Поперековий остеохондроз симптоми
Ознаки поперекового остеохондрозу
Поперековий остеохондроз через анатомо-фізіологічних особливостей, має свої відмінності від остеохондрозу шийної і грудної локалізації та характеризується наступними ознаками.
1. Відсутність спінальної патології внаслідок того, що спинний мозок закінчується на рівні L1; рідкісні винятки виникають при ураженнях корінцевих артерій, аж до конусного синдрому.
2. Клініка поперекового остеохондрозу в основному обумовлена поразкою диска (грижі, розрив, нестабільність і т.д.) І в меншій мірі-кістковими змінами (остеофіти).
3. На перше місце висуваються больовий, корінцевий і статичні синдроми, а вегетативні .нарушенія відступають на задній план.
4. Більш чітко виступає травматичний фактор у розвитку заболевания.
Симптомы
Болевой синдром. Основною скаргою пацієнта з поперековим
остеохондрозом є біль. Вони можуть бути тільки в попереково-крижової області (люмбалгія), в попереково-крижової
області з іррадіацією в ногу у переважної кількості хворих
(люмбоишиалгия) і тільки в нозі (ішіалгія). У 128 випадках
були болі в нижнегрудном і верхнепояснічних відділах. Захворювання майже у всіх почалося з виникнення попереково-крижових болів, які з часом (зазвичай через 1-3 роки) починали віддавати в нижні кінцівки (частіше з одного боку). Попереково-крижовий болю носили розлитої характер, були
тупими і ниючі, посилювалися при незручних і різких рухах, зміні положення тулуба і при тривалому перебуванні
в одному положенні. У горизонтальному положенні болі значно зменшувалися. Початку болів або їх загострення найчастіше передують тривале перебування в незручній позі, фізичні перевантаження. Перебуваючи в зігнутому положенні, хворі з працею розгинаються, їм важко вмиватися, чистити зуби, прати, прасувати.
Корінцеві (иррадиирующие) болю мали переважно
колючий характер. Досить тривалий час болі локалізувалися
тільки в сідничної області або на рівні крижово-клубового зчленування; рідше вони виникали відразу в області стегна, гомілки
і стопи. У всіх хворих, иррадиирующие болю зареєстровані лише в одній нозі. При двосторонніх болях інтенсивність їх все ж була більшою з якої-небудь однієї сторони.
Болі частіше були постійними. У ряду хворих при різкому нахилі тулуба з'являлися болі зразок проходження струму. Здебільшого вони носили вельми інтенсивний характер хворі погано спали, втрачали апетит, насилу пересувалися, а часом (тижні і навіть місяці) не могли вставати з ліжка. Працездатність була різко знижена. Посилення болів зазначалося при
кашлі, чханні і особливо при трясці, тому деякі хворі не могли користуватися автобусом. У ряді випадків полегшення приносило вимушене положення: лежачи на спині, зігнувшись на здоровому боці, на четвереньках, з подушкою під животом або на корточках. У нетренованих, з ослабленою мускулатурою хворих, що займаються в основному розумовою працею, незвична
фізичне навантаження, наприклад перенесення ваги, викликала
загострення болю лише на наступний день, навіть після відпочинку
(феномен 2-го дня). Механізм явища цього представляється
нам наступним: спочатку повільно наростає компресія ураженого диска має безсимптомний перебіг протрузією ділянок пульпозного ядра в щілини фіброзного кільця. Поступово наростаючий набряк диска блокує ділянки ядра з різким, роздратуванням нервових рецепторів. При люмбаго , навпаки, швидка компресія диска веде до обмеження (блокування) ділянок ядра майже блискавично, а потім вже наростає набряк.
Не будемо зупинятися спеціально на помірно виражених у осіб похилого та старечого віку хребетних болях, в основному ранкових, що супроводжуються хрускотом, тріском і малорухомістю, обумовлених вторинним спондилоартрозом в дрібних суглобах; диски до цього часу частково
блоковані фіброзом. Ці болі зазвичай зникають після розминки, гімнастики та ходьби.
