Лімфогранулематоз симптоми
Лімфогранулематоз — первинне пухлинне захворювання лімфатичної системи, що супроводжується збільшенням лімфатичних вузлів, нерідко селезінки і інших органів. При мікроскопічному дослідженні уражених тканин знаходять гранульоми, що містять клітини Березовського-Штернберга-Ріда. Вперше захворювання було описано англійським лікарем Т.Ходжкіним в 1832 році. Через 23 роки С. Вілкс назвав цей стан хворобою Ходжкіна, вивчивши описані Ходжкином випадки і додавши до них 11 власних спостережень. Це захворювання зустрічається тільки у людини і найчастіше вражає представників європеоїдної раси. Лімфогранулематоз може виникнути в будь-якому віці. Однак існує два піки захворюваності: у віці 2029 років і старше 55 років. І чоловіки, і жінки, за винятком дітей до 10 років (частіше хворіють хлопчики) хворіють лімфогранулематозом однаково часто, але чоловіки все ж дещо частіше.
Симптоми
Симптоми хвороби дуже різноманітні. Найчастіше до перших симптомів захворювання відносять збільшення лімфатичних вузлів, в першу чергу шийно-надключичній області, переважно справа. Лімфатичні вузли рухливі, щільні, еластичні, не спаяні з шкірою, лише в рідкісних випадках болючі. У 1/5 хворих перш за все збільшуються лімфатичні вузли середостіння, що може бути випадково виявлено при флюорографії. У ряду хворих захворювання може спочатку протікати з лихоманкою, нічними потами, швидким схудненням. Лихоманка важливий симптом і інших форм хвороби, при цьому тривалі періоди нормальної температури можуть змінюватися періодичним її підвищенням.
Характерний свербіж шкіри, іноді нестерпний. У крові знаходять помірний лейкоцитоз, зрідка еозинофілію , збільшену ШОЕ.
При прогресуванні хвороби розвиваються анемія і кахексія. Хвороба відрізняється різноманітністю проявів, що пов'язано з можливістю розростання лімфоїдної тканини в будь-якому з внутрішніх органів.
Діагноз може бути уточнений за допомогою біопсії лімфатичного вузла, в якому виявляють характерні багатоядерні гігантські клітини Березовського Штернберга. При досить тривалому перебігу серйозним ускладненням лімфогранулематозує а мілоідоз нирок, який може привести до хронічної уремії.
Класифікація
Згідно з міжнародною клінічної класифікації за ступенем поширеності процесу виділяють чотири стадії:
I стадія (локальні форми) — ураження однієї або двох суміжних груп лімфовузлів або одного внелімфатіческого органу ;
II стадія (регіонарні форми) — ураження будь-яких груп лімфовузлів по одну сторону діафрагми, яке може поєднуватися з локалізованим залученням одного внелімфатіческого органу;
III стадія (генералізовані (поширені) форми) — ураження лімфатичних вузлів по обидві сторони діафрагми, яке можесупроводжуватися локалізованим залученням одного з внелімфатіческого органів, селезінки;
IV стадія (дисеміновані форми) — залучення до процесу кісткового мозку, легеневої паренхіми, плеври, печінки, кісткової тканини, шлунково-кишкового тракту в поєднанні з ураженням лімфовузлів і селезінки .
Кожну стадію, в свою чергу, поділяють залежно від відсутності (А) або наявності (Б) одного або декількох симптомів інтоксикації: підвищеної температури тіла вище 37С, нічних потів; свербежу, швидкої втрати ваги більш ніж на 10% (при цьому наявність тільки свербежу вважається недостатнім для віднесення випадку до підгрупи Б).
Діагностика
Лікарський огляд
Загальний і біохімічний аналізи крові
Біопсія ураженого лімфатичного вузла з морфологічним і імунологічним дослідженням.
Основним аналізом, що дозволяє підтвердити діагноз лімфогранулематозу, є мікроскопічне дослідження зразка пухлинної лімфоїдної тканини, отриманої при біопсії. Ця тканина направляється на морфологічне дослідження під мікроскопом для того, щоб визначити, чи дійсно лімфатичний вузол заповнений пухлинними клітинами і присутні в ньому специфічні клітини Березовського-Штернберга-Ріда. Для підтвердження діагнозу може бути виконано імуногістохімічне дослідження з метою визначення імунологічних характеристик пухлинних клітин.
Променева діагностика
Променева діагностика (рентгенографія, комп'ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія) дозволяє виявити наявність пухлинних утворень в різних частинах тіла, які не доступні лікаря при зовнішньому огляді .
Методи променевої діагностики застосовують для визначення стадії лімфогранулематозу.
Форми
Існує 5 видів лімфогранулематозу. Правильний діагноз можна поставити тільки після дослідження тканини лімфатичного вузла, одержуваної при біопсії.
Варіанти лімфогранулематозу:
Варіант нодулярного склерозу (найбільш поширений — 75%)
Змішано -клеточний варіант
варіант з лімфоїдним виснаженням (найменш поширений — менше 5%)
варіант з великою кількістю лімфоцитів
Нодулярний варіант з переважанням лімфоцитів
Лікування
В даний час комітетом ВООЗ для всіх країн визначені найбільш ефективні схеми терапії лімфогранулематозу. Довільна зміна цих апробованих схем хіміотерапії неприпустимо.
