Апендицит симптоми

Симптоми апендициту різноманітні і виражені в більшій чи меншій мірі в залежності від анатомічних змін в червоподібному відростку, його розташування, часу, що пройшов від початку захворювання , віку і ряду інших умов.

Основним і постійною ознакою апендициту є біль, яка носить різноманітний характер. Болі виникають раптово, в будь- час доби . Частина хворих (до 25%) відзначає виникнення болю в епігастральній ділянці з явищами шлункового дискомфорту. Поступово болі в епігастральній ділянці зменшуються і переміщаються в праву клубову область (симптом Кохера). Інші пацієнти стверджують, що болі виникають в області пупка, поширюються по всьому живіт або відразу, на початку захворювання, локалізуються в правій половині живота або в правої клубової і навіть (рідко) в поперекової області.

Однак, де б болю не починалися, вони у переважної більшості (85-90%) переміщаються в праву клубову область. У більшості болю помірні, але описані і інтенсивні болі. Біль частіше гостра, але рідше описують присутність тупих, тягнуть, швидко наростаючих, безперервних болів. Іноді при наявності постійних болів виникає їх посилення по типу переймоподібних. Інтенсивні болі на початку захворювання можуть свідчити про порушення магістрального кровообігу в червоподібному відростку внаслідок тромбозу або емболії аппендикулярной артерії. Більшість хворих посилення болю пов'язують з кашлем або з напругою передньої черевної стінки при русі. Багато люди воліють лежати на правому боці. Рідко пацієнти скаржаться на пульсуючі болю. При виникненні болю в нічний час пацієнти вказують на пов'язані з ними порушення сну. Зменшення болю може бути обумовлено наростанням інтоксикації, отграничением процесу запалення або тотальної гангреною червоподібного відростка. Таке стихання болів супроводжується тахікардією, сухістю мови, болями при пальпації в правої клубової області, запальними змінами в аналізах крові. Іррадіація болів при апендицит для типового розташування червоподібного відростка не характерна. Вкрай рідко болі можуть віддавати в праве яєчко з виникненням почуття підтягування його, що пов'язано з розташуванням запаленого червоподібного відростка поруч з гілочками міжреберних нервів, що йдуть до яєчку.



Раптове посилення болю після періоду стихання може свідчити про перфорації червоподібного відростка.



У хворих з апендицитом виникають скарги на диспепсичні явища: нудоту, блювоту, відсутність апетиту, поява рідкого стільця і навіть проносу, що може бути обумовлено в залежності від термінів захворювання або вісцеро-вісцеральними рефлексами, або запальними змінами (тазове або медіальне розташування червоподібного відростка). Нудота виникає відразу після початку больового нападу, а блювота проявляється у більшої половини пацієнтів з апендицит. Повторна блювота частіше пов'язана з швидким розвитком деструктивних змін в червоподібному відростку. Блювота застійним вмістом свідчить про деструкцію червоподібного відростка з наростанням явищ перитоніту. Іноді скаржаться на хворобливі і часті сечовипускання , що пов'язано з переходом запалення на сечовий міхур, сечовід.



У міру розвитку запальних змін в червоподібному відростку хворі відзначають наростання слабкості , нездужання, іноді з'являється озноб з підвищенням температури . За даними, до 80% хворих відзначають виникнення схожих нападів раніше, іноді з перебуванням в стаціонарі, але з більш легким перебігом.



Загальний стан хворих апендицитом на початку захворювання задовільний, але погіршується в міру наростання запальних змін в червоподібному відростку і черевної порожнини. Відомо, що близько 25% хворих поступають в хірургічні стаціонари з надання екстреної хірургічної допомоги з супутніми захворюваннями, протягом яких погіршують запальні захворювання органів черевної порожнини, апендицит не є винятком. Ось чому анамнестичні дані про супутні захворювання мають велике значення для їх корекції в процесі діагностики і лікування основного захворювання. Якщо через 8-10 годин від початку захворювання апендицитом на тлі відсутності супутніх захворювань ні зміни кольору шкірних покривів, ні частоти дихання і пульсу , ні показників артеріального тиску не буде, то у хворих з супутніми захворюваннями можливе погіршення їх перебігу . При відсутності у хворого апендицитом супутніх захворювань на тлі прогресування запалення в червоподібному відростку і наростання інтоксикації протягом 12-24 годин від початку захворювання клінічна картина буде супроводжуватися збільшенням частоти пульсу до 80-85 ударів в 1 хвилину на тлі підвищення температури до 37,3-37,5С. У хворих з апендицит при наявності супутніх захворювань легенів можливе виникнення задишки, а підвищення артеріального тиску на тлі апендицит буде характерно для хворих з гіпертонічною хворобою. Підвищення цукру в крові з кетаппендіцітцідозом у хворих з цукровим діабетом і наростання дефіциту пульсу із серцевою недостатністю у хворих з миготливою аритмією можуть супроводжувати прогресуванню запалення в червоподібному відростку.



