Що таке стеноз мітрального клапана?

Мітральний стеноз є придбаним пороком серця, при якому передсердно-шлуночковий лівий отвір звужується. Такий стан зустрічається менш ніж у одного відсотка населення. Даний порок може бути ізольованим, а також може поєднуватися з комбінованим мітральним пороком, тобто з недостатністю клапана мітрального типу, або з вадами інших клапанів.  Найчастіше стеноз вражає жінок, особливо тих, хто перебуває у віковій категорії від сорока до шістдесяти років.

Гемодинаміка при мітральному стенозі має свої особливості.Отвір митри в нормальному стані має площу від чотирьох до шести квадратних сантиметрів. Якщо це число зменшується до двох, тобто відбувається звуження клапана, порушується внутрішньосерцева гемодинаміка. Стенозірованіе атріовентрикулярного отвору не дає правильно здійснюватися вигнання крові, яке відбувається в шлуночок з лівого передсердя. Це супроводжується включенням компенсаторних механізмів. Це означає, що в порожнині передсердя тиск збільшується до 20-25 міліметрів ртутного стовпа, систола лівого передсердя подовжується. Також розвивається гіпертрофія міокарда. У сукупності все це сприяє полегшенню проходження крові через отвір митри навіть незважаючи на те, що воно піддалося стенозированию. Здавалося б, ситуація налагоджується.

Однак захворювання продовжує прогресувати. Також зростає трансмитрального градієнт тиску. Всі ці фактори поєднуються з підвищенням тиску, яке відбувається в легеневих судинах. Це призводить до легеневої гіпертензії. Через значне підвищення тиску в артерії легенів, навантаження на правий шлуночок збільшується, а в правому передсерді ускладнюється спорожнення. В результаті розвивається гіпертрофія правих серцевих відділів. Виходить, що в артерії легенів потрібно долати сильний опір. Цей фактор, а також те, що розвиваються дистрофічні і склеротичні зміни в міокарді, скорочувальна функція шлуночка, що знаходиться праворуч, знижується, що призводить до його дилатації. У цих умовах праве передсердя відчуває сильне навантаження, тому відбувається декомпенсація великого кола кровообігу.

Такі механізми не розвиваються просто так. Повинні бути причини, які призводять до даних порушень. Їх ми і розглянемо далі.

Причини

Є кілька чинників, які впливають на те, що мітральний клапан починає звужуватися.

1. 

   Причиною може бути ревматизм — який виникає через стрептококової інфекції

   ревматизм. Він є ускладненням ангіни, тобто стрептококової інфекції, яка осідає в горлі. Ревматизм може почати проявлятися через два тижні після ангіни, а ревматична атака якраз здатна привести до стенозу клапана. Двухстулковий клапан може піддатися негативним впливам двох видів. У першому випадку через те, що стулки клапана стають товщі, обмежується їх рух. У другому випадку стулки клапана можуть зростатися, що також призводить до звуження отвори. Ці фактори призводять до того, що кров в шлуночок з передсердя проходить важко. Крім того, в ліве передсердя з лівого шлуночка відбувається зворотний потік крові, так як клапан закривається не до кінця.

2. Вроджені вади. Ця причина рідко призводить до мітральному стенозу. Якщо ж таке відбувається, пацієнту повинна бути терміново зробили операцію. Буває, що вроджений порок розвивається так, що хвороба може розвинутися в старшому віці. Найчастіше вроджені вади виникають з невідомих причин, як і сам недугу.

Іноді мітральний стеноз розвивається з яких-небудь інших причин. Наприклад, отвір мітрального клапана іноді блокується наростами, пухлиною або тромбами, що призводить до імітації захворювання. На стулках клапана можуть відкладатися депозити кальцію, що призводить до вираженого стенозу. Таке відбувається з віком. Буває, що причиною стенозу є іонізуюче лікування і деякі медикаменти.

Ревматизм сьогодні зустрічається рідко, тому і саме захворювання, стеноз мітрального клапана, також зустрічається, рідше, ніж раніше. Є ще деякі фактори ризику, які впливають на розвиток стенозу. Це застосування променевої терапії на область рудної клітини, перенесений в минулому ревматизм, застосування препаратів полину.

Варто звернути увагу, що це захворювання класифікується в залежності від декількох факторів. Наприклад, виділяється чотири ступені стенозу, які залежать від площі звуження атріовентрикулярного лівого отвори.

• на першого ступеня стеноз вважається незначним, так як площа отвору становить більше трьох кв.см.
• друга ступінь характеризується меншою площею, від 2,3 до 2,9 кв.см. Це помірний стеноз.
• третя ступеня є вираженим стенозом, площа отвору — від 1,7 до 2,2 кв.см.
• остання, четверта ступінь, — критичний стеноз. Площа — від 1,0 до 1,6 кв.см.

