Ступені обмороження, принципи лікування кожної з них
Термін «обмороження» застосовується для позначення численних різновидів ушкоджень тканин, що виникають під впливом низьких для людського організму температур. При цьому можуть пошкоджуватися не тільки шкірні покриви, але й інші тканини, кістки, нерви, кровоносні судини. Поразка тканин може бути слабовыраженным або тотальним, і від вираженості цих проявів обмороження буде залежати його ступінь.
У цій статті ми розглянемо ознаки обмороження чотирьох ступенів та принципи їх лікування. Ця інформація буде корисна для вас, і ви зможете прийняти своєчасне рішення про необхідність лікування таких пошкоджень у фахівця і не допустіть розвитку ускладнень.
Зміст
Періоди і фази обмороження
Протягом будь-якого обмороження виділяють два періоди, що розділяються на п’ять фаз. В гострому періоді, що починається з моменту холодового впливу до появи основних його наслідків, виділяють три фази: дореактивную (або травматичну) і фази паранекроза і стабілізації. Хронічний період складається з двох фаз: найближчих і віддалених наслідків.
Кожна з фаз обмороження відрізняється не тільки своїми проявами, але і особливим підходом в лікуванні. Наприклад, при травматичної фазі терапія спрямовується на запобігання некрозу, при фазі некрозу – на відновлення кровообігу та усунення запальної реакції, у фазі стабілізації – на відновлення пошкоджених тканин і адекватне висічення їх відмерлих ділянок, у фазі найближчих наслідків – на регенерацію ран і усунення контрактур, а у фазі віддалених наслідків – на усунення залишкових симптомів ураження.
Гострий периодІ фаза – травматична (або дореактивная)
Ця фаза може протікати у формі задубіння або зледеніння. При формі задубіння локальна температура тканин становить трохи вище або нижче 0 °С, а при оледенении вона завжди нижче 0 °С. При формі зледеніння клітини тканин кристалізуються з-за безпосереднього впливу низьких температур, а при формі задубіння тканини пошкоджуються з-за тривалого впливу на них холоду і вогкості (наприклад, при носінні промоклого взуття, знаходженні ніг у холодній воді).
II фаза – паранекроза
Ця фаза починається після зігрівання і відновлення кровообігу в пошкоджених холодом ділянках і протікає однаково незалежно від форми I фази. Вона супроводжується розвитком неспецифічного запалення і паранекроза.
Паранекроз може протікати в двох формах – прогресуючої або абортивній. При прогресуючому перебігу з’являються виражені структурні зміни тканин не тільки до глибини впливу холоду, але і нижче. У такій формі фаза паранекроза часто протікає після задубіння і тривалого впливу холоду при оледенении або в тих випадках, коли потерпілому при долікарської допомоги проводився масаж уражених областей.
При абортивній формі змінені функції тканин поступово відновлюються. Друга фаза в цілому триває до розвитку стійких пошкоджень.
III фаза – стабілізації
Ця фаза характеризується появою основного результату відмороження. При її початку стає можливим встановити рівень ураження і кордон між пошкодженими і здоровими тканинами (лінію демаркації).
У цій фазі всі відбуваються в уражених тканинах запально-дистрофічні процеси стають стабільними. Цей період може протікати в ускладненої або неускладненої формі. При ускладненому перебігу в області поразки відбуваються нагноювальні процеси, а при неускладненому – запальна реакція протікає за асептичного типу (тобто без нагноєння).
Тривалість фази стабілізації багато в чому визначається тактикою лікування. При своєчасному хірургічному видаленні відмерлих тканин вона істотно скорочується, а при вичікувальної терапії – значно подовжується і може тривати аж до початку хронічного періоду.
Хронічний периодIV фаза – найближчих наслідків
Ця фаза проявляється з комплексом симптомів нейротрофических і судинних розладів пошкодженого низькими температурами ділянки. Вона може проявлятися у вигляді довго гояться ран, хронічних артритів, некроз кістки, остеопорозом та ін.
V фаза – віддалених наслідків
Ця фаза характеризується переважанням тієї або іншої системної форми пошкоджень:
- нейротрофическая – проявляється трофічними виразками, невритами, гіперкератозами;
- кістково-суглобова – проявляється артрозами, контрактурами, остеомиелитами;
- судинна – проявляється флебитами, эндартериитами, слоновостью;
- алергічна – проявляється озноблением (тобто набряком, болем при натисканні, цианотичностью і свербінням шкіри);
- змішана – проявляється ознаками декількох форм.