Високу температуру (38,5-39С) при апендициті спостерігають вкрай рідко. У Нaчало захворювання частіше вона буває нормальною або підвищується до 37,5. Більше значення для діагностики має вимір температури в прямій кишці. Підвищення температури в прямій кишці більш ніж на 10С в порівнянні з температурою в пахвовій западині (симптом Паскаліс-Маделунга-Леннандера) вказує на наявність запального вогнища в нижніх відділах живота, а, отже, можливо, і на апендицит. Виявлено, що у хворих з апендицитом температура в правій пахвовій западині може бути вище, ніж в лівій (симптом Відмера).



Об'єктивне підтвердження болю і ознак запалення в черевній порожнині, характерних для апендициту, при обстеженні пацієнтів є головним завданням. Запальні захворювання черевної порожнини супроводжуються ураженням очеревини внаслідок впливу на неї мікробів, хімічних або механічних подразників. У всіх цих випадках запалення в черевній порожнині клінічно проявляється симптомами роздратування очеревини. Для апендициту характерно роздратування очеревини у правій клубової області. Ступінь вираженості клінічних проявів роздратування очеревини відображає тяжкість запальних змін в черевній порожнині. Ознаки подразнення очеревини не є специфічними для апендициту, а характеризують лише вираженість і поширеність перифокального запалення.



Болі в животі і запальні зміни в черевній порожнині при апендициті впливають на ходу хворого. Так, пацієнт з апендицит при ходьбі згинається в праву сторону і правою рукою або двома руками притримує праву половину живота, як би оберігаючи її від струсів. Посилення болів при опорі на праву ногу нерідко супроводжується больовий гримасою. Хворий з апендицит зазвичай лежить на правому боці з наведеної до живота правою ногою, а рухи посилюють біль при зміні положення, особливо при повороті на лівий бік (симптом Ситковского). У положенні на лівому боці пацієнти відзначають тягнуть болі в правої клубової області, які змушують обстежуваного знову прийняти вихідне положення. Описано, що при положенні хворих на животі болі можуть зменшуватися (симптом Трессдера). При тазовому розташуванні червоподібного відростка, коли він прилягає до сечового міхура, відзначається виникнення болю в надлобковій області при глибокому вдиху (симптом Супольта-Сеййо).



Для виявлення болю лежачого в ліжку хворого слід попросити кашлю. Виникає біль у правій клубової області свідчить про подразнення очеревини, обумовленому апендицит.



На початку захворювання при огляді живота зміни його форми не виявляють, черевна стінка бере участь в акті дихання. У більш пізні терміни захворювання при наростанні клінічних проявів можна помітити відставання правої половини живота при диханні. Іноді видно незначна асиметрія живота за рахунок зміщення пупка в бік правої передньої верхньої ості клубової кістки. Це є одним із критеріїв захисного м'язового напруги передньої черевної стінки в правій клубової області. Оцінити об'єктивно асиметрію можна шляхом вимірювання відстані між пупком і клубової остю справа і зліва.



Високе розташування правого, а іноді і обох яєчок в мошонці, виявлене при огляді у хворих апендицит, може бути обумовлено скороченням м'язів піднімають яєчко (симптом Ларока).



При перкусії черевної стінки у хворих апендицит вдається визначити болючість в правої клубової області або правій половині живота. Поява болю в правої клубової області при перкусії передньої черевної стінки молоточком може бути також ознакою апендициту (симптом Роздольського).



Обережною, щадить поверхневої пальпацией живота визначають об'єктивний симптом болю — хворобливість, яка зазвичай локалізується в правої клубової області і визначається з перших годин захворювання.



хворобливість виражена тим більше, чим більше деструкція червоподібного відростка, але особливо хворобливість виражена при його перфорації. Зона максимальної хворобливості може варіювати в залежності від розташування червоподібного відростка. Хворобливість є найважливішим, а іноді єдиною ознакою апендициту. Відзначено, що при введенні кінчика пальця в правий паховий канал і обмацуванні задньої його стінки у хворого апендицит відзначається хворобливість, іноді досить значна (симптом А.П. Кримова). Мабуть, це можна пояснити більшою доступністю очеревини для роздратування, ніж при пальпації через всю товщу передньої черевної стінки в правій клубової області. Хворобливість при введенні пальця в пупкове кільце при апендициті можна також пояснити доступністю очеревини, яка в області пупка покрита тільки шкірою (симптом Д.Н. Думбадзе).



При підозрі на апендицит слід проводити дослідження per vaginam (у жінок) і per rectum як методи визначення хворобливості шляхом пальпації запаленої очеревини, прилеглої безпосередньо до склепіння піхви або до стінки прямої кишки (симптом Вахенгейма-Редера).



Пальпація живота дозволяє оцінити вкрай важливий симптом — легке локальне захисне напруження м'язів передньої черевної стінки (defance musculare), яке в переважній більшості спостережень обмежується правою клубової областю. У міру поширення запального процесу за межі червоподібного відростка і анатомічної області його розташування, напруження передньої черевної стінки може посилюватися, ставати помірним, поширюватися на всю праву половину або навіть на всю черевну стінку. У ослаблених хворих або у пацієнтів похилого та старечого віку з в'ялою черевною стінкою при зниженні реактивності організму цей симптом може бути відсутнім. В оцінці початкового захисного напруги передньої черевної стінки велике значення мають навички пальпації. 