У половини хворих захворювання почалося поперековим прострілом (люмбаго, або гострий диск), який з'являвся раптово при спробі підняти тяжкість, в момент різкого нахилу або розгинання тулуба, і тривав протягом кількох діб. При цьому виникали надзвичайно сильні болі в попереку
або попереково-крижової області, що фіксують тулуб в зігнутому положенні. Хворі не могли поворухнутися, так як будь-який рух викликало різке посилення болю. М'язи спини дуже напружені (симптом замкненими спини). Дискографія, проведена у хворих з клінікою гострого диска, показала, що
при цьому завжди є розрив задніх відділів фіброзного кільця, а нерідко і грижовоговипинання. Підвивихи міжхребцевих суглобів у хворих цієї групи не зустрічаються
Люмбаго обумовлено раптовим переміщенням фрагмента ядра в тріщину багато иннервируемого фіброзного кільця. Рефлекторна м'язова контрактура при цьому блокує уражений сегмент, запобігає повне випадання фрагмента, а й закриває йому зворотний шлях. Спонтанно чи при русі може раптово статися деблокування з поверненням переміщеного фрагмента на місце і швидким зникненням больового синдрому.
Динамічне спостереження за хворими з поперековим остеохондрозом виявило пряму залежність вираженості клінічної картини захворювання від інтенсивності больового синдрому.
Схема Т.І. Бобровникова (1967) підтверджує таку залежність.
слабовираженних больовий синдром (1 ступінь):
— тупий біль в попереку і нозі, похолодання кінцівок, оніміння і інші неприємні відчуття;
— поява болю при різких неадекватних рухах — форсований
нахил, поворот, раптовий перехід від од.ної пози до іншої, тряска, підйом
тяжкості в незручному положенні, тривале перебування в нераціональної позі;
— деяке обмеження рухів в попереково-крижовому відділі;
помірно виражений больовий синдром (II ступінь):
— незначні болі в спокої, іноді припиняються на деякий час, з'являються при рухах, нахилах і підйомі тяжкості;
— можливо тривале перебування в одному положенні;
-Легке напруга паравертебральних м'язів;
— обмеження рухів в хребті;
— Помірний симптом натягу.
Виражений больовий синдром (III ступінь):
— хворий може перебувати в одному положенні до 1 год, вважаючи за краще становище на здоровому боці і на СНІДі з зігнутими ногами;
— посилення болю при русі, кашлі та чханні;
— короткочасне зменшення болю під час нетривалого сну;
-вставаніе з опорою на навколишні предмети і пересування насилу,
кульгаючи на хвору ногу в анталгіческой позі або з упором на коліно;
— напруга пояснічдих м'язів;
— відсутність рухів вхребті;
— грубий симптом натягу.
Різко виражений больовий синдром (IV ступінь):
— різко виражені болі в спокої (хворий не може лежати в одному положенні більше 5-10 хв), що посилюються при кашлі, чханні, спробі руху;
— вимушене положення на здоровому або на хворому боці із зігнутими
і приведеними до живота ногами, колінно-ліктьове положення і т. д.
— безсоння через болі, дратівливість, збудження.
-вставаніе зі сторонньою допомогою, ходьба за допомогою милиць, палиці, з упором на коліно, таз;
-різке напруга паравертебральних м'язів;
— відсутність рухів у хребті;
— абсолютний і грубий симптом натягу.
порушення чутливості. Такі порушення в кінцівки,
розвиваються в зоні болю і характерні для далеко зайшов
захворювання, відзначені нами у 53% хворих. Чутливі розлади, як і корінцеві болі, є проекційними, тобто
їх локалізація не збігається з вогнищем місцевого подразнення. Гіперстезія була тільки у деяких хворих, анестезія окремих ділянок. Найбільш характерним було зниження больової і тактильної чутливості (гіпестезія). Зазвичай зони порушення чутливості розташовувалися у вигляді смуг, захоплюючих малого таза, уздовж стегна, гомілки, рідше стопи.
Парестезії (ненормальні відчуття, які відчувають без роздратування ззовні) у вигляді відчуття поколювання, повзання мурашок і т. Д. Дуже часто поєднувалися з гіпестезією. Навіть при відсутності порушення чутливості багато хворих вказували на парестезії в хворий кінцівки, які відображають процес
радикулярної компресії. Наші спостереження, однак, не узгоджуються з думкою Arseni (1973), що цей симптом завжди є передвісником парезу і вимагає термінового хірургічного втручання.
Діагностична цінність топографії порушення чутливості трактується по-різному. Відомі схеми іннерваціонних дерматомов Геда, Дежерина, Кігана і ін. відрізняються один від одного індивідуальною мінливістю за рахунок взаємного перекриття дерматомов. У нашій роботі ми користувалися схемою Кігана.
