Перитоніт: симптоми у дорослих, лікування

FacebookМой мирВконтактеОдноклассникиGoogle+

Перитонітом називають обмежений або дифузне (поширене) запалення серозної оболонки черевної (peritoneum) порожнини, тобто тієї тканини, що вистилає її зсередини і оточує знаходяться в ній органи, кровоносні судини і нервові стовбури. Цей стан є наслідком ускладненого перебігу різних запально-деструктивних захворювань органів.

У цій статті ми ознайомимо вас з причинами, симптомами, методами діагностики і лікування перитоніту у дорослих. Крім того, ви отримаєте інформацію про прогнози цього небезпечного для життя стану.

§ Зміст

• Трохи анатомії
• Причини
• Різновиди перитоніту
• Стадії гострого перитоніту
• Симптоми
• Діагностика
• Лікування
• Прогнози
• До якого лікаря звернутися
• Подивіться популярні статті

Летальні випадки від запалення очеревини можуть досягати вагомих значень – за даними статистики при гастроентерологічних захворюваннях смерть від такого ускладнення настає у 20-30 % пацієнтів, а при тяжких недугах такий показник досягає 40-50 %. Можна згадати, що саме травматичний перитоніт після поранення черевної порожнини став причиною смерті А. С. Пушкіна.

Трохи анатоміїОчеревина (на зображенні — peritoneum) обмежує черевну порожнину і покриває органи, розташовані в ній.

Очеревина людини складається з 2 перехідних один в одного шарів (листків):

• вісцерального – зовнішнього, покриває м’язи і кісткові зчленування, які утворюють черевну порожнину;
• парієтального – вистилає внутрішні органи.

Тканина, що утворює очеревину, є напівпроникною. Вона задіяна в різних процесах і як мембрана виконує безліч функцій:

• всмоктує ексудат, що виділяється при лізисі мікроорганізмів або при некротичних процесах у тканинах;
• виділяє серозну рідину, необхідну для «змазування» органів і тканин;
• захищає тканини від мікробного і механічного пошкодження та ін.

Найвизначнішою захисною властивістю цієї тканини організму людини є її здатність зупиняти запальні процеси, що виникають в черевній порожнині. Така властивість забезпечується формуванням спайок, що обмежують запалення, а також імунними механізмами, запускающимися в її стінках при таких процесах.

Причини

Першопричиною запальної реакції в тканинах черевної порожнини, що призводить до перитоніту, в більшості випадків стає бактеріальна інфекція (викликаний мікрофлорою, що знаходиться в травному тракті). Провокувати таке ускладнення можуть такі грамнегативні і грампозитивні мікроорганізми:

• стрептококи;
• стафілококи;
• бактероїди;
• клостридії;
• синьогнійна паличка;
• пептококи;
• протей;
• энтеробактер;
• еубактерії;
• фузобактерії.

У переважній більшості випадків – за різними даними статистики у 60-80 % – запалення очеревини викликається не однією, а асоціацією мікробів. Частіше такий патологічний процес провокується кишковою паличкою або стафілококами. У більш рідкісних випадках причиною розвитку перитоніту стають такі збудники, як пневмокок, паличка Коха (мікобактерія туберкульозу), гонокок та гемолітичний стрептокок.

Враховуючи вищевикладені факти варіабельності можливих збудників перитоніту, при призначенні лікування лікар обов’язково повинен дочекатися результатів аналізу на чутливість патогенної мікрофлори до антибіотиків.

Різновиди перитоніту

Залежно від етіологічного чинника розрізняють наступні види перитоніту:

• идиопатические (або первинні) – виникають при попаданні патогенних мікроорганізмів разом з током лімфи, крові або по маткових трубах при таких захворюваннях, як ентероколіти, сальпінгіти, туберкульоз сечостатевих органів;
• вторинні – розвиваються при травмах або запально-деструктивних захворюваннях органів і зазвичай виявляються при перфоратівних, гангренозних або флегмонозных аппендицитах, прорив виразки шлунка або дванадцятипалої кишки, розривах кіст яєчника, панкреонекрозах, хвороби Крона, флегмонозно-гангренозних холециститах і панкреатитах, окклюзиях мезентеріальних судин, дивертикулитах та інших патологіях.

Залежно від мікробного фактора перитоніти бувають:

• бактеріальними – провокуються запаленням, викликаним мікроорганізмами;
• асептичними – викликаються излившимися в черевну порожнину агресивними по відношенню до очеревині речовинами, які провокують запалення.

У клінічній практиці хірургів вторинні перитоніти виникають частіше, ніж идиопатические, що виявляються лише у 1-1,5 % пацієнтів.