Крім виявлення хворобливості і захисного напруження м'язів передньої черевної стінки класичними способами відомі додаткові методи об'єктивного обстеження хворих з апендицитом.



Велике діагностичне значення має виявлення симптому Щоткіна-Блюмберга, що свідчить про запальний подразненні очеревини. Для його визначення рукою обережно натискають на черевну стінку і через кілька секунд відриває руку від черевної стінки. При цьому виникає різкий біль або помітне посилення болю в області запального вогнища в черевній порожнині. При ретроцекальном або заочеревинному розташуванні червоподібного відростка цей симптом може бути відсутнім, незважаючи на наявність в відростку глибоких патологічних змін. Зате виявлення таким же способом симптому роздратування очеревини в області трикутника Пті (симптом Яуре-Розанова) може дати додаткову інформацію про ретроцекальном розташуванні запаленого червоподібного відростка. При відсутності ускладнень при апендициті симптом Щоткіна-Блюмберга зазвичай виявляється в правої клубової області. При флегмонозном гострому апендициті і апендицит з перфорацією червоподібного відростка симптом може бути позитивним над правою половиною живота або над усіма відділами живота. Природно, що ця ознака не є патогномонічним для апендициту, а може мати місце при будь-якому іншому запальному захворюванні органів черевної порожнини.



Історія вивчення апендициту рясніє безліччю досліджень, в яких описано достатню кількість симптомів, які допомагають утвердитися в діагнозі. Наприклад, широко відомий симптом Воскресенського, що полягає в появі болю в правої клубової області при швидкому проведенні долонею по передній стінці живота від реберного краю вниз з правого боку через натягнуту сорочку хворого. Зліва цей симптом відсутній.



Для діагностики апендициту відоме значення має так званий попутний симптом Ровзінга, який виявляється в такий спосіб. Лівою рукою фіксують сигмовидную кишку, а правою рукою вище лівої руки виробляє поштовх в область низхідній ободової кишки. При виконанні цього дослідження в правої клубової області виникає біль, яка може бути пояснена передавальним роздратуванням очеревини в області вогнища запалення. Слід зазначити виникнення болю в правої клубової області при пальпації її в положенні пацієнта на лівому боці (симптом Бартомье-Міхельсона).



придавлюючи передню черевну стінку в правій клубової області можна попросити хворого підняти пряму праву ногу. У міру піднімання ноги біль у правій клубової області буде посилюватися (симптом Образцова), що можна пояснити скороченням клубово-поперекового м'яза і наближенням запаленого червоподібного відростка до руки обстежують. Є небезпека при використанні цього методу дослідження — можливість перфорації запаленого червоподібного відростка. З точки зору безпеки доцільніше, виявляти симптом Бен-Ашера, який проявляє себе при глибокому диханні або кашлі болем в правій клубової області після натискання і утримання руки в лівому підребер'ї. Подібну інформацію можна отримати виявленням симптому Яворського-Менделя, коли лежить в ліжку хворого куратор просить підняти праву пряму ногу, утримуючи область колінного суглоба , що сприяє появі болю в правої клубової області. Виникнення болю пояснюється напругою як клубово-пахової м'язи, так і м'язів черевного преса. Симптом Затлере також пояснюється напругою клубово-пахової м'язи у сидячого хворого при підніманні їм випрямленою ноги, і відзначає посилення або виникнення болю в правої клубової області. З напругою клубово-поперекової і запирательной м'язів пов'язаний симптом Коупа, який виявляють в положенні хворого на спині при зігнутою нозі в колінному і тазостегновому суглобі на підставі появи болю в правої клубової області при проведенні ротаційних рухів в тазостегновому суглобі.



Спостереження показали, що при пальпації в місці найбільшої болючості в правої клубової області у хворих апендицит спостерігається підтягування правого яєчка до верхньої частини мошонки (симптом Бріттена). Після припинення пальпації, яєчко опускається вниз.



Додаткові методи дослідження дозволяють виявити патологічні рефлекси у хворих з апендицитом і будь-якими іншими гострими хірургічними захворюваннями. Так, у пацієнтів з апендицитом відзначено розширення правого зіниці (симптом Московського) і болючість при натисканні на потиличні точки блукаючого нерва (симптом Дюбуа). Описано симптом гальмування черевних рефлексів при апендициті (симптом Фоміна). Але, мабуть, найбільшою цінністю володіє виявлення зони гіперестезії шкіри в правої клубової області у верхній правій клубової ості, яка розташовується у вигляді трикутника або еліпса, делимая віссю лінії між пупком і верхній правій остю клубової кістки навпіл. Цей симптом поряд з болем і напругою м'язів передньої черевної стінки в правій клубової області становить тріаду Дьелафуа.