Іррадіація болів і порушення чутливості в області тилу стопи, 1 пальця (іноді і сусідніх з ним пальців) частіше свідчать про компресії корінця L5 (диск L4-5). Якщо ж ці зміни виявляються по зовнішньому краю стопи і п'яти, є компресія корінця S1 (диск L5-S1), а й тут
можливі помилки при визначенні рівня ураження. На думку Spurling (1955), можна отримати правильну інформацію тільки при дослідженні дистальної частини дерматома-гомілки і стопи. Якщо ж ці зони не поширюються на стопу, визначся локалізацію ще важче. Що стосується парестезій, то вони
в набагато меншому ступені можуть служити для цього орієнтиром.
Встановити рівень ураження на підставі порушень чутливості можна менш ніж у половини хворих. Таким чином, дані про розлади чутливості представляють діагностичну цінність, але є недостатнім критерієм для точної передопераційної діагностики.
Симптоми натягу. Існує багато больових рефлексів
натягу; з них найбільш постійний симптом Ласега, описаний в 1881р. Суть його полягає в появі болю в витягнутої нозі при її підйомі. Якщо в цей момент зігнути ногу в коліні, біль зникає. Перехресний симптом Ласега (симптом Бехтерева) полягає у виникненні болів на стороні поразки при
підйомі здорової ноги. Причина цього симптому в додатковому зсуві роздратованого корінця. Charnley (1951) досліджував механізм симптому Ласега на трупах після видалення тіл хребців. При підйомі ноги корінець зміщувався на 0,4-0,8 см. Нерухомим він залишався, поки нога не піднімалася на 30-40,
після чого починав переміщатися. На підставі цих даних автор прийшов до висновку, що виражений симптом Ласега, тобто поява болю при підйомі ноги до 30-40, пов'язаний з механічною причиною, яка перебуває поза корінця, і обумовлений поразкою диска. Такої ж думки дотримуються більшість авторів.
Вони вважають симптом Ласега майже постійним при задніх випинання грижі диска. Симптом Ласега оцінюється як різко позитивний, якщо біль в нозі з'являлася при підйомі до 40, як позитивний — при підйомі до 60
і як слабопозитивний-понад 60. У деяких випадках
симптом Ласега може підтверджувати дискогенний характер захворювання, не вказуючи, проте, його локалізацію. У більшості спостерігалися нами хворих він був різко позитивним і позитивним, особливо при загостреннях, і був відсутній у 12,6% хворих. Якщо на висоті симптому Ласега, тобто при розігнути ноги, робити додаткове тильне згинання стопи, болі різко посилюються (симптом Брагар).
З інших ознак натягу слід відзначити появу люмбоішіалгіческіх болів при згинанні голови (симптом Пері), при підвищенні лікворного тиску (симптом Дежерина, або кашльового поштовху), при розгинанні ноги в тазостегновому суглобі (симптом Вассермана) і при згинанні в колінному суглобі (симптом Мацкевича). Останні два симптоми визначаються в
положенні хворого на животі.
Атрофіїжувальних і парези м'язів. У 57% хворих була виявлена
атрофія м'язів , найбільше помітна на гомілки, де різниця в окружності доходила до 3 см. У цих же хворих м'язи сідниць і стегна також були атрофічний в різному ступені. Сідничний складка на хворому боці розташовувалася нижче. Атрофії м'язів бвсегда супроводжувало зниження їх тонусу. Рухові розлади виражалися в парезах певних груп м'язів. Так, слабкість довгогорозгинача 1 пальця найчастіше характерна для здавлення кчрешка U, а слабкість литкового м'яза-для корінця S1. У разі парезу розгиначів стопи хворі відчувають різкі труднощі при спробі пройтися на п'ятах, при ьпарезе литкових м'язів або згиначів стопи, навпаки, -при ходьбі навшпиньки і по сходинках. Крім того, парези виявляються звичайними пробами на опір. При паралічі двох корінців-L5 і S1-спостерігається повне свисание стопи. Однак Стін парези, а не щажение внаслідок болів при поперекових остеохондрозах зустрічаються рідко.
Масивні мляві паралічі найчастіше розвиваються при здавленні кінського хвоста серединної грижею диска або вільним його секвестром. Крім того, паралічі і парези можуть бути обумовлені компресією грижею диска корешковой артерії, що супроводжує. корінець L5 або S1.
Порушення рефлексів. Діагностична цінність змін
колінного рефлексу досить незначна, так як цей рефлекс
може бути знижений при ураженні не тільки L3, а й нижчих поперекових дисків. Велику цінність мають дані про порушення ахіллового рефлексу, характерному як для грижі L4-5, так і L5-S1. Тільки при повній відсутності ахіллового рефлексу можна більш виразно висловитися про поразку люмбосакрального диска.