В окрему групу виділяються травматичні перитоніти:

• виникають внаслідок закритих або відкритих травм, провокують пошкодження органів черевної порожнини;
• виникають внаслідок проведених хірургічних втручань, що супроводжуються неспроможністю анастомозів, дефектами швів, випадковими механічними травмами очеревини і розвитком гемоперитонеума (скупчення крові).

До особливих різновидів перитонітів відносять наступні з них:

• канцероматозные (ракові);
• паразитарні;
• ревматоїдні;
• гранульоматозні.

Залежно від характеру скупчується в черевній порожнині рідини виділяють такі види перитоніту:

• серозний;
• фібринозний;
• гнійний;
• геморагічний.

Характер ураження очеревини може бути наступним:

• обмежений – на очеревині виникає абсцес або інфільтрат;
• необмежений – область запалення не має чітких меж і є дифузною.

Поширеність ураження очеревини може бути наступною:

• місцевий – уражається тільки одна анатомічна зона очеревини;
• поширений – запалюється від 2 до 5 зон;
• тотальний (або загальна) – уражається 6 зон і більше.

За клінічним перебігом у більшості випадків перитоніт буває гострим. Однак іноді запалення приймає затяжний перебіг, в таких ситуаціях патологічний процес розглядається як хронічний.

Вищенаведені характеристики перитонітів складні для запам’ятовування людьми, які не мають медичної освіти, тому на практиці частіше застосовується більш спрощене формулювання «гострий». Інші класифікації зазвичай опускають і використовують тільки для ведення медичної документації.

Стадії гострого перитоніту

Розвиток перитоніту поділяється на такі стадії:

• рання – триває 12 годин;
• пізня – 3-5 діб;
• кінцева – 6-21 доби.

В залежності від тяжкості перебігу запалення виділяються наступні стадії:

• реактивна – гіперергічна реакція, що виникає у відповідь на подразнення тканин очеревини і виявляється в більшій мірі місцевими, а не загальними симптомами;
• токсична – виражається в наростанні ознак інтоксикації організму у відповідь на запалення;
• термінальна – проявляється ознаками виснаження організму і супроводжується порушеннями функцій життєво важливих систем і органів.

СимптомиНа ранній стадії перитоніту хворий звертає увагу на появу в животі непостійною болю, поширеність і інтенсивність якої поступово наростає.

У реактивній фазі перитоніту з’являються болі в животі, інтенсивність і місце розташування яких залежить від локалізації основного вогнища запалення. Спочатку больові відчуття чітко обмежуються однією зоною і через подразнення нервів діафрагми скопившимся гнійним ексудатом можуть віддавати в надключичні область або плече. Вони не присутні постійно і періодично стають тихіше або повністю зникають. Потім біль поступово втрачає свою первісну інтенсивність, охоплює весь живіт, стає постійною і втрачає свою первинну точну локалізацію.

На тлі больового синдрому при перитоніті визначаються наступні типові симптоми:

• нудота;
• періодична блювота вмістом шлунку або кишечника з домішками жовчі, сменяющаяся блювотою фекаліями (кишкова блювання);
• ознаки паралітичної кишкової непрохідності у вигляді запору і здуття живота.

При перитоніті істотно порушується навіть зовнішній вигляд пацієнта:

• страдницький вигляд особи;
• адинамичность;
• блідість шкірних покривів;
• синюшність слизових;
• холодний піт.

В ліжку хворого стає легше, якщо він лежить на боці або спині, підтискаючи до грудей або живота зігнуті в колінах ноги. Сильні болі, ознаки інтоксикації і гнійного запалення призводять до порушення дихання (воно стає поверхневим), гіпотонії, підвищення температури і почастішання пульсу до 120-140 ударів у хвилину.

При початку термінальної фази стан пацієнта погіршується ще більшою мірою. У нього з’являються наступні симптоми:

• сплутаність свідомості;
• загострення рис обличчя;
• блідість з жовтяничним або синюшним відтінком;
• сухий язик з темним нальотом;
• при аускультації живота визначається так звана «мертва тиша», розвивається через відсутність перистальтики в органах травлення;
• при промацуванні здуття живота визначається і суттєво менша болючість.

Діагностика

Для діагностики перитоніту лікар проводить огляд пацієнта і вислуховує його скарги. При пальпації живота виявляються наступні симптоми:

• Воскресенського;
• Бернштейна;
• Щоткіна-Блюмберга;
• Медель.

При простукуванні передньої черевної стінки лікар визначає притуплення звуку, що виникає з-за набряклості запалених тканин очеревини і випоту в черевній порожнині. В залежності від стадії перитоніту при вислуховуванні визначаються наступні симптоми:

• «падаюча краплина»;
• «шум плескоту»;
• «гробова тиша».