Симптоми

Є п'ять стадій захворювання, які визначають прогресування гемодинамічних розладів і то, як можуть проявлятися симптоми мітрального стенозу.

1. 

   На першій стадії, симптомів немає, але їх можна виявило аускультативно

   На першій стадії відбувається повна компенсація стенозу мітрального характеру лівим передсердям. У цей період немає суб'єктивних скарг, але прямі ознаки стенозу виявляються аускультативно.

2. На другій стадії відбувається порушення малого кола обігу крові. Симптоми суб'єктивного характеру проявляються при навантаженні фізичного плану.
3. На третій стадії застій в малому колі звернення крові виражений явно, а симптоми порушення великого кола тільки починають проявлятися.
4. Четверта стадія характеризується вираженими ознаками в обох колах кровообігу. У пацієнтів з'являється миготлива аритмія.
5. П'ята, дистрофічна, стадія, відповідає серцевої недостатності на третій стадії.

Як видно з цієї класифікації, клінічні ознаки, якими характеризується мітральний стеноз, виникає тоді, коли площа атріовентрикулярного отвору становить менше двох квадратних сантиметрів. При цьому спостерігається прояв таких ознак:

• задишка, що проявляється спочатку при фізичних зусиллях, а потім в стані спокою;
• тахікардія;
• екстрасистолія і миготлива аритмія ;
• кашель з кров'ю в мокроті.

Якщо захворювання починає носити виражений характер, починає розвиватися серцева астма у вигляді нічних нападів, і набряк легенів, який свідчить про те, що випадок дуже важкий.

Гіпертрофія лівого передсердя в більш вираженому варіанті супроводжується здавленням поворотного нерва і розвитком дисфонии . Десять відсотків пацієнтів з діагнозом стеноз мітрального клапана, скаржаться на болі серця, які виникають не при фізичному навантаженні. Якщо додатково є такі захворювання, як субендокардіальних ішемія або коронарний атеросклероз, можуть початися напади стенокардії. Хворі часто схильні до бронхопневмонії, бронхіту і крупозноїпневмонії. У разі поєднання мітральноїнедостатності зі стенозом може приєднатися бактеріальнийендокардит.

Варто звернути увагу на зовнішні прояви захворювання. У хворих спостерігається ціаноз нігтів, носа і губ, синюшна забарвлення губ. Може розвинутися серцевий горб, що обумовлено дилатацією і гіпертрофією правого шлуночка. Прогресуючи, правожелудочковаянедостатність проявляється в таких симптомах, як гептомегалія, важкість у животі, набухання шийних вен, набряки, водянкою порожнин.

Важливо знати, що захворювання може призвести до тромбоемболії легеневої артерії, яка може стати причиною летального результату при стенозі. Тому слід уважно ставитися до всіх симптомів, які починають проявлятися. Потрібно відразу ж йти до лікаря, щоб зрозуміти причину нездужання завдяки гарній діагностиці.

Діагностика

Запідозрити , що у пацієнта мітральний стеноз, лікар може навіть за такою ознакою, як задишка, яка з'являється протягом фізичного навантаження. Однак, для того, щоб поставити точний діагноз, потрібно використовувати різні способи обстеження. Перше, що повинен зробити лікар, - провести фізикальне обстеження, яке ґрунтується на аускультації, тобто прослуховування серцевих шумів. Також можна провести аускультацію легень, яка допоможе визначити, чи є застій в легенях, адже такий стан є ускладненням стенозу. Після всього цього лікар дає пацієнтові направлення на проходження додаткового обстеження. Воно включає в себе кілька способів.

1. 

   ЕКГ інформує про стан міокарда, ритму та провідності серця

   ЕКГ. Даний метод реєструє електричні серцеві потенціали. Він допомагає отримати інформацію про те, в якому стані знаходиться міокард, ритм і провідність серця. Мітральний стеноз характеризується гіпертрофією лівого передсердя і правого шлуночка. Це пов'язано з тим, що вони знаходяться в перевантаженому стані. Також може спостерігатися фібриляція передсердь. Електрокардіографія може бути проведена у вигляді велоергометрії або з навантаженням тредмілом.

2. Ехокардіографія. На сьогоднішній день ультразвукове сердечне дослідження - це діагностичний стандарт, який дозволяє виявити набуті та вроджені вади серця. Його застосування повністю безпечно, тому що засноване на застосуванні звукових коливань ультрависокої частоти. За допомогою цього методу лікар оцінює структуру серцевих камер, ступінь звуження клапана і визначає наявність легеневої гіпертензії і розширення серця.
3. Холтерівський моніторинг. Його можна описати, як електрокардіограф, який записує ЕКГ протягом доби або 72 годин. Завдяки цьому можна оцінити порушення, які пов'язані зі стенозом.
4. 