Синдром компресії кінського хвоста (паралітичний ішіас).
Найбільш важке некротичні ускладнення поперекового остеохондрозу, причиною якого у всіх випадках були масивні проллапси дисків або міграція їх фрагментів в просвіт хребетного каналу перидуральне.
Розрізняють три варіанти розвитку синдрому компресії кінського хвоста.
1. Повільно, але неухильно прогресує на тлі постійних люмбоішіалгіческіх болів розвиток компресії кінського
хвоста. Цей варіант особливо важкий для диференціальної діагностики зі спінальних пухлинами.
2. Прогресуюче розвиток компресії з ремісіями люмбоішіалгіческого больового синдрому,
3. Гостре інсультообразно розвиток компресії кінського хвоста. Цей варіант (найбільш частий) обумовлений або раптовим переміщенням секвестру диска, або порушенням кровообігу в нижніх відділах спинного мозку при здавленні корешковой артерії. У момент фізичної напруги або незручного руху
на тлі люмбоишиалгии настає різкий больовий синдром типу
люмбаго, і вже через кілька хвилин або годин розвиваються парез стоп, сідлоподібна анестезія сакральних сегментів і затримка сечовипускання . Слідом за розвитком парезу і анестезії зникають больовий і вертебральний синдроми.
Вегетативні порушення . Дегенеративні зміни міжхребцевих дисків часто супроводжуються низкою вегетативних розладів. Джерелом їх є роздратування численних аферентних судинного волокан і рефлекторний спазм судин під впливом больових відчуттів. Пекучі, колючі, що зудять болю, посилення їх в зв'язку зі зміною погоди, охолодженням часто носять сімпаталгіческіе характер. Корінцеві болі в відміну від них є прострілюють і строго локалізовані, включаючи пальці, посилюються при кашлі та чханні. До вегетативних розладів відносяться також симптоми трофічного характеру — ціаноз, порушення потовиділення, сухість та лущення шкіри. Ці розлади зональні і відповідають ураженим вузлів. Характерні вазомоторні порушення у вигляді зябкости кінцівки, зниження температури шкіри, спазму, а іноді (рідко) зникнення пульсу .
Відображені вісцеральні синдроми при поперековому остеохондрозі вивчені мало, за винятком так званого нейрогенного сечового міхура. Грубі порушення його функції у вигляді затримки або істинного нетримання сечі (при повній компресії корінців кінського хвоста) завжди супроводжувалися млявим паралічем детрузора, сфінктера, м'язів тазового дна і анестезією або гіпестезією в аногенітальний області.
Статичні порушення. Сглаженность, пли повна відсутність, поперекового лордозу (симптом плоскою спини, струни). Сплощення поперекового лордозу при наявності протрузії є пристосувальної реакцією, що забезпечує зменшення обсягу заднього грижовоговипинання диска, що веде до ослаблення тиску на корінець. Тут необхідно зупинитися на рідко зустрічається при поперековому остеохондрозі синдромі протилежного характеру — Гіперлордоз у вигляді фіксованої екстензіі. При цьому відзначаються
гордовита хода, неможливість рухів в тазостегновому
суглобі при розігнути в коліні нозі. При спробі зігнути ногу в тазостегновому суглобі разом з випрямленою ногою піднімається тулуб (симптом дошки). Фіксований гіперлордоз є синдромом різних патологічних станів, причому больові і корінцеві симптоми характерні. Виняток становить поперековийостеохондроз, де він зустрічається рідко і протікає з вираженим больовим симптомом. Природно, сюди не включені випадки гиперлордоза, обумовленого зсувом центру ваги вперед. Ефекту від
тракційної терапії майже не було.
Пшіалгіческій сколіоз є рефлекторну реакцію організму, спрямовану на зменшення болю. При сколіозі змінюється позиція нервового корінця, який зміщується в бік, протилежний Грижовоговипинання диска.
Можливо, це пов'язано з методикою обстеження, так як на рентгенограмах, зроблених в горизонтальному положенні хворого, легка ступінь сколіозу іноді не виявляється. У більш виражених випадках нами констатовано S-подібний сколіоз внаслідок приєднання компенсатор iiOro викривлення в грудному відділі до поперековому сколіозу. Найчастіше сколіоз був гомолатсральним, рідше гетеролатерально і тільки у деяких хворих-альтернірующій. Хворі аль тернірующім сколіозом могли довільно міняти сторону сколіозу: при цьому змінювалися сторона напруги довгих м'язів спини; самостійно випрямити хребет вони не могли. Більш виражені ступеня сколіозу зустрічалися кілька частіше при ураженнях диска L4-5, ніж L5-S1. Ця закономірність все ж не дає можливості в кожному випадку визначити локалізується цію ураженого диска.
