, при якому пухлинні клітини мають ознаки анаплазії.

Виділяють також змішаний тип цього раку, коли за гістологічною структурою його можна віднести до перших двох типів .

слізеобразующіх бронхіолоальвеолярного рак діагностується в 4160% випадків, неслізеобразующій в 2145% і змішаний в 1214% випадків.

Дрібноклітинний рак особлива форма раку легкого, що характеризується високою біологічною агресивністю, своєрідністю морфологічної будови і реакцією, яка виникає у відповідь на різні протипухлинні впливу. Дрібноклітинний рак легені становить 20-25% хворих на рак легені. У США щорічно виявляються близько 28 тис. Нових хворих. Серед варіантів недиференційованого раку легені, що відрізняються особливо злоякісним перебігом, дрібноклітинний рак виділений в окрему клініко-морфологічну одиницю.

Відповідно до Міжнародної гістологічної класифікації пухлин легенів (ВООЗ, 1981), виділяють три підтипи дрібноклітинного раку легені: овсяноклеточний, проміжно-клітинний і комбінований овсяноклеточний рак. Існує й інша класифікація дрібноклітинного раку легені, запропонована МАІР, в якій виділяються наступні підтипи:

1) чисто дрібноклітинний рак;

2) змішаний дрібно- та крупноклеточний рак;

3) комбінований дрібноклітинний рак.

овсяноклеточний рак легені. Представлений однорідними дрібними клітинами різної форми, які зазвичай крупніше лімфоцитів , з гіперхромними щільними округлими або овальними ядрами і вкрай незначною цитоплазмою, в зв'язку з чим створюється враження голих ядер. Ядерця не визначаються, хроматин дифузний. Зазвичай при овсяноклеточний раку лимфоидная інфільтрація не визначається або виражена слабо.

проміжних-клетогний рак легені. Представлений дрібними клітинами, ядра яких схожі з такими овсяноклеточний раку, але їх цитоплазма більш виражена (збагачена). Пухлинні клітини великих розмірів, можуть бути полігональної або веретеноподібної форми, менш мономорфного. При виявленні в пухлини клітин обох компонентів її розцінюють як овсяноклеточний рак. Пухлини, в яких можна знайти поєднання клітин проміжного типу з клітинними елементами крупноклеточного раку, розцінюються як проміжно-клітинний рак.

Комбінований мелкоклетогний рак. Це пухлина, в якій є компонент, представлений елементами овсяноклеточний раку в поєднанні з елементами плоскоклітинного раку і / або аденокарциноми. Цей підтип виявляється у 13% хворих на дрібноклітинний рак легені, і при цьому підтип зустрічаються компонент веретеноклеточной раку, гігантоклітинної раку і карциносаркоми. У хворих комбінованим дрібноклітинний рак легені спостерігається інше клінічний перебіг захворювання, відповідь на лікування і прогноз, ніж при інших формах дрібноклітинного раку легенів.

Широке вивчення різних аспектів дрібноклітинного раку легені дозволило отримати дані, на підставі яких визначено перспективні напрями поліпшення результатів лікування цього важкого швидкоплинного захворювання. Дискусія про те, чи є ця форма раку легкого спочатку локорегіонарной або первинно-генералізованої пухлиною, триває до теперішнього часу. Однак більшість дослідників вважають, що дрібноклітинний рак легені слід розділяти на локальну та поширену стадію захворювання. У зв'язку з цим в даний час змінюються підходи до його лікування.

Для цього гістологічного типу характерно бурхливий розвиток хвороби, раннє і поширене метастазування. До моменту встановлення діагнозу нерідко визначаються метастази у віддалені органи і кістковий мозок.

Морфологічна діагностика дрібноклітинного раку легкого до лікування можлива у 9398% хворих, діагностичні помилки відзначаються в 37% випадків. Слід зазначити, що виникають складності при диференціальної діагностики з карциноїдних пухлин, Малодиференційовані недрібноклітинний рак легені, дрібноклітинною лимфоцитарной лімфомою і навіть з хронічним запаленням. Певне значення в цій ситуації має цитологічне дослідження матеріалу, отриманого при бронхоскопії, імуногістохімічне дослідження матеріалу і електронна мікроскопія.