Ступені відмороження та їх ступінь симптомыІ
Такі ураження холодом не завжди є легкими і супроводжуються такими симптомами в області відмороження:
- відчуття поколювання і печіння;
- болі (особливо виражені при ураженні пальців рук, геніталій, колін і внутрішньої поверхні стегон);
- блідість або мармурова плямистість шкірних покривів.
Після зігрівання зона відмороження стає набряклою і почервоніла. При пошкодженні пальців рук їхні рухи стають обмеженими (до 2 тижнів). У III фазі шкіра починає лущитися, підвищується чутливість до температурних чинників, а на рентгенівських знімках кісток визначається остеопороз їх метафизов (ділянок між кінцями і серединною частиною трубчастої кістки).
У IV-V фазах з’являються гіперестезії обмороженої ділянки, які проявляються в підвищенні чутливості до різних зовнішніх подразників.
II ступінь
При I фазі такого пошкодження відзначаються виражені болі в суглобах відмороженою кінцівки. При ураженні пальців різко обмежується їх рухливість у міжфалангових суглобах.
В зоні ураження визначаються наступні симптоми:
- побіління шкіри;
- набряклість (не завжди);
- у проміжках між пальцями або на згинальних поверхнях кистей може бути лід;
- шкіра стає щільною і твердою;
- при проколі голкою виявляється промерзання підшкірної жирової клітковини.
Після зігрівання шкіра на стопах ніг або колінних суглобах стає синюшного, а на кистях, обличчі або вушних раковинах – почервонілий. Її поверхнева чутливість повністю втрачається, а глибока – значно знижується. Після натискання пальцем на ділянку відмороження з’являється бліде і довго неисчезающее пляма.
У перші години відмороження на шкірі утворюються невеликі бульбашки. По мірі прогресування набряку вони зливаються і лопаються, виділяючи жовтувату рідину. Якщо при наданні долікарської допомоги відморожений ділянка активно масажували або розтирали, то виділення бульбашок може бути геморагічним (тобто з домішками крові).
Домішки крові в ексудаті бульбашок можуть бути присутніми і при ураженнях, зумовлених тривалим впливом помірно низьких температур. У таких випадках бульбашки більш дрібних розмірів і не так напружені.
Рухи в суглобах відмороженою кінцівки з-за набряку стають обмеженими. Нігтьові пластини видаляються безболісно і легко, а чутливість середнього шару шкіри різко знижується або повністю втрачається.
При виконанні рентгена через дві доби після відмороження виявляються схожі на аневризму випинання в нижніх відділах артеріальних судин. На рентгенівських знімках кісток виявляється остеопороз, який прогресує і в IV-V фазі переходить в остеоліз (руйнування кісток), що спостерігається протягом декількох років.
III ступінь
При таких обмороженнях зона ураження обширна і в ній можуть спостерігатися симптоми, характерні для II і IV ступеня. В таких випадках при постановці діагнозу використовуються такі визначення відмороження: II-III ступінь або III-IV ступінь.
У I фазі у потерпілого присутні симптоми II ступеня, але вони проявляються більш яскраво. При початку паранекроза на шкірі з’являються великі бульбашки, які нерідко містять геморагічний ексудат. Їх дно синюшне, з точковими крововиливами, а чутливість повністю втрачається. Виділення бульбашок рясне і постійно просочує пов’язки.
На відмороженою кінцівки нігті вільно видаляються, і потерпілий при цьому не відчуває болю. При виконанні рентгенографії судин на першу добу після відмороження в артеріолах середнього калібру визначаються аневризми, а капілярна сітка повністю зникає.
У III фазі епідерміс повністю відшаровується і засихає, його зовнішній вигляд нагадує тонку папір темного кольору. Під ним виявляється стоншена дерма (середній шар шкіри) білого кольору.
Функції суглобів відмороженою кінцівки серйозно порушуються. Згодом можуть розвиватися гнійні артрити.
При виконанні рентгенівських знімків виявляється виражений остеопороз і часткове розсмоктування нігтьових фаланг. Пізніше, в IV-V фазі, уражені частини кістки не відновлюються і розвивається остеосклероз.
IV ступінь
Пошкодження при таких обмороженнях завжди великі і викликаються тривалим холодовим впливом. У перші ж години після зігрівання по краях ураження визначається темний колір дерми, який поступово поширюється до його центру.