Обмеження рухливості хребта у більшості хворих виражається в анталгічних позах, тобто вимушеному положенні тулуба, при якому тяжкість переноситься на здорову ногу. Тулуб трохи нахилене вперед і в сторону. Хода хворого скованна, надзвичайно обережна, він робить маленькі кроки, часто накульгує на хвору ногу. Нерідко при ходьбі хворі користуються палицею або милицями. Деякі хворі можуть сидіти тільки на здоровій сідниці. До анталгіческого позам відноситься також симптом подкладной подушки.
Прагнучи рефлекторно збільшити лордоз навіть в горизонтальному положенні, хворий підкладає під живіт подушку, а при різких болях нерідко
приймає колінно-ліктьове положення.
Зазвичай рухливість обмежена в декількох площинах, але частіше спостерігається обмеження розгинання і згинання. У курвіметріческом вираженні обмеження
розгинання становило 15-20 мм замість 30 мм в нормі.
Charnley (1951) зазначає, що нахил тулуба вперед відповідає симптому Ласега в положенні хворого лежачи. Часто хворі не могли дотягнутися руками до щиколоток і, щоб зняти взуття, користувалися палицею. При цьому тулуб залишалося майже нерухомим, а нахил здійснювався за рахунок згинання в тазостегнових суглобах і в незначній мірі за рахунок грудного відділу хребта (як при туберкульозному спондиліті).
Нестабільність поперекового відділу хребта є наслідком ослаблення фиксационной функції диска. Спочатку вона проявляється компенсаторним постійним скороченням довгих м'язів спини, які з часом перевтомлюються. Розхитаність і зміщення хребця виявляються на функціональних рентгенограмах. Позвоноч-ник таких хворих не витримує вертикальні навантаження, особливо в положенні сидячи, коли вони значно більше, ніж в положенні стоячи.
У хворих з'являються скарги на швидку стомлюваність і невпевненість у своїй спині. Деякі з них могли сидіти, тільки спираючись в стілець руками і то не більше 10-15 хв, після чого були змушені приймати горизонтальне положення. З цієї причини багато хворих не могли відвідувати кіно, театр і т. Д.
Частина з них роками користувалися розвантажувальними корсетами.
Підвищення тонусу паравертебральних м'язів (частіше на стороні сколіозу) виявляється у вигляді ригідного щільного валу. У запущених випадках, коли хворі більшу частину часу проводять в ліжку або пересуваються за допомогою милиць, розвивається атрофія м'язів спини. У таких хворих є
гіпотонія сідничних м'язів у вигляді опущення сідничної складки на хворій стороні.
Консервативне лікування
Питання консервативної терапії поперекового остеохондрозу є актуальними не тільки у зв'язку з великим поширенням цього захворювання, але і тому, що переважна більшість хворих з успіхом лікуються консервативно. Наш досвід заснований на застосуванні консервативних методів лікування у тисяча чотиреста дев'яносто п'ять хворих.
Іммобілізація хребта . Велике значення ми надаємо розвантажувальним корсетам полегшеного типу, які забезпечують зменшення осьового навантаження на хребет за рахунок перенесення частини маси тулуба на клубові кістки. Корсет переміщує тулуб спереду і знизу назад і догори в напрямку до хребта, що особливо сприятливо при супутньому відвислому животі. Особам, які виконують фізичну роботу, рекомендується носіння пояса штангіста.
Полегшення при зовнішньої іммобілізації хребта наступає досить швидко, особливо при люмбалгіческом синдромі і явищах нестабільності. Разом з тим, обмежуючи патологічну рухливість в ураженому сегменті хребта, корсет в деякій мірі паралізує і здорові сегменти, приводячи до атрофії м'язів. Тому носіння корсета або пояса не повинно бути постійним і тривалим і обов'язково супроводжується лікувальною гімнастикою і масажем м'язів.
Нерідко позитивний ефект від носіння корсета, без якого хворий практично не може обходитися, служить додатковим показанням до операції, внутрішньої фіксації ураженого сегмента.