крупноклеточной рак злоякісна епітеліальна пухлина, клітинні елементи якої характеризуються великими ядрами, вираженими ядерця, рясної цитоплазмой і вираженими межами, але без типових ознак плоскоклітинного раку, аденокарциноми або дрібноклітинного раку.

крупноклеточной рак легені становить 9% всіх ракових пухлин легкого і відноситься до недиференційованим формам раку. Він спостерігається при центральному і периферичному раку легкого. Мікроскопічно визначають компоненти малодиференційовані аденокарциноми або плоскоклітинного раку, особливо при дослідженні операційного матеріалу, і в подібних випадках встановлюють діагноз рак легені, недрібноклітинний тип. Остаточно морфологічний тип раку встановлюється за допомогою електронної мікроскопії імуногістохімії.

Відповідно до Міжнародної гістологічної класифікації пухлин легені, виділяють п'ять варіантів пухлини: гигантоклеточний, світлоклітинний, веретеноклеточний, лімфоепітеліоподобний і крупноклеточний нейроендокринний. Прогноз при цих підтипів крупноклеточного раку поганий, і тільки при стадіях операція дає щодо задовільні результати (Rush W. [et al.], 1995).

Залозисто-плоскоклітинний рак це злоякісна пухлина, представлена ​​елементами плоскоклітинного і залозистого раку . Його діагностують у 0,62,3% випадків у всіх хворих на рак легені. Виділяють три підтипи цього раку: що включають переважно елементи залозистого типу, переважно елементи плоскоклітинного типу і змішаний тип.

Пухлина повинна містити суміш компонентів плоскоклітинного раку і аденокарциноми, лише в 5% случаевпреобладает один з них. Ступінь злоякісності і схильність до метастазування при комбінованих пухлинах обумовлюються клітинами з більш низьким ступенем диференціювання. Одні автори вказують на невелику тривалість життя хворих железисто-плоскоклітинний рак, інші не встановили відмінностей прогнозу в порівнянні з іншими типами недрібноклітинного раку легені (Sri-dhar К. S. [et al.], 1992).

Рак бронхіальних залоз. Пухлини, включені в дану групу, відповідають типу раку слинних залоз і діляться на три підтипи: аденокістозная рак (цилиндрома), мукоепідермоідная рак і плеоморфние змішані пухлини.

аденокістозная рак (цилиндрома) злоякісна епітеліальна пухлина характерного кріброзние будови. При аденокістозная раку можуть також визначатися інші типи розташування пухлинних клітин. Пухлина має більш виражену схильність до метастазування і інфільтративного росту, ніж мукоепідермоідная рак легені. Локалізується переважно в трахеї, головних бронхах, рідше в частках.

мукоепідермоідная рак представлений Епідермоїдні, слізеобразующімі клітинами і клітинними елементами проміжного типу. Пухлинні клітини характеризуються більш доброякісним характером будови, а зростання пухлини менш агресивний. Мукоепідермоідная рак відноситься до числа рідкісних пухлин. Локалізується в проксимальному відділі трахеобронхіальногодерева, периферична форма спостерігається у 14% хворих.

Карциноїдної пухлини. Вони віднесені до пухлин ендокринної системи, що виникають з клітинних елементів типу клітин Кульчицького. Карціноіди підрозділяються на наступні групи: типові та атипові карціноіди, дрібноклітинний рак і крупноклеточний нейроендокринний рак. Цей рак зустрічається в 12% всіх новоутворень легень. Перераховані варіанти розрізняються різним потенціалом злоякісності у вигляді вираженості інфільтративного росту, темпу прогресії, здатності до метастазування.

Високодиференційований (типовий) карциноид мікроскопічно відповідає новоутворення зі структурами альвеолярного, тубулярного, трабекулярного, солідногобудови. Клітини пухлини полігональні з зернистою еозинофільної або світлою цитоплазмою і правильними овальними ядрами. Мітози спостерігаються рідко.