Існує велика кількість точок, виявлення хворобливості в яких свідчить про апендицит. Так, точка Мак-Бурнея розташована на межі середньої і зовнішньої третини лінії, що з'єднує праву передню верхню ость клубової кістки з пупком. Точка Абражанова локалізується кілька медіальніше попередньої, а точка Марона перетині відомої лінії з краєм правого прямого м'яза живота. Ця точка розташована в 5 см від правої верхньої клубової ості на лінії, що з'єднує обидві верхні ості, тоді як Кюммель визначив точку хворобливості при апендицит на 2 см нижче і вправо від пупка. Греєм описана точка на 2,5 см донизу і зліва від пупка, а Губергриц виявив точку хворобливості під пупартовой зв'язкою в Скарповском трикутнику. Нарешті, точка хворобливості Роттера при апендициті виявляється при ректальному дослідженні на передній стінці прямої кишки праворуч від середньої лінії.



Незважаючи на те, що виявлення хворобливості в типових точках є одним з найбільш важливих компонентів в діагностиці гострого апендициту, проводити пальпацію живота треба максимально акуратно, не викликаючи зайвий біль у пацієнта. Відомий хірург і водночас архієпископ Російської православної церкви В.Ф. Войно-Ясенецький про пальпації живота при гострому апендициті писав: Наші лікарські завдання нерідко ставлять нас в необхідність заподіювати біль, але сумно, якщо ми при цьому черствея і усвідомлюємо себе взагалі має право завдавати болю, а хворих вважаємо зобов'язаними терпіти її.



Серед безлічі симптомів апендициту, що визначаються при об'єктивному дослідженні, слід звернути увагу на частоту їх виявлення в ранні терміни захворювання, а, отже, на діагностичну цінність. Встановлено, що головним симптомом є біль, на другому місці — ригідність черевної стінки, ознаки Щоткіна-Блюмберга і Ровзинга на третьому і четвертому місцях відповідно по частоті виявлення. Мондор стверджує, що патогномонічним синдромом апендицит є тріада Дьелафуа, в чому доводилося переконуватися неодноразово. Оцінюючи виявлення болючих точок при апендицит, слід вказати на сумнівну доцільність їх використання в діагностиці. У міру прогресування запалення особливу значимість для діагностики набувають підвищення температури, збільшення частоти пульсу і т.д. як симптоми, що відображають тяжкість патологічного процесу.



Червоподібний відросток займає положення в правої клубової області, проте він може спускатися в малий таз, розташовуватися позаду сліпої кишки, забрюшинно, займати положення в подпеченочном просторі або поруч з висхідної ободової кишкою. Зміна типового розташування сліпої кишки і червоподібного відростка може бути обумовлено незавершеним поворотом середньої кишки в процесі ембріонального розвитку, і тоді розташування апендикса може бути самим непередбачуваним, аж до локалізації в лівому підребер'ї.



Однак, де б не розташовувався червоподібний відросток, маніфестація захворювання у більшості хворих виявляється моторною дискінезією шлунково-кишкового тракту, а симптом Кохера виявляється лише у кожного четвертого пацієнта. Слід звернути увагу на те, що при будь-якої локалізації червоподібного відростка біль з місця виникнення переміщається в праву клубову область. Гіперстезія шкіри виникає в типовому місці, а хворобливість при переміщенні болів з легким захисним напругою передньої черевної стінки буде локалізуватися в правої клубової області. У міру наростання запалення проявляться симптоми подразнення очеревини, відповідні розташуванню червоподібного відростка, з напругою передньої черевної стінки в місці розташування запального вогнища.



Важливо те, що незалежно від положення червоподібного відростка динаміка підвищення температури і змін в аналізах крові відповідає класичній клінічній картині апендициту.



При ретроцекальном розташуванні червоподібного відростка характерно пізню появу симптомів подразнення очеревини. Розвиток запального процесу поруч з мочеточником може викликати додаткові патологічні ознаки, такі як: локалізація завзятих болів у ділянці нирок з можливою іррадіацією в статеві органи з почастішанням мочеиспусканий за типом ниркової коліки , зміни в аналізах сечі з появою білка і навіть еритроцитів.



Аналіз послідовності розвитку симптомів, виявлення патогномонічних ознак апендициту, вираженість симптомів Ситковского і Бартомье-Міхельсона свідчитимуть про апендицит.



Ще складніше діагностика апендициту при заочеревинному розташуванні червоподібного відростка, коли джерело запалення прикритий парієтальної очеревиною і сліпою кишкою з термінальним відділом клубової. Нерідко хірург стикається з пізнім надходженням пацієнта і з ознаками інтоксикації. Разом з тим залучення до процесу запалення заочеревиннійклітковини неминуче зачіпає і правий сечовід, що ще більше ускладнює діагностику апендицит. Алергія, виявлення симптомів, характерних для апендициту, болючість при пальпації в області петітова трикутника можуть свідчити про атиповий, забрюшинном, розташуванні запаленого червоподібного відростка. Прояв симптому Габая по типу симптомів роздратування очеревини і псаппендіцітс-симптому (контрактура клубово-поперекового м'яза з виникненням болю і опору при пасивному випрямленні правої ноги в тазостегновому суглобі, її посилення в правої клубової області) буде свідчити про апендицит. Вкрай рідко, при пізньому надходженні хворих з апендицит з термінами захворювання до декількох тижнів, що, на жаль, можна спостерігати в хірургічній практиці до цих пір, можливі зовнішні прояви запалення, пов'язані з поширенням ураження заочеревиннійклітковини в пахову область, з появою набряку, гіперемії шкіри і навіть флуктуації нижче пупартовой зв'язки в проекції судинного проміжку. Такі зміни супроводжуються клінічними ознаками сепсису і навіть бактеріального шоку.