Виражені і довгостроково існуючі статичні порушення у вигляді поєднання сколіозу з кіфозом, особливо що тривають більше 3-4 міс, приймають структуральний характер і консервативного лікування зазвичай не піддаються. У таких випадках помилкою є призначення корсета, так як він носить розвантажує, а не коригуючий характер. Сюди цілком підходить вислів Radulescu (1963) про шкоду ортопедичного корсета в таких ситуаціях: Не можна забувати, що дуже багато корсети є завіса, за якою потім розігрується драма відхилення хребта, деформація і зменшення м'язової сили.
режим. Слід вважати необгрунтованими рекомендації деяких авторів про збільшення рухливості хребта для розминання в період загострення. Шкідливий також і тривалий спокій, який призводить до остеопорозу і до ще більшої гіпотрофії м'язів. Всім хворим в період загострення призначається
постільний режим на жорсткому щиті під матрацом, що забезпечує розвантаження ураженого сегмента хребта, сприяє зменшенню внутрішньодискового тиску і зменшує натяг корінців. При цьому створюються умови для рубцювання розривів фіброзного кільця. Постільний режим протягом 8-10
днів досить швидко веде до зменшення болю, особливо при нетривалих термінах захворювання.
Виходячи з цього, ми вважаємо, що в гострому періоді хворий повинен лікуватися або в стаціонарі, або вдома, але не амбулаторно, як нерідко буває, коли хворий з працею добирається до поліклініки, щоб отримати фізіотерапевтичну процедуру або ін'єкцію вітаміну B1 і склоподібного тіла.
Забігаючи наперед, відзначимо, що ми є також противниками передчасної виписки хворого зі стаціонару на амбулаторне доліковування, якщо практично відсутній ефект консервативної терапії. Таке амбулаторне лікування затягується нерідко на місяці, а хворий залишається непрацездатним.
Консервативне лікування в стаціонарі повинно привести до зникнення або значного зменшення больового синдрому, а через кілька днів після виписки хворий повинен приступити до своєї або полегшеної роботі, продовжуючи виконувати рекомендації з профілактики. Якщо ж больовий синдром не купірується,
необхідно ставити питання про операцію.
Витягування (тракційної лікування). є патогенетично
обґрунтованим методом. Т. І. Бобровникова (1966) встановила при цьому рентгенографічно збільшення висоти міжхребцевих отворів до 4 мм, а міжхребцевого диска-до 3 мм при горизонтальній тракції. Однак розвантаження задніх відділів диска можна домогтися і згинанням ніг в тазостегнових і колінних
суглобах. Що стосується сили витягнення, то до останнього часу відзначався суто емпіричний підхід і цього питання через відсутність даних про стан внутрішньодискового тиску тенденцією до застосування великих вантажів. Негативний вплив великих вантажів навіть при витягуванні по похилій площині виражалося посиленням больового синдрому і напругою мускулатури.
Прийшли до наступних висновків.
1. Витягування в положенні пасивної флексії (зменшення поперекового
лордозу) дозволяє знижувати внутрішньодисковий тиск незалежно від стадії дегенерації.
2. Реакція внутрішньодискового тиску на витягування знаходиться в прямій
залежності від ступеня дегенерації диска. У початковій стадії дегенерації диска вантажі of 15 до 35 кг викликають плавне зниження внутрішньодискового тиску
(в середньому на 0,9 кг / см при вихідних так, нних 3,1-2,3 кг / см). Подальше нарощування вантажу не змінює досягнутих цифр. При вираженій дегенерації
виникають збочені реакції: зниження внутрішньодискового тиску відбувається тільки при витягуванні малими вантажами; збільшення вантажу (понад 20 кг)
викликає повишаніе внутрішньодискового тиску (в межах 2 кг / см). Отже, тракція у цих хворих повинна проводитися малими вантажами і в повільному темпі.
3. Попереднє фізіотерапевтичне лікування завдяки знеболюючого і спазмолітичній дії дозволяє здійснювати витягування малими
вантажами до 20 кг з граничним зниженням внутрішньодискового тиску до
0,7 кг / см.
Найбільш простий спосіб — витягнення по похилій площині масою власного тіла з піднятим головним кінцем ліжка і фіксацією м'якими кільцями за пахвові западини. Тривалість витягання 4-6 год на добу в
протягом 3-4 тижнів. Витягування масою власного тіла нерідко
поєднують з кіфозірованіем для ліквідації лордозу.
Носіння корсета після витягнення обов'язково. Зазначені методи витягнення
важко дозувати, і вони не завжди легко переносяться хворими.