   Катетеризація серця оцінює стан серцевих структур, тиск в серцевих камерах

   Катетеризація серця. За допомогою цього рентгенологічного методу можна оцінити стан серцевих структур, тиск в серцевих камерах, що дозволить вести розмову про наявність серцевої патології, тобто це допомагає виявити стеноз мітрального клапана. Суть цього методу полягає у введенні через стегнову артерію спеціального тонкого катетера, завдяки якому в кровотік стає можливим ввести контрастну речовину, після чого можна зробити рентгенівські знімки.

5. Черезстравохідна ехокардіографія. Щоб її провести, пацієнт повинен проковтнути зонд, який на кінці має ультразвуковий датчик. Так можна чітко побачити стан серця, деяких його відділів. Таке можливо завдяки тому, що стравохід стосується стінки серця.
6. Рентгенографія грудної клітини. Вона дає інформацію про розширення порожнин серця. Розширений лівий шлуночок може бути непрямою ознакою стенозу. Рентгенографія дозволяє оцінити і стан легенів.

Лікування

Лікування мітральногостенозу можливо як консервативне, так і оперативне. Однак варто враховувати, що консервативне лікування не може повністю позбавити від цього захворювання, проте допомагає вилікувати певні ускладнення, які воно дає, наприклад, аритмію, серцеву недостатність і набряк легенів. Також даний вид лікування дозволяє зменшити прояви симптомів . У медикаментозне лікування включається застосування декількох груп препаратів.

1. Антикоагулянти. Їх мета - розріджувати кров і запобігати тромбоутворення.
2. Протиаритмічні препарати.
3. Антибіотики. Рекомендації про використання антибіотиків можуть даватися тоді, коли мають бути деякі маніпуляції, наприклад, видалення зуба, лікування карієсу і так далі. Використання антибіотиків в цих випадках дозволить попередити потрапляння в кров бактерій. Це важливо, тому що вражений клапан ослаблений і сприйнятливий до інфекцій.
4. Діуретики, тобто сечогінні засоби. Їх мета - вивести рідину з організму і тим самим усунути легеневийзастій крові і зменшити набряклість ніг.

Хірургічне лікування мітрального стенозу застосовується не завжди. У немає особливої ​​необхідності тоді, коли звуження отвору маленьке, а порок серця проявляється не явно. Ці випадки можуть обмежитися постійним медичним наглядом за серцевим станом.

Хірургічне лікування потрібно при вираженому стенозі. Втручання можуть бути малоінвазійними і традиційними. У першому випадку пацієнти переносить методи легше, а також знижується травматичність. Однією з малоінвазивних методик є балонна вальвулопластика або вальвулотомія. Суть методу полягає у введенні тонкого катетера в стегнову артерію. На кінці катетера є балончик. Коли він досягає рівня мітрального клапана, він роздувається, завдяки чому стулки клапана, які зрослися, «разліпаются». Потім балончик здувається, а сам катетер видаляється. За всім ці ведеться суворе рентгенівське спостереження. Однак цей метод не можна використовувати в тому випадку, коли мітральний стеноз поєднується з його недостатністю і коли в порожнині серця є тромби.

Ризик ускладнень при застосуванні цього методу, звичайно ж, є. До них відноситься зміна форми клапана, що призводить до його неповного закриття. На жаль, це може призвести до більш гіршими наслідками. Ще одне ускладнення - емболія легеневої артерії або судин мозку тромбом. Емболія може статися через фрагмента клапанної тканини. У тому випадку, коли це втручання спричинило за собою значне пошкодження клапана, необхідно в екстреному порядку замінити цей клапан. Дуже рідкісним ускладненням є крововилив і гематома там, де вводиться катетер. Також рідко відбувається зниження кровотоку, порушення серцевого ритму, інфаркт міокарда, прокол серця або його розрив, порушення кровообігу і інфекція. Через десять років може знадобитися зробити повторну балонну вальвулопластика.

Балонна вальвулопластіка неефективна тоді, коли мітральний стеноз поєднується з недостатністю або ж у разі супутньої патології. Тоді потрібне проведення відкритого хірургічного втручання.

1. вальвулопластікі. Заснована на торакотомии, тобто відкритому розрізі. Суть операції в розтині стулок клапана, які зрослися. Однак застосування цього методу не означає, що стеноз більше не повториться.
2. Заміна мітрального клапана. Це трапляється часто. Клапан може бути біологічним або механічним. Використання механічних менш виправдано, так як може призвести до тромбоутворення, тому пацієнтові потрібно буде постійно приймати антикоагулянти. Однак термін служби такого клапана довше, та й сам прийом антикоагулянтів не викликає особливих проблем.

Дуже важливо до кінця лікувати будь-яке захворювання, особливо ангіну, ревматизм і серцеві захворювання. Тоді можна знизити ризик того, що виникне мітральний стеноз. Навіть якщо це сталося, турбота про своє здоров'я і своєчасне лікування знизить ризик виникнення ускладнень, які становлять загрозу для життя.