При виявленні клінічної картини апендициту з локалізацією болів і інших ознак в лівій клубової області необхідно провести уточнення розташування внутрішніх органів. Якщо серце виявляється справа, печінку зліва, а сигмовиднакишка справа, то правомірно зазначені клінічні прояви пояснити лівостороннім розташуванням запаленого червоподібного відростка і зробити апендектомія типовим доступом, але в лівій клубової області.



Наявність післяопераційного рубця в правої клубової області при наявності клінічної картини апендицит вимагає ретельного анамнезу з уточненням характеру раніше розпочатої операції, так як вона могла бути проведена з приводу різних хірургічних захворювань зі збереженням червоподібного відростка ( аппендикулярний інфільтрат, операції на матці та придатках і т.п.). Таким чином, післяопераційний рубець в правій клубової області не є абсолютною ознакою проведеної апендектомії в минулому.



Зміни в аналізах крові виявляються підвищенням кількості лейкоцитів. При простому апендициті кількість лейкоцитів частіше буває нормальним, а при флегмонозном апендицит вміст лейкоцитів підвищується до 10-12 х109 / л. Гангренозні зміни в червоподібному відростку або його перфорація супроводжуються високим лейкоцитозом. При апендициті вже в ранні терміни від початку захворювання визначається зрушення в лейкоцитарній формулі вліво, збільшується в міру наростання деструктивних змін в червоподібному відростку з підвищенням вмісту паличкоядерних лейкоцитів, з появою юних форм гранулоцитів навіть на тлі незначного лейкоцитозу. Такі зміни свідчать про важку інтоксикації при деструктивних змінах в червоподібному відростку. У початковій фазі захворювання (до 6 годин) ШОЕ практично не змінюється, і прискорення ШОЕ має змусити лікаря задуматися про правильність діагностичної концепції. Прогресування запального процесу сприяє прискоренню ШОЕ, яка більше характерна для формування аппендикулярного інфільтрату.

Симптоми апендициту у дітей

Відомо, що апендицит хворіють діти різного віку. Рідко хворіють новонароджені і діти грудного віку, що пояснюється особливостями харчування та анатомічної будови червоподібного відростка, який є ніби продовженням витягнутого дистального відділу сліпої кишки. Захворюваність зростає після 2 років, коли починає формуватися сліпа кишка з несиметричним зростанням її стінок. У міру завершення розвитку кишечника, опускання висхідній кишки до 7 років анатомічний кінець сліпої кишки розташовується вище, ніж нижній полюс, що створює враження від-ходіння червоподібного відростка від однієї з бічних стінок сліпої кишки. Рідкість виникнення апендициту у дітей в ранньому віці, мабуть, можна пояснити збереженням хорошою функціональної активності апендикса і відсутністю порушень евакуаторної активності з його просвіту. Після 7 років частота виникнення апендицит наближається до частоти виникнення захворювання у дорослих, що обумовлено не тільки завершенням анатомічних перетворень в червоподібному відростку, але зі зміною характеру харчування і соціального статусу дитини. Істотний вплив на розвиток запальних змін в червоподібному відростку і черевної порожнини грають характер запальної реакції у дітей і недостатній розвиток сальника в порівнянні з дорослими людьми. Відомо, що діти схильні до гиперергической реакції при виникненні запальних процесів.



При діагностиці апендициту у дітей після 5-7 років лікар стикається з усіма проблемами постановки діагнозу, як у дорослих. У дітей старше 7 років виявляється типова клінічна картина апендициту. Необхідно враховувати, що діти шкільного віку можуть приховувати прояви апендициту, боячись майбутнього оперативного втручання. Дуже важливо заручитися підтримкою дитини, що, безсумнівно, є мистецтвом.



Діагностувати апендицит у дітей у віці від 6 місяців до 5 років важко в зв'язку з особливостями психічного розвитку дитини . У більшості посібників є вказівки на нетиповий перебіг апендициту у дітей. Вважають, що захворювання починається гостро з підвищення температури до 38,5-39,5С, занепокоєння через сильний біль в животі, багаторазової блювоти, нерідко на тлі частого рідкого стільця . Однак це ознаки пізніх клінічних проявів.



Досвід показує, що клінічна картина апендициту починається поволі, рідше гостро. Патогномонічними симптомами апендициту у дітей раннього віку є наявність продромального періоду (поступове початок), болів і напруження м'язів передньої черевної стінки в правій клубової області. Продромальний період у дітей раннього віку починається з розлади поведінки дитини. При виникненні болю в нічний час дитина прокидається і спить неспокійно, а маніфестація захворювання в денний час може супроводжуватися невмотивованим примхливим поведінкою малолітнього пацієнта. Продромальний період свідчить про хворобу дитини і проявляється млявістю, відсутністю апетиту при нормальному або рідкому стільці, шлунково-кишковим дискомфортом, однак про виниклі болях дитина в силу особливостей психічного розвитку розповісти не може. У початковому періоді захворювання дитина стає плаксивий, млявий, погано спить першу ніч від початку захворювання, якщо дитина і засинає, то спить тривожно. Можливе підвищення температури до 37,3-37,5С, а іноді вона може залишатися нормальною аж до виникнення деструктивних змін в червоподібному відростку, особливо у дітей на грудному вигодовуванні. Відхилення в поведінці хворого можуть оцінити тільки близькі люди, ось чому вкрай важливий контакт з родичами.