Лікувальна гімнастика . Застосовується з метою відновлення
нормального тонусу м'язів: поліпшення лімфо- і кровообігу
в ураженому сегменті і хворий кінцівки, зміцнення м'язи спини, черевного преса і кінцівок, усунення порушення постави. У першому періоді курсу лікувальної фізкультури основу складають вправи, спрямовані на розслаблення м'язів , що знаходяться в стані захисного напруги і поліпшення
анатомічних взаємовідносин структур хребта, що сприяє зменшенню больового синдрому. Виняток осьового навантаження на хребет досягається використанням вихідних положень лежачи (на спині, на боці, на животі) і стоячи на четвереньках. Ще ефективніше розвантаження хребта при виконанні гімнастичних вправ у воді. У другому періоді курсу головна мета -підвищення стабільності хребта.
Для цього застосовуються рефлекторні і ізометричні вправи,
сприяють зміцненню м'язів спини і живота без збільшення рухливості. Крім того, доцільно використовувати вправи на самовитяженіе і більш енергійні прийоми масажу з обов'язковим носінням корсета або широкого пояса. Лікувальна фізкультура призначається всім хворим. У гострому періоді заняття проводяться індивідуальним методом в палаті (в ліжку), а після гострого періоду — груповим методом в спеціальному залі (кабінеті).
Масаж. Призначається для відновлення нормального тонусу
(зазвичай гіпотрофірованних м'язів нижніх кінцівок) і зменшення м'язових контрактур в поперекової області. Масажуються весь поперековий і нижнегрудной відділи, сідничний область, а також нижня кінцівку на стороні поразки.
Масаж повинен застосовуватися щодня по 20-30 хв. У перші дні лікування масаж повинен бути обережним (погладжування, слабке розминка). За стиханні гострих явищ масаж проводять більш енергійно. Сприятливі результати дає під-
водний масаж, здійснюваний струменем води під тиском 2,5 атм, через прошарок води протягом 10-15 хв. Курс лікування 10-15 сеансів.
Наводимо показання і протипоказання до тракційної лікування при поперековому остеохондрозі.
Показання:
1. Остеохондроз з різким діскалгіческім синдромом (люмбаго, гострий розрив диска) — і переважно підводне витяжіння.
2. Остеохондроз із загостренням люмбоішіалгіческого синдрому (вертебральні і корінцеві порушення) — переважно підводне витяжіння.
3. Остеохондроз з хронічною люмбалгії і люмбоішіалгія — підводне або сухе витягування.
4. Посттравматичний остеохондроз (головним чином після
неускладнених компресійних переломів хребта) -Підводний або сухе витягування.
5. Вторинний остеохондроз на грунті : а) статичних порушень (сколіози, вкорочення кінцівки); б) аномалій різний або сухе витягування.
6. Рецидив грижі диска після перенесеної операції на поз-
воночника — переважно підводне витяжіння.
Протипоказання:
.1. Остеохондроз з синдромом здавлення кінського хвоста, про-
обумовленого механічними факторами (грижа диска)
або судинними порушеннями.
2. Деформуючий спондильоз з наявністю блоку остеофитов.
Анальгетики та інші медикаментозні засоби
Застосовуються для боротьби з болем. Ми ставимося досить скептично, якщо основний акцент ставиться на медикаментозне лікування. Нерідко хворі, які отримали багато сотень ін'єкцій вітамінів, алое, склоподібного тіла і прийняли колосальну кількість таблеток анальгіну, седалгін і ін., Підшукують нові препарати.
Лікарської терапії при остеохондрозі ми відводимо скромне
місце. При призначенні анальгетиків не слід віддавати перевагу певному виду препарату (ацетилсаліцилова кислота, амідопірин, анальгін, реопирин і ін.). Набагато більше значення має регулярне їх призначення і в великому дозуванні, наприклад реопирин або салициламид по 0,5 г 4 рази на добу, 50% розчинів анальгіну або пірабутол по 2 мл внутрнмишечіо 2 рази в день. Комбінація анальгетиків з нейроплегіков і ганглиоблокирующими засобами (аміназин, димедрол, піпольфен, пахикарпин) підсилює їх ефект. Пз седативних засобів можна застосовувати броміди, триоксазин, мепробамат в звичайних дозуваннях.
Для поліпшення нервово-м'язової провідності при зниженні функції нервового корінця (слабкість в окремих м'язових групах, зниження чутливості) хворим протягом 15-20 днів слід призначати прозерин, галантамін, нівалін, комплекс вітамінів групи в і нікотинову кислоту: B12 — щодня по 500 мкг, 5% розчин B1-по 1 мл, Be (піридоксин) -по 0,02 г 3 рази на день, Bg (рибофлавін) — по 0,1 г 3 рази на день, нікотинову кислоту — по 0,025 г 3 рази на день.