Помірно диференційований (атіпігний) карциноид гістологічно характеризується наростанням клітинної, появою поліморфізму клітин і їх ядер, наявністю мітозів, збільшенням обсягу ядер і ядерно-цитоплазматичного співвідношення. Зустрічаються вогнища дискомплексація трабекулярних, тубулярних, солідних структур. Ознаки клітинної та структурної атипії, а також інвазивний ріст при цих пухлинах відзначається не тільки мікроскопічно, але і макроскопічно.

низькодиференційовані (анаплазований і комбінований) карциноид характеризується вираженою структурної і клітинної атипией, наявністю некрозу і інфільтративного росту. При комбінованому підваріант структури анаплазовані карциноида поєднуються зі структурами раку, в тому числі плоскоклітинного і аденокарциноми.

За даними А. X. Трахтенберга, В. І. Чіссова (2000), метастази при високодиференційовані карціноіде виявлені у 3% хворих , помірно диференційованому у 17,5% і низькодиференційовані у 74%. Прогноз у хворих з карциноїдних пухлин корелює з варіантом карциноида, стадією захворювання хворого, розміром пухлини, станом внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, інвазією судин.

Первинні злоякісні неепітеліальні пухлини легень. Поняття первинні злоякісні неепітеліальні пухлини легенів об'єднує різні за гістогенезом новоутворення. До 1975 р в багатьох публікаціях під терміном саркома легкого описували багато інших злоякісні неепітеліальні пухлини (злоякісні лімфоми, карциносаркоми і ін.).

5. Маючи в своєму розпорядженні значним клінічним матеріалом, А. X. Трахтенберг і В. І Чіссов (2000) запропонували таку класифікацію злоякісних неепітеліальних пухлин легенів:

I. Первинні саркоми:

мягкоткание саркоми.

. Хондросаркома.

. Остеосаркома.

II. Первинні злоякісні пухлини лімфоїдної тканини.

. Хвороба Ходжкіна.

. Неходжкінські лімфоми.

Солітарна плазмоцитома.

III. Карциносаркоми.

IV. Злоякісна парагангліома.

V. Бластома легкого.

VI. Первинні злоякісні дізембріогенетіческіе пухлини.

VII. Неклассіфіціруемие пухлини.

У чоловіків плоскоклітинний рак легені становить 66%, аденокарцинома 20,1% (в тому числі високодиференційована аденокарцинома 44,9%), бронхіолоальвеолярного рак 2,9%. У жінок ці показники становлять відповідно 28,8, 40,9 (70,4) і 16,7%. Таким чином, в структурі раку легенів у жінок переважає залозистий рак, тоді як у чоловіків основним гістологічним видом є плоскоклітинний рак (Карасьова Н. А., Друкін Е. Я .; 1992).

Р. Азикбеков (1989) вивчив особливості метастазування різних гістологічних форм раку легкого на аутопсійному матеріалі 162 хворих. При плоскоклітинному раку метастази виявлені в 71,8% випадків, в тому числі в регіонарних лімфатичних вузлах 43,7%, у віддалених лімфатичних вузлах 18,3%, в печінці 29,6%.

При аденокарцинома легкого метастази зареєстровані в 79,4% випадків, в тому числі в регіонарних лімфатичних вузлах 35,3%, у віддалених лімфатичних вузлах 32,3%, в печінці 38,2%.

Найбільш часто метастазує дрібноклітинний рак легені (88,2% випадків), в тому числі в регіонарні лімфатичні вузли 62,7%, віддалені лімфатичні вузли 27,4%, печінку 52,8%.

при крупноклеточной раку метастази відзначаються у 83,7% хворих.

метастази в наднирники при дрібноклітинному раку і аденокарцинома реєструються в 2 рази частіше, ніж при плоскоклітинному раку. У легені частіше метастазує аденокарцинома. В головний мозок овсяноклеточний підтип дрібноклітинного раку легені (46,6%), тоді як у разі проміжного підтипу метастази цієї локалізації відзначаються у 11,1% хворих.

6. Клінічна класифікація раку легені.