При III стадії хвороби застосовують хірургічне видалення всіх лімфатичних вузлів ураженої області або фракціоноване опромінення їх гамма-променями в сумарній дозі 35004500 радий, що однаково ефективно: рецидивів хвороби в цій зоні не буває. Обов'язково проводять профілактичне опромінення сусідніх ділянок тіла для ліквідації в них мікрометастазів. Таку терапію називають радикальною. Променеве лікування здійснюють в спеціалізованих стаціонарах, використовуючи фігурне екранування життєво важливих органів, що дозволяє підвищити поглинену дозу радіації в осередку. В даний час частіше застосовують опромінення з великих полів в формі мантії. В окремих випадках вдаються до загального тотального опромінення гамма-променями в дозах 100200 радий.
При генералізованої і диссеминированной стадіях (IIIIV) показана поліхіміотерапія. Найбільш ефективна 2-тижнева цикловая схема, запропонована в 1967 р Bernard: ембіхін (мустарген) 610 мг внутрішньовенно одночасно з винкристином 1,52 мг, тільки в 1-й і 8-й дні циклу; натулан (прокарбозін). 50150 мг в день і преднізолон по 40 мг на день з наступним 2-тижневим перервою. Проводять не менше 6 таких циклів протягом півроку. Ця схема приблизно в 80% випадків забезпечує повну ремісію тривалістю 5 років навіть при IIIIV стадії лімфогранулематозу. Замість Ембіхін іноді використовують циклофосфан (8001000 мг внутрішньовенно) в ті ж дні . Відомі в минулому цитостатики діпін і дегранол зараз майже не застосовуються.
Досить ефективно і комбіноване лікування: спочатку 24 курсу поліхіміотерапії, потім променеве лікування за радикальною програмою. При III і IV стадіях гранулематоза після описаної терапії продовжують підтримуючу терапію вінбластином протягом 23 років, що дає можливість зменшити вдвічі відсоток рецидивів. Саме ці схеми дозволили досягти практично повного лікування десятків хворих на лімфогранулематоз.
Після досягнення ремісії хворий повинен залишатися під наглядом лікаря, так як важливо вчасно діагностувати можливість рецидивів.
Цитостатичні препарати, як і променева терапія, викликають побічні реакції: лейкопенія, тромбоцитопенія, оборотне випадіння волосся на голові, диспепсичні і дизуричні явища. При амбулаторному застосуванні цих препаратів обов'язковий контроль складу крові 2 рази на тиждень.
При зниженні рівня лейкоцитів до 30002000 в 1 мкл дози циклофосфану і натулан зменшують в 24 рази, при лейкопенії менш як 2000 в 1 мкл або тромбоцитопенії нижче 50 000 в 1 мкл цитостатики скасовують, а хворого госпіталізують.
У комплексі лікувальних заходів застосовують антибіотики, серцево-судинні засоби, гемотрансфузії і т. Д. На початку хвороби для зниження температури з успіхом використовують бутадион.
Вибір методу лікування визначається стадією процесу. Для виключення ураження внутрішніх органів і лімфатичних вузлів виконують лімфографія (введення рентгеноконтрастної речовини в лімфатичні судини кінцівок), нерідко вдаються до діагностичної лапаротомії з біопсією печінки і за очеревини лімфатичних вузлів. Селезінку видаляють як важливий осередок хвороби.
Вагітність у хворої на лімфогранулематоз жінки слід переривати тільки в разі загострення захворювання. У нашій країні і за кордоном описані десятки випадків, коли жінки, які отримували променеве, лікарський або комбіноване лікування з приводу лімфогранулематозу, вагітніли і народжували здорових дітей. Однак у всіх випадках питання про збереження вагітності вирішує лікар.
Прогноз
Прогноз залежить від особливостей перебігу лімфогранулематозу, віку хворого, клінічної стадії хвороби, гістологічного типу та ін. При гострому і підгострому перебігу хвороби прогноз несприятливий: хворі гинуть зазвичай в терміни від 13 міс. до 1 року. При хронічному лимфогранулематозе прогноз відносно сприятливий. Захворювання може протікати довгостроково (до 15 років при безперервно рецідавірующем перебігу, в інших випадках і довше). У 40% всіх хворих, особливо при III стадіях і сприятливих прогностичних факторах, протягом 10 років і більше не спостерігається рецидивів. Працездатність в разі тривалих ремісій не порушується.
Профілактика
Профілактика спрямована на попередження рецидивів. Хворілімфогранулематозом підлягають диспансерному спостереженню онколога. При обстеженні, яке в перші три роки слід проводити кожні б міс., Потім 1 раз на рік необхідно звертати увагу на біологічні ознаки активності, які часто є першими симптомами рецидиву (збільшення СОЗ більш 30 мм / год, підвищення рівня a2-глобулінів і фібриногену ). Хворим на лімфогранулематоз протипоказані перегрівання, пряма інсоляція, теплові фізіотерапевтичні процедури. Відзначено збільшення числа рецидивів у зв'язку з вагітністю.
Профілактика лімфогранулематозу складається в зменшенні впливу мутагенів на організм (хімічні речовини, радіація, УФ-промені). Велике значення мають санація інфекційних вогнищ, загартовування . Електролікування і деякі інші методи фізіотерапії у літніх осіб слід по можливості обмежити.
Велике значення мають періодичні медичні огляди працюючих, зокрема флюорографія допомагає виявити ранні, доклінічні стадії лімфогранулематозу з ураженням вузлів середостіння.