Нерідко клінічні прояви апендицит у дітей молодшої вікової групи можуть поєднуватися з явищами простудного характеру ( нежить ) або з диспепсією (втрата апетиту, рідкий стілець). У третини пацієнтів можлива затримка стільця. Іноді у дітей раннього віку клінічні прояви апендицит супроводжуються блювотою. При посиленні болю під час гри або руху дитина може несподівано з плачем сідати навпочіпки.



При об'єктивному дослідженні дитини не слід нехтувати оглядом живота, так як при апендициті можна виявити обмеження екскурсій правої половини передньої черевної стінки при диханні. Можна встановити асиметрію живота, характерну для пухлин черевної порожнини, патологічні утворення в пахових областях, що важливо для диференціальної діагностики.



Об'єктивне дослідження спить дитини утруднене, так як спроба обстеження хворого супроводжується опором, плачем і оцінити хворобливість і, тим більше, захисне напруження передньої черевної стінки не представляється можливим. Найчастіше єдиним симптомом апендициту є біль у правій клубової області, яку можна виявити на підставі занепокоєння, плачу дитини, відштовхування їм руки обстежують лікаря (симптом відштовхування) при пальпації правої половини живота. Для того, щоб пальпувати живіт, необхідно відвернути увагу дитини, а у ряду дітей це стає можливим тільки на руках матері під час сну. Про наявність болю у хворих до 2-3 років можна судити на підставі симетричною одночасної пальпації правої і лівої клубової областей і згинанні при цьому правої ніжки обстежуваного дитини. Не слід забувати проводити вкрай щадне дослідження дітей per rectum, яке дозволяє виявити набряк, нависання передньої стінки прямої кишки, а при бімануального пальпації, виявляти інфільтрати в черевній порожнині. Дослідження дозволяє проводити диференційний діагноз апендициту з перекрутив ніжки кісти яєчника , апоплексією і іншими гострими захворюваннями яєчників у дівчаток. Для виключення шлунково-кишкового дискомфорту, дітям, котрі вступили з підозрою на апендицит, слід зробити очисну клізму.



При надходженні дитини через 12-24 години від початку захворювання температура в пахвовій западині може підвищуватися до 38,5-39С. У зв'язку з поширенням запалення по черевної порожнини, хворий стає неспокійний через болі в животі, спостерігається багаторазова блювота, частий рідкий стілець. Мова обкладений.



У міру розвитку запалення, наростання інтоксикації можна спостерігати збільшення частоти пульсу, який відповідає температурі. Найчастіше захворювання супроводжується лейкоцитозом до 15-18х109 / л, рідше підвищенням вмісту лейкоцитів в крові більш 20х109 / л або нормальним їх змістом.



Труднощі постановки діагнозу апендицит у дітей стимулювали розвиток комп'ютерних технологій в розробці діагностичних стандартів. Так, в 2005 р Lintula et al. на підставі логістичного регресійного аналізу з оцінкою 35 симптомів апендицит у дітей 4-15 років розробили діагностичну шкалу апендициту.



Послідовність дослідження черевної порожнини не відрізняється від обстеження дорослих пацієнтів. Слід мати на увазі, що сліпа кишка у дітей розташована трохи вище, ніж у дорослих. Встановлено, що єдиним патогномонічним ендоскопічним ознакою, що дозволяє відрізнити апендицит від поверхневих запальних змін в червоподібному відростку в ранній фазі захворювання, є його ригідність, яка визначається, як описано вище, за допомогою маніпулятора. Якщо червоподібний відросток або підозріла на запалення його частина звисає через маніпулятор, то це свідчить про відсутність апендицит і розвиваються деструктивних запальних змін. При апендициті червоподібний відросток або запалена його частина не звисають внаслідок ригідності стінки. Навіть при наявності виражених запальних змін очеревини червоподібного відростка, обумовлених перитонітом іншої етіології, ригідності червоподібного відростка не буде.



Ефективність лапароскопії у дітей для диференціальної діагностики гострих хірургічних захворювань висока, оскільки дозволяє виявити зміни геніталій у дівчаток, гострий мезаденит, інвагінацію , запальні системні захворювання, дивертикул Меккеля, хвороба Крона, новоутворення і т.д. Однак найбільш важливим є отримання інформації для вибору подальшої тактики лікування пацієнтів. Так, об'єктивні дані, отримані при лапароскопії, можуть свідчити про хірургічних захворюваннях, при яких діагностичний етап може бути завершений проведенням адекватного ендоскопічного оперативного втручання, а відсутність патологічних змін в черевній порожнині або виявлення захворювань, які потребують консервативного лікування, будуть показанням до завершення інвазивного діагностичного етапу . Нарешті, лапароскопія може бути завершена чревосечением при встановленні факту неможливості виконання ендоскопічного оперативного втручання.