I стадія пухлина до 3 см в діаметрі сегментарного, пайової або периферичного бронхів без поразки вісцеральної плеври. Метастази в регіональних лімфатичних вузлах відсутні.

II a стадія пухлина від 3 до 5 см в діаметрі сегментарного, пайової або периферичного бронха, що не виходить проксимально за межі пайової бронха і без проростання вісцеральної плеври, або пухлина тих же або менших розмірів з проростанням вісцеральної плеври. Метастази в регіональних лімфатичних вузлах відсутні.

II б стадія пухлина тієї ж чи меншою мірою місцевого поширення з поодинокими метастазами в бронхопульмональних лімфатичних вузлах.

III а стадія пухлина більше 5 см в діаметрі пайової або периферичного бронха, що не виходить проксимально за межі пайової бронха і не проростає вісцеральну плевру, або пухлина тих же або менших розмірів, що вийшла за межі частки (поширюється на сусідній пайовий, проміжний або головний бронх, проростає вісцеральну плевру, вростає в сусідню частку) і / або вросла на обмеженій ділянці в парієтальних плевру, перикард, діафрагму.

III б стадія пухлина тієї ж чи меншою мірою місцевого поширення з множинними метастазами в бронхопульмональних лімфатичних вузлах і / або одиночними або множинними УДАЛИМА метастазами в лімфатичних вузлах середостіння.

IVa стадія пухлина будь-якого розміру і локалізації в легкому, що проростає в життєво важливі анатомічні структури або органи (верхня порожниста вена, аорта, стравохід), і / або з великим поширенням на грудну стінку, діафрагму, середостіння. Регіональні метастази відсутні.

IVб стадія пухлина тій же мірі місцевого поширення з будь-якими варіантами регіонарногометастазування або пухлина меншою мірою місцевого поширення з неудалімой регіонарними метастазами, диссеминацией по плеврі, специфічним плевритом , або пухлина будь-якого ступеня місцевого розповсюдження з клінічно визначаються віддаленими метастазами.

7. Класифікація раку легені за системою TNM (ICD-OC34).

Правила класифікації

Класифікація застосовна тільки для раку. Повинно бути гістологічне підтвердження діагнозу, що дозволяє визначити морфологічний підтип пухлини.

При оцінці категорій Т, N і М використовуються такі методи:

Т-категорії Фізикальний огляд, методи візуалізації, ендоскопія і / або хірургічне дослідження N-категорії Фізикальний огляд, методи візуалізації, ендоскопія і / або хірургічне дослідження М-категорії Фізикальний огляд, методи візуалізації і / або хірургічне дослідження.

Анатомічні області і частини

1 . Головний бронх (С34.0)

2. Верхня частка (С34.1)

3. Середня частка (С34.2)

4. Нижня частка (С34.3)

Регіонарні лімфатичні вузли

Регіонарними лімфатичними вузлами є внутрігрудні, прескаленних і надключичні лімфатичні вузли.

TNM клінічна класифікація

Т первинна пухлина

ТХ Недостатньо даних для оцінки первинної пухлини, або пухлина доведена тільки наявністю пухлинних клітин в мокроті або промивних водах бронхів, але не виявляється методами візуалізації або при бронхоскопії.

ТО Первинна пухлина не визначається.

Tis преінвазивного карцинома (Carcinoma in situ).

Т1 Пухлина не більше 3 см в найбільшому вимірі, оточена легеневою тканиною або вісцеральної плеврою, без видимої інвазії проксимальніше часткового бронха при бронхоскопії (без ураження головного бронха). (Примітка. Незвичайні поверхнево поширюються пухлини будь-якого розміру, якщо їх інфільтративний зростання обмежений стінкою бронха, при поширенні на головний бронх класифікуються як Т1.)

Т2 Пухлина більш 3 см в найбільшому вимірі або пухлина будь-якого розміру, що проростає вісцеральну плевру або супроводжується ателектазом або обструктивною пневмонією, що розповсюджується на корінь легені, але не захоплює все легке. Проксимальний край пухлини розташовується не менш ніж в 2 см від Карини.