Відділення ексудату (плазми крові) яскраво виражене в перші дві доби, а потім поступово усувається. Область відмороження холодна на дотик, а чутливість в ній повністю втрачається.
Через 3-4 доби місцева гіпотермія анестезія поступово стабілізується і в ураженій області можна визначити лінію демаркації. Шкірні покриви ще більше темніють і стають матово-чорними, а уражена область мумифицируется. Над лінією демаркації визначаються симптоми III-I ступені відмороження.
Лікування
Тактика лікування обморожень багато в чому залежить від їх ступеня. Всім постраждалим з такими травмами, обов’язково проводиться введення вакцини від правця.
Хворим з I ступенем відмороження медикаментозна терапія, як правило, не призначається, оскільки після відігрівання в більшості випадків їх загальний стан повністю стабілізується. Такі постраждалі можу лікуватися амбулаторно. Для відновлення тканин в пошкодженій області призначаються фізіопроцедури: ультрафіолетове та УВЧ опромінення.
Хворим з II ступенем обмороження призначаються препарати для поліпшення мікроциркуляції і нормалізації кровообігу:
- спазмолітичні засоби;
- вітаміни;
- гангліоблокатори;
- Трентал.
Шкірні покриви в області ураження обробляють спиртом і проводять підрізання бульбашок у підстави. Луснули бульбашки повністю видаляють. На уражену ділянку накладають асептичну волого-высыхающую спирт-хлоргексидиновую або спирт-фурацилиновую пов’язку. При розвитку гнійних ускладнень виконуються перев’язки з Левомеколем, Діоксіколь або Левосин. При обмороженнях в області кистей міхури можна не розкривати, т. к. епідерміс в цій області тіла щільний. У таких випадках можна обходитися без пов’язки. Лікування обмороження II ступеня доповнюється фізіопроцедурами.
Хворим з обмороженнями III-IV ступеня для стабілізації кровообігу, крім застосовуються при II ступені препаратів, виконується внутрішньовенна інфузія підігрітих до 38 °С розчинів:
- Реополіглюкіну;
- Гемодезу;
- 5 % глюкози.
Крім цього, хворим призначають антикоагулянти протягом 5-7 днів і антибактеріальні засоби широкого спектра дії.
Хворим з обмороженням ІІІ ступеня видаляють пухирі і накладають асептичні пов’язки. При появі гнійних процесів перев’язки виконуються з використанням сульфаніламідних і антибактеріальних мазей або гіпертонічного розчину хлориду натрію. Після появи перших грануляцій виконуються пов’язки з маззю Вишневського. Струп не можна видаляти. Згодом він відторгається самостійно. Лікування доповнюється фізіопроцедурами і лікувальною фізкультурою.
Як правило, при відмороженнях III ступеня рани мають невеликі розміри і добре заживають. При обширних ранах рекомендується шкірна пластика.
Для лікування обмороження IV ступеня виконуються нектротомии – хірургічні операції, спрямовані на видалення омертвілих ділянок. Вони дозволяють зупинити вологу гангрену і перевести її в суху. Такі операції можуть проводитися без анестезії. Згодом здійснюються заключні операції по ампутації відмерлих ділянок стопи, кисті або пальців. При необхідності виконується шкірна пластика.
У ряді випадків після обмороження IV ступеня можуть проводитися реконструктивні операції:
- аутотрансплантація пальців стопи на кисть;
- дистракционное подовження сегментів кінцівок;
- фалангизация пальців;
- пластика вушних раковин;
- пластика кінчика носа і ін
Такі хірургічні операції можуть виконуватися у спеціалізованих стаціонарах. Перед їх проведенням рани повинні бути повністю зажившими. Складні реконструктивні втручання можуть виконуватися не раніше ніж через 2-3 місяці після відмороження.
Для усунення віддалених наслідків обморожень (флебітів, ендартеріїтів, артритів, трофічних виразок тощо) призначається відповідне ускладнення лікування.
Обмороження є небезпечними травмами і потребують обов’язкового звернення до лікаря. Після встановлення ступеня пошкодження лікар зможе призначити адекватне лікування, що дозволяє попередити розвиток важких ускладнень і максимально відновити функції пошкодженої ділянки тіла.
Перший Придністровський канал, відеосюжет на тему «Обмороження»:
Комітет з НС Республіки Казахстан, відео на тему «Обмороження»:
Перший канал, програма «Жити здорово» з Оленою Малишевої, в рубриці «Про медицину» розмова про обмороженні (з 31:00):