Особливістю апендициту у дітей є агресивний перебіг запального інфільтрату. Якщо у дорослих єдиним протипоказанням для екстреного оперативного втручання є інфільтрат, то у дітей раннього віку аппендикулярний інфільтрат, протікаючи завжди з нагноєнням, сприяє поширенню мікрофлори по черевної порожнини прямо пропорційно тривалості захворювання і є абсолютним показанням до екстреної операції. Такий перебіг апендикулярного інфільтрату є наслідком особливостей запальної реакції у дітей, яка супроводжується вираженими ексудативним процесами і недостатньою захисною реакцією сальника на запальні зміни в черевній порожнині в зв'язку з його недорозвиненням.



Диференціальний діагноз апендициту у дітей представляє значні труднощі.



Інвагінація, глистяні інвазії, копростаз, запалення жовчних шляхів, сечовидільної системи, пневмонія , гострі респіраторні та інфекційні хвороби (кір, скарлатина, ангіна і ін.) — ось неповний перелік захворювань, з якими слід проводити диференційний діагноз апендицит у дітей. Необхідність проведення диференціального діагнозу апендицит у дітей із запаленням дивертикула Меккеля очевидна, так як дівертікуліти частіше проявляються саме в дитячому віці. Клінічні прояви дивертикулита нагадують апендицит (гострий біль, блювота, хворобливість близько і нижче пупка). Диференціальна діагностика скрутна. Лапароскопія і оперативне втручання дозволяють сумніви.



Шлях до зниження летальності при апендициті у дітей пов'язаний з ранньою діагностикою захворювання, особливо у дітей молодшого віку. Раннє використання лапароскопії в комплексі діагностичних заходів при синдромі болю в животі у дітей сприяє зниженню летальності при цьому підступному захворюванні.

Симптоми у літніх

У хворих похилого і старечого віку клінічна картина апендицит не відповідає патолого-анатомічних змін в червоподібному відростку, що ускладнює ранню діагностику. Велика частина характерних ознак апендицит не виражена, з чим пов'язана пізнє звернення пацієнтів за медичною допомогою, коли розвиваються деструктивні зміни в червоподібному відростку. Загальний стан у хворих залишається уявно благополучним. Незважаючи на деструктивні зміни в апендиксі, пацієнти вказують лише на слабкі або помірні болі в животі, що носять в більшості спостережень розлитої характер без чіткої локалізації в правій клубової області. Живіт у більшості хворих залишається м'яким, і навіть при глибокій пальпації болючість в правої клубової області помірна. Незважаючи на нормальну температуру і нормальний вміст лейкоцитів в крові, хірург повинен вкрай уважно оцінити мізерні клінічні дані і скрупульозно поставитися до збору додаткової анамнестичних інформації. Поза всяким сумнівом, додаткова інформація при ультразвуковому і рентгенологічному дослідженні може зіграти вирішальну роль в діагностиці апендицит, а лапароскопія — укласти діагностичний пошук. Недооцінка слабкої вираженості симптомів апендицит у пацієнтів похилого віку призводить до запізнілої діагностики захворювання і запізнілого оперативного втручання при деструктивних змінах в червоподібному відростку.



Необхідно враховувати, що у більшості пацієнтів похилого і старечого віку є супутні захворювання, протягом яких погіршується на тлі запальних змін в червоподібному відростку і черевної порожнини. Нерідко на тлі апендициту настає декомпенсація цукрового діабету , виникають гіпертонічні кризи, наростає серцева недостатність, збільшується дефіцит пульсу при миготливої ​​ аритмії і т.д., Що вимагає спільних зусиль фахівців різного профілю (терапевтів, ендокринологів, анестезіологів і реаніматологів) в підготовці хворих до операції і у виборі медикаментозного лікування в післяопераційному періоді.

Симптоми у вагітних

у вагітних протягом першого і другого триместрів апендицит протікає без особливостей. У міру наростання терміну вагітності , в третьому триместрі, виникають деякі труднощі в діагностиці апендицит через збільшення розмірів вагітної матки. Зсув сліпої кишки і червоподібного відростка поступово збільшується маткою догори створює труднощі в диференціальної діагностики апендицит із захворюванням жовчних проток і правої нирки . Характерним для апендицит у вагітних жінок є раптовий початок захворювання, болі і локалізована болючість в нижньому відділі правої половини живота. На початку захворювання болю інтенсивні і іноді переймоподібні, ось чому первинна госпіталізація вагітних з апендицит нерідко проводиться в гінекологічні або акушерські відділення. Через 6-12 годин від початку захворювання у пацієнток в третьому триместрі вагітності болю нерідко локалізуються в правому підребер'ї. Болі стають ниючими і постійними. Слід звертати увагу на анамнез, особливо якщо вагітні надходять через 12-24 години від моменту захворювання, на характер сну. Зазвичай вагітні з апендицит скаржаться на неспокійний сон в зв'язку з зберігаються болями.