ТЗ Пухлина будь-якого розміру, що безпосередньо переходить на грудну стінку (включаючи пухлини верхньої борозни), діафрагму, медіастинальної плевру, перикард, або пухлину, не доходить до Карини менш ніж на 2 см, але без залучення Каріни, або пухлина з супутнім ателектазом або обструктивною пневмонією всієї легені.

Т4 пухлина будь-якого розміру, що безпосередньо переходить на середостіння, серце, великі судини, трахею, стравохід, тіла хребців, карину (окремі пухлинні вузли в тій же частці або пухлина зі злоякісним плевральним випотом). (Примітка. Більшість плевральних випотів, супутніх раку легкого, викликане пухлиною. Однак є випадки, коли багаторазові цитологічні дослідження плевральної рідини не верифікують пухлинну природу випоту. Ці дані, поряд з клінічними, дозволяють судити про неопухолевой природі випоту, і в цьому випадку наявність випоту, не впливає на класифікацію Т.)

N регіонарні лімфатичні вузли

NX Недостатньо даних для оцінки регіонарних лімфатичних вузлів.

N0 Немає ознак метастатичного ураження регіонарних лімфатичних вузлів.

N1 Є поразки перібронхіальних і / або лімфатичних вузлів кореня легені на стороні ураження, внутрілегочних лімфатичних вузлів, включаючи безпосереднє поширення пухлини на лімфатичні вузли.

N2 Є ураження лімфатичних вузлів середостіння на боці ураження або біфуркаційних.

N3 Є ураження лімфатичних вузлів середостіння або кореня легені на протилежній стороні, прескаленних або надключичних лімфатичних вузлів на стороні поразки або на протилежній стороні.

М віддалені метастази

MX Недостатньо даних для визначення віддалених метастазів.

М0 Немає ознак віддалених метастазів.

M1 Є віддалені метастази, включаючи окремі пухлинні вузли в іншій частці як на стороні захворювання, так і в протилежному легкому.

pTNM патологоанатомічна класифікація

рТ, pN і рМ Категорії відповідають Т- , N- і М-категоріям.

pNO При гістологічному аналізі матеріалу з кореня легкого або середостіння, отриманого при лімфаденектомії, необхідно дослідження не менше 6 лімфатичних вузлів. Якщо лімфатичні вузли негативні, а досліджено менше 6, то класифікується pNO.

G гістопатологічного диференціювання

GX Ступінь диференціювання не може бути встановлена.

G1 Високий ступінь диференціювання.

G2 Середня ступінь диференціювання.

G3 Низька ступінь диференціювання.

G4 Недиференційовані пухлини.

Групування за стадіями

Occult carcinoma	Тх	N0	М0
Стадія 0	Tis	N0	М0
Стадія IA	Т1	N0	М0
Стадія IB	Т2	N0	М0
Стадія IIA	11	N1	М0
Стадія IIB	12	N1	М0
	ТЗ	N0	М0
Стадія IIIA	Т1	N2	М0
	Т2	N2	М0
	ТЗ	N1, N2	М0
Стадія IIIB	Будь-яка Т	N3	М0
	Т4	Будь-яка N	М0
Стадія IV	Будь-яка Т	Будь-яка N	Ml

лікування

Хірургічне видалення є основним способом лікування при обмеженою крупноклеточной карциноме (якщо вона ще не поширилася). Може бути видалено всі уражене легке або його частину.

Променева терапія може використовуватися для лікування крупноклеточной карциноми на додаток до операції або для пацієнтів, які не можуть бути оперовані.

Для лікування обмежено поширеною крупноклеточной і дрібноклітинною карциноми може використовуватися поєднання хіміотерапії та опромінення або одна променева терапія. Хіміотерапія використовується при великому поширенні хвороби.

Зверніться до лікаря, якщо у вас з'явилися симптоми раку легких, особливо якщо ви кашляєте, втрачаєте вагу або втомлюєтеся.

Пройдіть відповідні обстеження легенів, якщо вам за 45 років і ви є завзятим курцем.

Профілактика

Утримайтеся від куріння; спробуйте обмежити схильність сигаретному димі і забрудненого повітря.

Житлове приміщення може бути перевірено на наявність радону.