При дослідженні піхви і прямої кишки лікар може виявляти ознаки пельвіоперитоніту, що виникає при запаленні тканин очеревини, що вистилає малий таз.

Для підтвердження діагнозу пацієнту проводять наступні дослідження:

• рентгенографія – при прориві порожнистих органів під куполом діафрагми визначається симптом «серпа», а при розвитку кишкової непрохідності виявляються чаші Клойбера;
• розгорнутий клінічний аналіз крові – виявляється лейкоцитоз, підвищення рівня ШОЕ і нейтрофільоз.

Частіше діагностика перитоніту не викликає труднощів, але в складних клінічних випадках дослідження може доповнюватися такими інвазивними методиками, як діагностична лапароскопія або лапароцентез.

Лікування

Після виявлення перитоніту пацієнта в екстреному порядку проводиться хірургічна операція. Її методика залежить від першопричини виникаючого ускладнення і завжди спрямована на усунення джерела інфекційного або іншого дратівної очеревину агента.

• В ході операції завжди виконується лапаротомія, яка дає хірургу можливість у достатній мірі оглядати тканини очеревини і виявляти всі можливі джерела перфорацій (наприклад, у кишечнику або шлунку). Для усунення перфорацій виконується ушивання, яке при необхідності може доповнюватися накладенням колостоми, резекцією некротизованного ділянки того чи іншого органу та іншими вимушеними заходами.
• Під час екстреної операції дії хірурга завжди спрямовані тільки на усунення причин перитоніту, а решта реконструктивні втручання відкладаються на більш пізній термін, так як їх виконання при нинішніх умовах неможливо через гнійно-запального процесу. Під час першого втручання лікар завжди виконує інтра — та післяопераційну санацію черевної порожнини і забезпечує декомпресію тонкого кишечника. Для цього застосовуються антисептичні розчини, які попередньо охолоджуються до +4-6 °C. Їх обсяг може варіювати залежно від клінічного випадку від 8 до 10 літрів.
• Декомпресія частини тонкого кишечника виконується за допомогою проведення назоинтестинальной інтубації, що полягає у введенні через порожнину носа зонда в тонку кишку. Надалі він може застосовуватися з метою ентеросорбції (евакуації кишкового вмісту) і проведення штучного харчування.
• Дренування товстої кишки при виконанні операції для усунення перитоніту проводиться через анус. Наприкінці втручання завжди здійснюється встановлення дренажів з хлорвинила в черевну порожнину. В подальшому така система трубок використовується для виведення продовжує накопичуватися ексудату і введення антибактеріальних препаратів для усунення патогенних мікроорганізмів.

Після операції пацієнтові призначається прийом антибактеріальних препаратів, а усунення наслідків інтоксикації досягається за допомогою інфузій розчинів для внутрішньовенного введення. У план медикаментозної терапії додаються імунокоректори, вливання лейкоцитарної маси та озонованих розчинів. Крім цього, призначається симптоматична терапія, спрямована на усунення виникаючих симптомів: болю, метеоризму та ін. Для цього можуть використовуватися:

• наркотичні анальгетики;
• препарати калію;
• гангліоблокатори;
• антихолінергічні засоби та ін.

Деяким пацієнтам показане проведення таких фізіотерапевтичних процедур, як діадинамотерапія і електростимуляція кишечника.

При можливості в план післяопераційного лікування включаються наступні спрямовані на очищення крові методики:

• плазмаферез;
• ВЛОК (внутрішньовенне лазерне опромінення крові);
• гемодіаліз;
• лімфосорбції;
• гемосорбція;
• гіпербарична оксигенація;
• ультрафіолетове опромінення крові та ін

ПрогнозиЩоб виявити і усунути джерело інфекції, який став причиною перитоніту, проводять невідкладне оперативне втручання.

Прогнози при перитоніті не можуть бути однозначними, оскільки результат такого важкого ускладнення багато в чому визначається термінами виконання екстреної операції та загального стану здоров’я хворого. За даними статистики при дифузному (або розлитому) перитоніті смерть від сепсису та поліорганної недостатності настає у 40 % хворих.

До якого лікаря звернутися

При виникненні гострого болю в животі завжди слід викликати бригаду швидкої допомоги. Надалі лікуванням хворого буде займатися абдомінальний хірург або хірург загальної практики.

Перитоніт відноситься до небезпечних і важких ускладнень травм або різних захворювань травного тракту. При його виявленні завжди виконується термінова операція, спрямована на усунення джерела та деяких наслідків перфорацій. Після цього призначається антибактеріальна, дезінтоксикаційна і симптоматична терапія. Через певний період можуть виконуватися реконструктивні хірургічні втручання, необхідні для повного або максимально можливого відновлення наслідків першої операції.

Подивіться популярні статті