При об'єктивному обстеженні пацієнток слід звертати увагу на патогномонічні симптоми апендициту, складові тріаду Dieulafou (локальна болючість, напруження м'язів передньої черевної стінки і гіперестезія шкіри у верхній правій клубової ості). При пальпації живота в положенні на лівому боці у жінок в третьому триместрі вагітності можна виявити позитивний симптом Брендо — поява болю справа при натисканні на ребро матки. У вагітних в третьому триместрі замість посилення болів в положенні на лівому боці (симптом Ситковского) можна виявити посилення болю в положенні на правому боці (позитивний симптом Міхельсона). Інші симптоми менш постійні. Рідше виявляються симптоми подразнення очеревини, симптом Ровзінга, Коупа і ін. У міру прогресування захворювання наростає лейкоцитоз, більш постійно спостерігається зсув лейкоцитарної формули вліво. Однак необхідно пам'ятати, що у вагітних жінок завжди є фізіологічне підвищення лейкоцитів у крові і необхідно орієнтуватися на фізіологічну норму. Природно, що при виявленні в аналізі крові лейкоцитів 12х109 / л може не означати патологічних змін в аналізах крові, тоді як більш високий рівень лейкоцитозу повинен змусити насторожитися і при відповідній клінічній картині подумати про можливе гнійному процесі в черевній порожнині. Труднощі розпізнавання апендициту у другій половині вагітності вимагають ретельної оцінки клінічних симптомів і застосування додаткових методів дослідження.



УЗД в руках досвідченого фахівця дозволить поставити діагноз апендицит, якщо вдається візуалізувати червоподібний відросток в ранній фазі запалення, до 6-12 годин від початку захворювання. У міру розвитку перитоніту верифікацію червоподібного відростка ускладнює не тільки вагітна матка, але й наростаюча динамічна кишкова непрохідність . Проте, якщо дослідник зверне увагу на пневматизація кишкових петель в правої клубової області, а у вагітних в третьому триместрі — у правому підребер'ї, то виявлені функціональні порушення кишечника можуть свідчити про наявність в досліджуваній області запального процесу.



Якщо УЗД у вагітних при будь-яких термінах може бути використано як додатковий метод дослідження, то застосування рентгенівських методів дослідження і лапароскопія мають свої показання і протипоказання. Більш того, рентгенологічне дослідження черевної порожнини у вагітних викликає багато нарікань не тільки з боку майбутньої матері і родичів, а й, нерідко, лікарів. Однак відомо, що променеве навантаження при оглядовій рентгенограмі черевної порожнини в 30-60 разів менше променевого навантаження на пацієнта при звичайній рентгеноскопії грудної клітини. Природно, що в першому і другому триместрі від рентгенівського дослідження слід утриматися, а в третьому триместрі, коли плід сформований, протипоказань для проведення оглядових рентгенограм немає. Оглядова рентгенограма черевної порожнини у вагітної в третьому триместрі дозволить підтвердити дані УЗД про наявність функціональних змін кишечника, обумовлених запаленням в черевній порожнині.



Тривале спостереження вагітних з підозрою на апендицит вкрай ризиковано через загрозу розвитку гострого перитоніту. Тому доцільно раннє обгрунтоване застосування інвазивних методів діагностики апендицит, оскільки при підозрі на гостре хірургічне захворювання ендоскопічне обстеження представляє меншу небезпеку, ніж тривале спостереження до розвитку виразної клінічної картини, яка у вагітної може бути вже запізнілою. Однак лапароскопія може бути виконана у вагітних лише тоді, коли не можна виключити апендицит після використання всіх неінвазивних способів діагностики. 



Дослідження повинно бути максимально обережним, так як у 5-6% вагітних виникають викидні, а у 10-12% пацієнток — передчасні пологи. Доведено, що причиною таких ускладнень можуть бути підвищення внутрішньочеревного тиску, травма матки при поводженні оперативного втручання, наявність інфекції в черевній порожнині і розлад кровообігу внаслідок інтоксикації. Слід зазначити, що летальність серед вагітних з апендицит вкрай висока і досягає 3,5-4%, а летальність від апендицит в пізні терміни вагітності в 10 разів вище, ніж при вагітності малих термінів. Лікування апендицит має проводитися спільно хірургом і акушером-гінекологом.



Термін вагітності 9-10 тижнів при запальних захворюваннях черевної порожнини є несприятливим для розвитку ембріона, так як інтоксикація внаслідок запалення і антибактеріальні препарати мають тератогенну ефектом з небезпекою розвитку каліцтв. Питання збереження вагітності при терміні 9-10 тижнів на тлі хірургічного та консервативного лікування апендицит в цей період вагітності доцільно вирішувати індивідуально з кожною пацієнткою за участю акушера-гінеколога.



Після 10 тижнів вагітності поява клінічних симптомів загрози переривання вагітності (переймоподібні болі в нижніх відділах живота, кров'янисті виділення зі статевих шляхів) диктують необхідність призначення лікарських препаратів.



Поєднання апендициту і вагітності в пізніх термінах становлять загрозу для життя матері і дитини.