Внаслідок участі симпатичної нервової системи при вегетативних розладах зниження болю можна досягти невеликими дозами ганглиоблокаторов (пахикарпин, платифілін, падутін). Це лікування бажано поєднувати із застосуванням димедролу. Синергическое протизапальну і знеболювальну дію надає поєднання фенилбутазона з амидопирином.
Біогенні стимулятори (алое, склоподібне тіло) мають розсмоктуючими властивостями. На цьому механізмі засновано і дію бджолиного і зміїної отрути. Потрібно, однак, відома обережність при парентеральному введенні цих препаратів, так як можливі алергічні реакції. Вираженого терапевтичного ефекту від застосування біогенних стимуляторів не спостерігали.
Блокади . У хворих остеохондрозом часто застосовують 0,5%
розчин новокаїну у вигляді глибокої паравертебральной блокади,
т. е. введення розчину до дужок і поперечних відростках L5,
L1 і L5 (по 15 мл на кожному рівні). Болезаспокійливий ефект нестійкий.
Кращі результати отримані нами від застосування епідуральних блокад через hiatus sacralis (Cathelen, 1903). Цим методом вдається зняти нестерпні болі, коли інші методи лікування були неефективними, і, здавалося б, були всі передумови для термінового хірургічного втручання.
На закінчення слід підкреслити, що комплексне лікування
Період загострення: 1) постільний режим (6-8 днів); 2) болезаспокійливі засоби (великі дозування анальгетиків протягом 5-6 днів); 3) новокаїнові блокади (переважно перидуральне); 4) фізіотерапія (струми Бернара, УФО, УВЧ);
5) витягування малими вантажами; 6) вітамінотерапія; 7) дегідратація; 8) гангліоблокатори; 9) седативні засоби.
При зниженні гострого болю: 1) лікувальна гімнастика; 2) фізіотерапія ( индуктотермия , промінь-58, ультразвук); 3) гідротерапія (хвойно-солоні, радонові ванни ); 4) витягування: 5) масаж м'язів спини і нижніх кінцівок; 6) вітамінотерапія; 7) седативні засоби.
Зрозуміло, що вироблена схема не завжди може строго дотримуватися. Мають значення вік хворого, супутні захворювання, індивідуальна непереносимість до деяких лекарстіенним засобів, наприклад до новокаїну. Особливо необхідно враховувати результати попереднього лікування.
Тривалість лікування в стаціонарних умовах складає зазвичай 1-1 / 2 міс.
Оцінюючи найближчі результати комплексного лікування хворих поперековим остеохондрозом, можна відзначити, що у більшості з них вдалося ліквідувати больовий синдром. Більш скромні результати досягнуті в усуненні статичних (головним чином сколіозу) і особливо неврологічних розладів.
Оперативне лікування
Слід зазначити, що не кожна форма остеохондрозу є показанням до операції переднього споіділодеза. Більшість нейрохірургів обмежують показання до переднього спондилодезу. Wiltberger (1963), Rens (1969) і
ін. вважають цю операцію показаної при важкої люмбалгии,
люмбаго, ураженні диска в поєднанні зі спондилоартрозом, а також при наявності грижі диска в осіб, що займаються важкою (фізичною працею. У всіх інших випадках передній сіонділодез, на думку цих авторів, повинен відкладатися на більш пізній термін, якщо видалення грижі виявиться неефективним. Інші автори (в основному ортопеди) дотримуються протилежної точки зору . Так, Я. Л. Цивьян (1966) вважає подібні операції показаними в усіх випадках поперекового остеохоідроза, що не супроводжуються здавленням кінського хвоста.
Як видно, єдиної думки на цей рахунок ще немає. Тим часом саме від строгого розмежування показань до переднього і заднього доступам в основному залежить ефект оперативного втручання.
На підставі даних літератури і досвіду можна встановити наступні показання до дискектомії з переднім спондилодезом:
— виражена дегенерація диска з наявністю заднебокових
випинань, розривів, з частими загостреннями люмбоішналгіі;
— постійна люмбалгия з частими нападами люмбаго і
вираженими явищами нестабільності хребта;
— спондилолістез, що протікають з важким больовим синдромом:
— незадовільні результати після операції заднім
доступом (рецидиви, пов'язані з прогресуваннямостеохондрозу).
У всіх цих випадках показання до операції визначаються
тільки після безуспішності консервативного лікування.